Comparado con controles o placebo, el tratamiento con AVK (fundamentalmente warfarina) reduce el riesgo de ictus en un 64% y la mortalidad en un 26%412 y se sigue empleando en todo el mundo para pacientes con FA. Actualmente, los AVK son el único tratamiento cuya seguridad está confirmada para los pacientes con estenosis mitral reumática o válvula cardiaca mecánica. El uso de AVK está limitado por su estrecho intervalo terapéutico, que requiere la monitorización frecuente de la INR y el ajuste de las dosis413. A intervalos de tiempo en rango terapéutico (TRT) adecuados (> 70%), los AVK son fármacos eficaces y relativamente seguros. La calidad del tratamiento con AVK (cuantificada mediante el método de Rosendaal basado en los TRT o el porcentaje de INR en rango terapéutico) se correlaciona con las tasas de eventos hemorrágicos y tromboembólicos414. A valores altos de TRT, la eficacia de los AVK para la prevención del ictus podría ser similar a la de los NAC), mientras que el beneficio relativo a la seguridad de los NACO depende menos de los TRT, y se observan constantemente menores tasas de hemorragias graves (p. ej., HIC) con NACO que con warfarina, a pesar de que la diferencia absoluta es pequeña415,416.

Numerosos factores (incluidos factores genéticos, medicación concomitante, etc.) influyen en la intensidad del efecto anticoagulante de los AVK. Los factores más comunes se usaron para formular y validar la escala SAMe-TT2R2 —sexo (mujer), edad (< 60 años), antecedente de al menos 2 comorbilidades (hipertensión, diabetes mellitus, EC/infarto de miocardio, EAP, IC, ictus previo, enfermedad pulmonar y enfermedad hepática o renal), tratamiento (interacción de fármacos como la amiodarona), tabaquismo, etnia (no caucásica)417—, que puede ayudar a identificar a los pacientes con menos probabilidades de alcanzar un buen TRT con el tratamiento con AVK (puntuación > 2) y se beneficiarían del tratamiento con NACO. Si se prescribe tratamiento con AVK a pacientes con una puntuación SAMe-TT2R2 > 2, es preciso realizar esfuerzos para mejorar el TRT, como intensificar las revisiones médicas regulares, proporcionar formación y asesoramiento y monitorizar frecuentemente la INR, o, lo que sería más conveniente, reconsiderar el uso de un NACO418.

En 4 grandes estudios, el apixabán, el dabigatrán, el edoxabán y el rivaroxabán se demostraron no inferiores a la warfarina para la prevención de ictus/embolia sistémica419–422. En un metanálisis de estos estudios, los NACO se asociaron con reducciones significativas del 19% del riesgo de ictus/embolia sistémica, del 51% del riesgo de ictus hemorrágico423 y una reducción similar que con los AVK del riesgo de ictus isquémico, pero los NACO se asociaron con una reducción significativa del 10% de la mortalidad por todas las causas (tabla 8 del material adicional). Hubo una reducción no significativa del 14% del riesgo de sangrado mayor, una reducción significativa del 52% de HIC y un aumento del 25% de las hemorragias gastrointestinales asociadas con el tratamiento con NACO, comparados con warfarina423.

La reducción del riesgo relativo de sangrado mayor con NACO fue significativamente mayor cuando el control de la INR era inadecuado (TRT < 66% controlado en un centro de atención). Un metanálisis de 5 estudios sobre NACO (RE-LY, ROCKET-AF, J-ROCKET AF, ARISTOTLE y ENGAGE AF TIMI 48) mostró que, comparadas con warfarina, las dosis estándar de NACO fueron más efectivas y seguras en pacientes asiáticos que en no asiáticos424. En el estudio AVERROES, que incluyó a pacientes que rechazaron o no eran aptos para el tratamiento con AVK, el apixabán (5 mg/12 h) redujo significativamente el riesgo de ictus/embolia sistémica, sin una diferencia significativa en la incidencia de sangrado mayor o HIC, comparado con el AAS425.

Los datos observacionales tras la comercialización sobre la eficacia y la seguridad del dabigatrán426,427, el rivaroxabán428,429, el apixabán430 y el edoxabán431, comparados con warfarina, muestran una concordancia general con los respectivos estudios. Dada la evidencia indiscutible sobre el uso de NACO, se debe informar a los pacientes sobre esta opción de tratamiento.

La persistencia del tratamiento con NACO generalmente es mayor que la del tratamiento con AVK, debido al mejor perfil farmacocinético de los NACO432 (tabla 9 del material adicional) y al perfil favorable de seguridad y eficacia, especialmente para los pacientes vulnerables, como los de edad avanzada, con disfunción renal o ictus previo, entre otros433. Aunque se excluyó de los estudios más importantes a los pacientes con insuficiencia renal avanzada, el tratamiento con dosis reducidas de rivaroxabán, edoxabán o apixabán es una opción viable para pacientes con ERC grave (AclCr 15-30ml/min mediante la ecuación Cockcroft-Gault)434,435. Teniendo en cuenta que en la práctica clínica frecuentemente se reducen las dosis de manera inadecuada436, por lo que aumenta el riesgo de ictus/embolia sistémica, hospitalización y muerte pero no disminuye el riesgo hemorrágico437, se debe optimizar el tratamiento con NACO según el perfil de eficacia y seguridad de cada fármaco para diferentes subgrupos de pacientes (tabla 11).

En el estudio ACTIVE-W, el tratamiento antiagregante plaquetario doble (TAPD) con AAS y clopidogrel fue menos efectivo que la warfarina para la prevención del ictus, la embolia sistémica, el infarto de miocardio y la muerte vascular (el riesgo anual de eventos adversos fue del 5,6 frente al 3,9%; p = 0,0003), con una tasa similar de sangrado mayor438. En el estudio ACTIVE-A, los pacientes no aptos para tratamiento anticoagulante tuvieron una tasa de complicaciones tromboembólicas menor cuando se añadió clopidogrel al AAS, comparado con el AAS solo, pero tuvieron un aumento significativo de la tasa de sangrado mayor439. El AAS en monoterapia no fue eficaz para la prevención del ictus, comparado con la ausencia de tratamiento antitrombótico, y se asoció con un mayor riesgo de ictus isquémico en pacientes de edad avanzada440.

En general, los antiagregantes plaquetarios en monoterapia no son eficaces para la prevención del ictus y pueden ser perjudiciales (especialmente para pacientes mayores con FA)441,442, mientras que el TAPD se asocia con un riesgo hemorrágico similar al del tratamiento con ACO. Por esta razón, el tratamiento antiagregante plaquetario no se debe emplear para la prevención del ictus en pacientes con FA.

La utilización del tratamiento antiagregante plaquetario sigue siendo frecuente en la práctica clínica, a menudo para pacientes sin una indicación (p. ej., EAP, EC o enfermedad cerebral) aparte de la FA443. Los datos que respaldan el tratamiento combinado solo para la prevención del ictus en la FA son escasos y no se ha observado un efecto en la reducción de ictus, infarto de miocardio o muerte, pero sí un aumento sustancial del riesgo de sangrado mayor441,442.

