Se incluyó en el estudio a los pacientes consecutivos a los que se practicó una coronariografía invasiva por indicación clínica y se evaluó también usando índices fisiológicos invasivos y exploraciones de IVUS u OCT de al menos 1 arteria coronaria en 2 hospitales universitarios (Seoul National University Hospital y Samsung Medical Center) entre mayo de 2009 y noviembre de 2018. Se excluyó a los pacientes con inestabilidad hemodinámica, disfunción del ventrículo izquierdo o un vaso culpable del síndrome coronario agudo. Una parte de la población de este estudio ya se había incluido en otro estudio publicado1,2,23,24. No hubo ninguna indicación obligatoria para la exploración por imagen intravascular, que se realizó en función de criterios clínicos, por decisión del operador. El protocolo de estudio específico para el presente análisis fue aprobado por el Consejo de Revisión Interno o el Comité de Ética de cada centro participante, y el protocolo del estudio se atuvo a lo establecido en la Declaración de Helsinki (identificador de clinicaltrials.gov: NCT03795714).

La IVUS se realizó de la manera estándar usando un sistema de retirada (pullback) motorizado automático (0,5 mm/s) con catéteres de obtención de imagen comerciales (OptiCross, Boston Scientific, Mineápolis, MN, Estados Unidos) después de la administración intracoronaria de 200 μg de nitroglicerina. Las imágenes se grabaron digitalmente para un análisis offline y se analizaron con un programa informático comercial (Echoplaque 4.0, INDEC Medical System, Santa Clara, CA, Estados Unidos) en un laboratorio central (Seoul National University Hospital) utilizando enmascaramiento. La evaluación de la morfología bidimensional y tridimensional de la lesión y otras mediciones de las imágenes de IVUS se realizaron según lo establecido en el documento de consenso de expertos clínicos sobre las normas de adquisición, medición y notificación de las exploraciones de IVUS del American College of Cardiology33. Los parámetros cuantitativos medios en la IVUS fueron el área de membrana elástica externa (MEE), el área transversal de la luz (AT), el área luminal mínima (ALM) y el área de la placa más la capa media (P + M). La carga de placa (CP) se calculó de la siguiente forma: [(AT de P + M) / (AT de MEE)] × 100.

Las imágenes de OCT se obtuvieron con un catéter comercial (Dragon Fly, Abbott Vascular, Santa Clara, CA, Estados Unidos). Todos los datos de OCT se grabaron digitalmente y se transfirieron a un laboratorio central (Samsung Medical Center), donde fueron analizados por un investigador independiente con enmascaramiento. Las mediciones de la OCT se realizaron con un programa informático propio para un análisis offline (LightLab Imaging). El área luminal se determinó en el corte transversal con el área luminal más pequeña y en el segmento de referencia, que se definió como el fotograma con una luz más grande en los 10mm proximales o distales al ALM antes de cada rama lateral. La estenosis porcentual del área (EA) basada en la exploración de OCT se calculó de la siguiente forma: ([área luminal de referencia – ALM] / área luminal de referencia) × 100. La longitud de la estenosis se definió como la región circundante al ALM en que el área luminal era < 50% del área luminal de referencia. Si había múltiples estenosis en el vaso diana, se elegía la estenosis con un ALM más pequeña como lesión representativa para usarla en el presente análisis. La elección de la modalidad de diagnóstico por imagen se hizo a criterio del operador. No se utilizaron las 2 exploraciones, IVUS y OCT, en ninguno de los pacientes.

Las variables cualitativas se presentan como número y frecuencia relativa (porcentaje) y las variables continuas, como media ± desviación estándar, cuya distribución se verificó con la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Los datos se analizaron por pacientes individuales para determinar las características clínicas y por lesiones para los demás análisis. Se utilizó un análisis de regresión lineal para calcular el coeficiente de correlación entre las variables cuantitativas. La asociación entre los parámetros cuantitativos derivados de la IVUS o la OCT y los índices fisiológicos invasivos se representó gráficamente mediante la recta de regresión LOWESS (homogeneización de la gráfica de dispersión ponderada localmente). Para los análisis realizados por lesiones, se utilizó una ecuación de estimación generalizada para un ajuste de la variabilidad intraindividual entre los vasos del mismo paciente. Se presentan los valores estimados de media e intervalo de confianza del 95% (IC95%) en forma de resumen de estadística descriptiva. No se aplicó ningún ajuste post hoc.

