Nuevas recomendaciones

Cambios en las recomendaciones

tabla 3.

Para el diagnóstico de FA, es preciso documentar el ritmo cardiaco con un ECG que confirme la presencia de FA. Por convención, un episodio de duración ≥ 30 s confirma el diagnóstico de FA clínica6.

Recomendaciones para el diagnóstico de FA

Existen varios dispositivos implantables y monitores portátiles que permiten detectar episodios de frecuencia auricular rápida (AHRE)/FA subclínica (figura 1)3. Debido a su corta monitorización, es menos probable que el ECG externo detecte estas entidades7.

AHRE/FA subclínica. Un DECI con un electrodo auricular permite monitorizar el ritmo auricular y almacenar los trazados. Los MCI no tienen electrodos intracardiacos, pero monitorizan continuamente la actividad eléctrica cardiaca mediante el registro y el análisis de un ECG de superficie bipolar de 1 derivación aplicando un logaritmo específico. Imagen inferior izquierda: marcapasos con un electrodo en la aurícula derecha y en la región apical del ventrículo derecho; además de la estimulación eléctrica de ambas zonas, estos electrodos pueden detectar la actividad en las cámaras correspondientes; el dispositivo también puede detectar eventos programados previamente, como los AHRE. Imagen inferior derecha: MCI subcutáneo; estos dispositivos no tienen electrodos intracardiacos y fundamentalmente registran el ECG de superficie, bipolar y de una derivación, y disponen de algoritmos integrados para la detección de AHRE o FA. AHRE: episodios de frecuencia auricular rápida; DAI: desfibrilador automático implantable; DECI: dispositivo electrónico cardiaco implantable; ECA: ensayo controlado aleatorizado; ECG: electrocardiograma; FA: fibrilación auricular; MCI: monitor cardiaco insertable.'> AHRE/FA subclínica. Un DECI con un electrodo auricular permite monitorizar el ritmo auricular y almacenar los trazados. Los MCI no tienen electrodos intracardiacos, pero monitorizan continuamente la actividad eléctrica cardiaca mediante el registro y el análisis de un ECG de superficie bipolar de 1 derivación aplicando un logaritmo específico. Imagen inferior izquierda: marcapasos con un electrodo en la aurícula derecha y en la región apical del ventrículo derecho; además de la estimulación eléctrica de ambas zonas, estos electrodos pueden detectar la actividad en las cámaras correspondientes; el dispositivo también puede detectar eventos programados previamente, como los AHRE. Imagen inferior derecha: MCI subcutáneo; estos dispositivos no tienen electrodos intracardiacos y fundamentalmente registran el ECG de superficie, bipolar y de una derivación, y disponen de algoritmos integrados para la detección de AHRE o FA. AHRE: episodios de frecuencia auricular rápida; DAI: desfibrilador automático implantable; DECI: dispositivo electrónico cardiaco implantable; ECA: ensayo controlado aleatorizado; ECG: electrocardiograma; FA: fibrilación auricular; MCI: monitor cardiaco insertable.' title='Diagnóstico de AHRE/FA subclínica. Un DECI con un electrodo auricular permite monitorizar el ritmo auricular y almacenar los trazados. Los MCI no tienen electrodos intracardiacos, pero monitorizan continuamente la actividad eléctrica cardiaca mediante el registro y el análisis de un ECG de superficie bipolar de 1 derivación aplicando un logaritmo específico. Imagen inferior izquierda: marcapasos con un electrodo en la aurícula derecha y en la región apical del ventrículo derecho; además de la estimulación eléctrica de ambas zonas, estos electrodos pueden detectar la actividad en las cámaras correspondientes; el dispositivo también puede detectar eventos programados previamente, como los AHRE. Imagen inferior derecha: MCI subcutáneo; estos dispositivos no tienen electrodos intracardiacos y fundamentalmente registran el ECG de superficie, bipolar y de una derivación, y disponen de algoritmos integrados para la detección de AHRE o FA. AHRE: episodios de frecuencia auricular rápida; DAI: desfibrilador automático implantable; DECI: dispositivo electrónico cardiaco implantable; ECA: ensayo controlado aleatorizado; ECG: electrocardiograma; FA: fibrilación auricular; MCI: monitor cardiaco insertable.'/>

Figura 1.

Diagnóstico de AHRE/FA subclínica. Un DECI con un electrodo auricular permite monitorizar el ritmo auricular y almacenar los trazados. Los MCI no tienen electrodos intracardiacos, pero monitorizan continuamente la actividad eléctrica cardiaca mediante el registro y el análisis de un ECG de superficie bipolar de 1 derivación aplicando un logaritmo específico. Imagen inferior izquierda: marcapasos con un electrodo en la aurícula derecha y en la región apical del ventrículo derecho; además de la estimulación eléctrica de ambas zonas, estos electrodos pueden detectar la actividad en las cámaras correspondientes; el dispositivo también puede detectar eventos programados previamente, como los AHRE. Imagen inferior derecha: MCI subcutáneo; estos dispositivos no tienen electrodos intracardiacos y fundamentalmente registran el ECG de superficie, bipolar y de una derivación, y disponen de algoritmos integrados para la detección de AHRE o FA. AHRE: episodios de frecuencia auricular rápida; DAI: desfibrilador automático implantable; DECI: dispositivo electrónico cardiaco implantable; ECA: ensayo controlado aleatorizado; ECG: electrocardiograma; FA: fibrilación auricular; MCI: monitor cardiaco insertable.

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Cuando se detecte AHRE/FA subclínica mediante dispositivos implantables o portátiles, se recomienda revisar los registros electrocardiográficos o tiras de ritmo de ECG para descartar la presencia de artefactos u otras causas de detección inapropiada8,9.

La identificación de individuos con mayor riesgo de contraer FA podría facilitar la implementación de intervenciones preventivas y programas de cribado para la detección temprana de la FA, por ejemplo en subgrupos con riesgo alto como los pacientes con antecedente de ictus73. Se han propuesto distintas escalas para la predicción de la FA de nueva aparición (tabla 2 del material adicional), pero ninguna de ellas se ha generalizado en la práctica clínica.

La figura 1 del material adicional ilustra la compleja interacción entre factores desencadenantes, factores de perpetuación y desarrollo de sustratos que favorecen la aparición de FA.

Se han propuesto diferentes clasificaciones de la FA, pero tradicionalmente se distinguen 5 patrones basados en la presentación, la duración y la resolución espontánea de los episodios de FA (tabla 4)143.

Para los pacientes que sufren episodios de FA paroxística y persistente, se debe usar el patrón más común para su clasificación. No obstante, los patrones de FA definidos clínicamente no se corresponden bien con la carga de la FA monitorizada con ECG a largo plazo144–146.

Otras clasificaciones de la FA reflejan la presencia de síntomas (la FA asintomática se diagnostica con un oportuno ECG de 12 derivaciones o tira de ritmo en pacientes asintomáticos) o una causa subyacente para la FA (p. ej., FA posoperatoria; véase la sección 11.19). La clasificación de la FA basada en factores desencadenantes subyacentes podría aportar información para el tratamiento, pero no hay evidencia que respalde la utilidad clínica de esta clasificación (tabla 3 del material adicional). En la tabla 4 se encuentra la lista de términos que no se debe emplear para describir la FA.

Las recomendaciones sobre el tratamiento de la FA no se basan en los patrones temporales de la FA, excepto cuando se trata de restaurar el ritmo sinusal143,149,150. Es muy poco probable que se proponga una clasificación simple pero integral de la FA, dados los múltiples factores que influyen en su tratamiento, los avances en la monitorización de la FA, la variedad de instrumentos de evaluación del riesgo, la evolución de los tratamientos y la complejidad de la FA en sí misma. De hecho, recientemente se ha propuesto un cambio de paradigma en el que se sustituye la clasificación de la FA por una caracterización estructurada en la que se examinan áreas específicas que tienen implicaciones en el tratamiento y el pronóstico151. Este esquema de actuación podría mejorar la evaluación de los pacientes con FA en todos los niveles de atención sanitaria, facilitar la comunicación entre los facultativos y la toma de decisiones sobre el tratamiento, con lo que se optimiza el tratamiento de los pacientes con FA, por lo que debería convertirse en el estándar de actuación clínica cuando se informa sobre un caso de FA.

El esquema 4S-AF (del inglés Stroke risk, Symptom severity, Severity of AF burden, Substrate severity: riesgo de ictus y gravedad de los síntomas, de la carga y del sustrato) incluye 4 áreas relacionadas con la FA (figura 5)151. Los actuales instrumentos de evaluación o clasificación de áreas específicas relativas a la FA (p. ej., escalas de riesgo de ictus, escalas de síntomas, factores clínicos, modalidades de imagen, etc.) se pueden integrar fácilmente, pero el esquema 4S-AF tiene todavía un gran potencial para futuras mejoras basadas en avances tecnológicos y en el hecho de que los descriptores más adecuados de las áreas relacionadas con la FA aún están por definir. Gracias a los descriptores de FA incluidos en el esquema, la caracterización estructurada de pacientes con FA mediante el esquema 4S-AF también puede proporcionar información pronóstica, aunque es necesario validar ampliamente su utilidad clínica y su valor pronóstico en diferentes cohortes de pacientes con FA y distintos contextos clínicos.