10.1.4.5.1.Dispositivos de oclusión de la orejuela izquierda. Solo se ha comparado el dispositivo Watchman frente al tratamiento con AVK en estudios clínicos (estudio PROTECT AF y PREVAIL)444–446, en los que la oclusión de la OI no fue inferior al tratamiento de prevención del ictus con AVK para pacientes con FA y riesgo moderado de ictus, posiblemente con una tasa de hemorragias más baja en el seguimiento a largo plazo447. La oclusión de la OI también podría reducir el riesgo de ictus en pacientes con contraindicaciones para los ACO448,449.

En un registro europeo a gran escala, se comunicaron altas tasas de éxito del implante (98%), con una tasa aceptable (4%) de complicaciones relacionadas con el procedimiento a los 30 días450. No obstante, el procedimiento de implante puede ocasionar complicaciones graves (se han comunicado tasas más altas de complicaciones en análisis de datos de la práctica clínica real, comparados con estudios promocionados por la industria, lo cual indica que podría haber sesgos en la comunicación de resultados) y la trombosis relacionada con el dispositivo no es un hallazgo benigno451–454. El tratamiento antitrombótico después de la oclusión de la OI nunca se ha investigado en estudios aleatorizados y se basa en estudios históricos que incluían como mínimo el tratamiento con AAS (tabla 12). Para pacientes que no toleran ningún tratamiento antiagregante plaquetario, el cierre percutáneo (p. ej., con el sistema Lariat) o la ligadura de la OI mediante toracoscopia podrían ser una opción455,456.

Hay que señalar que la no inferioridad de la oclusión de la OI frente al tratamiento con AVK se basó fundamentalmente en la prevención del ictus hemorrágico, aunque la tendencia al ictus isquémico fue mayor. Las limitaciones de la oclusión de la OI como estrategia para reducir el riesgo de ictus asociado con la FA incluyen también el hecho de que la FA actúa como un marcador de riesgo de ictus. La ausencia de tratamiento anticoagulante oral tras la oclusión de la OI puede resultar en el tratamiento insuficiente de otros factores de riesgo de ictus relacionados con la miocardiopatía auricular.

10.1.4.5.2. Oclusión o exclusión quirúrgica de la orejuela izquierda. Los datos de varios estudios observacionales indican que la oclusión/exclusión quirúrgica de la OI es viable y segura, aunque apenas se dispone de un escaso número de ECA457–459. El flujo residual o la oclusión incompleta de la OI pueden aumentar el riesgo de ictus460. En la mayoría de los estudios, la oclusión/exclusión de la OI se realizó durante cirugía cardiaca a corazón abierto y, más recientemente, también durante la ablación quirúrgica de la FA459,461 o como procedimiento de toracoscopia. Actualmente está en curso un ECA con pacientes que se someten a un procedimiento quirúrgico cardiaco combinado462.

En la práctica clínica, la justificación más común para la oclusión/exclusión de la OI es el alto riesgo hemorrágico percibido o, menos frecuentemente, las contraindicaciones para los ACO450. Sin embargo, los dispositivos de oclusión de la OI no se han probado de manera aleatorizada en estas poblaciones. La mayoría de los pacientes que hace años no eran candidatos a tratamiento anticoagulante con AVK, hoy parecen estar relativamente bien con el tratamiento con NACO433,463,464; además, los dispositivos de oclusión de la AI no se han comparado con el tratamiento con NACO para pacientes con riesgo hemorrágico, ni con la oclusión/exclusión quirúrgica de la OI. El tratamiento a largo plazo con AAS es una estrategia común para estos pacientes465, y si se tolera el AAS, podría cuestionarse si el uso de NACO no sería una estrategia mejor. Son necesarios estudios con suficiente potencia estadística para definir las indicaciones más adecuadas de la oclusión/exclusión de la OI, comparadas con el tratamiento con NACO, para pacientes con contraindicaciones relativas o absolutas para la anticoagulación o pacientes anticoagulados que sufren un ictus isquémico y para evaluar el tratamiento antitrombótico más adecuado después de la oclusión de la OI.

Aunque el riesgo de ictus isquémico/embolia sistémica es mayor en la FA no paroxística que en la FA paroxística y la progresión de la FA se asocia con un exceso de eventos adversos169,466, el patrón clínico temporal de la FA no debe afectar a las decisiones sobre anticoagulación oral a largo plazo, la cual está determinada por la presencia de factores de riesgo de ictus156. El tratamiento de los pacientes con AHRE/FA subclínica se trata en la sección 16. El riesgo de ictus de los pacientes con AHRE puede ser menor que para los pacientes con FA diagnosticada467, y el ictus a menudo ocurre sin una relación temporal clara con los AHRE/FA subclínica179,226, por lo que se podría subestimar su papel como marcador de riesgo más que como un factor de riesgo de ictus4,172. Actualmente no está claro si los AHRE/FA subclínica tienen las mismas necesidades terapéuticas que la FA clínica7 y el beneficio clínico neto de la ACO para los AHRE/FA subclínica > 24 h se está estudiando en varios ECA4.

Los pacientes con FA subclínica/AHRE pueden sufrir taquiarritmias auriculares de más de 24 h468, por lo que se recomienda el seguimiento estrecho de estos pacientes, incluso con monitorización a distancia, especialmente en los casos de AHRE más largos y perfil de riesgo alto469. Debido a la naturaleza dinámica de la FA y el riesgo de ictus, la duración de los registros en un periodo de monitorización no tiene que ser exactamente la misma en el siguiente periodo.

El control de los síntomas se centra en estrategias para el control de la frecuencia y el ritmo cardiaco centradas en el paciente y dirigidas a los síntomas. De nuevo, la estrategia para el control de los síntomas no debe influir en las decisiones sobre la anticoagulación a largo plazo, que está determinada fundamentalmente por la presencia de factores de riesgo de ictus, y no en la previsión de mantener el ritmo sinusal.

Asegurar una buena calidad del tratamiento con AVK (TRT > 70%) y seleccionar la dosis apropiada de NACO (según los criterios de reducción de dosis especificados en el prospecto de cada fármaco) son consideraciones importantes para minimizar el riesgo hemorrágico. Como se trata en la sección 10.1.2, se debe prestar atención a los factores de riesgo hemorrágico modificables en cada contacto con el paciente, y es necesario realizar una evaluación formal del riesgo para identificar a los pacientes con riesgo hemorrágico alto que deben tener un seguimiento más estrecho y asistir antes a revisiones médicas (p. ej., a las 4 semanas en lugar de a los 4-6 meses)407. En pacientes anticoagulados, se debe evitar la administración concomitante de antiagregantes plaquetarios o antiinflamatorios no esteroideos (AINE). El riesgo hemorrágico es dinámico, por lo que prestar atención a los cambios en el perfil del riesgo hemorrágico tiene mayor capacidad de predicción de complicaciones hemorrágicas graves, especialmente durante los primeros 3 meses389.