El rendimiento diagnóstico de los parámetros cuantitativos basados en la IVUS o la OCT para la predicción de la trascendencia funcional definida por los índices fisiológicos invasivos se presenta mediante los datos de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo, razón de verosimilitud positiva, razón de verosimilitud negativa y exactitud diagnóstica. Se evaluó la función de discriminación con un análisis del área bajo la curva de características operativas del receptor, y se comparó el área bajo la curva con el método de DeLong. Todos los valores de probabilidad fueron bilaterales y se consideraron estadísticamente significativos los valores de p < 0,05. Para los análisis estadísticos se utilizó el programa SPSS versión 18.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, Estados Unidos) y el programa R 3.5.2 (R Corporation, Estados Unidos).

En la tabla 1 se muestran las características de la población del estudio y de las lesiones diana. La mayor parte de los pacientes presentaban una angina estable (72,4%) y una estenosis intermedia, con un valor medio de porcentaje de estenosis angiográfica del 53,3±16,3% (mediana, 54,9% [intervalo intercuartílico, 43,6-65,5%]) y una media de RFF de 0,78±0,11 (mediana, 0,78 [0,71-0,86]). En 311 lesiones evaluadas mediante IVUS, la media de ALM fue de 4,1±2,6mm2 y la CP, 69,4±13,7%. En 91 lesiones evaluadas mediante OCT, la media de ALM fue de 2,4±1,3mm2 y la EA, del 66,4±16,1% (tabla 1).

Todos los parámetros anatómicos de gravedad de lesión mostraron correlaciones significativas con los índices fisiológicos invasivos (figura 1). Los valores de RFR, dPR e iFR mostraron un valor similar del coeficiente de correlación con la IVUS-ALM (R=0,253, R = 0,245 y R = 0,244 respectivamente; todos, p < 0,001), la CP (R=−0,243, R = −0,237 y R = −0,236 respectivamente; todos, p < 0,001), la OCT-ALM (R=0,358, R = 0,346 y R = 0,351; todos, p < 0,001) y la OCT-EA (R=0,300, R = −0,295 y R = −0,303; todos, p < 0,001). La RFF mostró una correlación más estrecha con los parámetros antes citados que con los índices fisiológicos en reposo (IVUS-ALM, R=0,410; CP, R=−0,423; OCT-ALM, R=0,434; OCT-EA, R=-0,379; todos, p < 0,001; todas las comparaciones con los índices en reposo, p < 0,001). Además, hubo una correlación significativa entre la longitud de la lesión en la IVUS y todos los índices fisiológicos (R=−0,233, R = −0,220, R = −0,229 y R = −0,260 para los valores de iFR, RFR, dPR y RFF). En el análisis de subgrupos de la longitud de la lesión ≥ 20mm, el diámetro del vaso de referencia ≥ 3,0mm o la descendente anterior izquierda (DAI) como vaso diana, la correlación entre los parámetros de IVUS o de OCT y la RFF fue uniformemente superior a la existente con los índices en reposo (tabla 1 del material adicional).

Figura 1.

Asociación entre los índices derivados de la presión y los parámetros derivados de la IVUS o la OCT. Los gráficos de dispersión de puntos muestran la asociación del área luminal mínima en la IVUS (A), la carga de placa en la IVUS (B), el área luminal mínima en la OCT (C) y el porcentaje de estenosis del área en la OCT (D) con los índices fisiológicos invasivos (iFR, RFR, dPR y RFF). Todos los parámetros mostraron una correlación significativa con los índices fisiológicos invasivos. dPR: relación de presión diastólica; iFR: índice instantáneo en el periodo libre de ondas; IVUS: ecografía intravascular; OCT: tomografía de coherencia óptica; RFF: reserva fraccional de flujo; RFR: reposo de ciclo cardiaco completo. Esta figura se muestra a todo color solo en la versión electrónica del artículo.

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En la figura 2 y la tabla 2 se muestra el valor de los índices fisiológicos invasivos en función de los distintos grados de intensidad de la estenosis evaluados mediante IVUS-ALM, CP, OCT-ALM y EA. Todos los índices fisiológicos en reposo se reducían de manera significativa al disminuir el valor de IVUS-ALM o OCT-ALM y al aumentar la IVUS-CP o la OCT-EA (todos, p < 0,010). Independientemente de cuáles fueran los índices de intensidad de la estenosis anatómica, los puntos de transición significativos de iFR, RFR y dPR fueron idénticos para todos los criterios (IVUS-ALM ≤ 4,0mm2, IVUS-CP > 80%, OCT-ALM ≤ 1,5mm2, OCT-EA > 80%) (tabla 2).

Figura 2.

Cambios en los índices fisiológicos invasivos según los parámetros derivados de la IVUS o la OCT. Cambios de los índices fisiológicos invasivos en reposo y en hiperemia según el área luminal mínima en la IVUS (A), la carga de placa en la IVUS (B), el área luminal mínima en la OCT (C) y el porcentaje de estenosis del área en la OCT (D). dPR: relación de presión diastólica; iFR: índice instantáneo en el periodo libre de ondas; IVUS: ecografía intravascular; OCT: tomografía de coherencia óptica; RFF: reserva fraccional de flujo; RFR: reposo de ciclo cardiaco completo. Esta figura se muestra a todo color solo en la versión electrónica del artículo.