4S-AF: un ejemplo de caracterización estructurada de la FA (del inglés stroke risk, symptom severity, severity of AF burden, substrate severity). AI: aurícula izquierda; CdV: calidad de vida; CHA2DS2-VASc: insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensión, edad ≥ 75, diabetes mellitus, ictus, enfermedad vascular, edad 65–74 años y sexo (mujer); EHRA: European Heart Rhythm Association; ETE: ecocardiografía transesofágica; ETT: ecocardiografía transtorácica; FA: fibrilación auricular; RM: resonancia magnética; TC: tomografía computarizada.'> 4S-AF: un ejemplo de caracterización estructurada de la FA (del inglés stroke risk, symptom severity, severity of AF burden, substrate severity). AI: aurícula izquierda; CdV: calidad de vida; CHA2DS2-VASc: insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensión, edad ≥ 75, diabetes mellitus, ictus, enfermedad vascular, edad 65–74 años y sexo (mujer); EHRA: European Heart Rhythm Association; ETE: ecocardiografía transesofágica; ETT: ecocardiografía transtorácica; FA: fibrilación auricular; RM: resonancia magnética; TC: tomografía computarizada.' title='Esquema 4S-AF: un ejemplo de caracterización estructurada de la FA (del inglés stroke risk, symptom severity, severity of AF burden, substrate severity). AI: aurícula izquierda; CdV: calidad de vida; CHA2DS2-VASc: insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensión, edad ≥ 75, diabetes mellitus, ictus, enfermedad vascular, edad 65–74 años y sexo (mujer); EHRA: European Heart Rhythm Association; ETE: ecocardiografía transesofágica; ETT: ecocardiografía transtorácica; FA: fibrilación auricular; RM: resonancia magnética; TC: tomografía computarizada.'/>

Figura 5.

Esquema 4S-AF: un ejemplo de caracterización estructurada de la FA (del inglés stroke risk, symptom severity, severity of AF burden, substrate severity). AI: aurícula izquierda; CdV: calidad de vida; CHA2DS2-VASc: insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensión, edad ≥ 75, diabetes mellitus, ictus, enfermedad vascular, edad 65–74 años y sexo (mujer); EHRA: European Heart Rhythm Association; ETE: ecocardiografía transesofágica; ETT: ecocardiografía transtorácica; FA: fibrilación auricular; RM: resonancia magnética; TC: tomografía computarizada.

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Recomendaciones para la caracterización estructurada de la FA

El término «carga» se refiere a varios aspectos de la FA (p. ej., aspectos epidemiológicos, económicos, etc.)144. En relación con la monitorización continua basada en dispositivos, la «carga de FA» se define como el tiempo total de AHRE/FA subclínica durante un periodo específico de monitorización (p. ej., 1 día). Tanto el tiempo en FA como el periodo de monitorización se deben documentar al informar sobre la carga de FA (la mayoría de los estudios comunican el tiempo máximo en FA durante un periodo de 24 h), aunque de momento no se ha determinado cuáles son las mediciones más adecuadas152. El término «carga de FA» es diferente de «carga asociada con la FA», ya que esta se refiere a las consecuencias de la FA.

La carga clínica de la FA se determina normalmente por el patrón temporal de la FA146 (tabla 4) y la monitorización mediante ECG intermitente153, pero ninguno de los dos se corresponde bien con la monitorización electrocardiográfica a largo plazo. La relación entre la carga clínica de la FA y resultados específicos no está bien establecida154, pero podría asociarse con un mayor riesgo de incidencia de IC155 y mortalidad por todas las causas156, mientras que la asociación con la calidad de vida (CdV) es compleja y los datos sobre deterioro cognitivo o demencia son insuficientes86. Datos de ECA recientes coinciden en mostrar un riesgo tromboembólico residual significativamente más bajo en los pacientes anticoagulados con FA paroxística, comparada con FA persistente156–159, mientras que los datos de ECA160 y estudios observacionales161,162 realizados antes son contradictorios. Entre los pacientes que no recibían anticoagulación, el riesgo de ictus fue más bajo en la FA paroxística que en la FA no paroxística156, y una mayor carga total de FA (pero no el episodio de FA más largo) se asoció de manera independiente con tasas más altas de complicaciones tromboembólicas163. La carga clínica de la FA puede influir en la respuesta al tratamiento para el control del ritmo cardiaco164,165. La presencia de FA durante más de 6 h a la semana (especialmente si aumenta a más de 24 h semanales) se asoció con un aumento de la mortalidad, especialmente entre las mujeres166.

La evidencia disponible sobre la asociación entre la carga de la FA y los resultados relacionados con ella no son suficientes para guiar el tratamiento y no deben ser un factor importante a la hora de tomar decisiones médicas. El abordaje integral de todos los factores de riesgo cardiovascular modificables y las comorbilidades reduce la carga de la FA (sección 10.3).

La transición de FA paroxística a FA no paroxística (o de FA subclínica a FA clínica)154,167–169 se caracteriza generalmente por el avance del remodelado estructural auricular o el empeoramiento de la miocardiopatía auricular170,171.

La evaluación de la progresión de la FA depende de la duración de la monitorización del ritmo y del sustrato172,173. Las tasas anuales de la progresión de la FA paroxística publicadas varían de < 1% al 15% (hasta el 27-36% en estudios con seguimiento ≥ 10 años)169,174. Entre los factores de riesgo de progresión de la FA se incluyen la edad, la insuficiencia cardiaca, la hipertensión, la ERC, las enfermedades pulmonares crónicas, la diabetes mellitus, el antecedente de ictus y las dimensiones de la aurícula izquierda (AI)167, mientras que el valor predictivo añadido de biomarcadores no está claramente definido. La edad avanzada se asocia con FA permanente82,117,154 y otros factores desencadenantes también pueden tener algún papel, con distintos patrones de progresión que resultan de su interacción con el remodelado del sustrato171. La progresión a FA persistente o permanente se asocia con eventos cardiovasculares adversos, hospitalizaciones y muerte166, pero no está claro si la progresión de la FA es un factor determinante de un pronóstico adverso o si es un marcador de la progresión de una enfermedad o un sustrato175,176. El impacto real de diferentes intervenciones terapéuticas en diferentes momentos de la progresión de la FA y los resultados asociados con ellas tampoco están bien definidos.

Progresos importantes en el conocimiento de los mecanismos y la trombogenicidad de la FA obligan a reconsiderar el papel de la miocardiopatía auricular (es decir, cambios en la estructura, la arquitectura, la contractilidad y la electrofisiología de la aurícula que tienen manifestaciones clínicas potencialmente relevantes)170.

La clasificación clínica de la miocardiopatía auricular debe basarse en la estructura, la morfología y la función eléctrica y mecánica de la aurícula, y su diagnóstico se podría realizar con base en parámetros fácilmente disponibles (p. ej., la etiología, el estado protrombótico177 y las alteraciones del volumen y la función de la AI)178. Algunos aspectos clínicos fundamentales en la FA (como la prevención de complicaciones tromboembólicas y la progresión de la FA) están relacionados con el remodelado auricular y, lo que es muy importante, la FA no es solo un factor de riesgo, sino también un marcador de miocardiopatía auricular, lo cual podría explicar la falta de una relación temporal entre la detección de la FA y el ictus179.

El algoritmo diagnóstico para la miocardiopatía auricular debe seguir una estrategia paso a paso, en la que se identifiquen los factores de riesgo de miocardiopatía auricular170, disfunción auricular eléctrica y mecánica180 y el incremento del riesgo trombótico181. Son necesarios más datos para definir las implicaciones pronósticas y terapéuticas de distintas formas morfológicas y funcionales de la miocardiopatía auricular.

Los sistemas empleados para el cribado de la FA se muestran en la tabla 5 y la figura 6173,187.

ECG de una derivación, dispositivos de FPG y otros sensores (que usan seismocardiografía, acelerómetros, giroscopios, etc.) que se emplean en aplicaciones para teléfonos inteligentes, bandas de muñeca y relojes. La detección intermitente de la FA mediante relojes inteligentes es posible gracias a los registros de FPG o ECG. Los relojes inteligentes y otros dispositivos portátiles pueden medir pasivamente la frecuencia del pulso en la muñeca mediante un sensor óptico de FPG y alertar al usuario en caso de irregularidad del pulso; estos sistemas integran un algoritmo específico para la detección de FA que analiza la irregularidad o la variabilidad del pulso172,173,188–196. ECG: electrocardiograma; FA: fibrilación auricular; PA: presión arterial; FPG: fotopletismografía.'> ECG de una derivación, dispositivos de FPG y otros sensores (que usan seismocardiografía, acelerómetros, giroscopios, etc.) que se emplean en aplicaciones para teléfonos inteligentes, bandas de muñeca y relojes. La detección intermitente de la FA mediante relojes inteligentes es posible gracias a los registros de FPG o ECG. Los relojes inteligentes y otros dispositivos portátiles pueden medir pasivamente la frecuencia del pulso en la muñeca mediante un sensor óptico de FPG y alertar al usuario en caso de irregularidad del pulso; estos sistemas integran un algoritmo específico para la detección de FA que analiza la irregularidad o la variabilidad del pulso172,173,188–196. ECG: electrocardiograma; FA: fibrilación auricular; PA: presión arterial; FPG: fotopletismografía.' title='Métodos de cribado de la FA: palpación del pulso, monitores automáticos de PA, dispositivos de ECG de una derivación, dispositivos de FPG y otros sensores (que usan seismocardiografía, acelerómetros, giroscopios, etc.) que se emplean en aplicaciones para teléfonos inteligentes, bandas de muñeca y relojes. La detección intermitente de la FA mediante relojes inteligentes es posible gracias a los registros de FPG o ECG. Los relojes inteligentes y otros dispositivos portátiles pueden medir pasivamente la frecuencia del pulso en la muñeca mediante un sensor óptico de FPG y alertar al usuario en caso de irregularidad del pulso; estos sistemas integran un algoritmo específico para la detección de FA que analiza la irregularidad o la variabilidad del pulso172,173,188–196. ECG: electrocardiograma; FA: fibrilación auricular; PA: presión arterial; FPG: fotopletismografía.'/>

Figura 6.

Métodos de cribado de la FA: palpación del pulso, monitores automáticos de PA, dispositivos de ECG de una derivación, dispositivos de FPG y otros sensores (que usan seismocardiografía, acelerómetros, giroscopios, etc.) que se emplean en aplicaciones para teléfonos inteligentes, bandas de muñeca y relojes. La detección intermitente de la FA mediante relojes inteligentes es posible gracias a los registros de FPG o ECG. Los relojes inteligentes y otros dispositivos portátiles pueden medir pasivamente la frecuencia del pulso en la muñeca mediante un sensor óptico de FPG y alertar al usuario en caso de irregularidad del pulso; estos sistemas integran un algoritmo específico para la detección de FA que analiza la irregularidad o la variabilidad del pulso172,173,188–196. ECG: electrocardiograma; FA: fibrilación auricular; PA: presión arterial; FPG: fotopletismografía.