Algunas poblaciones de pacientes con FA y riesgo alto han estado insuficientemente representadas en los ECA, como los pacientes muy ancianos (edad ≥ 90 años), con deterioro cognitivo/demencia, sangrado reciente o HIC previa, insuficiencia renal avanzada, insuficiencia hepática y cáncer, entre otros. Los datos de estudios observacionales indican que estos grupos de pacientes tienen un riesgo alto de ictus y muerte y podrían beneficiarse del tratamiento con ACO.

Los pacientes con la función hepática deteriorada pueden tener un riesgo hemorrágico más alto si se los trata con AVK, y posiblemente este riesgo sea menor con NACO. Datos observacionales de pacientes con cirrosis indican que la reducción del riesgo de ictus isquémico podría compensar el riesgo hemorrágico470–472.

En pacientes con un evento hemorrágico reciente, se debe prestar atención al tratamiento de la afección que predispone al sangrado (p. ej., úlcera o pólipo sangrante en pacientes con hemorragia gastrointestinal), y reinstaurar la anticoagulación oral lo antes posible de acuerdo con la decisión de un equipo multidisciplinario. Se debe considerar la administración de ciertos fármacos, como apixabán o dabigatrán (110mg/12h), que no están asociados con un exceso de hemorragias gastrointestinales comparados con la warfarina. Cuando no se reinstaura la anticoagulación oral, el riesgo de ictus y muerte es mayor que con la reinstauración de los ACO, aunque en este caso el riesgo de recidiva hemorrágica es mayor473. De igual modo, la tromboprofilaxis en el cáncer debe ser valorada por un equipo multidisciplinario que sopese la reducción del riesgo de ictus frente al riesgo de sangrado importante, que podría depender del tipo de cáncer, la localización, la fase y el tratamiento oncológico, entre otros. La tromboprofilaxis para grupos específicos con riesgo alto se discute en profundidad en la sección 11.

No está claro el objetivo óptimo para la frecuencia cardiaca en pacientes con FA. En el estudio RACE II, que incluyó a pacientes con FA permanente, no se observó ninguna diferencia en la variable principal compuesta por eventos clínicos, clase funcional de la New York Heart Association (NYHA) o ingresos hospitalarios entre el grupo asignado a control estricto de la frecuencia cardiaca (objetivo < 80 lpm en reposo y < 110 lpm durante ejercicio moderado) y el grupo asignado a un control más permisivo (objetivo < 110 lpm)487,488; estos hallazgos son similares a los de un análisis de los estudios AFFIRM y RACE489. Por lo tanto, el control menos estricto de la frecuencia cardiaca es una estrategia inicial aceptable, independientemente del estado de la IC (a excepción de la miocardiopatía inducida por taquicardia), siempre que los síntomas no requieran un control más estricto de la frecuencia cardiaca (figura 13).

ECG: electrocardiograma; FA: fibrilación auricular; NAV: nódulo auriculoventricular; RS: ritmo sinusal; TRC: terapia de resincronización cardiaca; TRC-D: terapia de resincronización cardiaca con desfibrilador; TRC-MP: terapia de resincronización cardiaca con marcapasos; VI: ventrículo izquierdo.'> ECG: electrocardiograma; FA: fibrilación auricular; NAV: nódulo auriculoventricular; RS: ritmo sinusal; TRC: terapia de resincronización cardiaca; TRC-D: terapia de resincronización cardiaca con desfibrilador; TRC-MP: terapia de resincronización cardiaca con marcapasos; VI: ventrículo izquierdo.' title='Estrategia general para el control de la frecuencia cardiaca490. BV: biventricular; ECG: electrocardiograma; FA: fibrilación auricular; NAV: nódulo auriculoventricular; RS: ritmo sinusal; TRC: terapia de resincronización cardiaca; TRC-D: terapia de resincronización cardiaca con desfibrilador; TRC-MP: terapia de resincronización cardiaca con marcapasos; VI: ventrículo izquierdo.'/>

Figura 13.

Estrategia general para el control de la frecuencia cardiaca490. BV: biventricular; ECG: electrocardiograma; FA: fibrilación auricular; NAV: nódulo auriculoventricular; RS: ritmo sinusal; TRC: terapia de resincronización cardiaca; TRC-D: terapia de resincronización cardiaca con desfibrilador; TRC-MP: terapia de resincronización cardiaca con marcapasos; VI: ventrículo izquierdo.

(0.4MB).

El control farmacológico de la frecuencia cardiaca se puede lograr con bloqueadores beta, digoxina, diltiazem y verapamilo, o con tratamiento combinado (tabla 13). Algunos FAA también pueden limitar la frecuencia (p. ej., amiodarona, dronedarona, sotalol), pero generalmente solo se deben emplear para el control del ritmo. La elección de fármacos para controlar la frecuencia cardiaca depende de los síntomas, las comorbilidades y los efectos secundarios potenciales (tabla 13).

Bloqueadores beta. Suelen ser fármacos de primera línea para el control de la frecuencia cardiaca, en gran medida por su efecto de control inmediato. Curiosamente, el beneficio pronóstico de los bloqueadores beta observado en pacientes con IC y fracción de eyección reducida (IC-FEr) y ritmo sinusal se ha cuestionado en pacientes con FA491.

Bloqueadores de los canales del calcio no dihidropiridínicos (BCC no DHP). El verapamilo y el diltiazem proporcionan un control razonable de la frecuencia cardiaca492 y pueden mejorar los síntomas relacionados con la FA486 comparados con los bloqueadores beta. En un pequeño estudio de pacientes con FEVI conservada, los BCC no DHP mantuvieron la capacidad de ejercicio y redujeron las concentraciones de péptido natriurético cerebral493,494.

Digoxina y digitoxina. No son efectivas para pacientes con un aumento de la actividad simpática. Estudios observacionales asociaron el uso de digoxina con un exceso de mortalidad en pacientes con FA495–497. Este hallazgo probablemente se deba a sesgos en la selección y la prescripción del tratamiento, más que a un efecto perjudicial de la digoxina498–501, especialmente si se tiene en cuenta que a menudo la digoxina se administra a pacientes más enfermos502. Las dosis bajas de digoxina se podrían asociar con un mejor pronóstico502. Actualmente está en desarrollo un ECA sobre el uso de digoxina en pacientes con IC-FEr503.

Amiodarona. Puede ser útil como último recurso cuando no se pueda controlar la frecuencia cardiaca con tratamiento combinado en pacientes que no son aptos para un tratamiento no farmacológico, es decir, ablación del nódulo auriculoventricular (NAV) e implante de marcapasos, y a pesar de los efectos adversos extracardiacos de este fármaco (tabla 13)504.

En el contexto de un evento agudo, el médico debe evaluar las posibles causas subyacentes, como infección o anemia. Es preferible emplear bloqueadores beta y diltiazem o verapamilo, en lugar de digoxina, por su rápida acción y su eficacia en estados de intensa actividad simpática507–511. La elección del fármaco (tabla 13 y figura 14) y el objetivo para la frecuencia cardiaca dependerán de las características del paciente, los síntomas, la FEVI y el estado hemodinámico, aunque inicialmente un control menos intenso de la frecuencia cardiaca puede ser una opción aceptable (figura 13). En algunos casos es necesario el tratamiento combinado. Para pacientes con IC-FEr se debe emplear bloqueadores beta y digital o una combinación de ambos512,513. A los pacientes en estado crítico o con la función del VI muy deteriorada, se les puede administrar amiodarona por vía intravenosa504,514,515. Para los pacientes inestables, se debe considerar la cardioversión urgente (véase la sección 11.1).