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En la figura 3 y la tabla 3 se muestra el mejor valor de corte de los parámetros derivados de la IVUS o la OCT para predecir una estenosis funcionalmente trascendente, definida según los valores de iFR, RFR, dPR o RFF y su correspondiente rendimiento diagnóstico. El mejor valor de corte de la IVUS-ALM, la IVUS-CP, la IVUS-EA, la OCT-ALM y la OCT-EA fue el mismo en los diversos índices fisiológicos en reposo (IVUS-ALM, 3,4mm2; IVUS-CP, 72,0%; IVUS-EA, 60,0%; OCT-ALM, 2,0mm2, y OCT-EA, 68,0%). El mejor valor de corte de los parámetros derivados de la IVUS o la OCT para la RFF se identificó en los casos de estenosis menos intensa (IVUS-ALM, 3,8mm2; IVUS-CP, 70,0%; IVUS-EA, 57,0%; OCT-ALM, 2,3mm2, y OCT-EA, 65,0%) (figura 3).

Figura 3.

Rendimiento diagnóstico de los parámetros anatómicos para la identificación de las lesiones funcionalmente trascendentes definidas con los índices fisiológicos invasivos. Mejor valor de corte y área bajo la curva del área luminal mínima en la IVUS (A), la carga de placa en la IVUS (B), el área luminal mínima en la OCT (C) y el porcentaje de estenosis del área en la OCT (D) para los valores de iFR, RFR, dPR y RFF respectivamente. AUC: área bajo la curva; dPR: relación de presión diastólica; iFR: índice instantáneo en el periodo libre de ondas; IVUS: ecografía intravascular; MVC: mejor valor de corte; OCT: tomografía de coherencia óptica; RFF: reserva fraccional de flujo; RFR: ciclo cardiaco completo en reposo.

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Independientemente de cuáles fueran los parámetros derivados de la IVUS o la OCT, la exactitud diagnóstica general de los parámetros fue < 70% y el área bajo la curva, < 0,75. Además, las razones de verosimilitud positiva o negativa de los parámetros anatómicos indicaban que dichos parámetros tenían poca capacidad diagnóstica para predecir la trascendencia funcional de las estenosis diana (tabla 3).

Recientemente se han introducido en la práctica clínica índices fisiológicos en reposo que están siendo objeto de una activa investigación20–22,31,32. En ensayos controlados y aleatorizados previos, se observó la no inferioridad de las decisiones basadas en el iFR en comparación con las basadas en la RFF por lo que se refiere a los resultados clínicos a 1 año31,32, y en estudios recientes se han observado unas propiedades diagnósticas casi idénticas20–22 y unas consecuencias pronósticas similares22 al comparar el iFR con los nuevos índices en reposo, como el RFR y la dPR. En el presente estudio se evaluó la asociación entre las características anatómicas de la placa evaluadas con IVUS o OCT y la intensidad de la estenosis funcional definida por estos índices fisiológicos en reposo y en hiperemia. En comparación con todos los índices fisiológicos en reposo (iFR, RFR o dPR), los parámetros derivados de la IVUS o la OCT mostraron los mismos valores de corte y un rendimiento diagnóstico casi idéntico. Además, los índices fisiológicos en reposo mostraron similares patrones de cambio según los valores de ALM, CP y EA obtenidos en la IVUS o la OCT. De manera coherente con lo indicado por estudios previos en los que se evaluó el rendimiento diagnóstico y las consecuencias pronósticas de los índices fisiológicos en reposo, los resultados del presente estudio confirman que todos los índices fisiológicos en reposo tienen en común la misma propiedad de ser un indicador sustitutivo de la intensidad de la estenosis evaluada mediante IVUS o OCT. Tiene interés señalar que el mejor valor de corte del OCT-ALM fue inferior al del IVUS-ALM para la predicción de la trascendencia funcional. Este resultado es coherente con los de estudios previos que mostraron unos valores sistemáticamente inferiores en la OCT en comparación con la IVUS34.

