La evaluación minuciosa de la historia clínica del paciente, su estado sintomático así como la exploración física, particularmente la auscultación21, y la búsqueda de signos de insuficiencia cardiaca, son cruciales. Además, la evaluación de las comorbilidades y del estado general requieren una atención especial. Las preguntas fundamentales que se debe formular cuando se valora a un paciente para una intervención valvular se resumen en la figura 1 (ilustración central).

Figura 1.

Ilustración central: evaluación para la intervención centrada en el paciente. ETE: ecocardiografía transesofágica; ETT: ecocardiografía transtorácica; GPC: guías de práctica clínica; RMC: resonancia magnética cardiaca; TC: tomografía cardiaca computarizada.

(0,62MB).

Después de la evaluación clínica, la ecocardiografía es la técnica principal para confirmar el diagnóstico de valvulopatía y evaluar etiología, mecanismos, función, gravedad y pronóstico. El estudio ecocardiográfico lo deben hacer e interpretar especialistas en imagen cardiaca adecuadamente entrenados22,23.

Los criterios ecocardiográficos para definir la gravedad de la estenosis y la insuficiencia valvular se tratan en documentos específicos24,25 y se resumen en las secciones correspondientes de esta guía. La ecocardiografía es también una técnica fundamental para evaluar la viabilidad de una intervención específica.

Los indicadores de dilatación y función del ventrículo izquierdo (VI) son factores pronósticos importantes. Los resultados de estudios recientes indican que el strain longitudinal global tiene un valor pronóstico mayor que la fracción de eyección del VI (FEVI), aunque los valores de corte no son uniformes26,27. Debe considerarse la ecocardiografía transesofágica (ETE) cuando el examen transtorácico (ETT) no tenga una calidad óptima o cuando se sospeche trombosis, disfunción protésica o endocarditis. La ETE es útil cuando se requiere información detallada anatómica y funcional de una válvula para valorar la posibilidad de reparación. La ETE intraoperatoria, preferiblemente tridimensional, se emplea para guiar las intervenciones percutáneas de válvula mitral o tricúspide y para evaluar los resultados inmediatos de las intervenciones quirúrgicas. Las técnicas de imagen multimodal pueden ser necesarias en situaciones específicas para evaluar o guiar las intervenciones de TAVI o las intervenciones percutáneas de válvula mitral28,29.

La elección de pruebas específicas para evaluar las comorbilidades se decide con base en la evaluación clínica.

La escala de la Society of Thoracic Surgeons (STS-PROM) para la predicción del riesgo de mortalidad (http://riskcalc.sts.org/stswebriskcalc/calculate) y el EuroSCORE II (http://www.euroscore.org/calc.html) permiten discriminar con precisión a los pacientes con riesgo quirúrgico alto o bajo y muestra una buena calibración para predecir el resultado posoperatorio de la cirugía valvular en la mayoría de los pacientes49,50, aunque la estimación del riesgo puede ser menos precisa en los pacientes de riesgo alto51. La escala STS-PROM es dinámica y cambia a lo largo del tiempo. Hay que señalar que las escalas de riesgo no se han validado para la intervención aislada de la válvula tricúspide.

Cuando se emplean por separado, las escalas de riesgo quirúrgico tienen limitaciones importantes para aplicarlas en la práctica clínica a pacientes que se someten a una intervención percutánea debido a que no incluyen factores de riesgo relevantes, como la fragilidad, ni factores anatómicos que tienen un impacto en el procedimiento, ya sea quirúrgico o percutáneo, como la aorta de porcelana, la radiación torácica previa o la calcificación del anillo mitral.

Se han desarrollado nuevas escalas para estimar el riesgo de los pacientes sometidos a TAVI, que tienen una mayor precisión y capacidad de discriminación que las escalas de riesgo quirúrgico, pese a sus numerosas limitaciones52–54 (tabla 1 del material adicional).

La experiencia en la estratificación del riesgo es a día de hoy menor en otras intervenciones como las de la válvula mitral o tricúspide.

Se debe tener en cuenta otros factores relevantes:

• •

  La fragilidad, definida como una disminución de la reserva fisiológica y la capacidad de mantener la homeostasis que conduce a una mayor vulnerabilidad ante factores de estrés y confiere más riesgo de morbimortalidad tras cirugía o TAVI55. La evaluación de la fragilidad no debe basarse en un enfoque subjetivo, como una evaluación rápida y superficial, sino de la combinación de una serie de determinaciones objetivas55–59. Actualmente se dispone de varios instrumentos para evaluar la fragilidad (tabla 259 y tabla 3 del material adicional)60.

  Tabla 3.

  Qué hay nuevo en esta edición.