BCC: bloqueadores de los canales del calcio; DHP: dihidropiridinas; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FA: fibrilación auricular; IC-FEc: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada; IC-FEr: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida; TRC-D: terapia de resincronización cardiaca con desfibrilador; TRC-MP: terapia de resincronización cardiaca con marcapasos. aLa revaluación clínica debe centrarse en la frecuencia cardiaca en reposo, los síntomas relacionados con la FA o el flutter auricular y la calidad de vida. En caso de control inadecuado de la frecuencia cardiaca (> 110 lpm en reposo), empeoramiento de los síntomas o de la calidad de vida, considere la administración de tratamiento de segunda línea o, si fuera preciso, de tercera línea. bTome precauciones al iniciar el tratamiento con bloqueadores beta y BCC no dihidropiridínicos y utilice el Holter de 24h para vigilar la aparición de bradicardia.'> BCC: bloqueadores de los canales del calcio; DHP: dihidropiridinas; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FA: fibrilación auricular; IC-FEc: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada; IC-FEr: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida; TRC-D: terapia de resincronización cardiaca con desfibrilador; TRC-MP: terapia de resincronización cardiaca con marcapasos. aLa revaluación clínica debe centrarse en la frecuencia cardiaca en reposo, los síntomas relacionados con la FA o el flutter auricular y la calidad de vida. En caso de control inadecuado de la frecuencia cardiaca (> 110 lpm en reposo), empeoramiento de los síntomas o de la calidad de vida, considere la administración de tratamiento de segunda línea o, si fuera preciso, de tercera línea. bTome precauciones al iniciar el tratamiento con bloqueadores beta y BCC no dihidropiridínicos y utilice el Holter de 24h para vigilar la aparición de bradicardia.' title='Elección de fármacos para el control de la frecuencia cardiaca490. BCC: bloqueadores de los canales del calcio; DHP: dihidropiridinas; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FA: fibrilación auricular; IC-FEc: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada; IC-FEr: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida; TRC-D: terapia de resincronización cardiaca con desfibrilador; TRC-MP: terapia de resincronización cardiaca con marcapasos. aLa revaluación clínica debe centrarse en la frecuencia cardiaca en reposo, los síntomas relacionados con la FA o el flutter auricular y la calidad de vida. En caso de control inadecuado de la frecuencia cardiaca (> 110 lpm en reposo), empeoramiento de los síntomas o de la calidad de vida, considere la administración de tratamiento de segunda línea o, si fuera preciso, de tercera línea. bTome precauciones al iniciar el tratamiento con bloqueadores beta y BCC no dihidropiridínicos y utilice el Holter de 24h para vigilar la aparición de bradicardia.'/>

Figura 14.

Elección de fármacos para el control de la frecuencia cardiaca490. BCC: bloqueadores de los canales del calcio; DHP: dihidropiridinas; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FA: fibrilación auricular; IC-FEc: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada; IC-FEr: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida; TRC-D: terapia de resincronización cardiaca con desfibrilador; TRC-MP: terapia de resincronización cardiaca con marcapasos.

aLa revaluación clínica debe centrarse en la frecuencia cardiaca en reposo, los síntomas relacionados con la FA o el flutter auricular y la calidad de vida. En caso de control inadecuado de la frecuencia cardiaca (> 110 lpm en reposo), empeoramiento de los síntomas o de la calidad de vida, considere la administración de tratamiento de segunda línea o, si fuera preciso, de tercera línea.

bTome precauciones al iniciar el tratamiento con bloqueadores beta y BCC no dihidropiridínicos y utilice el Holter de 24h para vigilar la aparición de bradicardia.

(0.64MB).

La ablación del NAV y el implante de un marcapasos pueden controlar la frecuencia ventricular cuando fracase la medicación. El procedimiento es relativamente simple, con una tasa de complicaciones y un riesgo de muerte a largo plazo bajos516,517, especialmente cuando el marcapasos se implanta unas semanas antes de la ablación del NAV y se programa inicialmente una frecuencia de 70-90 lpm tras la ablación518,519. El procedimiento no empeora la función del VI520 e incluso podría mejorar la FEVI de algunos pacientes521–523. La mayoría de los estudios incluyeron a pacientes mayores con una esperanza de vida corta. Para pacientes más jóvenes solo se debe considerar la ablación del NAV cuando sea urgente controlar la frecuencia cardiaca y se haya valorado detenidamente todas las opciones de tratamiento farmacológico y no farmacológico. La elección de marcapasos (ventricular derecho o biventricular) dependerá de las características individuales del paciente524,525. La estimulación del haz de His tras la ablación del NAV podría llegar a ser un modo alternativo de marcapasos526, como se está probado en estudios clínicos (NCT02805465, NCT02700425).

Para pacientes muy sintomáticos con FA permanente y al menos 1 hospitalización por IC, la ablación del NAV combinada con terapia de resincronización cardiaca (TRC) puede ser una opción preferible. En un ECA de pequeñas dimensiones, la variable principal compuesta (muerte u hospitalización por IC, o empeoramiento de la IC) fue significativamente menos frecuente en el grupo asignado a ablación + TRC, comparado con el grupo de tratamiento farmacológico (p = 0,013), y los pacientes tratados con ablación + TRC mostraron una disminución del 36% de los síntomas y las limitaciones físicas al año de seguimiento (p = 0,004)527. Nueva evidencia indica que la estimulación del haz de His podría ser una alternativa para estos pacientes528.

Según la evidencia disponible de ECA, la indicación principal para el control del ritmo es reducir los síntomas relacionados con la FA y mejorar la CdV (figura 15). En caso de duda, un intento de restaurar el ritmo sinusal para evaluar la respuesta al tratamiento podría ser un primer paso razonable. Se debe considerar los factores que aconsejen este primer intento (figura 15)542,543.

