El control agudo del ritmo se puede realizar como cardioversión urgente para pacientes hemodinámicamente inestable con FA o en situaciones no urgentes. La cardioversión eléctrica directa sincronizada es el método preferido para pacientes con FA y deterioro hemodinámico, ya que es más efectiva que la cardioversión farmacológica y revierte inmediatamente la FA a ritmo sinusal554,555. Para pacientes estables, se puede intentar tanto la cardioversión farmacológica como la eléctrica; la cardioversión farmacológica es menos efectiva pero no requiere sedación. El pretratamiento con FAA puede mejorar la eficacia de la cardioversión eléctrica electiva556. Un ECA mostró que la cardioversión con energía máxima fija fue más efectiva que la estrategia de aumento gradual de la energía557.

En un ECA, la estrategia de espera y vigilancia solo con medicación para el control de la frecuencia y cardioversión si es necesaria en las primeras 48 h de la aparición de los síntomas fue segura y no inferior a la cardioversión inmediata de la FA paroxística, que a menudo se resuelve espontáneamente en las primeras 24 h558.

La cardioversión electiva es la que se puede planificar una vez transcurridas las primeras horas. Datos observacionales243 muestran que la cardioversión no mejoró la CdV relacionada con la FA ni logró detener la progresión de la FA, aunque muchos de estos pacientes no recibieron tratamiento adyuvantes para el control del ritmo243. En otros estudios se observó una mejoría significativa de la CdV de los pacientes que se mantuvieron en ritmo sinusal después de la cardioversión eléctrica, y la única variable que se asoció de manera independiente con un efecto moderado o alto fue el ritmo sinusal a los 3 meses232.

Los factores que se asocian con un aumento del riesgo de recurrencia de la FA tras la cardioversión electiva son la edad avanzada, el sexo femenino, la cardioversión previa, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la insuficiencia renal, la cardiopatía estructural, un mayor índice de volumen de la AI e IC164,559,560. Antes de la cardioversión, se debe considerar el tratamiento de entidades potencialmente modificables para facilitar el mantenimiento del ritmo sinusal (figura 15)245. En caso de recurrencia de la FA tras la cardioversión en pacientes con FA persistente, se podría repetir precozmente el procedimiento de cardioversión para prolongar el mantenimiento del ritmo sinusal561.

La cardioversión no urgente está contraindicada en caso de presencia confirmada de trombos en la AI. Se debe evaluar el riesgo tromboembólico periprocedimiento y considerar la administración de ACO periprocedimiento y a largo plazo independientemente del modo de cardioversión (farmacológica o eléctrica) (sección 10.2.2.6). La figura 16 muestra un diagrama de flujo para la toma de decisiones sobre la cardioversión.

La cardioversión eléctrica se puede realizar con seguridad en pacientes sedados en tratamiento con midazolam o propofol o etomidato intravenosos562. Durante el procedimiento se debe monitorizar la presión arterial y usar oximetría sistemáticamente. En algunas ocasiones se producen quemaduras cutáneas. Se debe disponer de atropina o isoproterenol intravenosos, o marcapasos transcutáneo temporal, en caso de que aparezca bradicardia después de la cardioversión. Los desfibriladores bifásicos son los más empleados porque son más eficaces que los monofásicos563,564. La posición anteroposterior del electrodo restaura más eficazmente el ritmo sinusal554,555, aunque otros informes indican que su posición específica no es importante para el éxito de la cardioversión565.

La cardioversión farmacológica a ritmo sinusal es un procedimiento electivo indicado para pacientes hemodinámicamente estables. Su verdadera eficacia está influida por la restauración espontánea a ritmo sinusal en las primeras 48 h de la hospitalización en el 76-83% de los pacientes con FA de reciente aparición (un 10-18% en las primeras 3 h, un 55-66% en las primeras 24 h y un 69% en las primeras 48 h)566–568. Por lo tanto, la estrategia de «esperar y vigilar» (normalmente menos de 24 h) se puede considerar una alternativa a la cardioversión temprana para pacientes con FA de nueva aparición558.