En el presente estudio, tanto los índices fisiológicos en reposo como la RFF mostraron una correlación significativa con la intensidad de la estenosis anatómica evaluada mediante IVUS u OCT. Aunque tanto los índices fisiológicos en reposo como la RFF disminuyeron significativamente con el aumento de los valores de IVUS-CP/OCT-EA o la disminución del ALM en la IVUS o la OCT, la RFF mostró un coeficiente de correlación superior con los parámetros derivados de la IVUS o la OCT y cambios más sensibles frente a un diferente grado de intensidad de la estenosis anatómica. Además, los valores de corte de estos parámetros cuantitativos para una RFF baja se observaron en casos de estenosis menos grave en comparación con los índices fisiológicos en reposo. En estudios previos de Lee et al.2 se observaron también tendencias similares por cuanto la RFF disminuyó de manera más temprana que el iFR, en función de diferentes valores del porcentaje de estenosis angiográfica, el flujo sanguíneo miocárdico en hiperemia medido con tomografía por emisión de positrones con 13N-amonio, la resistencia a la estenosis hiperémica y el gradiente de presión transestenótico en hiperemia. Estos resultados explican por qué la estrategia de revascularización basada en el iFR ha dado lugar a menos revascularizaciones que la estrategia basada en la RFF en los ensayos DEFINE-FLAIR e iFR-SWEDEHEART31,32. Teniendo en cuenta que tanto las decisiones basadas en el iFR como las basadas en la RFF mostraron un riesgo similar de los resultados clínicos a 1 año, las decisiones basadas en estos índices fisiológicos en reposo podrían conducir a menos revascularizaciones con similar riesgo de eventos clínicos en los pacientes a los que se practica la revascularización.

En el presente estudio, tanto los parámetros anatómicos derivados de la IVUS como los derivados de la OCT mostraron escasos rendimiento diagnóstico y capacidad de discriminación por lo que respecta a los índices fisiológicos en reposo y a la RFF. Estos resultados son coherentes con los de estudios previos en los que se ha evaluado el rendimiento diagnóstico de los parámetros de exploraciones de imagen para determinar una RFF baja4–17. En estudios previos en los que se ha evaluado el valor de corte de la IVUS-ALM y su rendimiento diagnóstico para predecir la estenosis funcionalmente trascendente definida mediante la RFF, los valores de corte de la ALM variaron entre 3 y 4mm2 en los diversos estudios4–17 o según el tamaño del vaso de referencia o la ubicación de la lesión8,9. Con independencia de cuáles fueran los valores de corte del ALM, la exactitud diagnóstica fue de alrededor de un 70%. De modo análogo, Gonzalo et al.18 evaluaron la asociación entre la OCT-ALM y la RFF en 61 casos de estenosis intermedia determinada mediante OCT. En dicho estudio, un OCT-ALM ≤ 1,95mm2 mostró unos resultados discretos de exactitud diagnóstica (72%) y de capacidad de discriminación (área bajo la curva, 0,74) y la OCT-EA tuvo también resultados de escasas exactitud diagnóstica (57%) y capacidad de discriminación (área bajo la curva, 0,61). Sin embargo, no ha habido estudios previos en los que se hayan evaluado los valores de corte y el rendimiento diagnóstico de la IVUS o la OCT para predecir la trascendencia funcional definida por los índices fisiológicos en reposo.

Al igual que en el estudio previo, todos los parámetros derivados de las exploraciones de imagen intravascular en el presente estudio mostraron una exactitud diagnóstica <70% y un área bajo la curva <0,75 tanto para los índices fisiológicos en reposo como para la RFF. Estos resultados implican que la trascendencia funcional evaluada mediante índices fisiológicos invasivos no se puede predecir con exactitud usando solo información anatómica2. El presente estudio confirmó que la predecibilidad de la información anatómica basada en las exploraciones de imagen intravascular invasivas es escasa para todos los índices fisiológicos disponibles en reposo o hiperémicos.

Este estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, evaluó la relación entre parámetros derivados de la IVUS y de la OCT e índices fisiológicos invasivos centrándose en los valores obtenidos en reposo. Por consiguiente, el estudio tiene limitaciones por lo que respecta a la repercusión de estas modalidades de diagnóstico por la imagen en los resultados clínicos. En segundo lugar, dado que los índices fisiológicos invasivos son parámetros evaluados por vaso sanguíneo y los parámetros derivados de la IVUS o la OCT corresponden a evaluaciones por placa, el mejor valor de corte de los parámetros derivados de la IVUS o la OCT no puede aplicarse a las lesiones con múltiples estenosis. En tercer lugar, aunque el presente estudio se centró principalmente en parámetros cuantitativos de la gravedad anatómica de la lesión, serán necesarios nuevos estudios para explorar la asociación entre las características cualitativas de la placa definidas por la IVUS o la OCT y los índices fisiológicos invasivos. En cuarto lugar, dado que el presente estudio analizó la estenosis con el ALM más baja en los casos de múltiples estenosis en el vaso diana, los resultados no pueden extrapolarse a esa situación clínica. Sin embargo, al repetir el análisis tras la exclusión de los casos con múltiples estenosis (24/341, 6,6%), los resultados generales no se modificaron. En quinto lugar, dado el carácter retrospectivo de este estudio, existe la posibilidad de un sesgo de selección.