ACO: anticoagulante oral; AI: aurícula izquierda; AVK: antagonistas de la vitamina K; CHA2DS2-VASc: insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensión, edad ≥ 75, diabetes mellitus, ictus, enfermedad vascular, edad 65-74 años y sexo (mujer); CVE: cardioversión eléctrica; ETE: ecocardiografía transesofágica; FA: fibrilación auricular; HBPM: heparina de bajo peso molecular; HNF: heparina no fraccionada; NACO: nuevos anticoagulantes orales no dependientes de la vitamina K; OI: orejuela izquierda; TE: tromboembolia.'> ACO: anticoagulante oral; AI: aurícula izquierda; AVK: antagonistas de la vitamina K; CHA2DS2-VASc: insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensión, edad ≥ 75, diabetes mellitus, ictus, enfermedad vascular, edad 65-74 años y sexo (mujer); CVE: cardioversión eléctrica; ETE: ecocardiografía transesofágica; FA: fibrilación auricular; HBPM: heparina de bajo peso molecular; HNF: heparina no fraccionada; NACO: nuevos anticoagulantes orales no dependientes de la vitamina K; OI: orejuela izquierda; TE: tromboembolia.' title='Diagrama de flujo para la toma de decisiones sobre la cardioversión de la FA dependiendo de la presentación clínica, la aparición de FA, el tratamiento anticoagulante oral y los factores de riesgo de ictus. ACO: anticoagulante oral; AI: aurícula izquierda; AVK: antagonistas de la vitamina K; CHA2DS2-VASc: insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensión, edad ≥ 75, diabetes mellitus, ictus, enfermedad vascular, edad 65-74 años y sexo (mujer); CVE: cardioversión eléctrica; ETE: ecocardiografía transesofágica; FA: fibrilación auricular; HBPM: heparina de bajo peso molecular; HNF: heparina no fraccionada; NACO: nuevos anticoagulantes orales no dependientes de la vitamina K; OI: orejuela izquierda; TE: tromboembolia.'/>

Figura 16.

Diagrama de flujo para la toma de decisiones sobre la cardioversión de la FA dependiendo de la presentación clínica, la aparición de FA, el tratamiento anticoagulante oral y los factores de riesgo de ictus. ACO: anticoagulante oral; AI: aurícula izquierda; AVK: antagonistas de la vitamina K; CHA2DS2-VASc: insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensión, edad ≥ 75, diabetes mellitus, ictus, enfermedad vascular, edad 65-74 años y sexo (mujer); CVE: cardioversión eléctrica; ETE: ecocardiografía transesofágica; FA: fibrilación auricular; HBPM: heparina de bajo peso molecular; HNF: heparina no fraccionada; NACO: nuevos anticoagulantes orales no dependientes de la vitamina K; OI: orejuela izquierda; TE: tromboembolia.

(0.78MB).

Debido a que la progresión de la FA se asocia con una disminución de la CdV544 y, con el paso del tiempo, se vuelve irreversible o menos susceptible de tratamiento176, el control del ritmo puede ser una opción importante, aunque actualmente no hay evidencia firme de que con esta opción se pueda obtener un resultado diferente. Los datos publicados indican que las tasas de progresión de la FA fueron significativamente más bajas con el control del ritmo que con el control de la frecuencia cardiaca545. La edad avanzada, la FA persistente y el antecedente de ictus/AIT fueron predictores independientes de la progresión de la FA545, por lo que deben valorarse a la hora de tomar decisiones sobre la estrategia de tratamiento. Para muchos pacientes podría ser útil considerar una intervención temprana para prevenir la progresión de la FA546, además de controlar adecuadamente los factores de riesgo245. Estudios en curso con pacientes con FA sintomática de nuevo diagnóstico podrán evaluar si las intervenciones tempranas para el control del ritmo, como la ablación con catéter, pueden detener los cambios anatomopatológicos progresivos que se asocian con la FA547. Sin embargo, hay pruebas de que, al menos en algunos pacientes, una estrategia eficaz para el control del ritmo con ablación con catéter de la FA podría no tener efecto en el desarrollo de un sustrato auricular548. En 2020 se esperan los resultados del estudio EAST sobre el efecto del tratamiento precoz para el control del ritmo en las variables de valoración clínicas549.

En las estrategias para el control del ritmo, deben aplicarse las recomendaciones generales sobre la participación de los pacientes informados en la toma de decisiones conjunta (sección 9). Deben aplicarse los mismos principios para mujeres y varones con FA cuando se consideren las estrategias para el control del ritmo550.

Recomendaciones sobre el control del ritmo cardiaco

La ablación con catéter de la FA es un tratamiento bien establecido para la prevención de las recurrencias de la FA1,602–604. Cuando la realizan operadores adecuadamente entrenados, la ablación con catéter de la FA es un procedimiento seguro y una alternativa superior al tratamiento con FAA para mantener el ritmo sinusal y mejorar los síntomas165,235–242,246,247,605–618. Se aconseja discutir la eficacia y las tasas de complicaciones de la ablación con catéter de la FA y del tratamiento con FAA con los pacientes cuando se haya seleccionado el tratamiento para el control del ritmo a largo plazo.

10.2.2.3.1Indicaciones

En esta sección se presentan las indicaciones para la ablación con catéter de la FA paroxística y persistente en pacientes con o sin factores de riesgo de recurrencia de la FA después de la ablación. Se ha omitido la diferenciación entre FA persistente y persistente de larga duración, ya que esta última solo expresa una duración de la FA persistente superior a un punto de corte arbitrario y artificial de 12 meses. La importancia de este punto de corte como medida aislada no se ha probado nunca.

Se han identificado factores de riesgo de recurrencia de la FA tras la ablación con catéter, entre los que se incluyen el tamaño de la AI, la duración de la FA, la edad del paciente, la disfunción renal y la visualización del sustrato mediante RM619–625. Recientemente, varias revisiones sistemáticas de modelos de predicción de recurrencia de la FA tras la ablación con catéter mostraron los beneficios potenciales de la predicción del riesgo, aunque sería deseable una evaluación más profunda de dichos modelos167,626. Las variables del modelo pueden medirse antes de la ablación y utilizarlas para predecir la probabilidad de recurrencias627–635. Sin embargo, ninguna escala se ha demostrado de manera constante superior a otras. Por lo tanto, para mejorar y refinar la indicación de ablación para pacientes con FA persistente y factores de riesgo de recurrencia, deben tenerse en cuenta los factores de riesgo más ampliamente evaluados (incluida la duración de la FA), ajustándolos a la situación individual de los pacientes y sus preferencias. Además, los pacientes deben recibir información explícita sobre la importancia del tratamiento de los factores de riesgo modificables para reducir el riesgo de recurrencias de la FA621,636–652.

Las indicaciones para la ablación con catéter de la FA se resumen en la figura 17. La ablación con catéter de la FA es efectiva para mantener el ritmo sinusal en pacientes con FA paroxística o persistente165,235–242,605–616. El beneficio clínico más importante de la ablación con catéter de la FA es la reducción de los síntomas relacionados con la arritmia246,247,603,604,607,617,653,654. Esto se ha confirmado en un ECA reciente que muestra que la mejora de la CdV fue significativamente superior en el grupo de ablación que en el grupo de tratamiento farmacológico, al igual que la reducción de la carga que conlleva la FA246. La mejoría de los síntomas también se observó recientemente en otro ECA, el estudio CABANA655, pero la ablación con catéter no redujo significativamente la variable principal compuesta de muerte, ictus discapacitante, sangrado mayor o parada cardiaca, comparada con el tratamiento farmacológico617. Debido a que hasta el momento ningún ECA ha demostrado que la ablación con catéter se asocie con una reducción significativa de la mortalidad por todas las causas, ictus o sangrado mayor en la población «general» con FA, las indicaciones del procedimiento no van más allá del alivio de los síntomas617, y generalmente no está indicada para pacientes asintomáticos. Se espera que el estudio EAST aporte información importante sobre el impacto de la ablación con catéter en los eventos cardiovasculares656.