La elección de un fármaco específico se basa en el tipo y la gravedad de las cardiopatías asociadas (tabla 14), y la cardioversión farmacológica es más efectiva en la FA de reciente aparición. La flecainida y otros fármacos de clase Ic, indicados para pacientes sin hipertrofia del VI (HVI) significativa, disfunción sistólica del VI o cardiopatía isquémica, restaura el ritmo sinusal de inmediato (3-5 h) y con seguridad569 en más del 50% de los pacientes570–574, mientras que la amiodarona intravenosa, indicada fundamentalmente para pacientes con IC, tiene un efecto limitado y más tardío, aunque puede reducir la frecuencia cardiaca en las primeras 12 h570,575–577. El vernakalant intravenoso es el fármaco con un efecto de cardioversión más rápido, incluso para pacientes con IC leve o cardiopatía isquémica, y es más efectivo que la amiodarona578–583 o la flecainida584. La dofetilida no se usa en Europa y escasamente fuera de ella. La ibutilida es efectiva para revertir el flutter auricular a ritmo sinusal585.

Para algunos pacientes ambulatorios con escasos episodios de FA paroxística, la autoadministración de una dosis oral de flecainida o propafenona es ligeramente menos efectiva que la cardioversión farmacológica en el hospital, pero puede ser una opción preferible (permite la cardioversión precoz), siempre que la seguridad y la eficacia del fármaco se hayan evaluado en un contexto hospitalario586. Se debe administrar un bloqueador del NAV a los pacientes tratados con FAA de clase Ic (especialmente flecainida) para evitar la conversión a flutter auricular con conducción 1:1587.

Los objetivos del seguimiento después de la cardioversión se resumen en la tabla 15. Es importante buscar un equilibrio entre los síntomas y los efectos secundarios de los FAA cuando se evalúa la eficacia de la estrategia para el control del ritmo. Tras la cardioversión, los pacientes deben acudir a revisión médica para que se valore la necesidad de un tratamiento alternativo para el control del ritmo, incluida la ablación con catéter de la FA, o una estrategia para el control de la frecuencia cardiaca, en lugar del tratamiento en curso.

Recomendaciones sobre cardioversión

En esta sección se presentan las indicaciones para la ablación con catéter de la FA paroxística y persistente en pacientes con o sin factores de riesgo de recurrencia de la FA después de la ablación. Se ha omitido la diferenciación entre FA persistente y persistente de larga duración, ya que esta última solo expresa una duración de la FA persistente superior a un punto de corte arbitrario y artificial de 12 meses. La importancia de este punto de corte como medida aislada no se ha probado nunca.

Se han identificado factores de riesgo de recurrencia de la FA tras la ablación con catéter, entre los que se incluyen el tamaño de la AI, la duración de la FA, la edad del paciente, la disfunción renal y la visualización del sustrato mediante RM619–625. Recientemente, varias revisiones sistemáticas de modelos de predicción de recurrencia de la FA tras la ablación con catéter mostraron los beneficios potenciales de la predicción del riesgo, aunque sería deseable una evaluación más profunda de dichos modelos167,626. Las variables del modelo pueden medirse antes de la ablación y utilizarlas para predecir la probabilidad de recurrencias627–635. Sin embargo, ninguna escala se ha demostrado de manera constante superior a otras. Por lo tanto, para mejorar y refinar la indicación de ablación para pacientes con FA persistente y factores de riesgo de recurrencia, deben tenerse en cuenta los factores de riesgo más ampliamente evaluados (incluida la duración de la FA), ajustándolos a la situación individual de los pacientes y sus preferencias. Además, los pacientes deben recibir información explícita sobre la importancia del tratamiento de los factores de riesgo modificables para reducir el riesgo de recurrencias de la FA621,636–652.

Las indicaciones para la ablación con catéter de la FA se resumen en la figura 17. La ablación con catéter de la FA es efectiva para mantener el ritmo sinusal en pacientes con FA paroxística o persistente165,235–242,605–616. El beneficio clínico más importante de la ablación con catéter de la FA es la reducción de los síntomas relacionados con la arritmia246,247,603,604,607,617,653,654. Esto se ha confirmado en un ECA reciente que muestra que la mejora de la CdV fue significativamente superior en el grupo de ablación que en el grupo de tratamiento farmacológico, al igual que la reducción de la carga que conlleva la FA246. La mejoría de los síntomas también se observó recientemente en otro ECA, el estudio CABANA655, pero la ablación con catéter no redujo significativamente la variable principal compuesta de muerte, ictus discapacitante, sangrado mayor o parada cardiaca, comparada con el tratamiento farmacológico617. Debido a que hasta el momento ningún ECA ha demostrado que la ablación con catéter se asocie con una reducción significativa de la mortalidad por todas las causas, ictus o sangrado mayor en la población «general» con FA, las indicaciones del procedimiento no van más allá del alivio de los síntomas617, y generalmente no está indicada para pacientes asintomáticos. Se espera que el estudio EAST aporte información importante sobre el impacto de la ablación con catéter en los eventos cardiovasculares656.