  Nueva o revisada	Recomendaciones en la edición de 2017	Clase	Recomendaciones en la edición de 2021	Clase
  Sección 3. Tratamiento de la fibrilación auricular para pacientes con enfermedad de válvula nativa
  Revisada	Puede considerarse la escisión quirúrgica o el grapado externo de la orejuela de la AI en pacientes sometidos a cirugía valvular	IIb	Debe considerarse la oclusión de la orejuela de la AI para reducir el riesgo tromboembólico de los pacientes con FA y CHA2DS2-VASc ≥ 2 sometidos a cirugía valvular	IIa
  Revisada	Se debe considerar los NACO como alternativa a los AVK para pacientes con estenosis aórtica, insuficiencia aórtica o insuficiencia mitral que presentan FA	IIa	Para la prevención del ictus de los pacientes con FA e indicación de anticoagulación oral, son preferibles los NACO como alternativa a los AVK para los pacientes con estenosis o insuficiencia aórtica o mitral	I
  Sección 4. Recomendaciones sobre la indicación de cirugía en la insuficiencia aórtica grave
  Revisada	La cirugía está indicada para pacientes asintomáticos con FEVI en reposo ≤ 50%	I	La cirugía está recomendada para pacientes asintomáticos con DTSVI > 50mm o > 25mm/m2 de ASC (en pacientes de tamaño pequeño) o FEVI en reposo ≤ 50%	I
  	Debe considerarse la cirugía para pacientes asintomáticos con FEVI en reposo>50% y dilatación del VI grave: DTDVI>70mm o DTSVI > 50mm (o DTSVI>25mm/m2 de ASC en pacientes de tamaño pequeño)	IIa
  Nueva			Puede considerarse la cirugía para pacientes asintomáticos con DTSVI>20mm/m2 de ASC (sobre todo pacientes de tamaño pequeño) o FEVI en reposo ≤ 55%, si la cirugía presenta un riesgo bajo	IIb
  Revisada	El equipo cardiológico debe valorar los casos de pacientes seleccionados para los que la reparación de válvula aórtica puede ser una alternativa viable al reemplazo valvular	I	Puede considerarse la reparación de válvula aórtica en centros con experiencia para pacientes seleccionados si se espera que los resultados sean duraderos	IIb
  Sección 4. Recomendaciones sobre las indicaciones de cirugía para la enfermedad de la raíz aórtica o aneurisma en aorta ascendente tubular (cualquiera sea la gravedad de la insuficiencia aórtica)
  Revisada	Se recomienda la reparación de válvula aórtica mediante la técnica de reimplante o remodelado con anuloplastia aórtica para pacientes jóvenes con dilatación de la raíz aórtica y válvula aórtica tricúspide siempre que cirujanos con experiencia realicen la intervención	I	El reemplazo de la raíz aórtica con conservación de la válvula está recomendado para pacientes jóvenes con dilatación de la raíz aórtica siempre que la intervención se realice en un centro con experiencia y se esperen resultados duraderos	I
  Sección 5. Recomendaciones sobre las indicaciones de intervención en la estenosis aórtica sintomática y asintomática
  Estenosis aórtica sintomática
  Revisada	La intervención está indicada para pacientes sintomáticos con estenosis aórtica grave de gradiente alto (gradiente medio ≥ 40mmHg o velocidad pico ≥ 4,0m/s)	I	La intervención está recomendada para pacientes sintomáticos con estenosis aórtica grave de gradiente alto (gradiente medio ≥ 40mmHg, velocidad pico ≥ 4,0m/s y área valvular ≤ 1,0 cm2 o ≤ 0,6 cm2/m2)	I
  Pacientes asintomáticos con estenosis aórtica grave
  Nueva			Debe considerarse la intervención para pacientes asintomáticos con estenosis aórtica grave y disfunción sistólica del VI (FEVI<55%) sin otra causa	IIa
  Revisada	Debe considerarse el RQVA para pacientes asintomáticos con fracción de eyección normal y ninguno de los resultados de la prueba de esfuerzo mencionados antes siempre que el riesgo quirúrgico sea bajo y esté presente uno de los siguientes hallazgos:• Estenosis aórtica muy grave definida por un Vmáx>5,5ms• Calcificación valvular grave y una tasa de progresión de Vmáx ≥ 0,3m/s/año• Valores de BNP significativamente elevados (más de 3 veces el valor normal corregido por edad y sexo), confirmados en mediciones repetidas y que no se explican por otra causa• Hipertensión pulmonar grave (presión arterial pulmonar sistólica en reposo>60mmHg confirmada de manera invasiva) que no se explica por otra causa	IIa	Debe considerarse la intervención para pacientes asintomáticos con FEVI>55% y prueba de esfuerzo normal siempre que el riesgo del procedimiento sea bajo y esté presente uno de los siguientes parámetros:• Estenosis aórtica muy grave (gradiente medio ≥ 60mmHg o Vmáx ≥ 5m/s)• Calcificación valvular grave (determinada preferiblemente mediante TC) y una tasa de progresión de Vmáx ≥ 0,3m/s/año• Valores de BNP significativamente elevados (más de 3 veces el valor normal corregido por edad y sexo), confirmados en mediciones repetidas y que no se explican por otra causa	IIa
  Sección 5. Modo recomendado de intervención para pacientes con estenosis aórtica
  Revisada	La elección de la intervención debe basarse en una minuciosa evaluación individual de la viabilidad técnica y de los riesgos y beneficios de cada modalidad de intervención. Además, hay que considerar la experiencia del centro y los datos de los resultados de cada intervención específica	I	La elección entre intervención quirúrgica y percutánea debe tomarla el equipo cardiológico con base en la evaluación minuciosa de factores clínicos, anatómicos y del procedimiento, teniendo en cuenta, además, los riesgos y beneficios de cada estrategia terapéutica para el paciente individual. La recomendación del equipo cardiológico debe discutirse con el paciente para que pueda tomar una decisión informada sobre el tratamiento	I
  Revisada	Se recomienda el RQVA para pacientes con riesgo quirúrgico bajo (STS o EuroSCORE II<4% o EuroSCORE I logístico<10% y sin otros factores de riesgo que no se incluyan en estas escalas, como la fragilidad, la aorta de porcelana y las secuelas de la radiación torácica)	I	El RQVA está recomendado para pacientes más jóvenes con riesgo quirúrgico bajo (< 75 años y STS-PROM/EuroSCORE II<4%) o para pacientes que son operables y no son candidatos a TAVI transfemoral	I
  Revisada	Se recomienda el TAVI para pacientes que no son candidatos a RQVA según la valoración del equipo cardiológico	I	El TAVI está recomendado para pacientes mayores (≥ 75 años) o con riesgo alto (STS-PROM/EuroSCORE II>8%) o que no son candidatos para cirugía	I
  Revisada	Para los pacientes con riesgo quirúrgico aumentado (STS o EuroSCORE II ≥ 4% o EuroSCORE I logístico ≥ 10% u otros factores de riesgo que no se incluyan en estas escalas, como la fragilidad, la aorta de porcelana y las secuelas de la radiación torácica), la decisión entre RQVA y TAVI debe tomarse en el equipo cardiológico teniendo en cuenta las características individuales del paciente; se favorece el TAVI para los pacientes ancianos con acceso femoral viable	I	El RQVA o TAVI están recomendadas para el resto de los pacientes según las características clínicas, anatómicas y del procedimiento	I
  Nueva			Puede considerarse el TAVI no transfemoral para pacientes no aptos para el RQVA y con acceso transfemoral inviable	IIb
  Sección 6. Indicaciones de intervención en la insuficiencia mitral primaria grave
  Revisada	La cirugía está indicada para pacientes asintomáticos con disfunción del VI (DTSVI ≥ 45mm o FEVI ≤ 60%)	I	La cirugía está indicada para pacientes asintomáticos con disfunción del VI (DTSVI ≥ 40mm o FEVI ≤ 60%)	I
  Revisada	Debe considerarse la cirugía para pacientes asintomáticos con función del VI conservada (DTSVI<45mm y FEVI>60%) y fibrilación auricular secundaria a insuficiencia mitral o hipertensión pulmonar (presión pulmonar sistólica en reposo>50mmHg)	IIa	Debe considerarse la cirugía para pacientes asintomáticos con función del VI conservada (DTSVI<40mm y FEVI>60%) y fibrilación auricular secundaria a insuficiencia mitral o hipertensión pulmonar (presión pulmonar sistólica en reposo>50mmHg)	IIa
  Revisada	Debe considerarse la cirugía para pacientes asintomáticos con FEVI conservada (> 60%) y DTSVI de 40-44mm cuando sea probable una reparación duradera, el riesgo quirúrgico sea bajo, la reparación se lleve a cabo en un centro especializado en valvulopatías y haya al menos 1 de los siguientes hallazgos:• Rotura de cuerdas tendinosas o• Dilatación de la AI significativa (índice de volumen ≥ 60ml/m2 del ASC) en ritmo sinusal	IIa	Debe considerarse la reparación quirúrgica de válvula mitral para pacientes asintomáticos con riesgo bajo, FEVI > 60%, DTSVI<40mm y dilatación de la AI significativa (índice de volumen ≥ 60ml/m2 o diámetro ≥ 55mm) siempre que la reparación se lleve a cabo en un centro especializado en valvulopatías y sea probable una reparación duradera	IIa
  Sección 6. Indicaciones de intervención valvular mitral en la insuficiencia mitral secundaria crónica grave
  Nueva			La intervención o cirugía valvular están recomendadas solo para pacientes con insuficiencia mitral secundaria que siguen sintomáticos pese al tratamiento recomendado en las GPC (incluida la TRC, si está indicada) y la decisión debe tomarla un equipo cardiológico colaborativo y estructurado	I
  Pacientes con enfermedad coronaria u otra cardiopatía concomitante que requiera tratamiento
  Nueva			Para pacientes sintomáticos a los que el equipo cardiológico no considera candidatos a cirugía por sus características individuales, debe considerarse la ICP (o TAVI), posiblemente seguida de reparación percutánea «borde con borde» (en caso de que persista la insuficiencia mitral secundaria grave)	IIa
  Revisada	La cirugía está indicada para pacientes con insuficiencia mitral secundaria grave y FEVI>30% sometidos a CABG	I	La cirugía está recomendada para pacientes que van a someterse a CABG u otro procedimiento de cirugía cardiaca	I
  Pacientes sin enfermedad coronaria u otra cardiopatía concomitante que requiera tratamiento
  Revisada	Cuando la revascularización no esté indicada y el riesgo quirúrgico no sea bajo, puede considerarse el procedimiento percutáneo «borde con borde» para pacientes con insuficiencia mitral secundaria grave y FEVI > 30% que siguen sintomáticos a pesar del TMO (incluida la TRC si está indicada) y tienen una morfología valvular adecuada según los resultados ecocardiográficos, evitando los procedimientos inútiles	IIb	Debe considerarse el procedimiento percutáneo «borde con borde» para pacientes sintomáticos que no son candidatos a cirugía y cumplen los criterios que indican una probabilidad alta de adecuada respuesta al tratamiento	IIa
  Revisada	Para los pacientes con insuficiencia mitral secundaria grave y FEVI<30% que sigan sintomáticos a pesar del TMO (incluida la TRC si está indicada) y no tengan opción de revascularización, el equipo cardiológico puede considerar la indicación de un procedimiento «borde con borde» o cirugía valvular después de evaluar la necesidad de un dispositivo de asistencia ventricular o trasplante cardiaco según las características individuales del paciente	IIb	Para pacientes sintomáticos con riesgo alto que no son candidatos a cirugía ni cumplen los criterios que predicen una respuesta adecuada a la reparación «borde con borde», el equipo cardiológico puede considerar en casos seleccionados este u otro procedimiento valvular percutáneo siempre que sean viables y tras evaluar minuciosamente la necesidad de un dispositivo de asistencia ventricular o trasplante cardiaco	IIb
  Sección 8. Indicaciones de intervención en la insuficiencia tricuspídea primaria
  Revisada	Debe considerarse la cirugía para pacientes asintomáticos o con síntomas leves de insuficiencia tricuspídea primaria grave aislada y dilatación progresiva o deterioro de la función del VD	IIa	Debe considerarse la cirugía para pacientes asintomáticos o con síntomas leves de insuficiencia tricuspídea primaria grave aislada y dilatación del VD que son candidatos a cirugía	IIa
  Sección 8. Indicaciones de intervención en la insuficiencia tricuspídea secundaria
  Revisada	Después de la cirugía de válvula izquierda y en ausencia de disfunción valvular izquierda recurrente, debe considerarse la cirugía para pacientes con insuficiencia tricuspídea grave que están sintomáticos o tienen dilatación/disfunción progresiva del VD o disfunción del VI y enfermedad vascular pulmonar/hipertensión pulmonar graves	IIa	Debe considerarse la cirugía para pacientes con insuficiencia tricuspídea secundaria grave (con o sin cirugía previa de válvula izquierda) que están sintomáticos y tienen dilatación del VD, en ausencia de disfunción grave del VD o el VI y enfermedad vascular pulmonar/hipertensión pulmonar graves	IIa
  Nueva			Debe considerarse el tratamiento percutáneo en un centro especializado en valvulopatías para pacientes inoperables con insuficiencia tricuspídea secundaria grave	IIb
  Sección 11. Recomendaciones sobre la selección de válvulas protésicas
  Nueva			Puede considerarse el implante de bioprótesis para pacientes que toman NACO indefinidamente, debido al alto riesgo de tromboembolia	IIb
  Revisada	Debe considerarse el implante de una bioprótesis para los pacientes con una esperanza de vida más corta que la durabilidad estimada de la bioprótesis	IIa	Se recomienda una bioprótesis cuando una anticoagulación de buena calidad sea improbable (por problemas de adherencia, falta de disponibilidad), esté contraindicada debido a un riesgo hemorrágico alto (hemorragia mayor previa, comorbilidades, negación del paciente, problemas de adherencia, estilo de vida, ocupación) y cuando la esperanza de vida sea más corta que la durabilidad estimada de la bioprótesis	I
  Sección 11. Recomendaciones sobre el tratamiento antitrombótico perioperatorio y posoperatorio tras reemplazo o reparación valvular
  Tratamiento antitrombótico en el periodo perioperatorio
  Nueva			Cuando sea necesario interrumpir la ACO, se recomienda el tratamiento puente para los pacientes con cualquiera de las siguientes indicaciones:• Prótesis mecánica• FA con estenosis mitral significativa• FA con CHA2DS2-VASc ≥ 3 las mujeres o ≥ 2 los varones• Complicación trombótica aguda en las últimas 4 semanas• Riesgo tromboembólico agudo alto	I
  Nueva			Se recomienda suspender el tratamiento con AVK antes de la cirugía electiva con un objetivo de INR<1,5	I
  Nueva			Para pacientes sometidos a cirugía, se recomienda mantener durante el periodo perioperatorio el tratamiento con ácido acetilsalicílico, si está indicado	I
  Nueva			Para pacientes sometidos a cirugía valvular que tienen una indicación de tratamiento puente posoperatorio, se recomienda administrar dosis terapéuticas de HNF o HBPM a las 12-24 horas de la cirugía	I
  Nueva			Para pacientes con prótesis mecánica, se recomienda iniciar el tratamiento con AVK el primer día del posoperatorio	I
  Nueva			Para pacientes con TAPD tras una ICP reciente (último mes) que requieren cirugía valvular, y en ausencia de una indicación de ACO, se recomienda reanudar el tratamiento con un inhibidor del P2Y12 en el posoperatorio cuando no haya riesgo de sangrado	I
  Nueva			Para pacientes con TAPD tras una ICP reciente (último mes) que requieren cirugía valvular, y en ausencia de una indicación de ACO, puede considerarse el tratamiento puente a la inhibición del P2Y12 con inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa o cangrelor	IIb
  Pacientes con una indicación concomitante de tratamiento antiagregante plaquetario
  Revisada	Para pacientes tratados con ICP, debe considerarse el tratamiento doble con AVK y clopidogrel (75mg/día) como alternativa al tratamiento antiagregante plaquetario triple durante 1 mes para los pacientes cuyo riesgo hemorrágico sea superior al isquémico	IIa	Después de una ICP o SCA sin complicaciones en pacientes que requieren ACO indefinidamente, está recomendado suspender pronto (≤ 1 semana) el ácido acetilsalicílico y continuar el tratamiento doble con ACO y un inhibidor del P2Y12 (preferiblemente clopidogrel) durante 6 meses (o hasta 12 meses en los SCA), siempre que el riesgo de trombosis del stent sea bajo o si el riesgo hemorrágico prevalece sobre el de trombosis del stent, independientemente del tipo de stent que se utilice	I
  Nueva			Está recomendado suspender a los 12 meses el tratamiento antiagregante plaquetario de los pacientes con ACO	I
  Nueva			Para pacientes tratados con un AVK (p. ej., aquellos con válvula mecánica), debe considerarse la administración de clopidogrel solo durante 12 meses en casos seleccionados (p. ej., con una puntuación HAS-BLED ≥ 3 o que cumplen los criterios ARC-HBR y tienen un riesgo bajo de trombosis del stent)	IIa
  Nueva			Para pacientes que requieren ácido acetilsalicílico o clopidogrel además de un AVK, se debe considerar y regular cuidadosamente la intensidad de la dosis de AVK con un INR en la parte inferior del intervalo recomendado y un tiempo en rango terapéutico > 65-70%	IIa
  Nueva			Después de una ICP o SCA sin complicaciones en pacientes que requieren ACO y tratamiento antiagregante plaquetario, debe considerarse el tratamiento triple con ácido acetilsalicílico, clopidogrel y un ACO durante más de 1 semana siempre que el riesgo de trombosis del stent prevalezca sobre el hemorrágico, con una duración total ≤ 1 mes decidida según la evaluación de estos riesgos y especificada claramente antes del alta	IIa
  Reemplazo valvular quirúrgico
  Nueva			Los NACO son preferibles a los AVK a los 3 meses del implante quirúrgico de válvula biológica en pacientes con FA	IIa
  Nueva			Para pacientes sin indicación basal de ACO, debe considerarse la administración de dosis bajas de ácido acetilsalicílico (75-100mg/día) o ACO con un AVK durante los primeros 3 meses tras el implante quirúrgico de una válvula aórtica biológica	IIa
  Nueva			Puede considerarse la administración de un NACO, en lugar de un AVK, durante los 3 meses siguientes al implante quirúrgico de válvula biológica en posición mitral para pacientes con FA	IIb
  Implante percutáneo de válvula aórtica
  Nueva			Se recomienda ACO indefinidamente para pacientes con TAVI que tienen otras indicaciones de ACO	I
  Revisada	Puede considerarse el tratamiento antiagregante simple tras un TAVI en caso de riesgo hemorrágico alto	IIb	Se recomienda el tratamiento antiagregante plaquetario simple indefinidamente tras un TAVI para pacientes sin indicación basal de ACO	I
  Nueva			No se recomienda administrar sistemáticamente ACO tras un TAVI a los pacientes sin indicación basal de ACO	III
  Sección 11. Recomendaciones sobre el tratamiento de la disfunción de válvula protésica
  Hemolisis y fuga paravalvular
  Nueva			Debe considerarse la decisión de cierre percutáneo o quirúrgico de fugas paravalvulares clínicamente significativas teniendo en cuenta el estado de riesgo del paciente, la morfología de la fuga y la experiencia del centro	IIa
  Trombosis de válvulas bioprotésicas
  Nueva			Debe considerarse la anticoagulación para pacientes con engrosamiento y movilidad reducida de las valvas que producen gradientes elevados, al menos hasta su resolución	IIa
  Fracaso de válvulas bioprotésicas
  Nueva			Puede considerarse el implante percutáneo de «válvula en válvula» en posición mitral y tricuspídea para pacientes con riesgo alto de reintervención quirúrgica seleccionados	IIb

  ACO: anticoagulación oral; ACS: área de la superficie corporal; AI: aurícula izquierda; ARC-HBR: Academic Research Consortium-high bleeding risk; ASC: área de superficie corporal; AVK: antagonista de la vitamina K; BNP péptido natriurético cerebral; CABG: cirugía de revascularización coronaria; DTDVI: diámetro telediastólico ventricular izquierdo; DTSVI: diámetro telesistólico del VI; EuroSCORE: European System for Cardiac Operative Risk Evaluation; FA: fibrilación auricular; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; HBPM: heparina de bajo peso molecular; HNF: heparina no fraccionada; ICP: intervención coronaria percutánea; INR: cociente internacional normalizado; NACO: nuevos anticoagulantes orales no dependientes de la vitamina K; PAPS: presión arterial pulmonar sistólica; RQVA: reemplazo quirúrgico de válvula aórtica; SCA: síndrome coronario agudo; STS-PROM: Society of Thoracic Surgeons-predicted risk of mortality; TAPD: tratamiento antiagregante plaquetario doble; TAVI: implante percutáneo de válvula aórtica; TC: tomografía computarizada; TMO: tratamiento médico óptimo; TRC: terapia de resincronización cardiaca; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo; Vmáx: velocidad pico transvalvular.
• •

  La desnutrición61 y el deterioro cognitivo 62 predicen un mal pronóstico.

