En los últimos años, debido a los avances terapéuticos y a la introducción del «código infarto» para la realización de angioplastia primaria, la mortalidad en la fase aguda de los pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) se ha reducido notablemente1. Sin embargo, la elevada tasa de recurrencias de nuevos eventos isquémicos tras el alta hace necesario optimizar las medidas de prevención secundaria en estos pacientes. Entre estos objetivos, conseguir unas cifras de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) bajas (< 70mg/dl, tal como recomendaba la guía europea sobre dislipemias de 20162, o incluso < 55mg/dl en la más reciente de 20193) es un elemento fundamental y, además, factible debido a la eficacia de los fármacos hipolipemiantes disponibles (estatinas de alta potencia, ezetimiba e inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 [iPCSK9]).

Sin embargo, estudios recientes siguen indicando que el control de la dislipemia, aunque ha mejorado en los últimos años, sigue siendo muy deficiente. En concreto, tras un SCA, diversos estudios de base poblacional en Estados Unidos han mostrado que el porcentaje de pacientes que recibían estatinas de alta intensidad en 2007-2009 era muy bajo, del 21% al alta y solo el 14% al año4, y que esta proporción aumentó ligeramente en 2011 (el 24,8% al alta) y en 2014 (57,5%)5. Y más de un tercio de los pacientes tenían el cLDL> 70mg/dl4. Datos como estos, así como la aparición de los iPCSK9, llevaron a la Sociedad Española de Cardiología (SEC) a publicar en 2016 un documento de posicionamiento sobre este tema6. El objetivo de nuestro estudio es analizar la consecución de objetivos de control lipídico en el primer año de seguimiento tras un SCA en España tras la publicación de ese documento6.

Para ello, se seleccionaron 20 servicios de cardiología españoles, pertenecientes a hospitales de segundo y tercer nivel (10 centros de cada tipo). Todos los servicios tenían unidades de hemodinámica y programas de código infarto y el 40%, unidades de rehabilitación cardiaca. El seguimiento de los pacientes y, por lo tanto, el control del tratamiento podían hacerse tanto por cardiología como por atención primaria; el 80% de los centros no tenían protocolos definidos y consensuados. Se estableció un umbral de cLDL objetivo < 70mg/dl por ser el entonces recomendado en la guía de 20162.

Se incluyó a 6.364 pacientes (media, 335 por centro; [intervalo, 54-2.254]), con una media de edad de 73,3±10,6 años; eran varones el 61,5% y diabéticos, el 37,3%. En la figura 1 se muestra el tratamiento hipolipemiante (figura 1A-C). Al alta, el 72,1% de los pacientes recibieron dosis altas de estatinas potentes (rosuvastatina 20mg o atorvastatina 80mg) y un 24,1%, estatinas de intensidad baja-media, mientras que solo el 3,8% no recibió estatinas (figura 1A). Un 13% recibió ezetimiba (figura 1B) y solo el 0,31%, iPCSK9 (figura 1C). El porcentaje de pacientes que recibían ezetimiba aumentó hasta el 25,6% a los 12 meses. Menos del 1% de los pacientes recibieron iPCSK9. Con este tratamiento, el 61,1% de los pacientes tenían el cLDL < 70mg/dl a los 6 meses y el 55,9% a los 12 meses (figura 1D). En la figura 2 se muestra el porcentaje de pacientes con el cLDL> 70 (figura 2A) o> 100mg/dl (figura 2B) que recibían los distintos tratamientos hipolipemiantes. El 30,3% de los pacientes con cLDL> 70mg/dl a los 6 meses no recibían estatinas de alta potencia, el 79,7% no recibía ezetimiba y solo el 0,14% tomaba iPCSK9. Y el 51,1% de los pacientes con cLDL> 70mg/dl a los 12 meses no recibían estatinas de alta potencia, el 63,1% no recibían ezetimiba y solo el 0,04% tomaba iPCSK9 (figura 2A).

Figura 1.

Tratamiento hipolipemiante recibido al alta y a los 6 y a los 12 meses tras un síndrome coronario agudo (SCA) en nuestro estudio (A: estatinas; B: ezetimiba; C: inhibidores de la PCSK9), y proporción de pacientes con concentraciones de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) < 70mg/dl y < 100mg/dl a los 6 y a los 12 meses (D).

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Figura 2.

Tratamiento hipolipemiante recibido por los pacientes con colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL)> 70mg/dl (A) o> 100mg/dl (B) a los 6 y a los 12 meses del alta tras un síndrome coronario agudo (SCA). iPCSK9: inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9.

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Los resultados de este estudio, obtenidos en 2018, muestran mejoras en la utilización de fármacos hipolipemiantes y en el control del cLDL tras un SCA. Solo un 20-25% de los pacientes no reciben estatinas de alta intensidad en los primeros 12 meses tras el SCA. El uso de ezetimiba aumentó hasta el 25% de los casos a los 12 meses. Ello se traduce en que el porcentaje de pacientes con cLDL> 70mg/dl estuvo en torno al 40%. Aunque estos datos pueden no ser extrapolables a la generalidad de los pacientes en España, sí indican una mejora en el control de este problema. Sin embargo, nuestros resultados también indican que queda mucho por hacer, ya que: a) hasta un 40% de los pacientes no cumplen el objetivo de cLDL < 70mg/dl (cifra que aumentaría notablemente si se aplicaran las recomendaciones actuales de cLDL < 55mg/dl3); b) existe una infrautilización del tratamiento disponible, tanto de la combinación estatina + ezetimiba como fundamentalmente de los iPCSK9, cuyo uso es testimonial, y c) en ese 40% de pacientes con cLDL por encima de los objetivos, el tratamiento se aleja de lo recomendado todavía más (figura 2). Un mejor seguimiento de las recomendaciones de las guías y las sociedades científicas2,3,6 para estos pacientes sigue siendo uno de nuestros grandes retos pendientes.