FAA a la ablación indican que fracasó el tratamiento farmacológico. AI: aurícula izquierda; FA: fibrilación auricular; FAA: fármaco antiarrítmico; IC-FEr: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida. aAumento significativo del volumen de la AI, edad avanzada, FA de larga duración, disfunción renal y otros riesgos cardiovasculares. bEn algunas circunstancias individuales excepcionales, se puede valorar con precaución la ablación con catéter como primera línea de tratamiento. cRecomendada para revertir la disfunción del VI cuando la taquimiocardiopatía sea altamente probable. dPara mejorar la supervivencia y reducir las hospitalizaciones.'> FAA a la ablación indican que fracasó el tratamiento farmacológico. AI: aurícula izquierda; FA: fibrilación auricular; FAA: fármaco antiarrítmico; IC-FEr: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida. aAumento significativo del volumen de la AI, edad avanzada, FA de larga duración, disfunción renal y otros riesgos cardiovasculares. bEn algunas circunstancias individuales excepcionales, se puede valorar con precaución la ablación con catéter como primera línea de tratamiento. cRecomendada para revertir la disfunción del VI cuando la taquimiocardiopatía sea altamente probable. dPara mejorar la supervivencia y reducir las hospitalizaciones.' title='Indicaciones para la ablación con catéter de la FA sintomática. Las flechas que van desde los FAA a la ablación indican que fracasó el tratamiento farmacológico. AI: aurícula izquierda; FA: fibrilación auricular; FAA: fármaco antiarrítmico; IC-FEr: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida. aAumento significativo del volumen de la AI, edad avanzada, FA de larga duración, disfunción renal y otros riesgos cardiovasculares. bEn algunas circunstancias individuales excepcionales, se puede valorar con precaución la ablación con catéter como primera línea de tratamiento. cRecomendada para revertir la disfunción del VI cuando la taquimiocardiopatía sea altamente probable. dPara mejorar la supervivencia y reducir las hospitalizaciones.'/>

Figura 17.

Indicaciones para la ablación con catéter de la FA sintomática. Las flechas que van desde los FAA a la ablación indican que fracasó el tratamiento farmacológico. AI: aurícula izquierda; FA: fibrilación auricular; FAA: fármaco antiarrítmico; IC-FEr: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida.

aAumento significativo del volumen de la AI, edad avanzada, FA de larga duración, disfunción renal y otros riesgos cardiovasculares.

bEn algunas circunstancias individuales excepcionales, se puede valorar con precaución la ablación con catéter como primera línea de tratamiento.

cRecomendada para revertir la disfunción del VI cuando la taquimiocardiopatía sea altamente probable.

dPara mejorar la supervivencia y reducir las hospitalizaciones.

(0.39MB).

Dos ECA mostraron una reducción de la mortalidad por todas las causas y las hospitalizaciones con la ablación con catéter en pacientes con IC-FEr611,657, aunque la combinación de mortalidad y hospitalización por IC solo fue la variable principal de valoración en el estudio CASTLE-AF657. La generalización de los resultados del estudio se ha evaluado recientemente en una gran población de pacientes con IC658. El análisis mostró que solo unos pocos pacientes (< 10%) cumplían los criterios de inclusión y que los pacientes que los cumplían en el CASTLE-AF obtuvieron un beneficio significativo por el tratamiento, como se demostró en el estudio658. En el estudio AMICA, de menor dimensión y que incluyó a pacientes con IC-FEr más avanzada, no se observó un beneficio con la ablación con catéter de la FA al año de seguimiento659, mientras que un análisis de subgrupos del estudio CABANA confirma los beneficios de la ablación con catéter de la FA para pacientes con IC-FEr, con una reducción significativa de la variable principal combinada (muerte, ictus, hemorragia, parada cardiaca) y de la mortalidad en el grupo asignado a ablación617,660. En general, la ablación con catéter en pacientes con IC-FEr se asocia con tasas más altas de mantenimiento del ritmo sinusal y mejoría de la FEVI, la capacidad de ejercicio y la CdV, comparada con el tratamiento con FAA y el control de la frecuencia cardiaca611,657,661–671. Por todo ello, se debe considerar la ablación para pacientes con IC-FEr candidatos a tratamiento para el control del ritmo para mejorar la CdV y la función del VI, reducir las hospitalizaciones por IC y, potencialmente, la mortalidad.