• •

  El fracaso de órganos vitales (tabla 4 del material adicional) y en particular la combinación de enfermedad pulmonar grave63,64, dolor posoperatorio por esternotomía o toracotomía y un tiempo prolongado bajo anestesia de los pacientes sometidos a RQVA mediante esternotomía completa pueden contribuir a la aparición de complicaciones pulmonares. Existe una asociación positiva entre la disfunción renal y el aumento de la mortalidad después de la cirugía y las intervenciones valvulares percutáneas65, especialmente cuando la tasa de filtrado glomerular (TFG) es < 30ml/min. La enfermedad hepática es también un factor pronóstico importante66.

• •

  Aspectos anatómicos relacionados con el procedimiento, como la aorta de porcelana o la calcificación grave del anillo mitral67 (véase la tabla 6 de la sección 5.1.3 de este documento y la figura 1 del material adicional).

  Tabla 6.

  Factores clínicos, anatómicos y de procedimiento que influyen en la elección de la modalidad de tratamiento para el paciente individual.

  	A favor de TAVI	A favor de RQVA
  Características clínicas
  Riesgo quirúrgico bajo	–	+
  Riesgo quirúrgico alto	+	–
  Edad más jovena	–	+
  Edad más avanzadaa	+	–
  Cirugía cardiaca previa (particularmente injertos coronarios intactos que corren riesgo durante la repetición de la esternotomía)	+	–
  Fragilidad grave b	+	–
  Sospecha de endocarditis o endocarditis activa	–	+
  Aspectos anatómicos y técnicos
  TAVI viable por acceso transfemoral	+	–
  Acceso transfemoral desfavorable o imposible y RQVA viable	–	+
  Acceso transfemoral desfavorable o imposible y RQVA desaconsejable	+c	–
  Secuelas de radiación torácica	+	–
  Aorta de porcelana	+	–
  Probabilidad alta de desproporción entre el paciente y la prótesis (AVA<0,65 cm2/m2 del ASC)	+	–
  Deformación torácica grave o escoliosis	+	–
  Tamaño del anillo aórtico inadecuado para los dispositivos de TAVI disponibles	–	+
  Válvula aórtica bicúspide	–	+
  Morfología valvular desfavorable para TAVI (p. ej., riesgo alto de obstrucción coronaria debido a la poca distancia al ostium coronario o calcificación avanzada de los velos/TSVI)	–	+
  Trombo en la aorta o el VI	–	+
  Cardiopatías concomitantes que requieren intervención
  EC multivaso significativa que requiere revascularización quirúrgicad	–	+
  Valvulopatía mitral primaria grave	–	+
  Valvulopatía tricuspídea grave	–	+
  Dilatación significativa o aneurisma de la raíz aórtica o de la aorta ascendente	–	+
  Hipertrofia septal que requiere miectomía	–	+

  ASC: área superficie corporal; AVA: área valvular aórtica; EC: enfermedad coronaria; ESC: Sociedad Europea de Cardiología; RQVA: reemplazo quirúrgico de válvula aórtica; TAVI: implante percutáneo de válvula aórtica; TSVI: tracto de salida del ventrículo izquierdo; VI: ventrículo izquierdo.

  a

  La esperanza de vida depende de la edad absoluta y la fragilidad, es diferente entre varones y mujeres y puede servir de guía mejor que la edad en sí. La esperanza de vida varía ampliamente entre distintas partes de Europa y el mundo (http://ghdx.healthdata.org/record/ihme-data/gbd-2017-life-tables-1950-2017).

  b

  La fragilidad grave se define como la presencia de más de 2 factores del índice de Katz59 (véase la sección 3.3 para más información).

  c

  Mediante acceso no transfemoral.

  d

  Según la GPC ESC 2019 sobre el diagnóstico y tratamiento de los síndromes coronarios crónicos.

  La integración de estos factores sirve como guía para la toma de decisiones del equipo cardiológico (véase la tabla de recomendaciones sobre las indicaciones para la intervención en la estenosis aórtica sintomática y asintomática y modalidades recomendadas de intervención).

Se debe evitar la futilidad en los pacientes situados en el extremo del espectro de riesgo. La futilidad terapéutica se ha definido como la falta de eficacia médica, particularmente cuando a juicio del médico sea poco probable que la terapia produzca el resultado clínico que se pretende, o como la falta de un aumento significativo en la supervivencia según los valores personales del paciente. Además de la supervivencia, la evaluación de la futilidad abarca otros aspectos, como la recuperación funcional. Debe considerarse la futilidad de las intervenciones, particularmente en el caso de las intervenciones percutáneas63.

La alta prevalencia de comorbilidades en los pacientes ancianos hace que la evaluación de la relación riesgo-beneficio de las intervenciones sea más compleja, por lo que el papel del equipo cardiológico es esencial para este grupo de población (tabla 5 del material adicional).

Las recomendaciones sobre el tratamiento de la EC asociada con valvulopatías se encuentran a continuación y se tratan con más detalle en las secciones correspondientes de esta guía (secciones 5 y 6.2), así como en otras guías específicas45,46,72,73.

Adaptada de Windecker et al.45 y Neumann et al.72.

En guías específicas se detallan las recomendaciones sobre el tratamiento de los pacientes con fibrilación auricular (FA), incluido el tratamiento anticoagulante74. Los NACO están recomendados para los pacientes con estenosis o insuficiencia aórtica o insuficiencia mitral que se presentan con FA75–78, basándose en el análisis de subgrupos de estudios aleatorizados que respaldan la prescripción de apixabán, dabigatrán, edoxabán y rivaroxabán. El uso de NACO no están recomendados para los pacientes con FA asociada con estenosis mitral clínicamente significativa o con prótesis mecánicas.

La ablación quirúrgica de la FA combinada con cirugía de válvula mitral es eficaz para reducir la incidencia de FA, pero no tiene impacto en la supervivencia ajustada a corto plazo. Se ha observado un aumento del implante de marcapasos tras la ablación quirúrgica (9,5% en el grupo con FA frente al 7,6% en el grupo sin ablación quirúrgica)79. Se debe considerar la ablación concomitante de la FA para los pacientes que se someten a cirugía cardiaca, sopesando los beneficios de la ausencia de arritmias auriculares y los factores de riesgo de recurrencia, como la edad, la dilatación de la AI, la duración de la FA, la disfunción renal y otros factores de riesgo cardiovascular. Además, se debe considerar el cierre de la orejuela de la AI combinado con la cirugía valvular para pacientes con FA y una puntuación CHA2DS2-VASc ≥ 2 a efectos de reducir el riesgo tromboembólico80–82. La técnica quirúrgica elegida debe garantizar el cierre completo de la orejuela de la AI. Para los pacientes con FA y factores de riesgo de ictus, se recomienda la anticoagulación oral crónica aunque se haya llevado a cabo la ablación quirúrgica de la FA o el cierre quirúrgico de la orejuela.

En la siguiente tabla se resumen las recomendaciones sobre el tratamiento de la FA en las valvulopatías nativas. Las recomendaciones para los pacientes con válvulas protésicas y sobre la combinación de tratamiento anticoagulante y antiagregante plaquetario para los pacientes sometidos a ICP se tratan en la sección 11.3.2.2 y se resumen en la tabla de recomendaciones sobre el tratamiento perioperatorio y posoperatorio tras el reemplazo o la reparación valvular.

La ecocardiografía es la prueba más importante para describir la anatomía valvular, cuantificar la insuficiencia aórtica, evaluar sus mecanismos, definir la morfología de la aorta y determinar la viabilidad de una intervención quirúrgica de conservación o reparación valvular96,97. La identificación del mecanismo sigue el mismo principio que en la insuficiencia mitral: cúspides normales pero coaptación insuficiente debido a la dilatación de la raíz aórtica con chorro central (tipo 1), prolapso de cúspides con chorro excéntrico (tipo 2) o retracción con una calidad deficiente del tejido valvular y chorro central o excéntrico grande (tipo 3)96. La cuantificación de la insuficiencia aórtica debe seguir un abordaje integral que tenga en cuenta parámetros cualitativos, semicuantitativos y cuantitativos (tabla 5)24,98. Nuevos parámetros obtenidos mediante ecocardiografía tridimensional o bidimensional, como la imagen de strain longitudinal global del VI, pueden ser útiles, especialmente en pacientes con FEVI en el límite, en los que permite ayudar a tomar decisiones sobre la cirugía99. Las mediciones de la raíz aórtica y de la aorta ascendente en modo bidimensional deben tomarse en 4 niveles: anillo, senos de Valsalva, unión sinotubular y porción tubular de la aorta ascendente100,101. Las mediciones se hacen en el plano paraesternal eje largo, de borde exterior a borde exterior, en telediástole, excepto para el anillo aórtico, que se mide en mitad de la sístole. Debido a sus consecuencias para la cirugía, es importante diferenciar 3 fenotipos de aorta ascendente: aneurisma de la raíz aórtica (senos de Valsalva > 45mm), aneurisma de la aorta ascendente tubular (senos de Valsalva < 40-45mm) e insuficiencia aórtica aislada (todos los diámetros aórticos < 40mm). Se ha propuesto el cálculo de valores indexados teniendo en cuenta el tamaño corporal102, especialmente para pacientes de pequeña estatura. Se debe obtener información de la anatomía de las cúspides aórticas y de su reparabilidad mediante ETE preoperatoria cuando se considere la cirugía valvular de reparación o conservación de la raíz aórtica. La evaluación intraoperatoria del resultado quirúrgico mediante ETE es indispensable para pacientes sometidos a dicha cirugía.

Debe emplearse la RMC para cuantificar la fracción regurgitante cuando las mediciones ecocardiográficas sean equívocas o discordantes con los hallazgos clínicos. Para pacientes con dilatación aórtica, se recomienda la TC para evaluar el diámetro máximo en 4 niveles, como en la ecocardiografía. La RMC puede servir en el seguimiento, pero la indicación de cirugía debe basarse preferiblemente en las mediciones de TC. Existen distintos métodos para la medición de la aorta. Para mejorar la reproducibilidad, se recomienda medir los diámetros mediante la técnica de borde interior a borde interior al final de la diástole en el plano estrictamente transversal, con reconstrucción doble oblicua perpendicular al eje del flujo sanguíneo del segmento correspondiente. El diámetro máximo de la raíz debe tomarse de seno a seno, en lugar de seno a comisura, ya que esta medida se correlaciona mejor con los diámetros máximos en el plano largo de borde exterior a borde exterior medidos por ecocardiografía103,104.