FAA a la ablación indican que fracasó el tratamiento farmacológico. AI: aurícula izquierda; FA: fibrilación auricular; FAA: fármaco antiarrítmico; IC-FEr: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida. aAumento significativo del volumen de la AI, edad avanzada, FA de larga duración, disfunción renal y otros riesgos cardiovasculares. bEn algunas circunstancias individuales excepcionales, se puede valorar con precaución la ablación con catéter como primera línea de tratamiento. cRecomendada para revertir la disfunción del VI cuando la taquimiocardiopatía sea altamente probable. dPara mejorar la supervivencia y reducir las hospitalizaciones.'> FAA a la ablación indican que fracasó el tratamiento farmacológico. AI: aurícula izquierda; FA: fibrilación auricular; FAA: fármaco antiarrítmico; IC-FEr: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida. aAumento significativo del volumen de la AI, edad avanzada, FA de larga duración, disfunción renal y otros riesgos cardiovasculares. bEn algunas circunstancias individuales excepcionales, se puede valorar con precaución la ablación con catéter como primera línea de tratamiento. cRecomendada para revertir la disfunción del VI cuando la taquimiocardiopatía sea altamente probable. dPara mejorar la supervivencia y reducir las hospitalizaciones.' title='Indicaciones para la ablación con catéter de la FA sintomática. Las flechas que van desde los FAA a la ablación indican que fracasó el tratamiento farmacológico. AI: aurícula izquierda; FA: fibrilación auricular; FAA: fármaco antiarrítmico; IC-FEr: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida. aAumento significativo del volumen de la AI, edad avanzada, FA de larga duración, disfunción renal y otros riesgos cardiovasculares. bEn algunas circunstancias individuales excepcionales, se puede valorar con precaución la ablación con catéter como primera línea de tratamiento. cRecomendada para revertir la disfunción del VI cuando la taquimiocardiopatía sea altamente probable. dPara mejorar la supervivencia y reducir las hospitalizaciones.'/>

Figura 17.

Indicaciones para la ablación con catéter de la FA sintomática. Las flechas que van desde los FAA a la ablación indican que fracasó el tratamiento farmacológico. AI: aurícula izquierda; FA: fibrilación auricular; FAA: fármaco antiarrítmico; IC-FEr: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida.

aAumento significativo del volumen de la AI, edad avanzada, FA de larga duración, disfunción renal y otros riesgos cardiovasculares.

bEn algunas circunstancias individuales excepcionales, se puede valorar con precaución la ablación con catéter como primera línea de tratamiento.

cRecomendada para revertir la disfunción del VI cuando la taquimiocardiopatía sea altamente probable.

dPara mejorar la supervivencia y reducir las hospitalizaciones.

(0.39MB).

Dos ECA mostraron una reducción de la mortalidad por todas las causas y las hospitalizaciones con la ablación con catéter en pacientes con IC-FEr611,657, aunque la combinación de mortalidad y hospitalización por IC solo fue la variable principal de valoración en el estudio CASTLE-AF657. La generalización de los resultados del estudio se ha evaluado recientemente en una gran población de pacientes con IC658. El análisis mostró que solo unos pocos pacientes (< 10%) cumplían los criterios de inclusión y que los pacientes que los cumplían en el CASTLE-AF obtuvieron un beneficio significativo por el tratamiento, como se demostró en el estudio658. En el estudio AMICA, de menor dimensión y que incluyó a pacientes con IC-FEr más avanzada, no se observó un beneficio con la ablación con catéter de la FA al año de seguimiento659, mientras que un análisis de subgrupos del estudio CABANA confirma los beneficios de la ablación con catéter de la FA para pacientes con IC-FEr, con una reducción significativa de la variable principal combinada (muerte, ictus, hemorragia, parada cardiaca) y de la mortalidad en el grupo asignado a ablación617,660. En general, la ablación con catéter en pacientes con IC-FEr se asocia con tasas más altas de mantenimiento del ritmo sinusal y mejoría de la FEVI, la capacidad de ejercicio y la CdV, comparada con el tratamiento con FAA y el control de la frecuencia cardiaca611,657,661–671. Por todo ello, se debe considerar la ablación para pacientes con IC-FEr candidatos a tratamiento para el control del ritmo para mejorar la CdV y la función del VI, reducir las hospitalizaciones por IC y, potencialmente, la mortalidad.

Cuando se sospecha miocardiopatía inducida por taquicardia mediada por FA (disfunción ventricular secundaria a la contracción miocárdica rápida, asíncrona o irregular revertida total o parcialmente tras el tratamiento de la arritmia causante), la ablación con catéter de la FA está recomendada para restaurar la función del VI672–676.

En general, la ablación está recomendada como tratamiento de segunda línea tras el fracaso del tratamiento con FAA de clase I o III (o intolerancia). Esta recomendación se basa en los resultados de múltiples ECA que muestran la superioridad de la ablación con catéter de la FA frente a los FAA en cuanto a la ausencia de recurrencias de la arritmia y mejoría de los síntomas, la capacidad de ejercicio y la CdV tras el fracaso de la medicación235–239,246,247,605–607,609,611,613–617.

Los estudios que evalúan la indicación de ablación con catéter de la FA antes de la administración de FAA señalan que la ablación es más efectiva para mantener el ritmo sinusal, con tasas de complicaciones comparables si se realiza en centros con experiencia240–242,614. El seguimiento a los 5 años del estudio MANTRA-PAF mostró una carga de FA significativamente menor en el grupo de ablación que, sin embargo, no se tradujo en una mejora de la CdV comparada con el tratamiento con FAA615, mientras que el estudio CAPTAF mostró que, en pacientes con FA que no tomaron FAA de clase I o III, la mayor mejora de la CdV en el grupo de ablación se asoció directamente con una mayor reducción de la carga de la FA respecto al grupo asignado a FAA246. Con base en los resultados de estos estudios y en las preferencias de los pacientes, se debe considerar la ablación con catéter de la FA antes de intentar el tratamiento con FAA para pacientes con episodios de FA paroxística (clase IIa) o podría considerarse para pacientes con FA persistente sin factores de riesgo de recurrencia (clase IIb).

10.2.2.3.4Resultado de la ablación con catéter e impacto de los factores de riesgo modificables

Numerosos ECA que compararon el tratamiento con FAA frente a la ablación con catéter mediante distintas técnicas y fuentes de energía, como tratamiento de primera línea o tras el fracaso del tratamiento con FAA, mostraron la superioridad de la ablación con catéter para la supervivencia libre de arritmias165,235–242,605–616. Sin embargo, muchos pacientes tienen que someterse a varios procedimientos y las recurrencias tardías no son raras248,639,772–780.

Los resultados clave son la CdV, la IC, el ictus y la mortalidad539–541,608,781,782. En varios estudios y metanálisis, la ablación con catéter de la FA comparada con el tratamiento con FAA se asoció con una mejoría significativa y persistente de la CdV1,235,239–242,246,247,539–541,783,784. Hasta la fecha, no se ha realizado ningún estudio lo bastante grande para evaluar adecuadamente la reducción del ictus mediante la ablación con catéter.