Cuando se sospecha miocardiopatía inducida por taquicardia mediada por FA (disfunción ventricular secundaria a la contracción miocárdica rápida, asíncrona o irregular revertida total o parcialmente tras el tratamiento de la arritmia causante), la ablación con catéter de la FA está recomendada para restaurar la función del VI672–676.

En general, la ablación está recomendada como tratamiento de segunda línea tras el fracaso del tratamiento con FAA de clase I o III (o intolerancia). Esta recomendación se basa en los resultados de múltiples ECA que muestran la superioridad de la ablación con catéter de la FA frente a los FAA en cuanto a la ausencia de recurrencias de la arritmia y mejoría de los síntomas, la capacidad de ejercicio y la CdV tras el fracaso de la medicación235–239,246,247,605–607,609,611,613–617.

Los estudios que evalúan la indicación de ablación con catéter de la FA antes de la administración de FAA señalan que la ablación es más efectiva para mantener el ritmo sinusal, con tasas de complicaciones comparables si se realiza en centros con experiencia240–242,614. El seguimiento a los 5 años del estudio MANTRA-PAF mostró una carga de FA significativamente menor en el grupo de ablación que, sin embargo, no se tradujo en una mejora de la CdV comparada con el tratamiento con FAA615, mientras que el estudio CAPTAF mostró que, en pacientes con FA que no tomaron FAA de clase I o III, la mayor mejora de la CdV en el grupo de ablación se asoció directamente con una mayor reducción de la carga de la FA respecto al grupo asignado a FAA246. Con base en los resultados de estos estudios y en las preferencias de los pacientes, se debe considerar la ablación con catéter de la FA antes de intentar el tratamiento con FAA para pacientes con episodios de FA paroxística (clase IIa) o podría considerarse para pacientes con FA persistente sin factores de riesgo de recurrencia (clase IIb).

La piedra angular de la ablación con catéter de la FA es el aislamiento completo de las venas pulmonares mediante la ablación secuencial con radiofrecuencia («punto por punto») alrededor de la unión venoauricular (antro) o con dispositivos de una sola descarga235,237,239,607–609,612,613,654,677–686. Por desgracia, es difícil lograr que persista el aislamiento eléctrico de las venas pulmonares (las tasas de reconexión de las venas pulmonares que se han publicado son > 70%683,687–697, pero podrían ser significativamente más bajas con los nuevos catéteres de última generación)698–700.

Se ha defendido la ablación más extensa, particularmente para pacientes con FA persistente o persistente de larga duración. Estos procedimientos pueden incluir la creación de lesiones lineales en las aurículas, el aislamiento de la OI o de la vena cava superior, la ablación de electrogramas fraccionados complejos, rotores, focos no pulmonares o plexos ganglionares, el voltaje guiado por fibrosis o mapeo mediante RM, o la ablación de zonas de frecuencia dominante alta701–710. Sin embargo, no se ha confirmado todavía su beneficio adicional, que justificaría su uso en el primer procedimiento, comparado con el aislamiento de venas pulmonares (AVP)677,680,711–730. Los datos de un ECA muestran mejores resultados con la ablación de focos extrapulmonares (particularmente la OI) y la ablación selectiva de áreas de bajo voltaje como complemento al AVP708,725. Para pacientes con flutter documentado dependiente del istmo cavotricuspídeo (ICT) que se van a someter a ablación con catéter de la FA, se puede considerar la ablación del istmo derecho731–734. En caso de taquicardia auricular no dependiente del ICT, la técnica de ablación depende del mecanismo subyacente y del foco o circuito de la taquicardia1,614.