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La tecnología de dispositivos móviles para la salud se está desarrollando rápidamente, como los dispositivos para la detección de FA y otros propósitos (actualmente están disponibles más de 100.000 aplicaciones relacionadas con la salud y al menos 400 monitores de actividad portátiles)197. Es preciso tener cuidado al utilizar estos dispositivos en la práctica clínica, ya que muchos de ellos no están validados clínicamente. Varios estudios han evaluado la detección de la FA mediante relojes inteligentes198,199, con lo que se abren nuevas perspectivas para la detección de FA en poblaciones en riesgo concretas. Mediante el aprendizaje automático y la inteligencia artificial, se podría identificar a individuos con episodios de FA previos a partir de un registro de ECG de ritmo sinusal200, lo que supondría un gran avance tecnológico en la detección de la FA200.

El estudio Apple Heart201 incluyó a 419.297 usuarios de aplicaciones para relojes inteligentes (media de edad, 40 años) en Estados Unidos; el 0,5% de ellos recibieron una notificación de pulso irregular (el 0,15% de los menores 40 años y el 3,2% de los mayores de 65). A partir de esta notificación, la monitorización con parche de ECG durante 1 semana reveló FA en el 34% de los participantes monitorizados. El estudio Huawei Heart202 incluyó a 187.912 individuos (media de edad, 35 años; el 86,7% varones), de los que el 0,23% recibió una notificación de «sospecha de FA». De los individuos que recibieron seguimiento, el 87,0% tuvo FA confirmada, con el valor predictivo positivo de señales de fotopletismografía del 91,6% (intervalo de confianza del 95% [IC95%], 91,5%-91,8%). De los individuos con FA confirmada, el 95,1% participaba en un programa de atención integral de la FA mediante una aplicación móvil para la FA (mAFA).

Cuando la FA se detecta mediante un instrumento de cribado, incluidos los dispositivos móviles o portátiles, es necesario que un médico con experiencia en la interpretación del ritmo analice un trazado de ECG de una derivación ≥ 30 s o un ECG de 12 derivaciones que muestre FA para establecer el diagnóstico definitivo de FA (los dispositivos que pueden registrar trazados de ECG permiten el análisis directo de dichos trazados). Cuando la detección de la FA no está basada en un trazado de ECG (p. ej., con dispositivos de fotopletismografía) o en caso de duda en la interpretación del ECG proporcionado por un dispositivo, es preciso obtener un ECG adicional que confirme el diagnóstico (p. ej., ECG de 12 derivaciones, monitorización con Holter, etc.).

Los datos de la tabla 5 se deben interpretar con cuidado, ya que en muchos estudios la evaluación de la sensibilidad y la especificidad se basa en pequeñas cohortes observacionales, con un riesgo sustancial de sesgos debido a la selección de las señales. Además, los algoritmos y las tecnologías aplicadas a dispositivos comercializados están en constante evolución.

Dos metanálisis recientes indican que el cribado de la FA mediante ECG no permite detectar más casos de FA que el cribado tomando el pulso215.

Los tipos y estrategias de cribado de la FA usados más frecuentemente son el cribado oportunista y el cribado sistemático172,173,216 de individuos que superan cierta edad (normalmente ≥ 65 años) o con otras características que se asocian con un aumento del riesgo de ictus, mediante trazados de ECG intermitente o trazados de 30 s repetidos durante 2 semanas. No se ha definido la frecuencia más apropiada de la monitorización mediante teléfonos o relojes inteligentes. El cribado en atención primaria, farmacias o durante eventos comunitarios especiales son buenas ocasiones para la detección de la FA172,173. En un metanálisis no se observó, en términos generales, una diferencia significativa entre el cribado sistemático y el oportunista ni entre la atención primaria y el cribado comunitario, pero la eficacia de las evaluaciones repetidas fue significativamente mayor que una única evaluación215. Por otra parte, es muy importante organizar y estructurar la derivación de los casos de FA o de sospecha de FA detectados durante el cribado para su evaluación clínica posterior y para proporcionar a estos pacientes una atención médica adecuada.

Las ventajas y las desventajas de la detección de la FA no diagnosticada previamente se muestran en la figura 7173.

ACO: anticoagulación oral; ECG: electrocardiograma; FA: fibrilación auricular.'> ACO: anticoagulación oral; ECG: electrocardiograma; FA: fibrilación auricular.' title='Beneficios y riesgos potenciales del cribado de la FA. ACO: anticoagulación oral; ECG: electrocardiograma; FA: fibrilación auricular.'/>

Figura 7.

Beneficios y riesgos potenciales del cribado de la FA. ACO: anticoagulación oral; ECG: electrocardiograma; FA: fibrilación auricular.

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El cribado también puede identificar casos de FA conocida que no reciben tratamiento óptimo217. Los registros de ECG intermitente multiplicaron por 4 la detección de FA no diagnosticada previamente217. En el estudio REHEARSE-AF, en el que se comparó el uso de un sistema de ECG de 1 derivación basado en teléfonos inteligentes/tabletas 2 veces a la semana durante 12 meses frente a la atención médica habitual, se observó un aumento de 3,9 veces en la detección de FA en pacientes de 65 o más años218. La información adecuada para el paciente y la organización de programas de cribado con interpretación rápida del ECG pueden reducir la ansiedad producida por la incertidumbre de que haya alguna anomalía.

Los costes médicos relacionados con la FA justifican la implementación de estrategias para identificar y tratar la FA no diagnosticada219. El cribado oportunista de la FA se asocia con menores costes que el cribado sistemático173. Es importante seleccionar los instrumentos y los contextos más apropiados para el cribado de la FA220; en este sentido, se ha estimado que los programas de cribado basados en palpación del pulso, dispositivos portátiles de ECG y teléfonos inteligentes con algoritmos de fotopletismografía tienen un perfil favorable de coste-eficacia172. Tanto el cribado sistemático como el oportunista son más coste-efectivos que la práctica clínica habitual para pacientes de edad ≥ 65 años, aunque el cribado oportunista posiblemente sea más coste-efectivo que el cribado sistemático de la población1491.

Puesto que la FA puede cursar sin síntomas o llegar a producir síntomas discapacitantes y que la gravedad de los síntomas influye en las decisiones sobre el tratamiento para el control del ritmo (incluida la ablación con catéter), se debe caracterizar el estado sintomático mediante la escala de la European Heart Rhythm Association (EHRA)228 (tabla 6) y esclarecer la relación de los síntomas con la FA (especialmente cuando son inespecíficos, como falta de aire, fatiga, malestar en el pecho, etc.), ya que los síntomas pueden producirse por factores de riesgo cardiovascular no diagnosticados o tratados inadecuadamente o por otras entidades patológicas229.

Para algunos pacientes con FA, se recomienda la monitorización con ECG a largo plazo para evaluar el control de la frecuencia cardiaca y relacionar los síntomas con los episodios de FA. En ocasiones, la asociación entre los síntomas y la FA solo se puede establecer retrospectivamente tras el éxito de una intervención para el control del ritmo. En casos seleccionados, el intento de reversión a ritmo sinusal mediante cardioversión y la cuantificación de la percepción del paciente sobre los síntomas con un instrumento de evaluación validado (tabla 4 del material adicional) puede aportar información esencial para tomar decisiones sobre la ablación con catéter de la FA (sección 10.2).

La mejoría sintomática y funcional gracias a los tratamientos para el control del ritmo (cardioversión232–234, fármacos antiarrítmicos [FAA] y procedimientos de ablación con catéter de la FA235–242) depende en gran medida del mantenimiento del ritmo sinusal243; sin embargo, la CdV podría mejorar pese a las recurrencias de la FA, excepto cuando la carga de FA sea alta244 (p. ej., > 2 h al día)100, debido a la optimización del control de los factores de riesgo cardiovascular y las comorbilidades245 o al efecto esperado del tratamiento. Los efectos del tratamiento246,247 se apoyan en informes que confirman la mejoría de la CdV a los 10 años de la ablación con catéter de la FA paroxística en pacientes con una tasa de progresión de la FA baja248.

El sustrato de la FA se relaciona con la dilatación y la fibrosis de la AI, que después son causa de la disfunción de la AI y el retraso de la conducción electromecánica.

Las técnicas de imagen multimodal no invasiva pueden proporcionar toda la información necesaria (figura 9)249,250.