Varios factores, incluidos el tipo y la duración de la FA235–237,239,607,609,612,613,654,680,682,785 y las comorbilidades como hipertensión621,639–641, obesidad638,639,643,646,772,786–791, síndrome metabólico792–794 y apnea del sueño643–645,647–652, pueden influir en los resultados de la ablación con catéter (figura 18de este documento y cuadro 2 del material adicional). Estudios prospectivos de cohortes indican que el control intensivo de los factores de riesgo modificables podría mejorar la supervivencia libre de arritmias después de la ablación con catéter636.

AOS: apnea obstructiva del sueño; FA: fibrilación auricular; GPC: guías de práctica clínica; HbA1c: glucohemoglobina; IMC: índice de masa corporal.'> AOS: apnea obstructiva del sueño; FA: fibrilación auricular; GPC: guías de práctica clínica; HbA1c: glucohemoglobina; IMC: índice de masa corporal.' title='Factores de riesgo de FA que contribuyen al desarrollo de un sustrato anormal que se asocia con peores resultados de la estrategia para el control del ritmo cardiaco. Varios factores de riesgo de FA pueden contribuir al desarrollo de sustratos de la AI que influyen en el resultado de la ablación con catéter y se relacionan con una tasa más alta de recurrencias. El tratamiento intensivo de los factores de riesgo modificables puede reducir la tasa de recurrencias. AOS: apnea obstructiva del sueño; FA: fibrilación auricular; GPC: guías de práctica clínica; HbA1c: glucohemoglobina; IMC: índice de masa corporal.'/>

Figura 18.

Factores de riesgo de FA que contribuyen al desarrollo de un sustrato anormal que se asocia con peores resultados de la estrategia para el control del ritmo cardiaco. Varios factores de riesgo de FA pueden contribuir al desarrollo de sustratos de la AI que influyen en el resultado de la ablación con catéter y se relacionan con una tasa más alta de recurrencias. El tratamiento intensivo de los factores de riesgo modificables puede reducir la tasa de recurrencias. AOS: apnea obstructiva del sueño; FA: fibrilación auricular; GPC: guías de práctica clínica; HbA1c: glucohemoglobina; IMC: índice de masa corporal.

(0.2MB).

Con el desarrollo del procedimiento del laberinto para el tratamiento quirúrgico de la FA, Cox et al. abrieron un nuevo campo de oportunidades terapéuticas para los pacientes con FA822. Desde entonces, el procedimiento clásico de «cortar y suturar» sufrió diversas modificaciones y se desarrollaron distintos procedimientos basados en dispositivos para la ablación quirúrgica823,824. La aplicación de estas técnicas y tecnología en distintas situaciones clínicas está documentada en más de 200 publicaciones825. La mayoría de los estudios son retrospectivos u observacionales, pero también se han publicado algunos ECA y metanálisis771,826–828. Mientras que los efectos de la ablación quirúrgica en el control del ritmo (restauración del ritmo sinusal, ausencia de FA) están claramente demostrados, los efectos en variables como la CdV, las hospitalizaciones, los ictus y la mortalidad no están bien establecidos461,827,829,830. El único ECA con seguimiento a largo plazo mostró una reducción significativa del riesgo de ictus a los 5 años y una mayor probabilidad de mantenimiento del ritmo sinusal, aunque este estudio no tenía suficiente potencia para evaluar el riesgo de ictus828. El registro más grande publicado hasta ahora, del Servicio Nacional de Salud de Polonia, describe una mayor supervivencia cuando la ablación se realiza durante cirugía mitral o coronaria831,832. Es aconsejable la colaboración estrecha entre cirujanos cardiacos y electrofisiólogos (equipo cardiológico) para la selección adecuada de los pacientes y la atención posoperatoria, especialmente el tratamiento de recurrencias de la arritmia, para ofrecer una atención médica de calidad.

Los procedimientos híbridos para el tratamiento de la FA combinan la ablación quirúrgica epicárdica mínimamente invasiva, sin esternotomía ni derivación cardiopulmonar, con una estrategia percutánea endocárdica. Estos procedimientos se pueden realizar en una sola intervención o en secuencia con mapeo endocárdico y, si fuera necesario, ablaciones adicionales en los 6 meses posteriores al procedimiento epicárdico853. No hay estudios que comparen estas 2 estrategias.

Una revisión sistemática de los efectos en el control del ritmo de un procedimiento híbrido o de la ablación con catéter en pacientes con FA persistente o persistente de larga duración mostró que el procedimiento híbrido se asoció con una tasa significativamente más alta de ausencia de arritmias auriculares con o sin administración de FAA a los 12 meses o más tarde, comparado con la ablación con catéter. Aunque la tasa total de complicaciones fue baja con ambas estrategias, los procedimientos híbridos tuvieron más complicaciones (el 13,8 frente al 5,9%)854. La diferencia de los resultados podría explicarse por el aislamiento más duradero de las venas pulmonares después de la ablación con radiofrecuencia bipolar, el cierre epicárdico de la OI (clipping) y la posibilidad añadida de realizar un «retoque» endocárdico855,856.

Recomendaciones sobre la ablación quirúrgica de la FA

La obesidad aumenta el riesgo de FA, con un incremento progresivo según el índice de masa corporal366,1001–1005. También puede aumentar el riesgo de ictus isquémico, tromboembolia y muerte en pacientes con FA366, a pesar de la paradoja de la obesidad en la FA, particularmente en lo que se refiere a muerte cardiovascular y por todas las causas, con una relación inversa entre el sobrepeso/obesidad y un pronóstico cardiovascular más favorable en el seguimiento a largo plazo1006.

La pérdida de peso intensiva, además del control de otros factores de riesgo cardiovascular, llevó a menos recurrencias y síntomas de la FA que una estrategia basada en el asesoramiento general de pacientes obesos con FA636,888,889. Alcanzar un peso saludable puede reducir la presión arterial, la dislipemia y el riesgo de contraer diabetes mellitus tipo 2, con lo cual mejora el perfil de riesgo cardiovascular1007. La obesidad puede aumentar la tasa de recurrencia de la FA tras la ablación con catéter (con la AOS como potencial factor de confusión)638,643,789,1008. La obesidad también se ha relacionado con mayores dosis de radiación y con tasas más altas de complicaciones durante la ablación de la FA1009,1010, mientras que la mejoría de los síntomas después del procedimiento parece comparable en los pacientes obesos o con peso normal1008. Dado que mediante la reducción de peso se pueden reducir los episodios de FA, se debe proponer a los pacientes obesos la ablación con catéter junto con intervenciones para la pérdida de peso (figura 18).

El consumo excesivo de alcohol es un factor de riesgo de FA1011–1014 y hemorragias395 en pacientes anticoagulados (mediado por una mala adherencia, enfermedad hepática, sangrado varicoso y riesgo de traumatismo grave), y además se podría asociar con riesgo de tromboembolia y muerte1015. En un estudio reciente, la abstinencia redujo la recurrencia de la arritmia en pacientes con FA consumidores habituales de alcohol1016.