Varios ECA y estudios observacionales compararon la ablación «punto por punto» con radiofrecuencia y la ablación con criobalón, mayoritariamente en el primer procedimiento para la FA paroxística612,681,735–755. La supervivencia libre de arritmias y la tasa de complicaciones fueron similares con ambas técnicas, con una duración ligeramente más corta pero más tiempo de fluoroscopia en los procedimientos de ablación con criobalón612,681,735–755. No obstante, algunos estudios mostraron tasas más bajas de hospitalización y complicaciones con la ablación con criobalón746,756,757. La elección de la fuente de energía depende de la disponibilidad en el centro, la preferencia o la experiencia del operador y la preferencia del paciente. Se han desarrollado nuevos diseños de catéter y fuentes de energía para simplificar los procedimientos de ablación y mejorar los resultados613,755,758–761, pero son necesarios más datos para cambiar las recomendaciones actuales.

Datos de registros prospectivos muestran que aproximadamente el 4-14% de los pacientes sometidos a ablación con catéter tienen complicaciones, de las que el 2-3% son potencialmente mortales602–604,762–765. En el reciente estudio CABANA, que se desarrolló fundamentalmente en centros con alto volumen y experiencia, las complicaciones ocurrieron en la banda inferior de estas tasas617. Generalmente las complicaciones aparecen en las primeras 24 h tras el procedimiento, pero algunas pueden ocurrir hasta 1-2 meses después de la ablación1,602–604 (tabla 16 de este documento y tabla 10 del material adicional). La muerte periprocedimiento es muy infrecuente (< 0,2%) y suele estar relacionada con taponamiento cardiaco603,604,766–770.

Numerosos ECA que compararon el tratamiento con FAA frente a la ablación con catéter mediante distintas técnicas y fuentes de energía, como tratamiento de primera línea o tras el fracaso del tratamiento con FAA, mostraron la superioridad de la ablación con catéter para la supervivencia libre de arritmias165,235–242,605–616. Sin embargo, muchos pacientes tienen que someterse a varios procedimientos y las recurrencias tardías no son raras248,639,772–780.

Los resultados clave son la CdV, la IC, el ictus y la mortalidad539–541,608,781,782. En varios estudios y metanálisis, la ablación con catéter de la FA comparada con el tratamiento con FAA se asoció con una mejoría significativa y persistente de la CdV1,235,239–242,246,247,539–541,783,784. Hasta la fecha, no se ha realizado ningún estudio lo bastante grande para evaluar adecuadamente la reducción del ictus mediante la ablación con catéter.

Varios factores, incluidos el tipo y la duración de la FA235–237,239,607,609,612,613,654,680,682,785 y las comorbilidades como hipertensión621,639–641, obesidad638,639,643,646,772,786–791, síndrome metabólico792–794 y apnea del sueño643–645,647–652, pueden influir en los resultados de la ablación con catéter (figura 18de este documento y cuadro 2 del material adicional). Estudios prospectivos de cohortes indican que el control intensivo de los factores de riesgo modificables podría mejorar la supervivencia libre de arritmias después de la ablación con catéter636.

AOS: apnea obstructiva del sueño; FA: fibrilación auricular; GPC: guías de práctica clínica; HbA1c: glucohemoglobina; IMC: índice de masa corporal.'> AOS: apnea obstructiva del sueño; FA: fibrilación auricular; GPC: guías de práctica clínica; HbA1c: glucohemoglobina; IMC: índice de masa corporal.' title='Factores de riesgo de FA que contribuyen al desarrollo de un sustrato anormal que se asocia con peores resultados de la estrategia para el control del ritmo cardiaco. Varios factores de riesgo de FA pueden contribuir al desarrollo de sustratos de la AI que influyen en el resultado de la ablación con catéter y se relacionan con una tasa más alta de recurrencias. El tratamiento intensivo de los factores de riesgo modificables puede reducir la tasa de recurrencias. AOS: apnea obstructiva del sueño; FA: fibrilación auricular; GPC: guías de práctica clínica; HbA1c: glucohemoglobina; IMC: índice de masa corporal.'/>

Figura 18.