La ecocardiografía es la prueba más importante para confirmar el diagnóstico y la gravedad de la estenosis aórtica, evaluar al grado de calcificación valvular, la función del VI y el grosor de su pared, detectar otras valvulopatías concomitantes o enfermedad aórtica y obtener información pronóstica43,153,154. El examen ecocardiográfico se debe hacer cuando la presión arterial (PA) esté bien controlada para evitar los efectos de confusión de un aumento de la poscarga. Nuevos parámetros ecocardiográficos, pruebas estrés y la TC proporcionan información adicional cuando la gravedad sea incierta (figura 3).

Figura 3.

Evaluación integral de la estenosis aórtica con pruebas de imagen. ΔPm: gradiente de presión medio; AVA: área valvular aórtica; EA: estenosis aórtica; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IVL: índice volumen-latido; TC: tomografía cardiaca computarizada; VA: válvula aórtica; VI: ventrículo izquierdo; Vmáx: velocidad pico transvalvular.

aEl alto flujo puede ser reversible en pacientes con anemia, hipertiroidismo o fístula arteriovenosa y puede observarse en pacientes con miocardiopatía hipertrófica obstructiva. Límite superior de lo normal mediante ecocardiografía con Doppler pulsado: índice cardiaco, 4,1 l/min/m2 en ambos sexos; IVL, 54ml/m2 los varones y 51ml/m2 las mujeres)155.

bConsidere también: síntomas típicos (sin otra causa), hipertrofia del VI (en ausencia de hipertensión coexistente) o función longitudinal del VI reducida (sin otra causa).

cReserva de flujo determinada mediante ecocardiografía con dobutamina: un incremento > 20% del volumen latido en respuesta a una dosis baja de dobutamina.

dEA seudograve: AVA>1,0 cm2 con aumento de flujo.

eUmbrales de EA grave según la medición por TC de la calcificación valvular aórtica (unidades de Agatston): en varones > 3.000 y en mujeres > 1.600, muy probable; en varones>2.000 y en mujeres>1.200, probable; en varones<1.600 y en mujeres<800, improbable.

(0,46MB).

Actualmente, las recomendaciones internacionales para la evaluación ecocadiográfica de los pacientes con estenosis aórtica25 dependen de la medición del gradiente medio de presión (el parámetro más robusto), la velocidad transvalvular máxima (Vmáx) y el área valvular. Aunque desde una perspectiva teórica el área valvular representa la medida ideal para evaluar la gravedad de la estenosis aórtica, su medición tiene numerosas limitaciones técnicas. Por ello, en caso de discrepancia, las decisiones clínicas deben tener en cuenta los siguientes factores: estado funcional, volumen latido, índice de velocidad Doppler156, grado de calcificación valvular, función del VI, presencia o ausencia de hipertrofia del VI, condiciones de flujo y el control adecuado de la PA25. El flujo bajo se define arbitrariamente como un índice de volumen latido (IVL) ≤ 35ml/m2, un umbral que está actualmente en debate155,157,158. Recientemente se ha propuesto utilizar umbrales específicos según el sexo159. La estenosis aórtica se puede clasificar en 4 categorías:

• •

  Estenosis aórtica de gradiente alto (gradiente medio ≥ 40mmHg, velocidad pico ≥ 4,0m/s, área valvular ≤ 1 cm2 o ≤ 0,6 cm2/m2). Se puede confirmar una estenosis aórtica grave independientemente de la función del VI y las condiciones de flujo.

• •

  Estenosis aórtica con flujo y gradiente bajos y FEVI reducida (gradiente medio<40mmHg, área valvular ≤ 1 cm2, FEVI < 50%, IVL ≤ 35ml/m2). En este contexto se recomienda la ecocardiografía de estrés con dosis bajas de dobutamina para diferenciar la verdadera estenosis aórtica grave de la pseudograve (definida como un aumento del área valvular a > 1,0 cm2 con aumento de flujo) e identificar a los pacientes sin reserva contráctil160. No obstante, su utilidad en pacientes ancianos solo se ha evaluado en registros peqeños161.

• •

  Estenosis aórtica con flujo y gradiente bajos y FEVI conservada (gradiente medio < 40mmHg, área valvular ≤ 1 cm2, FEVI ≥ 50%, IVL ≤ 35ml/m2). Se encuentra típicamente en ancianos hipertensos con un tamaño ventricular pequeño e hipertrofia significativa157,162. Esta situación también puede ser resultado de entidades asociadas con un volumen latido bajo (p. ej., insuficiencia mitral moderada o grave, insuficiencia tricuspídea grave, estenosis mitral grave, comunicación interventricular grande y disfunción grave del VD). El diagnóstico de estenosis aórtica grave sigue siendo complejo y requiere la exclusión minuciosa de errores de medición y otros motivos para estos hallazgos ecocardiográficos25, además de la presencia o ausencia de síntomas típicos (sin otra explicación), hipertrofia del VI (en ausencia de hipertensión concomitante) o strain longitudinal del VI reducido (sin otra causa). El grado de calcificación valvular determinado mediante TC proporciona información adicional importante (umbrales de estenosis aórtica grave en unidades de Agatston: varones con > 3.000 y mujeres con > 1.600, muy probable; varones con>2.000 y mujeres > 1.200, probable, y varones con < 1.600 y mujeres con < 800, improbable)35,36,163,164.

• •

  Estenosis aórtica con flujo normal, gradiente bajo y FEVI conservada (gradiente medio < 40mmHg, área valvular ≤ 1 cm2, FEVI ≥ 50%, IVL > 35ml/m2). Por lo general, estos pacientes presentan solo estenosis aórtica moderada36,165–167.

El índice de velocidad en reposo medido con Doppler (IVD, o índice adimensional) −el cociente entre la integral tiempo-velocidad en el tracto de salida del VI (TSVI) y el chorro de la válvula aórtica− no requiere el cálculo del área del TSVI y puede ser útil para la evaluación cuando otras mediciones son equívocas (un valor<0,25 indica una probabilidad alta de estenosis aórtica grave)156.

La determinación del strain longitudinal global proporciona información adicional sobre la función del VI y un umbral del 15% puede ayudar a identificar a los pacientes con estenosis aórtica grave asintomática que tienen más riesgo de deterioro clínico y muerte prematura26,168. La ETE permite evaluar la valvulopatía mitral concomitante y puede ser una técnica de imagen útil para la evaluación periprocedimiento en el TAVI o la RQVA169.

Las concentraciones de péptidos natriuréticos predicen la supervivencia libre de síntomas y la evolución de la enfermedad en la estenosis aórtica grave con flujo normal o bajo170,171. Pueden servir para determinar el origen de los síntomas cuando se dan varias causas posibles e identificar a los pacientes con estenosis aórtica grave asintomática y riesgo alto que podrían beneficiarse de una intervención temprana (sección 5.2.2, tabla 6 y figura 3).

La prueba de esfuerzo puede desenmascarar síntomas y se recomienda para la estratificación del riesgo de pacientes asintomáticos con estenosis aórtica grave172. La ecocardiografía de estrés puede proporcionar información pronóstica adicional de evaluar el aumento del gradiente medio de presión y los cambios en la función del VI173.

La TC proporciona información sobre la anatomía de la raíz aórtica y la aorta ascendente, el grado y la distribución de la calcificación valvular y vascular y la viabilidad del acceso vascular174. El grado de calcificación valvular predice la progresión de la enfermedad y los eventos clínicos164 y, combinado con la evaluación de la geometría del área valvular, puede ser útil para evaluar la gravedad de la estenosis aórtica de los pacientes con gradiente valvular bajo35,36,163,164.

La RMC permite detectar y cuantificar la fibrosis miocárdica, que es un factor importante de descompensación del VI en la estenosis aórtica (haya EC o no). La amiloidosis también es un hallazgo frecuente en pacientes ancianos con estenosis aórtica, con una incidencia del 9-15%175. Cuando existe sospecha clínica de amiloidosis cardiaca con base en los síntomas (neuropatía o datos hematológicos), debe considerarse la gammagrafía con bisfosfonatos y/o la RMC. Ambas entidades persisten después de las intervenciones valvulares y se asocian con un pronóstico desfavorable a largo plazo176–179.

La coronariografía es esencial antes del TAVI o el RQVA para determinar la necesidad de revascularización concomitante (véanse las secciones 3.2.4.1 y 5.5). El cateterismo del VI por acceso retrógrado no está recomendado, excepto cuando haya síntomas y signos de estenosis aórtica grave y resultados no concluyentes en pruebas no invasivas.

Antes de un TAVI, la TC es la técnica de imagen preferida para evaluar: a) la anatomía de la válvula aórtica; b) el tamaño y la forma del anillo; c) el grado y la distribución de la calcificación valvular o vascular; d) el riesgo de obstrucción del ostium coronario; e) las dimensiones de la raíz aórtica; f) las proyecciones de fluoroscopia óptimas para el implante de la válvula, y g) la viabilidad del acceso vascular (femoral, subclavio, axilar, carotídeo, transcava o transapical). En caso de observarse factores anatómicos adversos, el RQVA podría ser una mejor opción de tratamiento (tabla 6). Aunque la ETE es una técnica más dependiente del operador, se podría considerar cuando la TC sea difícil de interpretar o presente contraindicaciones relativas (p. ej., en la insuficiencia renal crónica).

La estenosis aórtica grave sintomática tiene un pronóstico desalentador y para estos pacientes se recomienda la intervención temprana. Las únicas excepciones se aplican a los pacientes para quienes sea poco probable que la intervención mejore la calidad de vida o la supervivencia (debido a comorbilidades graves) o que tengan enfermedades concomitantes que conlleven una supervivencia estimada < 1 año (p. ej., enfermedad maligna; véase la sección 3).

Se recomienda intervenir a los pacientes sintomáticos con estenosis aórtica y gradiente alto, independientemente de la FEVI. Sin embargo, el tratamiento de los pacientes con estenosis aórtica con gradiente bajo es más complejo:

• •

  Por lo general, la función del VI de los pacientes con estenosis aórtica con flujo y gradiente bajos mejora después de la intervención si la causa de la reducción de la fracción de eyección es predominantemente una poscarga excesiva32,180. En cambio, la mejoría es incierta cuando la causa primaria de la FEVI reducida es el tejido cicatricial producido por infarto de miocardio o miocardiopatía. La intervención está recomendada cuando la estenosis aórtica grave se confirme mediante ecocardiografía de estrés (estenosis aórtica grave auténtica; figura 3)32, mientras que los pacientes con estenosis aórtica pseudograve deben recibir tratamiento convencional para la insuficiencia cardiaca142,181. No parece que la presencia o ausencia de reserva de flujo (un aumento del volumen latido ≥ 20%) haya influido en el pronóstico en series contemporáneas de pacientes sometidos a TAVI o RQVA182–184, y aunque los pacientes sin reserva de flujo muestran un aumento de la mortalidad relacionada con el procedimiento, ambas modalidades de intervención mejoran la fracción de eyección y los resultados clínicos32,180,182. Para estos pacientes, la decisión sobre el tratamiento debe tener en cuenta las comorbilidades, el grado de calcificación de la válvula, el grado de EC y la viabilidad de la revascularización.

• •

  Los datos relativos a la historia natural de la estenosis aórtica con flujo y gradiente bajos y fracción de eyección conservada y los resultados tras RQVA y TAVI siguen siendo controvertidos162,165,167. La intervención solo se debe considerar para los pacientes con síntomas y obstrucción valvular significativa (véase la tabla de recomendaciones sobre las indicaciones para la intervención en la estenosis aórtica sintomática y asintomática y modalidades recomendadas de intervención y la figura 4).

• •

  El pronóstico de los pacientes con estenosis aórtica con flujo normal, gradiente bajo y fracción de eyección conservada es similar al de aquellos con estenosis aórtica moderada. Para ellos, se recomienda la vigilancia clínica y ecocardiográfica regular165,166,185.

Se recomienda intervenir a los pacientes asintomáticos con estenosis aórtica grave y función del VI reducida sin otra causa9 y para aquellos que están asintomáticos durante actividades normales pero sufren síntomas durante la prueba de esfuerzo172,186. En el resto de los casos, el tratamiento de la estenosis aórtica asintomática grave sigue siendo controvertido y la decisión de operar requiere sopesar cuidadosamente los beneficios y los riesgos del procedimiento para el paciente individual.