ECG y la A’ [pico de velocidad auricular] en TDI) y refleja también el strain rate de la AI252. La infiltración de grasa epicárdica en la pared de la AI puede ser un marcador temprano de inflamación y se puede detectar mediante TC cardiaca o RMC253. Antes de la ablación de la FA, la TC o la RMC permiten visualizar la anatomía de las venas pulmonares. AI: aurícula izquierda; ETE: ecocardiografía transesofágica; ETT: ecocardiografía transtorácica; FA: fibrilación auricular; OI: orejuela izquierda; RM: resonancia magnética; RMC-RTG: resonancia magnética cardiaca con realce tardío de gadolinio; TC: tomografía computarizada; TDI: Doppler tisular; VI: ventrículo izquierdo.'> ECG y la A’ [pico de velocidad auricular] en TDI) y refleja también el strain rate de la AI252. La infiltración de grasa epicárdica en la pared de la AI puede ser un marcador temprano de inflamación y se puede detectar mediante TC cardiaca o RMC253. Antes de la ablación de la FA, la TC o la RMC permiten visualizar la anatomía de las venas pulmonares. AI: aurícula izquierda; ETE: ecocardiografía transesofágica; ETT: ecocardiografía transtorácica; FA: fibrilación auricular; OI: orejuela izquierda; RM: resonancia magnética; RMC-RTG: resonancia magnética cardiaca con realce tardío de gadolinio; TC: tomografía computarizada; TDI: Doppler tisular; VI: ventrículo izquierdo.' title='Técnicas de imagen en la FA. La imagen anatómica proporciona información sobre el tamaño y la forma de la AI y sobre la presencia de fibrosis. La evaluación más precisa de la dilatación de la AI se obtiene mediante RMC o TC. Para la evaluación sistemática, se emplea la ecocardiografía transtorácica bidimensional (2D) o, preferiblemente, tridimensional (3D). Los valores de volumen normales en la ecocardiografía 3D son de 15-42ml/m2 en varones y 15-39ml/m2 en mujeres250. Se ha descrito la evaluación de la fibrosis de la AI con RMC-RTG, pero rara vez se hace en la práctica clínica251. La imagen funcional incluye el Doppler tisular (TDI) y la técnica de strain rate; el primero mide las velocidades del miocardio tanto en sístole como en diástole, mientras que la segunda refleja la contracción activa de la AI. El intervalo PA-TDI refleja el retraso electromecánico de la aurícula (el tiempo total de conducción de la AI, el intervalo de tiempo entre la onda P en ECG y la A’ [pico de velocidad auricular] en TDI) y refleja también el strain rate de la AI252. La infiltración de grasa epicárdica en la pared de la AI puede ser un marcador temprano de inflamación y se puede detectar mediante TC cardiaca o RMC253. Antes de la ablación de la FA, la TC o la RMC permiten visualizar la anatomía de las venas pulmonares. AI: aurícula izquierda; ETE: ecocardiografía transesofágica; ETT: ecocardiografía transtorácica; FA: fibrilación auricular; OI: orejuela izquierda; RM: resonancia magnética; RMC-RTG: resonancia magnética cardiaca con realce tardío de gadolinio; TC: tomografía computarizada; TDI: Doppler tisular; VI: ventrículo izquierdo.'/>

Figura 9.

Técnicas de imagen en la FA. La imagen anatómica proporciona información sobre el tamaño y la forma de la AI y sobre la presencia de fibrosis. La evaluación más precisa de la dilatación de la AI se obtiene mediante RMC o TC. Para la evaluación sistemática, se emplea la ecocardiografía transtorácica bidimensional (2D) o, preferiblemente, tridimensional (3D). Los valores de volumen normales en la ecocardiografía 3D son de 15-42ml/m2 en varones y 15-39ml/m2 en mujeres250. Se ha descrito la evaluación de la fibrosis de la AI con RMC-RTG, pero rara vez se hace en la práctica clínica251. La imagen funcional incluye el Doppler tisular (TDI) y la técnica de strain rate; el primero mide las velocidades del miocardio tanto en sístole como en diástole, mientras que la segunda refleja la contracción activa de la AI. El intervalo PA-TDI refleja el retraso electromecánico de la aurícula (el tiempo total de conducción de la AI, el intervalo de tiempo entre la onda P en ECG y la A’ [pico de velocidad auricular] en TDI) y refleja también el strain rate de la AI252. La infiltración de grasa epicárdica en la pared de la AI puede ser un marcador temprano de inflamación y se puede detectar mediante TC cardiaca o RMC253. Antes de la ablación de la FA, la TC o la RMC permiten visualizar la anatomía de las venas pulmonares. AI: aurícula izquierda; ETE: ecocardiografía transesofágica; ETT: ecocardiografía transtorácica; FA: fibrilación auricular; OI: orejuela izquierda; RM: resonancia magnética; RMC-RTG: resonancia magnética cardiaca con realce tardío de gadolinio; TC: tomografía computarizada; TDI: Doppler tisular; VI: ventrículo izquierdo.

(0,39MB).

La ecocardiografía transesofágica (ETE) se puede usar en pacientes seleccionados para evaluar la presencia de valvulopatía o trombos en la orejuela de la aurícula izquierda (OI); se puede realizar una angiografía por tomografía computarizada (angio-TC) coronaria para la evaluación de EC; se puede usar la TC/resonancia magnética (RM) cerebral cuando se sospeche ictus. Se han descrito varios predictores específicos del ictus: dilatación de la AI, contraste espontáneo en la AI, strain reducido en la AI, trombo en la OI, velocidad pico baja en la OI (<20cm/s) y anatomía de la OI en forma de «ala de pollo» (en la TC)250.

Recomendaciones para la evaluación diagnóstica de los pacientes con FA

La atención integrada de los pacientes con FA requiere una vía de atención individualizada, coordinada y acordada por un equipo multidisciplinario para proporcionar un tratamiento óptimo(figura 10). La figura central de este enfoque es el paciente; se debe discutir las opciones terapéuticas y acordar un plan de tratamiento en consulta con profesionales de la salud. El tratamiento puede cambiar con el paso del tiempo debido a la aparición de nuevos factores de riesgo y síntomas, progresión de la enfermedad y nuevos tratamientos disponibles.

Figura 10.

Componentes del tratamiento integral de la FA. FA: fibrilación auricular.

(0,41MB).

La atención integrada de la FA requiere la coordinación de un equipo multidisciplinario(figura 11) formado según las necesidades individuales de los pacientes y la disponibilidad local de servicios. Los pacientes complejos pueden beneficiarse de la atención de un equipo multidisciplinario que incluya a especialistas relevantes, a su médico de atención primaria (para la atención médica después del alta hospitalaria) y a su familia/cuidadores. La participación del paciente y su familia/cuidadores es esencial para el éxito del tratamiento de la FA.

Figura 11.

Equipo para la atención integral de pacientes con FA (un ejemplo). La figura muestra la composición de un posible equipo de FA que incluye a diferentes especialistas para el cuidado de pacientes individuales según sus necesidades. FA: fibrilación auricular; IC: insuficiencia cardiaca.

*Dependiendo de la práctica local, podría tratarse de un cardiólogo general con un interés especial en arritmias/FA o un electrofisiólogo.

(0,31MB).

Se han desarrollado métodos combinados dirigidos a profesionales de la salud en los que se adaptaron la formación y el entrenamiento a las necesidades individuales; estos métodos incluyen tecnología inteligente, recursos en la red o cursos presenciales de actualización, o una combinación de todos ellos274. El sistema mAFA (aplicaciones móviles para la FA), que integra herramientas para la toma de decisiones y la formación de profesionales médicos, se desarrolló con éxito y posteriormente se probó en un ECA de resultados275. La formación por sí sola no basta para cambiar la actitud de los profesionales médicos276. En el estudio IMPACT-AF277, una intervención educativa multidimensional, que incluía la formación de profesionales médicos y retroalimentación, resultó en un aumento significativo del porcentaje de pacientes tratados con anticoagulación oral.

Los factores que afectan a la adherencia al tratamiento pueden agruparse en: factores relacionados con el paciente (p. ej., características demográficas, comorbilidades, deterioro cognitivo, polifarmacia, efectos secundarios del tratamiento, salud mental, comprensión del régimen de tratamiento), factores relacionados con el médico (conocimientos, concienciación sobre las guías, experiencia, enfoque multidisciplinario) y factores relacionados con el sistema de salud (contexto de trabajo, acceso a tratamientos, costes)278.

Para promover la adherencia al tratamiento, es esencial informar adecuadamente al paciente sobre las opciones de tratamiento, cómo mantener la adherencia y las consecuencias de no mantenerla, además de abordar las expectativas que el paciente tiene en cuanto a los objetivos del tratamiento. Las revisiones regulares con algún miembro del equipo multidisciplinario son importantes para identificar la falta de adherencia e implementar estrategias para mejorarla si fuera preciso.

Los sistemas de apoyo para la toma de decisiones clínicas son sistemas inteligentes que digitalizan y proporcionan recomendaciones basadas en la evidencia, vías de actuación clínica y algoritmos para facilitar la administración de tratamientos individualizados, a tiempo y basados en la evidencia.

El proyecto MobiGuide279 y diversas aplicaciones280–283 (tablas 5 y 6 del material adicional) se han llevado a la práctica para promover la formación de los pacientes, mejorar la comunicación entre los pacientes y los profesionales de la salud y fomentar la participación activa de los pacientes. El consorcio ESC/CATCH-ME desarrolló una aplicación para teléfonos inteligentes/tablets281 para pacientes con FA, pero aún no se ha probado prospectivamente. Una revisión Cochrane284 demostró que la ayuda al paciente para tomar decisiones reduce los conflictos en la toma de decisiones285–288. Sin embargo, resultados contradictorios277,289,290 ponen de manifiesto la necesidad de llevar a cabo estudios adicionales con un diseño riguroso, que incluya la evaluación del efecto de las intervenciones en los eventos clínicos.

No se dispone de suficientes datos sobre la eficacia de la atención integrada de la FA. Los estudios de intervención realizados varían ampliamente en número y contenido de la «atención integrada» que se empleó. En 6 estudios —1 análisis por grupos291, 4 ECA277,292–295 y 1 estudio de tipo «antes y después»294— sobre la atención integrada de la FA, se observaron resultados contradictorios (tabla 7 del material adicional). Dos estudios292,294 y 1 metanálisis296 comunicaron tasas significativamente más bajas de hospitalización y muerte cardiovascular con atención integrada basada en personal de enfermería, mientras que en otros estudios no se observó efecto de la atención integrada en estas variables. Un estudio multidimensional277 demostró mejores tasas de anticoagulación oral en el grupo de intervención a los 12 meses. En el estudio IMPACT-AF277 no se encontró ninguna diferencia significativa en la variable compuesta de eficacia (consulta no planificada en el servicio de urgencias o la hospitalización cardiovascular) ni en la variable principal de seguridad (sangrado mayor), entre el grupo de intervención y el grupo asignado a cuidados médicos habituales.

La atención integrada de la FA requiere un cambio en el enfoque de la atención que ahora reciben los pacientes, para avanzar desde un modelo de equipo multidisciplinario a un proceso de trabajo interdisciplinario, que incluya el cambio de comportamiento de los miembros del equipo de FA y otros actores clave, incluidos los pacientes y sus familias297,298 (figura 3 del material adicional).