Factores de riesgo de FA que contribuyen al desarrollo de un sustrato anormal que se asocia con peores resultados de la estrategia para el control del ritmo cardiaco. Varios factores de riesgo de FA pueden contribuir al desarrollo de sustratos de la AI que influyen en el resultado de la ablación con catéter y se relacionan con una tasa más alta de recurrencias. El tratamiento intensivo de los factores de riesgo modificables puede reducir la tasa de recurrencias. AOS: apnea obstructiva del sueño; FA: fibrilación auricular; GPC: guías de práctica clínica; HbA1c: glucohemoglobina; IMC: índice de masa corporal.

(0.2MB).

La ablación con catéter de la FA es un procedimiento complejo que puede asociarse con complicaciones después del procedimiento (sección 10.2.2.3.3)603,604,766–770. Aunque no son frecuentes, algunas complicaciones potencialmente catastróficas pueden presentarse al inicio con signos y síntomas inespecíficos a los que el médico responsable debe estar atento. Los aspectos clave del seguimiento se resumen en la tabla 17.

La recurrencia de la FA tras la ablación se produce por la interacción compleja de varios factores. Entre ellos están el aumento de la duración de la FA, la edad y el tamaño de la AI619–624 y factores estructurales, como la abundancia de tejido epicárdico graso807–810 y un sustrato auricular evidenciado por marcadores eléctricos o morfológicos811. Se han evaluado varias escalas de predicción del riesgo (para una descripción más detallada, consulte la tabla 11 y el cuadro 2 del material adicional). Estas escalas solo tienen una capacidad moderada para la predicción de recurrencias de la FA, y uno de los predictores más fuertes es la recurrencia temprana, lo cual indica que es necesario un mayor refinamiento de estos sistemas de predicción629.

Recomendaciones sobre el control del ritmo cardiaco/ablación con catéter de la FA

La mayoría de los estudios sobre ablación concomitante de la FA se basan más que nada en pacientes sometidos a reparación o remplazo de la válvula mitral. Mientras que se ha demostrado que el aislamiento quirúrgico de venas pulmonares es efectivo para mantener el ritmo sinusal833, el tratamiento de ablación de la FA más efectivo aísla las venas pulmonares y la pared posterior de la AI, crea líneas de ablación que impiden los impulsos eléctricos alrededor de las estructuras más importantes (anillos mitral y tricuspídeo, venas cavas y apéndices) y excluye la OI. La mayoría de los datos apoyan la ablación con radiofrecuencia bipolar o criotermia para crear un laberinto834. Para la FA no paroxística, es más efectivo crear un patrón de lesiones biauriculares, en lugar de solo en la AI, realizado por esternotomía o con técnicas mínimamente invasivas826.

En general, se han identificado los mismos factores preoperatorios de riesgo de recurrencia de la FA para la cirugía de la FA y la ablación con catéter. Estos riesgos incluyen el tamaño de la AI, la edad del paciente, la duración de la FA, la IC-FEr y la disfunción renal379,636,835–841. Los efectos positivos de la ablación quirúrgica concomitante en la ausencia de arritmias auriculares están claramente documentados. En la mayoría de los ECA con 1 año de seguimiento no se observó ningún efecto en la CdV, los ictus y la mortalidad842–845, pero algunos mostraron tasas reducidas de eventos828,830,846. La ablación quirúrgica de la FA concomitante con otra cirugía cardiaca se asocia con un aumento significativo de la necesidad de marcapasos (un 6,8%-21,5%, según datos publicados) cuando se crean lesiones biauriculares (pero no con lesiones solo en la AI)827, mientras que no se observa un aumento de otras complicaciones827–830,846,847.