En ausencia de características pronósticas adverso, por lo general se ha recomendado vigilancia estrecha y pronta intervención en cuanto aparezcan síntomas187. Los datos de un estudio aleatorizado muestran una reducción significativa de la variable principal (muerte intraoperatoria o en los primeros 30 días tras la cirugía o muerte cardiovascular durante el periodo completo de seguimiento) tras RQVA temprano comparado con el tratamiento conservador (el 1 frente al 15%; hazard ratio [HR]=0,09; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,01-0,67; p = 0,003)188. No obstante, los sujetos del estudio fueron seleccionados por criterios de inclusión (media de edad, 64 años; mínima comorbilidad, riesgo operatorio bajo) y el seguimiento en el grupo de tratamiento conservador fue corto. Otros estudios aleatorizados en desarrollo −EARLY TAVR (NCT03042104), AVATAR (NCT02436655), EASY-AS (NCT04204915), EVOLVED (NCT03094143)− ayudarán a determinar recomendaciones en el futuro.

Entre los predictores de aparición de síntomas y resultados adversos en pacientes asintomáticos, se incluyen las características clínicas (edad avanzada, factores de riesgo ateroesclerótico), los parámetros ecocardiográficos (calcificación valvular, pico de velocidad del chorro)189,190, la FEVI, la tasa de progresión hemodinámica189, un aumento del gradiente medio > 20mmHg durante el ejercicio172, la hipertrofia grave del VI191, el índice de volumen latido158, el volumen de la AI192, el strain longitudinal global del VI26,168,193 y las concentraciones anormales de biomarcadores (péptidos natriuréticos, troponina y fetuina A)170,171,194,195. Puede considerarse la intervención temprana de los pacientes asintomáticos con estenosis aórtica grave y 1 o más de estos predictores siempre que el riesgo quirúrgico sea bajo, aunque el TAVI en este contexto no se ha validado formalmente (tabla 6 y figura 4). De lo contrario, la espera vigilante es más segura y una estrategia más adecuada.

En la última década, el RQVA y el TAVI como opciones de tratamiento complementarias han permitido un aumento sustancial del número total de pacientes con estenosis aórtica sometidos a una intervención quirúrgica o percutánea196. En ensayos clínicos aleatorizados se han evaluado los 2 modos de intervención en todo el espectro de riesgo quirúrgico, sobre todo en pacientes ancianos. En la sección 5 del material adicional se muestra una valoración detallada de la evidencia acumulada. En resumen, estos estudios usaron escalas de riesgo quirúrgico para determinar la selección de pacientes y demostraron que el TAVI es superior al tratamiento farmacológico para pacientes con riesgo extremo197 y no inferior al RQVA en pacientes con riesgo alto198–201 o intermedio durante los 5 años de seguimiento202–208. Los recientes estudios PARTNER 3 y Evolut Low Risk demostraron que el TAVI es no inferior al RQVA para pacientes con riesgo bajo en el seguimiento a 2 años209–212. Cabe destacar que entre los pacientes con riesgo bajo predominaban los varones de edad relativamente avanzada (PARTNER 3: media, 73,4 años; el 24%, < 70 años; el 36%, 70-75 años; el 40%, > 75 años y el 13%, > 80 años), mientras que se excluyó a los pacientes con estenosis aórtica con flujo bajo o características anatómicas adversas para cualquiera de los 2 procedimientos (incluidas las válvulas aórticas bicúspides o la EC compleja).

Las tasas de complicaciones vasculares, el implante de marcapasos y la insuficiencia paravalvular son significativamente más altas después del TAVI, mientras que las hemorragias mayores, la insuficiencia renal aguda y la FA de nueva aparición son más frecuentes tras el RQVA. Aunque la probabilidad de insuficiencia paravalvular se ha reducido con los nuevos diseños de válvulas transcatéter, el implante de marcapasos (y el bloqueo de rama izquierda de nueva aparición) puede tener consecuencias a largo plazo213-215, por lo que es necesario mejorar los dispositivos. Los pacientes sometidos a TAVI tienen una recuperación rápida, una estancia hospitalaria corta y un retorno rápido a las actividades normales216,217. A pesar de estos beneficios, existe una gran variación en el acceso a este procedimiento como resultado del alto coste de los dispositivos y los diferentes niveles de acceso a los recursos sanitarios71,218,219.

El Grupo de Trabajo ha intentado abordar las lagunas en la evidencia y proporcionar recomendaciones sobre las indicaciones de intervención y los modos de tratamiento (tabla de recomendaciones sobre las indicaciones para la intervención en la estenosis aórtica sintomática y asintomática y modalidades recomendadas de intervención y figura 4), que se basan en los hallazgos de ensayos controlados aleatorizados y son compatibles con la toma de decisiones del equipo cardiológico en la práctica clínica para pacientes individuales (que en muchos casos no cumplen los criterios de inclusión de los ensayos aleatorizados). La estenosis aórtica es una entidad heterogénea y el equipo cardiológico debe valorar cuidadosamente el modo de intervención más adecuado para cada paciente, teniendo en cuenta la edad y la esperanza de vida estimada, las comorbilidades (incluida la fragilidad y la calidad de vida; sección 3), las características anatómicas y técnicas (tabla 6), los riesgos relativos del RQVA y el TAVI y sus resultados a largo plazo, la durabilidad de válvulas protésicas, la viabilidad del TAVI transfemoral, la experiencia del centro y los datos de resultados. Estos factores se deben tratar con el paciente y su familia para que tomen una decisión informada sobre la opción de tratamiento.

La relación entre la esperanza de vida estimada y la durabilidad de la válvula protésica es un aspecto clave que hay que considerar en la toma de decisiones. La edad es un estimador indirecto de la esperanza de vida, aunque no tuvo impacto alguno en los eventos clínicos en los ensayos controlados aleatorizados con pacientes de bajo bajo con seguimientos a 1 y 2 años. La esperanza de vida varía ampliamente en el mundo y depende en gran manera de la edad absoluta, el sexo, la fragilidad y la presencia de comorbilidades (http://ghdx.healthdata.org/record/ihme-data/gbd-2017-life-tables-1950-2017), y aunque podría ser más útil para tomar decisiones, es difícil de determinar en pacientes individuales.

Figura 11.

Tratamiento durante la cirugía no cardiaca de los pacientes con estenosis aórtica grave. CNC: cirugía no cardiaca; RQVA: reemplazo quirúrgico de válvula aórtica; TAVI: implante percutáneo de válvula aórtica; VA: válvula aórtica; VAB: valvuloplastia aórtica con balón.

(0,29MB).

Aunque algunos diseños de bioprótesis quirúrgicas, ya abandonados, fallaban pronto, la durabilidad superior a 10 años de las bioprótesis contemporáneas está bien establecida220. Por otra parte, los datos de registros proporcionan cierta seguridad sobre la durabilidad a largo plazo de los dispositivos de TAVI de hasta 8 años, pero se refieren fundamentalmente a pacientes de edad más avanzada con riesgo intermedio o alto221–224, mientras que la información relativa a la durabilidad en pacientes con riesgo bajo actualmente se limita a 2 años de seguimiento. Los datos de la comparación directa de la durabilidad entre las válvulas percutáneas y las bioprótesis quirúrgicas siguen siendo escasos. En el estudio PARTNER 2A, las tasas de reintervención de válvula aórtica fueron más altas después de TAVI con válvula expandible con balón que tras RQVA a los 5 años de seguimiento (el 3,2 frente al 0,8%; HR = 3,3; IC95%, 1,3-8,1)206, mientras que las tasas de deterioro estructural de la válvula no fueron estadísticamente diferentes entre RQVA y TAVI con el dispositivo SAPIEN 3 de tercera generación en un registro observacional paralelo hecho en el mismo periodo de tiempo225.

El TAVI «válvula en válvula» es una opción de tratamiento establecida en caso de deterioro de la bioprótesis quirúrgica, aunque puede no ser adecuado o viable para todos los pacientes debido a la mayor probabilidad de desproporción entre paciente y prótesis (mismatch) cuando la raíz aórtica es pequeña (o la prótesis original es de tamaño insuficiente), diseños incompatibles de válvula quirúrgica asociados con un aumento de riesgo de oclusión coronaria o acceso vascular difícil. En este contexto, se puede considerar también un nuevo RQVA226–228. Se han demostrado resultados favorables a corto plazo de la repetición del TAVI en pacientes seleccionados de edad más avanzada con deterioro de una válvula percutánea229, a pesar de las reservas teóricas sobre el mantenimiento del acceso coronario230.

Las válvulas aórticas bicúspides son más frecuentes en pacientes con estenosis aórtica más jóvenes. Aunque varios registros comunicaron resultados excelentes del TAVI en pacientes no candidatos a cirugía231–233, el RQVA sigue siendo la estrategia más adecuada para pacientes con estenosis aórtica sobre válvula bicúspide y para aquellos con enfermedades asociadas (p. ej., dilatación de la raíz aórtica, enfermedad coronaria compleja o insuficiencia mitral grave) que requieren tratamiento quirúrgico.

En resumen, la durabilidad de la válvula protésica es un aspecto clave que hay que considerar para los pacientes más jóvenes (< 75 años) con riesgo quirúrgico bajo y, por lo tanto, el RQVA es la opción preferida de tratamiento, siempre que sea viable. En cambio, la durabilidad tiene una prioridad menor en los pacientes de edad más avanzada (≥ 75 años) o inoperables o con riesgo quirúrgico alto, por lo que para ellos el TAVI es la opción preferida (particularmente si es viable el acceso transfemoral). Para el resto de los pacientes, el equipo cardiológico debe emitir recomendaciones individualizadas basadas en las características de cada paciente (tabla 6). Se deberá revaluar estas recomendaciones cuando se disponga de datos sobre la durabilidad a largo plazo de los dispositivos de TAVI.

La valvuloplastia aórtica con balón (VAB) puede considerarse como puente al TAVI o el RQVA para los pacientes con estenosis aórtica descompensada y, cuando sea viable, los pacientes con estenosis aórtica grave que requiera cirugía mayor no cardiaca urgente y de riesgo alto (sección 12). El procedimiento conlleva un riesgo de complicaciones significativo234 y solo se debe llevar a cabo tras la valoración del equipo cardiológico.

La ecocardiografía es la prueba de imagen de primera elección para evaluar la gravedad de la insuficiencia mitral primaria (tabla 7). Se recomienda un enfoque integrador de parámetros cualitativos, semicuantitativos y cuantitativos, además de la cuantificación de las dimensiones del VI y la AI24,268. El área del orificio regurgitante efectivo (AORE), presenta una fuerte correlación con la mortalidad por cualquier causa y un AORE ≥ 20 mm2 se asocia con un exceso de mortalidad comparada con la población general269, que aumenta firmemente a partir de 40 mm2. La evaluación de las lesiones específicas que causan insuficiencia mitral tiene implicaciones pronósticas266,270 y es fundamental para determinar la viabilidad de la reparación valvular quirúrgica o percutánea271–273 (figura 1 del material adicional). La ETE tridimensional proporciona proyecciones ortogonales de las valvas que se asemejan a como se ve la válvula durante la cirugía y facilitan la valoración del equipo cardiológico24,268. Además, la ecocardiografía tridimensional muestra una mayor concordancia con la RMC en la cuantificación del volumen regurgitante que la ecocardiografía bidimensional, particularmente en chorros de regurgitación excéntricos, múltiples o telesistólicos274–277. En caso de discordancia entre varios parámetros ecocardiográficos empleados para determinar la gravedad de la insuficiencia mitral, la RMC es una alternativa válida para cuantificar el volumen regurgitante y es la técnica estándar de referencia para cuantificar los volúmenes del VI y la AI278. Además, la cuantificación de insuficiencia mitral con RMC ha mostrado implicaciones pronósticas277. Por último, datos preliminares muestran que la fibrosis miocárdica determinada por RMC es frecuente en la insuficiencia mitral primaria y se asocia con muerte súbita cardiaca y arritmias ventriculares279.