Para saber si se ha implementado la atención integrada en la práctica clínica y evaluar su impacto en los resultados más relevantes (mortalidad, ictus, hospitalización, CdV, reducción de los síntomas, etc.), es preciso documentar una serie específica de medidas estándares internacionales establecidas (figura 4 del material adicional)299. De este modo, también se podría identificar las áreas que requieren un mayor desarrollo.

La carga del tratamiento percibida por el paciente300 se define como la carga de trabajo que impone el servicio de salud al paciente y su efecto en el funcionamiento y el bienestar del paciente, aparte de los efectos secundarios específicos del tratamiento301,302. Incluye todo lo que los pacientes hacen por su salud (gestión de la medicación, automonitorización, consultas con el médico, análisis de laboratorio, cambios en el estilo de vida) y el impacto de la atención médica en sus relaciones sociales, lo cual podría afectar a la adherencia al tratamiento303,304, la CdV y los resultados (p. ej., hospitalización y supervivencia)305,306. La carga del tratamiento percibida por el paciente depende de su conocimiento de la enfermedad302. Pacientes con regímenes de tratamiento similares pueden percibir cargas del tratamiento muy diferentes307, y también hay diferencias entre la evaluación de la carga del tratamiento realizada por el médico y la percepción del paciente, lo cual indica que la experiencia del paciente no se comparte en profundidad durante las consultas302,308,309.

La carga del tratamiento puede ser abrumadora para los pacientes con múltiples enfermedades crónicas301 (como ejemplo, los pacientes con 3 enfermedades crónicas tienen que tomar unos 6-12 medicamentos al día, asistir a consultas médicas 1,2-5,9 veces al mes y pasar 49,6-71,0 h al mes en actividades relacionadas con la salud) 310. Aún se desconoce en gran medida la carga del tratamiento para los pacientes con FA. En un estudio prospectivo de un centro, la carga total del tratamiento percibida por los pacientes con FA fue mayor que la de los pacientes con otras enfermedades crónicas (el 27,6 frente al 24,3%; p = 0,011), y 1 de cada 5 pacientes con FA refirió una carga del tratamiento tan alta que podría poner en cuestión la sostenibilidad de su tratamiento. Cabe destacar que los pacientes atribuyeron la carga más alta del tratamiento a aspectos relacionados con el sistema de salud (p. ej., asistir a citas médicas, etc.) y a las exigencias de los cambios en el estilo de vida. Las mujeres y los pacientes más jóvenes se asociaron de manera independiente y significativa con una carga del tratamiento más alta, mientras que los anticoagulantes orales no dependientes de la vitamina K (NACO) y el control del ritmo redujeron las probabilidades de una carga alta del tratamiento en más del 50%311.

La discusión sobre la carga del tratamiento debe formar parte integral de la toma de decisiones compartida con el paciente informado, y la carga del tratamiento se puede evaluar mediante cuestionarios validados312.

Actualmente está en aumento el interés por incluir los resultados referidos por los pacientes (RRP) como criterios de valoración en estudios clínicos313 y documentarlos sistemáticamente314–316 para mejorar la atención médica y evaluar el éxito del tratamiento desde la perspectiva de los pacientes. La experiencia de los pacientes de la FA y su tratamiento es muy subjetiva; el tratamiento de la FA se ha vuelto cada vez más complejo y esto podría resultar en una significativa carga del tratamiento y una peor CdV relacionada con la salud.

Medir los resultados que son importantes para los pacientes, además de las variables clínicas objetivas (muerte, ictus, sangrado mayor, etc.) puede aportar información útil para el tratamiento de la FA. Un consorcio internacional formado por pacientes con FA y profesionales sanitarios ha identificado los siguientes RRP como medidas importantes para la FA: CdV relacionada con la salud, funcionamiento físico y emocional, función cognitiva, gravedad de los síntomas, tolerancia al ejercicio y capacidad para trabajar (figura 4 del material adicional)299; las medidas de los RRP pueden servir para evaluar estos factores, y el ICHOM ha desarrollado una serie de medidas estándar para la FA y propone algunos instrumentos para la evaluación de los RRP299. Los sistemas informáticos de salud pueden ayudar a captar los datos de los RRP. A pesar del creciente interés por el papel de la medición de RRP en la atención sanitaria, pocos estudios y registros han empleado instrumentos validados para recoger estos datos313. La implementación de las medidas de RRP en la atención de los pacientes con FA se aborda en un documento de consenso de expertos elaborado por la EHRA en colaboración con representantes de los pacientes317.

Recomendaciones sobre una estrategia terapéutica integral para la FA

Esta sección aborda la FA en ausencia de estenosis mitral grave o prótesis valvular cardiaca (para la FA con enfermedad valvular, véase la sección 11.7)148.

10.1.6Toma de decisiones para la prevención del ictus

En cohortes poblacionales de estudios observacionales tanto el ictus como la muerte son criterios de valoración relevantes, ya que algunas muertes podrían estar causadas por ictus (dado que los criterios de valoración no se adjudican en cohortes de población y la imagen cerebral o los estudios post mórtem no son obligatorios). Dado que la anticoagulación oral reduce significativamente el riesgo de ictus (en un 64%) y la mortalidad (en un 26%) comparada con controles o placebo412, los criterios de valoración del ictus y la mortalidad son relevantes para la toma de decisiones sobre tromboprofilaxis.

El umbral para iniciar la anticoagulación oral para la prevención del ictus, sopesando la reducción del ictus isquémico frente al riesgo de HIC y CdV, se ha estimado en un 1,7%/año para la warfarina y 0,9%/año para los NACO (los datos sobre el dabigatrán se usaron para el análisis de modelos)474. El umbral para la warfarina podría ser incluso más bajo, siempre que se controle adecuadamente la anticoagulación, con un TRT medio > 70%475.

Teniendo en cuenta las limitaciones de las escalas de riesgo clínicas, la naturaleza dinámica del riesgo de ictus, el mayor riesgo de ictus y muerte de los pacientes con FA y al menos 1 factor de riesgo no relacionado con el sexo y el beneficio clínico neto de la anticoagulación oral para estos pacientes, se recomienda seguir una estrategia basada en los factores de riesgo para la prevención del ictus, más que un enfoque basado en la definición artificial de «pacientes con riesgo alto». Ya que sistemáticamente se ofrece tratamiento para la prevención del ictus, a excepción de los pacientes con riesgo bajo, se debe aplicar la escala CHA2DS2-VASc de un modo reduccionista para decidir sobre la administración de ACO476.

Por lo tanto, el primer paso en la toma de decisiones («A»: anticoagulación/prevención del ictus) es identificar a los pacientes con riesgo bajo que no requieren tratamiento antitrombótico. El segundo paso consiste en ofrecer tratamiento para la prevención del ictus (ACO) a los pacientes con al menos 1 factor de riesgo no relacionado con el sexo (la fuerza de la evidencia varía, con múltiples estudios sobre pacientes con 2 o más factores de riesgo de ictus y datos de subgrupos de pacientes de estudios clínicos/observacionales con 1 factor de riesgo de ictus no relacionado con el sexo). El paso 3 es la elección de la anticoagulación oral: un NACO (dada sus relativas eficacia, seguridad y conveniencia, estos fármacos son generalmente la primera elección de anticoagulación oral para la prevención del ictus en la FA) o un AVK (con un TRT adecuado > 70%). La estrategia en 3 pasos para la estratificación del riesgo de ictus y la toma de decisiones para la atención de pacientes con FA se ilustra en la figura 12182,477.

ABC de atención integrada. ACO: anticoagulantes orales; AVK: antagonistas de la vitamina K; CHA2DS2-VASc: insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensión, edad ≥ 75, diabetes mellitus, ictus, enfermedad vascular, edad 65-74 años y sexo (mujer); FA: fibrilación auricular; INR lábil, edad ≥ 65 años, consumo concomitante de drogas/alcohol' alt='hipertensión, función renal/hepática anormal, ictus, historia o predisposición al sangrado, INR lábil, edad ≥ 65 años, consumo concomitante de drogas/alcohol'>HAS-BLED: hipertensión, función renal/hepática anormal, ictus, historia o predisposición al sangrado, INR lábil, edad ≥ 65 años, consumo concomitante de drogas/alcohol; INR: razón internacional normalizada; NACO: nuevos anticoagulantes orales no dependientes de la vitamina K; SAMe-TT2R2: sexo (mujer), edad (< 60 años), historia médica, tratamiento, tabaquismo, raza (no caucásica) (escala); TRT: tiempo en rango terapéutico. *Cuando se considere la administración de AVK, calcule la puntuación SAMe-TT2R2: si la puntuación es de 0-2, se puede considerar el tratamiento con AVK (p. ej., warfarina) o NACO; si la puntuación es > 2, deben planificarse revisiones periódicas, controles frecuentes de la INR y asesoramiento de los tratados con AVK con el objetivo de lograr un buen control de la anticoagulación o reconsiderar el uso de NACO en su lugar; el TRT ideal es > 70%.'> ABC de atención integrada. ACO: anticoagulantes orales; AVK: antagonistas de la vitamina K; CHA2DS2-VASc: insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensión, edad ≥ 75, diabetes mellitus, ictus, enfermedad vascular, edad 65-74 años y sexo (mujer); FA: fibrilación auricular; INR lábil, edad ≥ 65 años, consumo concomitante de drogas/alcohol' alt='hipertensión, función renal/hepática anormal, ictus, historia o predisposición al sangrado, INR lábil, edad ≥ 65 años, consumo concomitante de drogas/alcohol'>HAS-BLED: hipertensión, función renal/hepática anormal, ictus, historia o predisposición al sangrado, INR lábil, edad ≥ 65 años, consumo concomitante de drogas/alcohol; INR: razón internacional normalizada; NACO: nuevos anticoagulantes orales no dependientes de la vitamina K; SAMe-TT2R2: sexo (mujer), edad (< 60 años), historia médica, tratamiento, tabaquismo, raza (no caucásica) (escala); TRT: tiempo en rango terapéutico. *Cuando se considere la administración de AVK, calcule la puntuación SAMe-TT2R2: si la puntuación es de 0-2, se puede considerar el tratamiento con AVK (p. ej., warfarina) o NACO; si la puntuación es > 2, deben planificarse revisiones periódicas, controles frecuentes de la INR y asesoramiento de los tratados con AVK con el objetivo de lograr un buen control de la anticoagulación o reconsiderar el uso de NACO en su lugar; el TRT ideal es > 70%.' title='«A»: anticoagulación/prevención del ictus; la vía ABC de atención integrada. ACO: anticoagulantes orales; AVK: antagonistas de la vitamina K; CHA2DS2-VASc: insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensión, edad ≥ 75, diabetes mellitus, ictus, enfermedad vascular, edad 65-74 años y sexo (mujer); FA: fibrilación auricular; INR lábil, edad ≥ 65 años, consumo concomitante de drogas/alcohol' alt='hipertensión, función renal/hepática anormal, ictus, historia o predisposición al sangrado, INR lábil, edad ≥ 65 años, consumo concomitante de drogas/alcohol'>HAS-BLED: hipertensión, función renal/hepática anormal, ictus, historia o predisposición al sangrado, INR lábil, edad ≥ 65 años, consumo concomitante de drogas/alcohol; INR: razón internacional normalizada; NACO: nuevos anticoagulantes orales no dependientes de la vitamina K; SAMe-TT2R2: sexo (mujer), edad (< 60 años), historia médica, tratamiento, tabaquismo, raza (no caucásica) (escala); TRT: tiempo en rango terapéutico. *Cuando se considere la administración de AVK, calcule la puntuación SAMe-TT2R2: si la puntuación es de 0-2, se puede considerar el tratamiento con AVK (p. ej., warfarina) o NACO; si la puntuación es > 2, deben planificarse revisiones periódicas, controles frecuentes de la INR y asesoramiento de los tratados con AVK con el objetivo de lograr un buen control de la anticoagulación o reconsiderar el uso de NACO en su lugar; el TRT ideal es > 70%.'/>