La ablación toracoscópica con radiofrecuencia tiene como objetivo las venas pulmonares, la pared posterior de la AI y la oclusión de la OI para pacientes con FA sin cardiopatía estructural. La ausencia de FA tras el procedimiento está bien documentada, pero solo unos pocos estudios comunicaron una mejora en la CdV844,845,848–850. Un reciente metanálisis de 3 ECA mostró una ausencia significativamente mayor de taquiarritmia auricular y menos necesidad de repetir la ablación tras la ablación toracoscópica, comparada con la ablación con catéter de la FA paroxística o persistente851. En el estudio FAST, que incluyó a pacientes susceptibles de fracaso de la ablación con catéter de la FA (ablación fallida previamente o dilatación de la AI e hipertensión), se observó una recurrencia frecuente pero sustancialmente menor tras la ablación toracoscópica, comparada con la ablación con catéter (el 56 frente al 87%) en el seguimiento a largo plazo (media, 7 años)849. La estancia hospitalaria fue más larga y las tasas de complicaciones de la ablación quirúrgica, más altas que con la ablación con catéter (tabla 16)771. Un análisis sistemático de seguridad mostró una tasa de complicaciones a los 30 días del 11,3%, principalmente autolimitadas, mientras que en un registro multicéntrico esta tasa fue significativamente más baja (3,6%)456. En varios ECA, la ablación toracoscópica se demostró más efectiva que la ablación con catéter para el control del ritmo; sin embargo, la ablación quirúrgica es más invasiva, tiene tasas más altas de complicaciones y hospitalizaciones más largas461,852. Debido a esta relación de riesgo-beneficio entre la ablación quirúrgica y la ablación con catéter, parece razonable considerar preferiblemente la cirugía toracoscópica para pacientes en los que ya falló la ablación con catéter o que tienen un riesgo alto de fracaso de este procedimiento. No hay datos convincentes sobre los efectos de la ablación quirúrgica aislada o combinada con la oclusión/exclusión de la OI en la incidencia del ictus. Por ello, los pacientes con factores de riesgo de ictus deben continuar el tratamiento anticoagulante oral después de la ablación, independientemente de los resultados relativos al ritmo cardiaco.

Los pacientes que se someten a cardioversión de la FA tienen un riesgo aumentado de ictus y tromboembolia, especialmente en ausencia de tratamiento anticoagulante y cuando la duración del episodio de FA es ≥ 12 h860–862. Suele ser difícil estimar la duración exacta del episodio de FA antes de la cardioversión, ya que muchos pacientes están inicialmente asintomáticos y solo buscan ayuda médica cuando se presentan los síntomas o las complicaciones. En caso de duda sobre la duración exacta de la FA (es decir, FA de duración desconocida), el tratamiento anticoagulante antes y después de la cardioversión es similar al administrado para la FA > 12-24 h. La mayor tendencia a complicaciones tromboembólicas antes y después de la cardioversión se debe a mecanismos subyacentes, como la preexistencia de trombos (especialmente en pacientes no anticoagulados), cambios en la función mecánica auricular tras la restauración del ritmo sinusal, aturdimiento auricular tras la cardioversión y un estado protrombótico transitorio863.

Ningún ECA ha comparado la administración de ACO con la ausencia de esta para pacientes con una duración confirmada de la FA < 48 h que se someten a cardioversión. Datos de estudios observacionales indican que el riesgo de ictus/tromboembolia es muy bajo (0-0,2%) para los pacientes con una duración confirmada de la FA < 12 h y riesgo muy bajo de ictus (CHA2DS2-VASc de 0 puntos los varones y 1 punto las mujeres) 860,864,865, para los que no se ha establecido el beneficio de la anticoagulación durante 4 semanas tras la cardioversión y la prescripción de anticoagulantes es opcional y se basa en la evaluación individualizada.

La anticoagulación con AVK periprocedimiento reduce significativamente la incidencia de ictus y tromboembolia863, pero puede ser difícil mantener la anticoagulación terapéutica necesaria (INR 2,0-3,0) durante un mínimo de 3 semanas antes de la cardioversión. Este periodo de 3 semanas es arbitrario y se basa en el tiempo presumiblemente necesario para la endotelización o resolución de trombos preexistentes. La cardioversión guiada por ETE se introdujo para acortar este periodo. Si no se confirma la presencia de trombo auricular mediante ETE, la cardioversión se puede realizar tras la administración de heparina y la anticoagulación oral continúa después del procedimiento866,867.

Debido a la rápida acción de los NACO, se puede programar la cardioversión 3 semanas después de la instauración del tratamiento, siempre que se conciencie a los pacientes sobre la importancia de cumplir con el tratamiento868–870; los NACO tienen un perfil de eficacia y seguridad como mínimo comparable al de la warfarina para los pacientes que se someten a cardioversión871–874. Una revisión de los 3 estudios prospectivos más grandes (n = 5.203) mostró una reducción significativa de la variable principal combinada (ictus/embolia sistémica, infarto de miocardio o muerte cardiovascular) con el tratamiento con NACO, comparado con AVK873.