La ecocardiografía de estrés permite evaluar los cambios del volumen mitral regurgitante y las presiones pulmonares durante el pico de ejercicio y es particularmente útil en pacientes con síntomas discordantes y algún grado de insuficiencia en reposo280,281. En pacientes asintomáticos con insuficiencia mitral primaria grave sin dilatación del VI y AI, las concentraciones bajas de BNP se asocian con una mortalidad baja, y su determinación puede ser útil durante el seguimiento41,282.

Aunque las dimensiones del VI y la FEVI se emplean para guiar el tratamiento de los pacientes con insuficiencia mitral primaria grave, la evidencia acumulada muestra que el strain longitudinal global del VI tiene un valor pronóstico adicional para los pacientes sometidos a reparación quirúgica283,284. Recientemente se ha propuesto la escala Mitral Regurgitation International Database (MIDA) para estimar el riesgo de mortalidad por cualquier causa en pacientes con insuficiencia mitral primaria grave causada por eversión de los velos en tratamiento farmacológico o con cirugía285. Entre las variables incluidas en esta escala, un diámetro de la AI ≥ 55mm y un DTSVI ≥ 40mm son 2 nuevos valores de corte que se han integrado en las recomendaciones actuales.

El cateterismo derecho se usa sistemáticamente para confirmar la hipertensión pulmonar diagnosticada mediante ecocardiografía cuando este es el único criterio para referir al paciente a cirugía.

La cirugía urgente está indicada para pacientes con insuficiencia mitral aguda grave. En general, si la rotura del músculo papilar es la causa subyacente, es necesario reemplazar la válvula.

Las indicaciones de cirugía en la insuficiencia mitral primaria crónica se muestran en la tabla de recomendaciones y la figura 5. La cirugía está indicada para pacientes con insuficiencia mitral primaria grave y un riesgo quirúrgico aceptable según la valoración del equipo cardiológico. FEVI ≤ 60%, DTSVI ≥ 40 mm285,286, volumen de la AI ≥ 60ml/m2 o diámetro de la AI ≥ 55 mm287,288, presión arterial pulmonar sistólica (PAPS) > 50 mmHg289 y la nueva aparición de FA290,291 se han asociado con una evolución más desfavorable, por lo que se consideran indicadores de intervención independientemente del estado sintomático292. En ausencia de estos criterios, la espera vigilante, idealmente en un centro especializado en valvulopatías, es una estrategia segura para los pacientes con insuficiencia mitral primaria grave.

Figura 5.

Tratamiento de los pacientes con insuficiencia mitral primaria, crónica y grave. AI: aurícula izquierda; FA: fibrilación auricular; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IC: insuficiencia cardiaca; PAPS: presión arterial pulmonar sistólica; RPBB: reparación percutánea «borde con borde»; TRC: terapia de resincronización cardiaca.

aDilatación de la AI: índice de volumen ≥ 60ml/m2 o diámetro ≥ 55mm en ritmo sinusal.

bEl tratamiento extensivo de la insuficiencia cardiaca incluye: TRC, dispositivos de asistencia ventricular y trasplante cardiaco247.

(0,39MB).

Cuando se considere la cirugía, la reparación de la válvula mitral es la intervención quirúrgica de primera elección si se esperan resultados duraderos según la valoración del equipo cardiológico, ya que se asocia con una mayor supervivencia comparada con el reemplazo de válvula mitral293,294. La insuficiencia mitral primaria causada por prolapso valvular segmentario puede repararse con bajo riesgo de recurrencia y reintervención294–296. La posibilidad de reparación de válvulas reumáticas, prolapso valvular extenso y, especialmente, de la insuficiencia mitral con calcificación de valvas o calcificación extensa del anillo es mucho más compleja297,298. Los pacientes que requieren una reparación mitral predeciblemente compleja deben ser intervenidos en centros con experiencia y tasas altas de reparación, mortalidad operatoria baja y datos de resultados duraderos. Cuando la reparación no sea posible, el reemplazo de la válvula mitral conservando el aparato subvalvular es la alternativa.

El implante percutáneo de válvula mitral para la insuficiencia mitral primaria grave es una alternativa segura en pacientes con contraindicaciones para la cirugía o con riesgo quirúrgico alto299–302. La reparación «borde con borde» es la técnica que acumula más experiencia, mientras que la seguridad y la eficacia de otras técnicas se han probado en series más pequeñas303–306. La eficacia de nuevos sistemas de reparación «borde con borde»307 se está investigando en pacientes con riesgo alto en el estudio MITRA-HR (NCT03271762)308 y pacientes con riesgo intermedio en el estudio REPAIR-MR (NCT04198870).

En la insuficiencia mitral aguda se emplean nitratos y diuréticos para reducir las presiones de llenado. El nitroprusiato de sodio reduce la poscarga y la fracción regurgitante. Los inotrópicos y el balón de contrapulsación intraaórtico son útiles en caso de hipotensión e inestabilidad hemodinámica.

En la insuficiencia mitral primaria crónica con FEVI conservada, no hay datos que respalden el uso profiláctico de vasodilatadores. Para pacientes con insuficiencia cardiaca franca aplican las recomendaciones actuales sobre el tratamiento de la insuficiencia cardiaca247.

Los pacientes asintomáticos con insuficiencia mitral grave y FEVI>60% deben tener un seguimiento clínico y ecocardiográfico cada 6 meses, preferiblemente en un centro especializado en valvulopatías309. La medición de las concentraciones de BNP, la ecocardiografía de esfuerzo, la monitorización electrocardiográfica con Holter y la RMC son complementarias para el diagnóstico y la estratificación del riesgo268. La asociación entre la insuficiencia mitral primaria, la muerte súbita cardiaca y las arritmias ventriculares sigue siendo controvertida310–312. La presencia de disyunción del anillo mitral (desplazamiento auricular anormal del punto de articulación separándose del miocardio ventricular) se ha asociado también con un aumento del riesgo de arritmias ventriculares310,311,313. Curiosamente, la mayoría de estos pacientes no presentaban insuficiencia mitral grave. Para los pacientes asintomáticos con insuficiencia mitral primaria grave y crecimiento progresivo del VI (DTSVI cerca de 40mm) o disminución de la FEVI determinada en pruebas seriadas, debe valorarse la reparación quirúrgica de la válvula mitral. Los pacientes asintomáticos con insuficiencia mitral moderada y función del VI conservada deben tener un seguimiento clínico anual y seguimiento ecocardiográfico cada 1 o 2 años. Tras la intervención, el seguimiento con pruebas seriadas debe centrarse en el estado funcional, la presencia de arritmias, la evaluación de la función valvular314 y la recurrencia de la insuficiencia mitral. En cuanto a la reparación quirúrgica de la válvula mitral, los centros con alto volumen de casos han obtenido buenos resultados de durabilidad, con una tasa de recurrencia de la insuficiencia mitral moderada o grave del 12,5% a los 20 años de seguimiento296. Las tasas de insuficiencia mitral moderada o grave residual (23-30%) después de la reparación percutánea de la válvula mitral indican que es recomendable el seguimiento ecocardiográfico anual14,300,301.

Se han publicado las diferencias entre sexos en las prevalencias de las etiologías subyacentes de la insuficiencia mitral primaria y su tratamiento298,315,316. A pesar de la reducción de la prevalencia de la enfermedad reumática en países occidentales, las mujeres siguen presentando tasas más altas de insuficiencia mitral reumática que los varones y nuevas etiologías, como la cardiopatía inducida por radiación, son también más frecuentes en mujeres297. Estas etiologías se suelen caracterizar por la calcificación grave del aparato valvular y se asocia con estenosis mitral que impide una reparación duradera. Las mujeres con insuficiencia mitral primaria referidas a tratamiento quirúrgico tienen una tasa de reparación mitral similar a la de los varones316. Sin embargo, las mujeres a menudo presentan insuficiencia cardiaca posoperatoria, probablemente por una derivación más tardía y una enfermedad más avanzada que en los varones.

Los criterios ecocardiográficos para definir la insuficiencia mitral secundaria no son diferentes de los empleados en la insuficiencia mitral primaria y deben aplicarse con un enfoque integral (tabla 7)24,268. No obstante, hay que recordar que, cuando se cuantifique el AORE y el volumen regurgitante en la insuficiencia mitral secundaria, deben aplicarse umbrales más bajos para definir la insuficiencia mitral secundaria grave. En pacientes con insuficiencia cardiaca, el volumen latido total del VI es menor y esto puede llevar a un menor volumen regurgitante estimado (< 60ml/latido). En estas circunstancias, el cálculo de la fracción regurgitante podría ser más representativo y tiene demostradas implicaciones pronósticas320. Además, la forma de medialuna del orificio regurgitante característico de la insuficiencia mitral secundaria puede llevar a subestimar la anchura de la vena contracta y el AORE. Un AORE ≥ 30 mm2 determinado por el área de isoconvergencia proximal (PISA) bidimensional probablemente corresponda a insuficiencia mitral secundaria grave, mientras que sigue siendo controvertido si un AORE ≥ 20 mm2 define la insuficiencia mitral secundaria grave. En pacientes con insuficiencia cardiaca, la insuficiencia mitral, aunque sea leve, se asocia con un mal pronóstico321 y, según la evidencia, el tratamiento quirúrgico o percutáneo de la insuficiencia mitral secundaria moderada no parece que mejore los resultados de los pacientes322,323, lo cual sustenta el cambio en la definición de la insuficiencia mitral secundaria grave. Por lo tanto, es necesario tener cuidado cuando se clasifique la insuficiencia mitral secundaria como grave con base solamente en las implicaciones pronósticas. Otros factores, como la extensión de la fibrosis miocárdica determinada por RMC, se han asociado con un mal pronóstico324. Además, en pacientes con insuficiencia mitral secundaria grave, se ha demostrado que la FEVI puede llevar a errores, mientras que el strain longitudinal global del VI tiene un valor pronóstico adicional325,326. La ecocardiografía tridimensional, la RMC y la ecocardiografía de estrés pueden ayudar a identificar a los pacientes con insuficiencia mitral secundaria grave cuando la ecocardiografía bidimensional en reposo no sea concluyente24,268.

El tratamiento médico óptimo acorde con la guía sobre insuficiencia cardiaca247 es el primer paso del tratamiento de los pacientes con insuficiencia mitral secundaria y debe incluir la sustitución de IECA o ARA−II por sacubitrilo-valsartán, inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 o ivabradina siempre que esté indicado247,327. Las indicaciones para la TRC deben evaluarse según las guías específicas247. Si persisten los síntomas tras la optimización del tratamiento convencional para la insuficiencia cardiaca, deben evaluarse las opciones de intervención de válvula mitral antes de que se produzcan un mayor deterioro de la función sistólica del VI o remodelado cardiaco.

La insuficiencia mitral secundaria crónica tiene un mal pronóstico321,328 y su tratamiento intervencionista es complejo (véanse las recomendaciones sobre las indicaciones para la intervención de válvula mitral en la insuficiencia mitral secundaria crónica y grave y la figura 6). El análisis detallado de la evidencia disponible realizado por el grupo de metodología del Grupo de Trabajo se puede consultar en la sección 5 del material adicional. En este contexto, es muy importante que el equipo cardiológico tome las decisiones sobre el tratamiento. El equipo cardiológico, que incluya un especialista en insuficiencia cardiaca, debe optimizar el tratamiento médico basado en las guías de práctica clínica y valorar las indicaciones para las intervenciones electrofisiológicas, percutáneas y quirúrgicas, su prioridad y el orden de implementación.

Figura 6.

Tratamiento de los pacientes con insuficiencia mitral secundaria, crónica y grave. CABG: cirugía de revascularización coronaria; DAVI: dispositivo de asistencia ventricular izquierda; EC: enfermedad coronaria; ESC: Sociedad Europea de Cardiología; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; GPC: guías de práctica clínica; IC: insuficiencia cardiaca; ICP: intervención coronaria percutánea; IMS: insuficiencia mitral secundaria; RPBB: reparación percutánea «borde con borde»; TAVI: implante percutáneo de válvula aórtica; TRC: terapia de resincronización cardiaca; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo; VM: válvula mitral.

aFEVI, riesgo quirúrgico estimado, grado de viabilidad miocárdica, anatomía coronaria/vasos diana, tipo de procedimiento concomitante necesario, candidato a RPBB, probabilidad de reparación quirúrgica duradera, necesidad de reemplazo quirúrgico de válvula mitral y experiencia del centro.

bParticularmente cuando es necesaria la cirugía concomitante de válvula tricúspide.

cCriterios COAPT (Cardiovascular Outcomes Assessment of the MitraClip Percutaneous Therapy for Heart Failure Patients With Functional Mitral Regurgitation): véase la tabla 7 del material adicional.

