Hemos leído con interés los comentarios de Alfaro-Lara et al en relación con los resultados de nuestro estudio CALIFA1, así como sobre los de los estudios PAULA2 y ANFAGAL3, que aportan datos respecto a la calidad de la anticoagulación con antagonistas de la vitamina K en España y en pacientes con fibrilación auricular no valvular de la «vida real». Los 3 coinciden en que aproximadamente el 40-50% de dichos pacientes tienen un tiempo en rango terapéutico (TRT) < 65% en los 6-12 meses previos al análisis, es decir, que no tienen una anticoagulación adecuada. Este dato sería todavía peor si se siguieran las recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología, que establece un TRT > 70% como criterio de buen control con antagonistas de la vitamina K4. Estos resultados son concordantes con los de otro estudio español también publicado en 2015, el registro FANTASIIA5, en el cual el porcentaje de pacientes «mal» anticoagulados (TRT < 65% por el método de Rosendaal) fue incluso mayor (54%).

Alfaro-Lara et al señalan que estos estudios, con excepción del ANFAGAL (en el cual la selección de pacientes e investigadores fue, en cierta manera, aleatorizada), pueden proporcionar estimaciones sesgadas por la selección no aleatorizada de los investigadores y la inclusión consecutiva, no aleatorizada, de los pacientes; comentario que aceptamos y que es discutido como limitación en nuestro estudio. Sin embargo, la mayor parte de los registros de la vida real, en las distintas enfermedades, tienen este o parecido sesgo, lo que no resta valor a sus resultados, sobre todo cuando estos son absolutamente concordantes en todos los estudios, como ocurre en este caso, en el que incluso un estudio metodológicamente más correcto, como el ANFAGAL, proporciona resultados similares. Alfaro-Lara et al también señalan que los TRT (porcentaje de TRT) de estos estudios (69% y 63,8% por Rosendaal) son similares o incluso mejores que los encontrados en otros países, con lo cual estamos de acuerdo. Sin embargo, hay que decir que también son inferiores a los de estudios australianos o del norte de Europa, en los que el TRT alcanza valores superiores al 70%6, como también ocurre en algunos centros españoles7. En este estudio, en Murcia, el TRT llegó al 79,7% en pacientes con SAMe-TT2R2 de 0, e incluso al 72,3% en los casos con SAMe-TT2R2 de 5. Esto quiere decir que es posible conseguir una mejor calidad de la anticoagulación con antagonistas de la vitamina K que la habitualmente encontrada. Por otra parte, nos parece más importante que el mero valor del TRT, el porcentaje de pacientes que tienen un TRT bajo (< 65%), oscila entre el 40% y el 54% en estos 3 registros españoles. Discutir, como hacen Alfaro-Lara et al, si los TRT son mejores si se considera adecuado un rango de INR (International Normalized Ratio) entre 1,8 y 3,2 nos parece arbitrario. ¿Y por qué no considerar «adecuado» entre 1,7 y 3,5? Creemos que hay que ser estricto y adherirse a las recomendaciones de las guías de práctica clínica, que definen como correcto un INR entre 2 y 3, e incluso pensamos que el TRT de un paciente debería subirse a > 70% para ser considerado adecuado. Nuestra conclusión de que los pacientes con fibrilación auricular no valvular que reciben antagonistas de la vitamina K en España están mal controlados, con las matizaciones expuestas, creemos que, desafortunadamente, admite poca discusión.