Figura 12.

«A»: anticoagulación/prevención del ictus; la vía ABC de atención integrada.

ACO: anticoagulantes orales; AVK: antagonistas de la vitamina K; CHA2DS2-VASc: insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensión, edad ≥ 75, diabetes mellitus, ictus, enfermedad vascular, edad 65-74 años y sexo (mujer); FA: fibrilación auricular; INR lábil, edad ≥ 65 años, consumo concomitante de drogas/alcohol' alt='hipertensión, función renal/hepática anormal, ictus, historia o predisposición al sangrado, INR lábil, edad ≥ 65 años, consumo concomitante de drogas/alcohol'>HAS-BLED: hipertensión, función renal/hepática anormal, ictus, historia o predisposición al sangrado, INR lábil, edad ≥ 65 años, consumo concomitante de drogas/alcohol; INR: razón internacional normalizada; NACO: nuevos anticoagulantes orales no dependientes de la vitamina K; SAMe-TT2R2: sexo (mujer), edad (< 60 años), historia médica, tratamiento, tabaquismo, raza (no caucásica) (escala); TRT: tiempo en rango terapéutico.

*Cuando se considere la administración de AVK, calcule la puntuación SAMe-TT2R2: si la puntuación es de 0-2, se puede considerar el tratamiento con AVK (p. ej., warfarina) o NACO; si la puntuación es > 2, deben planificarse revisiones periódicas, controles frecuentes de la INR y asesoramiento de los tratados con AVK con el objetivo de lograr un buen control de la anticoagulación o reconsiderar el uso de NACO en su lugar; el TRT ideal es > 70%.

(0,52MB).

Recomendaciones para la prevención de eventos tromboembólicos en la FA

Recomendaciones	Clasea	Nivelb
Para la prevención del ictus en pacientes con FA que son elegibles para ACO, se recomienda el uso de un NACO en lugar de un AVK (excepto para pacientes con válvulas mecánicas o estenosis mitral de moderada a grave)423,424	I	A
Para la evaluación del riesgo de ictus, se recomienda una estrategia basada en la evaluación de los factores de riesgo mediante la escala clínica CHA2DS2-VASc para identificar inicialmente a los pacientes con «riesgo de ictus bajo» (CHA2DS2-VASc de 0 puntos los varones y 1 punto las mujeres), a los que no se debe ofrecer tratamiento antitrombótico334,388	I	A
Se recomienda la administración de ACO para la prevención del ictus en pacientes con FA y una puntuación CHA2DS2-VASc ≥ 2 los varones o ≥ 3 las mujeres412	I	A
Se debe considerar la administración de ACO para la prevención del ictus en pacientes con FA y CHA2DS2-VASc de 1 punto los varones o 2 puntos las mujeres
El tratamiento debe ser individualizado teniendo en cuenta el beneficio clínico neto y los valores y las preferencias de los pacientes338,378,380	IIa	B
Se recomienda evaluar el riesgo hemorrágico de manera estructurada mediante una escala formal de riesgo para identificar los factores de riesgo hemorrágico no modificables y tratar los factores de riesgo modificables de todos los pacientes con FA e identificar a los pacientes con un riesgo potencialmente alto para planificar con prontitud y mayor frecuencia las revisiones clínicas y el seguimiento388,395,404,406	I	B
Para la evaluación formal del riesgo hemorrágico, se debe considerar el uso de la escala INR lábil, edad ≥ 65 años, consumo concomitante de drogas/alcohol' alt='hipertensión, función renal/hepática anormal, ictus, historia o predisposición al sangrado, INR lábil, edad ≥ 65 años, consumo concomitante de drogas/alcohol'>HAS-BLED, que puede ayudar a mejorar los factores de riesgo modificables e identificar a los pacientes con riesgo hemorrágico alto (INR lábil, edad ≥ 65 años, consumo concomitante de drogas/alcohol' alt='hipertensión, función renal/hepática anormal, ictus, historia o predisposición al sangrado, INR lábil, edad ≥ 65 años, consumo concomitante de drogas/alcohol'>HAS-BLED ≥ 3) para realizar revisiones clínicas y seguimiento más tempranos y frecuentes388,395,404,406	IIa	B
Se recomienda revaluar los riesgos de ictus y sangrado a intervalos regulares para informar las decisiones sobre el tratamiento (p. ej., inicio de ACO en pacientes cuyo riesgo de ictus aumenta de bajo a moderado o alto) y tratar factores de riesgo hemorrágico potencialmente modificablesc,389,478,479	I	B
En pacientes con FA y riesgo de ictus inicialmente bajo, la primera reevaluación del riesgo de ictus debe realizarse a los 4-6 meses de la evaluación índice385–387	IIa	B
Cuando se administre un AVK, se recomienda un INR de 2,0-3,0, con un TRT individual ≥ 70%414	I	B
Para pacientes tratados con AVK y con un TRT corto (p. ej., TRT < 70%), las opciones recomendadas son:
• Cambiar a un NACO, siempre que se asegure una buena adherencia y continuidad del tratamiento415,416 o	I	B
• Realizar esfuerzos para mejorar el TRT (p. ej., instruyendo y asesorando al paciente, con controles más frecuentes de la INR)480	IIa	B
El tratamiento antiagregante plaquetario solo (monoterapia o AAS combinado con clopidogrel) no está recomendado para la prevención del ictus en la FA440,441,480,481	III	A
En ausencia de contraindicaciones absolutas para los ACO, el riesgo hemorrágico estimado no debe guiar por sí solo las decisiones sobre el uso de ACO para la prevención del ictus	III	A
El patrón clínico de la FA (diagnosticada por primera vez, paroxística, persistente, persistente de larga duración o permanente) no debe condicionar la indicación de tromboprofilaxis160	III
Recomendaciones para la oclusión o exclusión de la OI
Puede considerarse la oclusión de la OI para la prevención del ictus en pacientes con FA y contraindicaciones a la anticoagulación oral indefinidamente (p. ej., HIC sin una causa reversible)448,449,481,482	IIb	B
Puede considerarse la oclusión o exclusión quirúrgica de la OI para la prevención del ictus en pacientes con FA programados para cirugía cardiaca459,483	IIb	C

AAS: ácido acetilsalicílico; ACO: anticoagulantes orales; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; AVK: antagonistas de la vitamina K; CHA2DS2-VASc: insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensión, edad ≥ 75, diabetes mellitus, ictus, enfermedad vascular, edad 65-74 años y sexo (mujer); FA: fibrilación auricular; INR lábil, edad ≥ 65 años, consumo concomitante de drogas/alcohol' alt='hipertensión, función renal/hepática anormal, ictus, historia o predisposición al sangrado, INR lábil, edad ≥ 65 años, consumo concomitante de drogas/alcohol'>HAS-BLED: hipertensión, función renal/hepática anormal, ictus, antecedente o predisposición al sangrado, INR lábil, edad ≥ 65 años, consumo concomitante de drogas/alcohol; INR: razón internacional normalizada; NACO: nuevos anticoagulantes orales no dependientes de la vitamina K; OI: orejuela izquierda; PA: presión arterial; TRT: tiempo en rango terapéutico.

a

Clase de recomendación.

b

Nivel de evidencia.

c

Se incluye la PA no controlada, la INR lábil (en pacientes tratados con AVK), el consumo excesivo de alcohol, la toma concomitante de AINE o AAS por pacientes anticoagulados, la tendencia o predisposición a las hemorragias (p. ej., tratar la úlcera gástrica, optimizar la función renal o hepática, etc.).

La carga del riesgo cardiovascular y las comorbilidades, incluidos también factores relacionados con el estilo de vida y entidades marginales, afectan de modo importante al riesgo de sufrir FA a lo largo de la vida (figura 5 del material adicional). El estilo de vida poco saludable, los factores de riesgo y las enfermedades cardiovasculares pueden contribuir al remodelado/miocardiopatía auricular y la aparición de FA, que suele ser el resultado de la interacción de múltiples factores (frecuentemente sin valores umbral específicos).