(0,56MB).

Los datos a favor de la intervención quirúrgica siguen siendo insuficientes. La cirugía de válvula mitral está recomendada para los pacientes con insuficiencia mitral secundaria grave sometidos a CABG u otra cirugía cardiaca329,330. La estrategia quirúrgica debe adaptarse a las características de los pacientes individuales247,331. Para pacientes seleccionados sin remodelado avanzado del VI, la reparación mitral con un anillo completo rígido de tamaño inferior a la válvula restaura la competencia valvular, mejora los síntomas y resulta en el remodelado inverso del VI331. Se puede considerar otras técnicas valvulares o subvalvulares o el reemplazo valvular con conservación de cuerdas tendinosas para pacientes en los que se prevé el fracaso de la reparación con base en predictores ecocardiográficos332. Aunque el reemplazo valvular evita la recurrencia de la insuficiencia mitral, esto no se traduce en mejoras del remodelado inverso del VI o la supervivencia333. Las indicaciones para la cirugía aislada de válvula mitral en la insuficiencia mitral secundaria son particularmente restrictivas debido al riesgo significativamente alto del procedimiento, las altas tasas de recurrencia de la insuficiencia mitral y la ausencia de un beneficio probado en supervencia333–335. En pacientes con insuficiencia mitral auricular funcional, la FEVI suele ser normal, la dilatación del VI es menos pronunciada y la dilatación del anillo mitral es el mecanismo subyacente principal. Para este subgrupo, el tratamiento con anuloplastia, a menudo junto con la ablación de la FA, puede ser más efectivo, aunque la evidencia sigue siendo escasa319.

La reparación percutánea «borde con borde» con el sistema MitraClip es una opción de tratamiento mínimamente invasivo para la insuficiencia mitral secundaria. Dos estudios aleatorizados (COAPT y MITRA-FR)323,336,337 evaluaron su seguridad y su eficacia en pacientes con insuficiencia cardiaca sintomática e insuficiencia mitral secundaria grave persistente pese al tratamiento médico a los que el equipo cardiológico consideró inelegibles o no candidatos a cirugía (tabla 7 del material adicional). Los resultados indican que el procedimiento es seguro y efectivo para la reducción de la insuficiencia mitral secundaria en el seguimiento a los 3 años338. Sin embargo, en el estudio MITRA-FR323,336, el implante del dispositivo MitraClip no tuvo un impacto en la variable principal compuesta de mortalidad por cualquier causa u hospitalización por insuficiencia cardiaca a los 12 meses y a los 2 años, comparado con el tratamiento médico basado en las guías de práctica clínica. En el estudio COAPT337, el implante de MitraClip redujo sustancialmente la variable principal de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca y otras variables secundarias preespecificadas, incluida la mortalidad por cualquier causa a los 2 años.

Los subanálisis del estudio COAPT confirman la respuesta positiva a la reparación percutánea «borde con borde» de varios subgrupos de pacientes339–343, mientras que el efecto del tratamiento intervencionista fue neutro en todos los subgrupos del subanálisis ecocardiográfico del estudio MITRA-FR344.

Los resultados divergentes de estos 2 estudios han generado un gran debate. Las divergencias podrían explicarse en parte por el efecto del tamaño de los estudios, las diferencias de diseño, la selección de pacientes, la evaluación ecocardiográfica de la gravedad de la insuficiencia mitral secundaria, el uso de tratamiento médico y factores técnicos. Los pacientes del estudio COAPT tenían insuficiencia mitral secundaria de mayor gravedad (AORE, 41±15 frente a 31±10 mm2) y menos dilatación del VI (volumen telediastólico del VI medio indexado, 101±34 frente a 135±35ml/m2), que los incluidos en el estudio MITRA-FR. Quizá como reflejo de la mayor gravedad de la insuficiencia mitral secundaria en relación con las dimensiones del VI (insuficiencia mitral «desproporcionada»), la reparación percutánea «borde con borde» fue más beneficiosa para los pacientes del estudio COAPT en reducción de la mortalidad y las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca345.

Son necesarios más estudios para identificar a los pacientes que obtendrían mayor beneficio de la reparación percutánea «borde con borde».

Por lo tanto, debe considerarse la reparación percutánea «borde con borde» para pacientes con insuficiencia mitral secundaria seleccionados que cumplan los criterios de inclusión del estudio COAPT346–348, reciban tratamiento médico óptimo supervisado por un especialista en insuficiencia cardiaca y tengan características lo más similares posible a los pacientes incluidos en el estudio. Debe intentarse siempre la optimización de los resultados del procedimiento. Además, la reparación percutánea «borde con borde» podría considerarse para pacientes seleccionados que no cumplen los criterios del estudio COAPT a fin de mejorar los síntomas y la calidad de vida349–353. Para pacientes con insuficiencia mitral secundaria menos grave (AORE < 30 mm2) y dilatación o disfunción avanzada del VI, no se ha probado el beneficio pronóstico del implante de MitraClip323,354,355. Los pacientes con insuficiencia ventricular izquierda o derecha muy avanzada que no tienen opción de revascularización podrían beneficiarse más del trasplante cardiaco o el implante de un dispositivo de asistencia ventricular. Por lo general, no se considera que la intervención valvular sea una opción cuando la FEVI es < 15%247.

El tratamiento de la insuficiencia mitral secundaria isquémica moderada para los pacientes sometidos a CABG sigue siendo objeto de debate322,330. Es más probable considerar la cirugía en caso de viabilidad miocárdica y comorbilidad baja. La presencia de disnea inducida por el ejercicio y un aumento significativo de la insuficiencia mitral y la PAPS favorecen la indicación de cirugía combinada.

Aparte de la reparación percutánea «borde con borde», hay otros dispositivos de reparación o reemplazo de válvula mitral en estudio, pero los datos clínicos todavía son escasos.

La estenosis mitral clínicamente significativa se define como un área valvular mitral (AVM) ≤ 1,5 cm2. La fusión de las comisuras con engrosamiento del velo posterior es el mecanismo más importante de la estenosis. La ecocardiografía es el método preferido para el diagnóstico, la evaluación de la gravedad y las consecuencias hemodinámicas de la estenosis mitral. El área valvular calculada mediante planimetría bidimensional es la medida de referencia de la gravedad de la estenosis mitral, mientras que el gradiente transvalvular y las presiones pulmonares reflejan sus consecuencias y tienen un valor pronóstico362. La ETT tridimensional puede tener un valor diagnóstico adicional. El ETT suele proporcionar suficiente información para el tratamiento habitual. Se han desarrollado distintos sistemas de puntuación para ayudar a evaluar la viabilidad de la comisurotomía mitral percutánea (CMP) (véase la tabla 8 del material adicional)363–365. Se debe hacer un estudio con ETE para descartar trombos en la AI antes de la CMP o después de un episodio embólico y para obtener información detallada de la anatomía valvular (comisuras y aparato subvalvular) antes de la intervención cuando la ETT no sea óptima. La prueba de estrés está indicada para pacientes sin síntomas o con síntomas equívocos o discordantes con la gravedad de la estenosis mitral. La ecocardiografía de esfuerzo puede proporcionar información objetiva cuando se evalúen los cambios en el gradiente transmitral y la presión arterial pulmonar y es superior a la ecocardiografía de estrés con dobutamina. Además, la ecocardiografía tiene un papel importante en la monitorización periprocedimiento de la CMP y el seguimiento.

El tipo de tratamiento (CMP o cirugía), así como el momento más adecuado para llevarlo a cabo, debe decidirse basándose en las características clínicas, la anatomía de la válvula y el aparato subvalvular y la experiencia del centro366–369. En general, la indicación de intervención debe limitarse a los pacientes con estenosis mitral reumática clínicamente significativa (de moderada a grave; área valvular ≤ 1,5 cm2), para los que el tratamiento con CMP ha tenido un impacto muy importante. En países desarrollados, donde la incidencia de la fiebre reumática y el número de CMP son bajos, el tratamiento lo deben hacer operadores experimentados en centros especializados para mejorar la seguridad y las tasas de éxito de los procedimientos366. Se debe hacer un esfuerzo para aumentar la disponibilidad de la CMP en países en desarrollo, donde el acceso a este tratamiento está limitado por motivos económicos267. Debe considerarse la CMP como tratamiento inicial para pacientes seleccionados con calcificación o afectación del aparato subvalvular leve o moderada pero que, por lo demás, tengan características clínicas favorables360.

El tratamiento de la estenosis mitral reumática clínicamente significativa se resume en la figura 7; las indicaciones y contraindicaciones para la CMP se encuentran a continuación en la tabla de recomendaciones y la tabla 8.

Figura 7.

Tratamiento de la estenosis mitral reumática clínicamente relevante (AVM ≤ 1,5 cm2). AI: aurícula izquierda; AVM: área valvular mitral; CMP: comisurotomía mitral percutánea; CNC: cirugía no cardiaca; FA: fibrilación auricular.

aRiesgo tromboembólico alto: antecedente de embolia sistémica, contraste espontáneo denso en la AI, FA de nueva aparición. Riesgo alto de descompensación hemodinámica: presión pulmonar sistólica>50mmHg en reposo, necesidad de CNC mayor, deseo de gestar.

bPara los pacientes con contraindicaciones para la CMP, puede considerarse la comisurotomía quirúrgica si la realiza un equipo quirúrgico con experiencia.

cVéanse las recomendaciones sobre las indicaciones de CMP y cirugía valvular mitral en la estenosis mitral clínicamente significativa en la sección 7.2.

dCirugía si los síntomas se presentan con un nivel bajo de ejercicio y el riesgo operatorio es bajo.

(0,38MB).

El tratamiento con diuréticos, bloqueadores beta, digoxina, bloqueadores de los canales del calcio no dihidropiridínicos e ivabradina puede mejorar los síntomas. La anticoagulación con un antagonista de la vitamina K (AVK) con un INR entre 2 y 3 está indicada para los pacientes con FA. Los pacientes con estenosis mitral moderada o grave y FA deben recibir anticoagulación con un AVK, en lugar de NACO, ya que actualmente no hay evidencia firme que respalde la prescripción de NACO en este contexto370 y se esperan resultados de un ensayo controlado aleatorizado (INVICTUS VKA, NCT 02832544). La cardioversión y el aislamiento de venas pulmonares no están indicados antes de la intervención en pacientes con estenosis mitral significativa, ya que no restauran el ritmo sinusal de modo duradero. Si la FA ha comenzado recientemente y la dilatación de la AI es solo moderada, la cardioversión se debe llevar a cabo pronto tras una intervención eficaz; debe considerarse también para pacientes con estenosis mitral no grave. El tratamiento con amiodarona es muy efectivo para mantener el ritmo sinusal tras la cardioversión. Para los pacientes en ritmo sinusal, la anticoagulación oral está indicada si hay antecedentes de embolia sistémica o cuando se localicen trombos en la AI y también debe considerarse cuando la ETE muestre denso ecocontraste espontaneo o dilatación de la AI (diámetro en modo M > 50mm o volumen de la AI > 60ml/m2).

Los pacientes asintomáticos con estenosis mitral clínicamente significativa deben tener un seguimiento clínico y ecocardiográfico anual y a intervalos más largos (2 o 3 años) cuando la estenosis sea moderada. El seguimiento de los pacientes tras una CMP eficaz es similar al de los pacientes asintomáticos y debe ser más frecuente si se produce reestenosis asintomática.