Por el contrario, es poco probable que el consumo de cafeína cause o contribuya a la aparición de FA47. El consumo habitual de cafeína se podría asociar con menos riesgo de FA, pero su ingestión puede aumentar la aparición de palpitaciones no relacionadas con la FA.

Numerosos estudios han demostrado el efecto beneficioso del ejercicio moderado y la actividad física en la salud cardiovascular1017–1019. No obstante, parece haber un incremento de la incidencia de FA entre los atletas de élite, y en muchos estudios pequeños se observó una relación entre la FA y la actividad física intensa, principalmente la participación en deportes de resistencia o de larga duración1020–1023. Es probable que haya una relación no lineal entre la actividad física y la FA. Con base en estos datos, se debe animar a los pacientes a practicar ejercicio físico de intensidad moderada y mantenerse físicamente activos para prevenir la incidencia o la recurrencia de FA, y quizá evitar el ejercicio de resistencia excesivo (como maratones, triatlones, etc.), especialmente después de los 50 años de edad. Debido a la falta de datos de estudios aleatorizados, no se puede determinar el efecto de la rehabilitación cardiaca a base de ejercicio en la mortalidad y los eventos adversos graves1024.

La hipertensión (HTA) es el factor etiológico que se asocia más frecuentemente con la FA y los pacientes con HTA tienen un riesgo 1,7 veces mayor que los pacientes normotensos26,1025. La HTA también aumenta las complicaciones de la FA, especialmente el ictus, la IC y el riesgo hemorrágico. Se debe clasificar a los pacientes con FA e HTA de mayor duración o con cifras de presión arterial sistólica (PAS) no controladas como pacientes con «riesgo alto» que requieren un control estricto de la PA además del tratamiento anticoagulante para reducir el riesgo de ictus isquémico y HIC.

Dada la importancia de la hipertensión como factor desencadenante de la FA (que debe considerarse una manifestación de daño sistémico de la HTA), es indispensable el tratamiento de la HTA según las guías de práctica clínica vigentes1026 para los pacientes con FA, con el objetivo de alcanzar una PA ≤ 130/80mmHg para reducir los eventos adversos338,1027,1028. Un reciente estudio aleatorizado sobre pacientes con FA paroxística e HTA mostró menos recurrencias en los pacientes tratados con denervación de la arteria renal además de AVP, comparados con los tratados solamente con AVP1029. No se debe administrar sotalol en caso de HVI hipertensiva o insuficiencia renal debido al riesgo de proarritmia. Algunos datos indican que los IECA/ARA-II pueden mejorar los resultados en la FA o reducir la progresión de la arritmia26,1025. Los cambios en el estilo de vida, como el control de la obesidad, la reducción del consumo de alcohol y la atención a la AOS, también pueden ayudar al tratamiento de los pacientes con FA e HTA.

Las interacciones entre la FA y la IC y el tratamiento óptimo de los pacientes con ambas enfermedades se tratan en la sección 11.6.

Las interacciones entre la FA y la EC y el tratamiento óptimo de los pacientes con ambas enfermedades se discuten en la sección 11.3.

Además de compartir factores de riesgo (como la hipertensión y la obesidad)1004,1030, la diabetes es un factor independiente de riesgo de FA, especialmente en pacientes más jóvenes1031. Los episodios asintomáticos de FA están favorecidos por la presencia de disfunción autonómica1032, lo que hace pensar que el cribado sistemático de la FA entre pacientes con diabetes mellitus sería oportuno. La prevalencia de la FA es 2 veces mayor en pacientes con diabetes que en individuos sin diabetes1033 y la incidencia de la FA aumenta al tiempo que aumenta la gravedad de las complicaciones microvasculares (retinopatía, enfermedad renal)1034. Tanto la diabetes mellitus tipo 1 como la tipo 2 son factores de riesgo de ictus342,1035.

El control glucémico intensivo no influye en la tasa de FA de nueva aparición1036, pero el tratamiento con metformina y pioglitazona parece asociado con una disminución del riesgo a largo plazo de FA de los pacientes diabéticos1037, mientras que este beneficio no se confirmó con rosiglitazona1038. Actualmente no hay evidencia de que el tratamiento con agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1, inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 o inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 influyan en la aparición de FA1039.

Dos metanálisis no mostraron una interacción significativa entre la diabetes mellitus y el tratamiento con NACO en pacientes con FA423,1040, pero en uno la mortalidad vascular fue menor en los pacientes diabéticos tratados con NACO que en los tratados con warfarina1040. La reducción del riesgo fue similar en pacientes diabéticos y no diabéticos tratados con NACO, excepto con el apixabán, que se asoció con una reducción de las complicaciones hemorrágicas menor en los pacientes con FA y diabetes que en aquellos con FA sin diabetes1041. En cuanto a los efectos secundarios potenciales del tratamiento anticoagulante, no hay evidencia de que el riesgo hemorrágico aumente en pacientes con diabetes y retinopatía341.

El control glucémico óptimo durante los 12 meses previos a la ablación con catéter de la FA se asoció con una reducción significativa de la FA recurrente tras la ablación1042.

La forma más común de trastorno respiratorio durante el sueño, la AOS, tiene una prevalencia alta en los pacientes con FA, IC e HTA y se asocia con un aumento del riesgo de mortalidad o eventos cardiovasculares1043. En un análisis prospectivo, aproximadamente el 50% de los pacientes con FA tenían AOS, frente al 32% de los controles1044. Entre los mecanismos que favorecen la aparición de FA están la hipoxemia/hipercapnia nocturna, los cambios en la presión intratorácica, el desequilibrio simpaticovagal, el estrés oxidativo, la inflamación y la activación neurohumoral1045. Se ha observado que la AOS reduce la tasa de éxito del tratamiento con FAA, de la cardioversión eléctrica y de la ablación con catéter de la FA1045.

La presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) es el tratamiento de elección para la AOS, y podría disminuir los efectos de esta en las recurrencias de la FA1046,1047. Estudios observacionales y metanálisis mostraron que el tratamiento adecuado de la AOS con CPAP podría mejorar el control del ritmo cardiaco de los pacientes con FA648,649,1047–1051.

La detección de la AOS en pacientes con FA sintomáticos parece una estrategia razonable antes de instaurar el tratamiento para el control del ritmo, con el objetivo de reducir la recurrencia de FA sintomática (figura 18). En los estudios ARREST-AF y LEGACY, un programa intensivo de reducción de los factores de riesgo centrado en el control del peso, la hiperlipemia, la AOS, la HTA y la diabetes, el abandono del tabaquismo y la reducción del consumo de alcohol redujo significativamente la carga de la FA después del AVP636,1052. No obstante, no está claro cómo y cuándo implementar la detección y el tratamiento de la AOS en la atención estándar de los pacientes con FA.

Recomendaciones sobre intervenciones en el estilo de vida, control de factores de riesgo y tratamiento de enfermedades concomitantes de los pacientes con FA