Sra. Editora:
El síndrome de QT largo tipo 3 (SQTL3) está ocasionado por mutaciones en el gen SCN5A que resultan en un canal del sodio hiperactivo. Aunque los bloqueadores beta siguen siendo la única opción terapéutica en las guías de práctica clínica1, la adición de un fármaco bloqueador del canal del sodio (como mexiletina, lidocaína, flecainida y ranolazina) también puede ser útil para esa afección2, 3, 4. Sin embargo, no todos los bloqueadores del sodio tienen el mismo efecto en dicho canal. Unos se unen preferentemente al canal en su forma activada-abierta (como flecainida), mientras que otros lo hacen a su forma inactivada (como mexiletina y lidocaína). Las experiencias publicadas acerca del efecto de estos fármacos en pacientes con SQTL3 son escasas y no se ha comparado su eficacia de forma reglada.
Una niña de 2 años de edad fue diagnosticada de probable SQTL por el hallazgo casual de un intervalo QTc de 485 ms (Figura 1A) y hasta 530 ms durante episodios de bloqueo auriculoventricular (BAV) 2:1 intermitente (Figura 1B), en todo momento asintomática. No se registraron antecedentes familiares de interés y sus padres, también asintomáticos, presentaban electrocardiogramas dentro de la normalidad. Tras obtener los pertinentes consentimientos informados, se realizó secuenciación directa en doble sentido de los exones y regiones intrónicas adyacentes de los genes KCNQ1, KCNH2 y SCN5A en ADN obtenido de sangre periférica de la niña.
Figura 1. Trazados de electrocardiograma sin medicación. A: ritmo sinusal, conducción auriculoventricular normal y QTc de 485 ms. B: ritmo sinusal, bloqueo auriculoventricular de segundo grado 2:1 y QTc de 530 ms.
Se identificó en heterocigosis la mutación de novo SCN5A V411M, no presente en ninguno de los progenitores. Recientemente, Horne et al estudiaron el comportamiento funcional de dicha mutación, la SCN5A V411M, con distintos bloqueadores del canal del sodio. Los autores no identificaron cambios relevantes in vivo en el QTc de un recién nacido con dicha mutación, QT largo y BAV 2:1 tras administrar lidocaína o mexiletina. Por el contrario, la adición de flecainida mejoró significativamente la repolarización en modelos celulares in vitro5.
La mutación SCN5A V411M da lugar a un canal de sodio hiperactivo, al parecer mediado por un aumento en la probabilidad de la apertura del canal mutado durante la fase de meseta y de repolarización. De esta forma, fármacos como la flecainina, que se une preferentemente a los canales en su forma abierta, puede ser más eficaz que otros bloqueadores del sodio que tienen más afinidad por la forma inactiva del canal.
A la luz de estos resultados, se procedió a ingresar y monitorizar a la paciente para realizar una prueba con flecainida oral (hasta 4 mg/kg/día en dos dosis) añadida a su medicación de base (propanolol oral 2 mg/kg/día). La tolerancia clínica fue excelente, el BAV 2:1 intermitente desapareció, el QTc disminuyó considerablemente (hasta 440 ms) desde el tercer día de la nueva pauta terapéutica y se mantuvo en la evolución; no ha tenido eventos arrítmicos de interés en los 7 meses del tratamiento (Figura 2).
Figura 2. Trazado de electrocardiograma a los 7 meses de tratamiento con flecainida 4 mg/kg/día y propranolol 2 mg/kg/día. Ritmo sinusal, conducción auriculoventricular normal y QTc de 440 ms.
Dada su condición de enfermedad rara6 y las dificultades para un diagnóstico genético en muchos centros, con frecuencia los cardiólogos clínicos desconocen la utilidad de otras opciones terapéuticas en pacientes con SQTL3, al margen de los bloqueadores beta y el desfibrilador. Si además recordamos las limitaciones para el uso de desfibriladores en niños de corta edad, el papel de los bloqueadores del canal del sodio cobra importancia en pacientes con fenotipos donde no sea preceptivo el uso de dispositivos.
Este trabajo aporta datos adicionales a los recientemente publicados por Horne et al5 acerca de la mutación SCN5A V411M, en particular incorpora datos clínicos y electrocardiográficos que avalan el uso de flecainida en presencia de esta mutación.
Estos datos indican que el efecto de los fármacos bloqueadores del sodio puede ser, al menos en parte, dependiente de la mutación, de modo que podría predecirse un efecto diferencial entre ellos con base en estudios funcionales, con mayor beneficio de uno u otro fármaco en función de la mutación concreta identificada.
Agradecimientos
Este trabajo se financió parcialmente con becas del Instituto de Salud Carlos III (PI07/0831, PI11/00019, CP07/00326, CP09/00065 y Red RECAVA RD06/0014/0004).
Autor para correspondencia: zorio_est@gva.es