Cuando se produce reestenosis sintomática después de la comisurotomía quirúrgica o percutánea, la reintervención en la mayoría de los casos requiere reemplazo valvular, aunque la CMP se puede considerar para pacientes seleccionados con características favorables si el mecanismo predominante de la reestenosis es la fusión comisural369.Para los pacientes con estenosis mitral reumática grave combinada con valvulopatía aórtica grave, la cirugía es preferible siempre que no esté contraindicada. El tratamiento de los pacientes con contraindicaciones para la cirugía es difícil y requiere la evaluación integral e individualizada del equipo cardiológico. En los casos de estenosis mitral grave asociada con valvulopatía aórtica moderada, se puede hacer la CMP para posponer el tratamiento quirúrgico de ambas válvulas. Para pacientes con insuficiencia tricuspídea grave, se puede considerar la CMP para pacientes seleccionados en ritmo sinusal, con dilatación auricular moderada e insuficiencia tricuspídea grave secundaria a hipertensión pulmonar. En otros casos es preferible la cirugía de las 2 válvulas371.

Para los pacientes ancianos con estenosis mitral reumática y riesgo quirúrgico alto, la CMP es una opción útil, aunque solo sea paliativa364,367,368. El tratamiento de los pacientes con estenosis mitral grave de gradiente bajo (AVM ≤ 1,5 cm2, gradiente medio < 10mmHg) es complejo, ya que estos pacientes suelen tener una edad más avanzada y una anatomía menos adecuada372.

En pacientes con estenosis mitral degenerativa y calcificación anular, la evaluación ecocardiográfica de la gravedad es compleja y los parámetros empleados habitualmente no están validados. La planimetría es menos fiable debido a la presencia de calcio difuso y la irregularidad del orificio. El gradiente transmitral medio tiene demostrado valor pronóstico378. Para la evaluación de la gravedad antes de indicar una intervención, es necesario tener en cuenta las anomalías de la AI y el grado de distensibilidad del VI. En caso de plantearse una intervención, la ecocardiografía sirve para la evaluación inicial y la TC para evaluar el grado y la localización de la calcificación, además de la viabilidad del procedimiento379.

Las estrategias de tratamiento, incluidas las intervenciones percutáneas y quirúrgicas, tienen un riesgo alto y no hay evidencia firme de estudios aleatorizados sobre sus resultados. Incluso en caso de que el procedimiento tenga éxito y se reduzca el gradiente transvalvular, la presión en la aurícula izquierda puede seguir siendo alto a causa de la baja distensibilidad de la AI y el VI.

En pacientes ancianos con estenosis mitral degenerativa y calcificación anular, la cirugía presenta dificultades técnicas y tiene un riesgo alto380. Dado que en estos casos no hay fusión comisural, la estenosis mitral degenerativa no se puede tratar mediante CMP359. Para los pacientes sintomáticos inoperables pero con anatomía adecuada, estudios preliminares muestran que el implante valvular percutáneo (mediante una prótesis de TAVI montada invertida sobre un balón expandible en posición mitral) es factible en pacientes con estenosis mitral grave seleccionados, siempre que lo lleve a cabo un operador experimentado tras una planificación cuidadosa mediante pruebas de imagen multimodal379. Hasta ahora, la serie más grande solo incluyó a 116 pacientes381. No obstante, la mortalidad intraoperatoria es alta, particularmente debido al riesgo de obstrucción del TSVI, y los resultados a medio plazo son menos favorables que en las intervenciones mitrales «válvula en válvula»382,383. Las series de casos más recientes muestran mejores resultados debido a una mejor selección de los pacientes y al uso de vías de acceso diferentes, además de medidas concomitantes o preventivas, como la ablación septal con alcohol384 o la laceración/resección de la valva anterior385–387.

Recientemente, una serie de casos preliminar ha indicado que el reemplazo percutáneo de la válvula mitral con una prótesis específicamente diseñada para este fin es factible y puede mejorar los síntomas388.

Datos de estudios observacionales indican que el riesgo de tromboembolia tras la reparación de válvula mitral con ácido acetilsalicílico y con AVK es comparable503, pero son necesarios resultados de estudios aleatorizados que lo confirmen. La alta incidencia de la FA de nueva aparición y su recurrencia, la tendencia trombogénica de componentes de la reparación que no están endotelizados y la tasa relativamente alta de pacientes resistentes al ácido acetilsalicílico convierten a los AVK en la opción preferida de tratamiento para el periodo inicial (p. ej., 3 meses). No obstante, debido a la posibilidad de complicaciones hemorrágicas en el posoperatorio es necesario seleccionar cuidadosamente a los pacientes. El tratamiento antitrombótico tras el implante de prótesis o la reparación valvular se resume en la tabla de recomendaciones y en la figura 9.

Figura 9.

Tratamiento antitrombótico para las válvulas protésicas. ACO: anticoagulación oral; AVK: antagonista de la vitamina K; EC: enfermedad coronaria; FA: fibrilación auricular; HBPM: heparina de bajo peso molecular; HNF: heparina no fraccionada; INR: cociente internacional normalizado; RQVA: reemplazo quirúrgico de válvula aórtica; RVM: reemplazo o reparación de válvula mitral; RVT: reemplazo o reparación de válvula tricúspide; TAPD: tratamiento antiagregante plaquetario doble; TAS: tratamiento antiagregante plaquetario simple; TAVI: implante percutáneo de válvula aórtica; VI: ventrículo izquierdo; VPM: válvula protésica mecánica.

Los códigos de color corresponden a la clase de recomendación.

(0,38MB).

Las definiciones de deterioro estructural de la válvula y fallo de la bioprótesis se estandarizaron recientemente en un documento de consenso470,522. Es necesario comparar la durabilidad a largo plazo de las bioprótesis percutáneas o quirúrgicas (TAVI o RQVA). Hay que descartar las causas reversibles del fallo de la bioprótesis (p. ej., endocarditis, trombosis) y considerar algunos aspectos del momento en que se presenta la disfunción (p. ej., en prótesis biológicas con obstrucción, el desajuste paciente-prótesis (mismatch) en la fase inicial y la trombosis en la fase tardía) y la localización de la disfunción (p. ej. endocarditis o deterioro estructural en caso de regurgitación central, endocarditis o factores anatómicos/técnicos en caso de regurgitación paravalvular) pueden revelar la causa subyacente más probable y guiar las decisiones clínicas.

Se deben evitar las intervenciones percutáneas con balón para el tratamiento de las bioprótesis estenóticas del lado izquierdo. El implante percutáneo válvula en válvula es una opción para el tratamiento del deterioro de la bioprótesis en pacientes con riesgo quirúrgico alto227,523–525. La repetición del TAVI es segura y viable en pacientes seleccionados, pero hay que considerar el riesgo de desajuste paciente-prótesis en caso de válvulas pequeñas y el de oclusión coronaria, o dificultad de acceso a las arterias coronarias en el futuro229,526–528. La experiencia acumulada sobre en qué pacientes con riesgo quirúrgico elevado puede ser razonable el tratamiento «válvula en válvula» se refiere fundamentalmente a bioprótesis aórticas, y es menor la información sobre este procedimiento en posición mitral y mucho menor en posición tricuspídea529–532.531,533. Los procedimientos de válvula en anillo para la válvula mitral también son aceptables para candidatos seleccionados, mientras que el papel de este procedimiento para la válvula tricúspide sigue siendo incierto. El equipo cardiológico debe estudiar cada paciente y escoger la mejor estrategia individualizada. En pacientes con reintervención de bioprótesis aórtica es necesaria una cuidadosa planificación antes del procedimiento para minimizar el riesgo de obstrucción coronaria y permitir el acceso coronario en el futuro si fuera necesario. En las reintervenciones de válvula mitral es necesario evaluar detenidamente el riesgo de obstrucción del TSVI534.

El tratamiento de los pacientes con endocarditis debe seguir las recomendaciones de las guías específicas4.

La insuficiencia cardiaca después de una cirugía valvular debe llevar a la búsqueda rápida de disfunción estructural o desajuste paciente-prótesis, deterioro de la reparación, disfunción del VI o progresión de otra valvulopatía. Deben considerarse también otras causas no relacionadas con las válvulas, como EC, hipertensión o arritmias sostenidas. El tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardiaca debe seguir las recomendaciones de la guía específica sobre esta enfermedad y los documentos de consenso142,247.

En pacientes con estenosis aórtica grave, la cirugía no cardiaca urgente se debe llevar a cabo con estricta monitorización hemodinámica. En caso de cirugía no cardiaca de riesgo alto, puede considerarse la valvuloplastia con balón antes de la cirugía549. El tratamiento en la cirugía no cardiaca electiva depende de la presencia de síntomas y el tipo de cirugía489,549–553. Para los pacientes sintomáticos, debe considerarse la intervención de válvula aórtica antes de la cirugía no cardiaca y el equipo cardiológico debe decidir el tipo de procedimiento (TAVI o RQVA). En pacientes asintomáticos, la cirugía no cardiaca electiva, si es de riesgo bajo o moderado, puede llevarse a cabo con seguridad, aunque con riesgo de empeoramiento de la insuficiencia cardiaca489,552,553. Si la cirugía no cardiaca implica grandes cambios de volumen, debe considerarse primero la intervención de la válvula aórtica (TAVI o RQVA) según la decisión del equipo cardiológico (figura 11).

La cirugía no cardiaca puede llevarse a cabo con seguridad en pacientes con estenosis mitral no significativa (área valvular > 1,5 cm2) o en pacientes asintomáticos con estenosis mitral significativa y PAPS < 50mmHg. Para los pacientes sintomáticos o con PAPS > 50mmHg, debe intentarse la corrección de la estenosis mitral, mediante CMP siempre que sea posible, antes de la cirugía no cardiaca si esta es de riesgo alto.

La cirugía no cardiaca puede llevarse a cabo con seguridad en pacientes asintomáticos con insuficiencia mitral o aórtica graves y la función del VI conservada. La presencia de síntomas o disfunción del VI requiere que se considere la cirugía valvular, aunque rara vez es necesaria antes de la cirugía no cardiaca. Si la disfunción del VI es grave (FEVI < 30%) o la PAPS es > 50/60mmHg, la cirugía solo debe hacerse si es estrictamente necesaria y tras la optimización del tratamiento médico para la insuficiencia cardiaca.

Las gestantes toleran mal la estenosis mitral moderada o grave con un área valvular < 1,5 cm2. Debe considerarse la CMP para las pacientes con síntomas graves (NYHA III-IV) o PAPS > 50mmHg a pesar del tratamiento médico óptimo. La CMP debe hacerse preferiblemente después de la semana 20 de gestación en un centro con experiencia554.

Para las pacientes con síntomas graves a pesar del tratamiento médico, se puede llevar a cabo una valvuloplastia aórtica con balón, siempre que la lleve a cabo un operador experimentado557. El TAVI es una alternativa prometedora, pero hasta ahora la experiencia durante el embarazo es muy escasa554.

La cirugía con derivación cardiopulmonar se asocia con una tasa de mortalidad fetal del 15-56%562 y debe restringirse a entidades raras que pongan en riesgo la vida de la madre cuando no sea posible o haya fracasado una intervención percutánea. Debe considerarse el reemplazo valvular tras el parto prematuro por cesárea.

Se recomienda el parto por cesárea para las pacientes con estenosis mitral o aórtica grave, diámetro de la aorta ascendente > 45mm o hipertensión pulmonar grave o cuando comience el parto de pacientes que tomen AVK o menos de 2 semanas después de la suspensión del AVK.

Se recomienda que las gestantes con prótesis mecánica reciban tratamiento en un centro que disponga de un equipo cardiológico especializado en el embarazo554.

La anticoagulación terapéutica durante el embarazo es de extrema importancia para evitar complicaciones a estas pacientes, teniendo en cuenta que no hay un régimen anticoagulante ideal y que el tratamiento requiere sopesar meticulosamente los riesgos para la madre y el feto.

Para las pacientes que requieran warfarina < 5mg/día, es preferible la ACO durante el embarazo y cambiar a HNF antes del parto. Para las pacientes que requieran dosis más altas, se prefiere cambiar a HBPM durante el primer trimestre con control estricto de la actividad anti-Xa (intervalo terapéutico, 0,8-1,2 UI/ml para prótesis aórticas y 1,0-1,2 UI/ml para prótesis mitrales y de lado derecho) y ACO después, y cambiar a HNF antes del parto554.