El tratamiento con ACO a largo plazo no debe basarse en el éxito de la restauración del ritmo sinusal, sino en el perfil de riesgo de ictus (calculado mediante la escala CHA2DS2-VASc), buscando un equilibrio con el riesgo hemorrágico (p. ej., la escala INR lábil, edad ≥ 65 años, consumo concomitante de drogas/alcohol' alt='hipertensión, función renal/hepática anormal, ictus, historia o predisposición al sangrado, INR lábil, edad ≥ 65 años, consumo concomitante de drogas/alcohol'>HAS-BLED).

En caso de detectarse un trombo en la ETE, se recomienda anticoagulación terapéutica durante al menos 3 semanas antes de volver a evaluar al paciente para cardioversión. Se debe considerar la repetición de la ETE para confirmar la resolución del trombo antes de la cardioversión875. El tratamiento antitrombótico de estos pacientes es complejo y debe decidirse de manera individualizada, teniendo en cuenta la eficacia (o ineficacia) de los tratamientos previos.

Recomendaciones sobre el control del riesgo de ictus antes, durante y después de la cardioversión

Aunque el tratamiento anticoagulante oral periprocedimiento puede presentar algunas variaciones, recientemente los operadores siguen una estrategia de proceder con la ablación sin interrumpir el tratamiento con AVK o NACO, siempre que la INR se mantenga en rango terapéutico. Para pacientes no anticoagulados, se puede considerar el inicio de la anticoagulación terapéutica 3-4 semanas antes de la ablación1.

En un metanálisis de 12 estudios877, la anticoagulación ininterrumpida con NACO comparada con AVK se asoció con tasas bajas de ictus/AIT (NACO, 0,08%; AVK, 0,16%) y con tasas similares de eventos embólicos cerebrales asintomáticos (el 8,0 frente al 9,6%), mientras que el sangrado mayor se redujo significativamente sin la interrupción de los NACO (0,9%) comparado con los AVK (2%).

En el estudio más grande que comparó el tratamiento periprocedimiento con NACO frente a la warfarina, el estudio RE-CIRCUIT878, la incidencia de complicaciones hemorrágicas graves hasta 8 semanas después de la ablación fue significativamente más baja con el dabigatrán que con la warfarina (el 1,6 frente al 6,9%). Otros estudios clínicos (VENTURE-AF con rivaroxabán879, AXAFA-AF NET 5 con apixabán880 y ELIMINATE-AF con edoxabán881) también mostraron tasas similares de eventos con el tratamiento ininterrumpido con NACO comparado con AVK. En términos generales, el tratamiento ininterrumpido periprocedimiento con NACO se asoció con una baja incidencia de ictus/AIT y con una reducción significativa del sangrado mayor, comparado con el tratamiento ininterrumpido con AVK para pacientes sometidos a ablación con catéter de la FA. Por el contrario, el tratamiento puente con heparina aumenta el riesgo hemorrágico y debe evitarse.

Frecuentemente el término «ininterrumpido» se usa en la práctica clínica para describir un régimen de tratamiento en el que se omiten 1 o 2 dosis de NACO antes de la ablación; sin embargo, en los ECA que compararon el tratamiento ininterrumpido con NACO frente a warfarina, la administración de NACO antes de la ablación realmente no se interrumpió869,878. Por ello, no hay ninguna razón para recomendar la omisión de 1 o 2 dosis de NACO antes de la ablación. Tras el procedimiento, parece seguro administrar la primera dosis la misma noche o a la mañana siguiente (dependiendo de a qué hora corresponda la siguiente dosis según el régimen de ACO del paciente)878,881.

Debido al daño endotelial que se produce durante la ablación es aconsejable administrar lo antes posible ACO a todos los pacientes tras la cirugía de la FA (valorando también el riesgo hemorrágico posoperatorio). No hay datos de ECA sobre la interrupción de la anticoagulación oral a largo plazo. Estudios no aleatorizados y con seguimiento más largo mostraron mayor ausencia de ictus a largo plazo en pacientes con ritmo sinusal mantenido, pero no en pacientes con FA a pesar de la exclusión de la OI824. Por lo tanto, se recomienda la anticoagulación oral a largo plazo para todos los pacientes con riesgo de ictus, aunque la cirugía de laberinto y el cierre de la OI hayan sido efectivos.

Recomendaciones sobre anticoagulación posoperatoria tras la cirugía de la FA