La «C» de la vía ABC se refiere al control (identificación y tratamiento) de las enfermedades concomitantes, los factores de riesgo cardiometabólicos y los factores de un estilo de vida poco saludable. El tratamiento de los factores de riesgo y la enfermedad cardiovascular se complementa con el tratamiento para la prevención del ictus y reduce la carga de la FA y la intensidad de los síntomas. En un ECA reciente, por ejemplo, el tratamiento por objetivos de enfermedades subyacentes mejoró de manera significativa el mantenimiento del ritmo sinusal en pacientes con FA persistente e IC245.

Mientras que las estrategias de control integral para la modificación de factores de riesgo e intervenciones destinadas al tratamiento de enfermedades subyacentes mostraron una reducción de la carga y la recurrencia de la FA, los estudios que evaluaron el control individual de entidades específicas (p. ej., la hipertensión) obtuvieron resultados discrepantes1000, probablemente debido a que la entidad estudiada no era el único factor que contribuía a la FA.

La inestabilidad hemodinámica aguda (síncope, edema pulmonar agudo, isquemia miocárdica en desarrollo, hipotensión sintomática o shock cardiogénico) en pacientes con FA que se presentan con frecuencia ventricular rápida requiere una intervención urgente. En los pacientes con deterioro hemodinámico grave, se debe intentar sin demora la cardioversión eléctrica urgente e iniciar lo antes posible el tratamiento anticoagulante.

En pacientes críticos o con disfunción sistólica del VI grave, el aumento de la actividad simpática, los agentes inotrópicos y los vasopresores a menudo precipitan o exacerban la FA, lo que frecuentemente lleva al fracaso del control del ritmo. Es importante identificar y corregir los factores precipitantes y las causas secundarias, y optimizar el tratamiento de base. Debido a su efecto en el control de la frecuencia durante el esfuerzo (y no solo en reposo) y el aumento del tono simpático, se prefiere la administración de bloqueadores beta a los digitálicos para controlar la frecuencia ventricular en la FA490. Los bloqueadores beta y los BCC no DHP pueden ejercer un efecto inotrópico negativo (los últimos están contraindicados en la IC-FEr). La digoxina no suele ser efectiva en estos pacientes por el aumento del tono simpático.

Dado que el tratamiento convencional suele ser ineficaz o no se tolera bien490, siempre se debe considerar la cardioversión eléctrica, incluso como tratamiento inicial, mientras que la amiodarona intravenosa puede estar indicada para el control de la frecuencia (o para una posible reversión a ritmo sinusal), con o sin cardioversión eléctrica504,514,515. La administración intravenosa de amiodarona puede llevar a una disminución adicional de la presión arterial.

Recomendaciones sobre el tratamiento de la FA con inestabilidad hemodinámica

El término FA de nueva aparición o diagnosticada por primera vez corresponde a un diagnóstico de trabajo para pacientes sin antecedentes de FA hasta que se pueda definir con más precisión el patrón de FA. Aunque en registros de FA el perfil clínico y los resultados de los pacientes con FA de nueva aparición fueron menos favorables que los de pacientes con FA paroxística, más parecidos a los de la FA permanente1055,1056, los pacientes con FA de nueva aparición tuvieron las tasas más bajas de prescripción de ACO1057. Para los pacientes con FA de nueva aparición, se deben seguir los pasos de la vía ABC que se resumen en la ilustración central.

La incidencia de la FA en los SCA se sitúa en el 2-23%1058, el riesgo de FA de nueva aparición aumenta en un 60-77%1059 en pacientes con infarto de miocardio y la FA por sí misma se podría asociar con un aumento del riesgo de infarto agudo de miocardio con (IAMCEST) o sin elevación del segmento ST (IAMSEST)381,1060–1063. En total, un 10-15% de los pacientes con FA se someten a ICP por EC1064. En estudios observacionales, los pacientes con FA y SCA tuvieron menos probabilidades de recibir el tratamiento antitrombótico adecuado1065 y más probabilidades de sufrir eventos adversos1066 que los pacientes con SCA sin FA.

El tratamiento periprocedimiento de los pacientes con SCA o que se van a someter a una ICP se describe en las respectivas guías de la ESC sobre revascularización miocárdica1067 y síndromes coronarios crónicos (SCC)1068.

Tratamiento posprocedimiento de los pacientes con fibrilación auricular y síndrome coronario agudo o intervención coronaria percutánea

Para pacientes con SCA o sometidos a ICP, es preciso sopesar detenidamente el riesgo de ictus isquémico/embolia sistémica, eventos isquémicos coronarios y el riesgo hemorrágico relacionado con el tratamiento antitrombótico cuando se considere la administración del tratamiento antitrombótico combinado y su duración1069. En general, el tratamiento antitrombótico doble, que incluye anticoagulación oral (preferiblemente con NACO) y un inhibidor del P2Y12 (preferiblemente clopidogrel), se asocia con una tasa significativamente menor de sangrado mayor (y HIC) que el tratamiento triple. Sin embargo, los datos disponibles indican que es deseable al menos 1 ciclo corto (p. ej., ≤ 1 semana) de tratamiento triple para algunos pacientes con FA y SCA reciente o que se van a someter a ICP, especialmente para aquellos con riesgo aumentado de eventos isquémicos1070,1071 (figura 20).

SCA/ICP (las flechas de color uniforme representan la estrategia estándar; las flechas de color degradado o con bordes discontinuos muestran modificaciones del tratamiento que dependen de los riesgos individuales isquémico y hemorrágico). Está recomendado el pretratamiento con un inhibidor del P2Y12 para pacientes con IAMCEST o cuando se conozca la anatomía coronaria; se debe retirar el tratamiento a los pacientes con SCASEST hasta el momento de la coronariografía en caso de estrategia invasiva en las primeras 24h. Estudios observacionales indican que, por lo general, la ICP sin interrupción del tratamiento con AVK es segura, comparada con la interrupción de la anticoagulación oral y el tratamiento puente con heparina1073, especialmente en caso de acceso radial; por el contrario, los datos de estudios sobre NACO son conflictivos, aunque la mayoría desaconseja la realización de ICP sin la interrupción total del tratamiento con NACO1074,1075. Cuando sea necesario realizar una ICP urgente, se propone la administración de anticoagulación parenteral (HNF, HBPM o bivalirudina), y la suspensión temporal del tratamiento con NACO, como mínimo durante el periodo inicial tras el procedimiento (p. ej., 24 h), dependiendo de los riesgos trombótico y hemorrágico de los pacientes. Cuando se considera la trombolisis para pacientes con IAMCEST, se debe evaluar en primer lugar el estado de anticoagulación (p. ej., la INR de pacientes tratados con AVK; en caso de tratamiento con un NACO, evalúe el tiempo de tromboplastina parcial activado de los pacientes tratados con dabigratán o la actividad antifactor Xa si se trata con inhibidores del factor Xa). El tratamiento trombolítico puede conllevar un aumento del riesgo hemorrágico de los pacientes anticoagulados sistemáticamente, sobre todo cuando se administran simultáneamente heparina parenteral y fármacos antiagregantes plaquetarios. Es preciso buscar un equilibrio entre los beneficios potenciales (p. ej., en caso de infarto de miocardio anterior extenso) y los riesgos (p. ej., HIC) y, además, considerar el traslado urgente del paciente a un centro de ICP. Si en pacientes supuestamente anticoagulados no se encuentra evidencia de anticoagulación terapéutica (p. ej., INR < 2,0 con warfarina) o no se detecta el efecto anticoagulante de los NACO, se puede considerar la trombolisis sistémica cuando el acceso a ICP primaria no sea posible. AAS: ácido acetilsalicílico; ACO: anticoagulante oral; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; AVK: antagonistas de la vitamina K; EAP: enfermedad arterial periférica; EC: enfermedad coronaria; ERC: enfermedad renal crónica; HBPM: heparina de bajo peso molecular; HIC: hemorragia intracraneal; HNF: heparina no fraccionada; IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST; IBP: inhibidor de la bomba de protones; ICP: intervención coronaria percutánea; IM: infarto de miocardio; INR: razón internacional normalizada; NACO: nuevos anticoagulantes orales no dependientes de la vitamina K; SCA: síndrome coronario agudo; SCC: síndrome coronario crónico; TAPD: tratamiento antiagregante plaquetario doble; TFGe: tasa de filtrado glomerular estimada.'> SCA/ICP (las flechas de color uniforme representan la estrategia estándar; las flechas de color degradado o con bordes discontinuos muestran modificaciones del tratamiento que dependen de los riesgos individuales isquémico y hemorrágico). Está recomendado el pretratamiento con un inhibidor del P2Y12 para pacientes con IAMCEST o cuando se conozca la anatomía coronaria; se debe retirar el tratamiento a los pacientes con SCASEST hasta el momento de la coronariografía en caso de estrategia invasiva en las primeras 24h. Estudios observacionales indican que, por lo general, la ICP sin interrupción del tratamiento con AVK es segura, comparada con la interrupción de la anticoagulación oral y el tratamiento puente con heparina1073, especialmente en caso de acceso radial; por el contrario, los datos de estudios sobre NACO son conflictivos, aunque la mayoría desaconseja la realización de ICP sin la interrupción total del tratamiento con NACO1074,1075. Cuando sea necesario realizar una ICP urgente, se propone la administración de anticoagulación parenteral (HNF, HBPM o bivalirudina), y la suspensión temporal del tratamiento con NACO, como mínimo durante el periodo inicial tras el procedimiento (p. ej., 24 h), dependiendo de los riesgos trombótico y hemorrágico de los pacientes. Cuando se considera la trombolisis para pacientes con IAMCEST, se debe evaluar en primer lugar el estado de anticoagulación (p. ej., la INR de pacientes tratados con AVK; en caso de tratamiento con un NACO, evalúe el tiempo de tromboplastina parcial activado de los pacientes tratados con dabigratán o la actividad antifactor Xa si se trata con inhibidores del factor Xa). El tratamiento trombolítico puede conllevar un aumento del riesgo hemorrágico de los pacientes anticoagulados sistemáticamente, sobre todo cuando se administran simultáneamente heparina parenteral y fármacos antiagregantes plaquetarios. Es preciso buscar un equilibrio entre los beneficios potenciales (p. ej., en caso de infarto de miocardio anterior extenso) y los riesgos (p. ej., HIC) y, además, considerar el traslado urgente del paciente a un centro de ICP. Si en pacientes supuestamente anticoagulados no se encuentra evidencia de anticoagulación terapéutica (p. ej., INR < 2,0 con warfarina) o no se detecta el efecto anticoagulante de los NACO, se puede considerar la trombolisis sistémica cuando el acceso a ICP primaria no sea posible. AAS: ácido acetilsalicílico; ACO: anticoagulante oral; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; AVK: antagonistas de la vitamina K; EAP: enfermedad arterial periférica; EC: enfermedad coronaria; ERC: enfermedad renal crónica; HBPM: heparina de bajo peso molecular; HIC: hemorragia intracraneal; HNF: heparina no fraccionada; IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST; IBP: inhibidor de la bomba de protones; ICP: intervención coronaria percutánea; IM: infarto de miocardio; INR: razón internacional normalizada; NACO: nuevos anticoagulantes orales no dependientes de la vitamina K; SCA: síndrome coronario agudo; SCC: síndrome coronario crónico; TAPD: tratamiento antiagregante plaquetario doble; TFGe: tasa de filtrado glomerular estimada.' title='Tratamiento posprocedimiento de los pacientes con FA y SCA/ICP (las flechas de color uniforme representan la estrategia estándar; las flechas de color degradado o con bordes discontinuos muestran modificaciones del tratamiento que dependen de los riesgos individuales isquémico y hemorrágico). Está recomendado el pretratamiento con un inhibidor del P2Y12 para pacientes con IAMCEST o cuando se conozca la anatomía coronaria; se debe retirar el tratamiento a los pacientes con SCASEST hasta el momento de la coronariografía en caso de estrategia invasiva en las primeras 24h. Estudios observacionales indican que, por lo general, la ICP sin interrupción del tratamiento con AVK es segura, comparada con la interrupción de la anticoagulación oral y el tratamiento puente con heparina1073, especialmente en caso de acceso radial; por el contrario, los datos de estudios sobre NACO son conflictivos, aunque la mayoría desaconseja la realización de ICP sin la interrupción total del tratamiento con NACO1074,1075. Cuando sea necesario realizar una ICP urgente, se propone la administración de anticoagulación parenteral (HNF, HBPM o bivalirudina), y la suspensión temporal del tratamiento con NACO, como mínimo durante el periodo inicial tras el procedimiento (p. ej., 24 h), dependiendo de los riesgos trombótico y hemorrágico de los pacientes. Cuando se considera la trombolisis para pacientes con IAMCEST, se debe evaluar en primer lugar el estado de anticoagulación (p. ej., la INR de pacientes tratados con AVK; en caso de tratamiento con un NACO, evalúe el tiempo de tromboplastina parcial activado de los pacientes tratados con dabigratán o la actividad antifactor Xa si se trata con inhibidores del factor Xa). El tratamiento trombolítico puede conllevar un aumento del riesgo hemorrágico de los pacientes anticoagulados sistemáticamente, sobre todo cuando se administran simultáneamente heparina parenteral y fármacos antiagregantes plaquetarios. Es preciso buscar un equilibrio entre los beneficios potenciales (p. ej., en caso de infarto de miocardio anterior extenso) y los riesgos (p. ej., HIC) y, además, considerar el traslado urgente del paciente a un centro de ICP. Si en pacientes supuestamente anticoagulados no se encuentra evidencia de anticoagulación terapéutica (p. ej., INR < 2,0 con warfarina) o no se detecta el efecto anticoagulante de los NACO, se puede considerar la trombolisis sistémica cuando el acceso a ICP primaria no sea posible. AAS: ácido acetilsalicílico; ACO: anticoagulante oral; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; AVK: antagonistas de la vitamina K; EAP: enfermedad arterial periférica; EC: enfermedad coronaria; ERC: enfermedad renal crónica; HBPM: heparina de bajo peso molecular; HIC: hemorragia intracraneal; HNF: heparina no fraccionada; IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST; IBP: inhibidor de la bomba de protones; ICP: intervención coronaria percutánea; IM: infarto de miocardio; INR: razón internacional normalizada; NACO: nuevos anticoagulantes orales no dependientes de la vitamina K; SCA: síndrome coronario agudo; SCC: síndrome coronario crónico; TAPD: tratamiento antiagregante plaquetario doble; TFGe: tasa de filtrado glomerular estimada.'/>

Figura 20.

Tratamiento posprocedimiento de los pacientes con FA y SCA/ICP (las flechas de color uniforme representan la estrategia estándar; las flechas de color degradado o con bordes discontinuos muestran modificaciones del tratamiento que dependen de los riesgos individuales isquémico y hemorrágico). Está recomendado el pretratamiento con un inhibidor del P2Y12 para pacientes con IAMCEST o cuando se conozca la anatomía coronaria; se debe retirar el tratamiento a los pacientes con SCASEST hasta el momento de la coronariografía en caso de estrategia invasiva en las primeras 24h. Estudios observacionales indican que, por lo general, la ICP sin interrupción del tratamiento con AVK es segura, comparada con la interrupción de la anticoagulación oral y el tratamiento puente con heparina1073, especialmente en caso de acceso radial; por el contrario, los datos de estudios sobre NACO son conflictivos, aunque la mayoría desaconseja la realización de ICP sin la interrupción total del tratamiento con NACO1074,1075. Cuando sea necesario realizar una ICP urgente, se propone la administración de anticoagulación parenteral (HNF, HBPM o bivalirudina), y la suspensión temporal del tratamiento con NACO, como mínimo durante el periodo inicial tras el procedimiento (p. ej., 24 h), dependiendo de los riesgos trombótico y hemorrágico de los pacientes. Cuando se considera la trombolisis para pacientes con IAMCEST, se debe evaluar en primer lugar el estado de anticoagulación (p. ej., la INR de pacientes tratados con AVK; en caso de tratamiento con un NACO, evalúe el tiempo de tromboplastina parcial activado de los pacientes tratados con dabigratán o la actividad antifactor Xa si se trata con inhibidores del factor Xa). El tratamiento trombolítico puede conllevar un aumento del riesgo hemorrágico de los pacientes anticoagulados sistemáticamente, sobre todo cuando se administran simultáneamente heparina parenteral y fármacos antiagregantes plaquetarios. Es preciso buscar un equilibrio entre los beneficios potenciales (p. ej., en caso de infarto de miocardio anterior extenso) y los riesgos (p. ej., HIC) y, además, considerar el traslado urgente del paciente a un centro de ICP. Si en pacientes supuestamente anticoagulados no se encuentra evidencia de anticoagulación terapéutica (p. ej., INR < 2,0 con warfarina) o no se detecta el efecto anticoagulante de los NACO, se puede considerar la trombolisis sistémica cuando el acceso a ICP primaria no sea posible. AAS: ácido acetilsalicílico; ACO: anticoagulante oral; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; AVK: antagonistas de la vitamina K; EAP: enfermedad arterial periférica; EC: enfermedad coronaria; ERC: enfermedad renal crónica; HBPM: heparina de bajo peso molecular; HIC: hemorragia intracraneal; HNF: heparina no fraccionada; IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST; IBP: inhibidor de la bomba de protones; ICP: intervención coronaria percutánea; IM: infarto de miocardio; INR: razón internacional normalizada; NACO: nuevos anticoagulantes orales no dependientes de la vitamina K; SCA: síndrome coronario agudo; SCC: síndrome coronario crónico; TAPD: tratamiento antiagregante plaquetario doble; TFGe: tasa de filtrado glomerular estimada.

(0,67MB).

Cualquiera que sea el plan inicial de tratamiento, se recomienda el tratamiento doble con ACO y un antiagregante plaquetario (preferiblemente clopidogrel) durante los primeros 12 meses tras la ICP de un SCA o durante 6 meses para los pacientes con SCC1067. A partir de entonces, se debe continuar la anticoagulación en monoterapia (independientemente del tipo de stent) siempre que no haya eventos isquémicos recurrentes en ese periodo de tiempo. Para los pacientes con FA sin eventos en 1 año (es decir, pacientes estables) se recomiendan también los ACO en monoterapia1072.

La administración de prasugrel o ticagrelor se ha asociado con más riesgo de sangrado mayor que con el clopidogrel1085–1089, y debe evitarse en pacientes con SCA y FA. En el estudio RE-DUAL PCI, el 12% de los pacientes recibieron ticagrelor con dabigatrán, pero la experiencia con ticagrelor o prasugrel fue mínima en los estudios PIONEER-AF, AUGUSTUS y ENTRUST-AF PCI. Para pacientes con posible riesgo de hemorragia gastrointestinal, la toma concomitante de un inhibidor de la bomba de protones es apropiada1084.

Para pacientes sometidos a cirugía de revascularización coronaria, los ACO deben reiniciarse tan pronto como se controle el riesgo hemorrágico, posiblemente en combinación con clopidogrel, y debe evitarse el tratamiento triple.

El control inadecuado de la frecuencia ventricular durante la FA podría exacerbar los síntomas de isquemia miocárdica y precipitar o empeorar la IC. El tratamiento puede incluir bloqueadores beta o antagonistas del calcio limitadores de la frecuencia. En caso de inestabilidad hemodinámica, podría estar indicada la cardioversión inmediata. No se debe administrar vernakalant, flecainida o propafenona para el control del ritmo de los pacientes con EC conocida (sección 10.2.2.2).

Para todos los pacientes con SCA/SCC es necesario optimizar el control de los factores de riesgo e implementar estrategias preventivas, como un buen control de la presión arterial338, control lipídico y otras intervenciones cardiovasculares preventivas1007 según proceda, cuando se haya estabilizado la presentación aguda.

Recomendaciones para pacientes con FA y SCA, ICP o SCC1068