Hemos leído con gran interés el artículo de Fontenla et al.1 en el que se describe el diseño del proyecto BRAKE-AF que analizará la eficacia y la seguridad de la ivabradina para el control de la frecuencia de pacientes con fibrilación auricular permanente.
La ivabradina tiene demostrado un efecto beneficioso en pacientes con cardiopatía isquémica y en pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección reducida2. Es un fármaco con un buen perfil de seguridad, ya que, gracias a su efecto selectivo en la corriente If, no afecta a la contractilidad cardiaca ni la presión arterial. Hasta hace poco se consideraba que su efecto cronotrópico negativo era el resultado de su acción selectiva en el nódulo sinusal, por lo que se consideraba que era un fármaco no indicado para el control de la frecuencia cardiaca de los pacientes con fibrilación auricular. Sin embargo, estudios recientes han abierto la hipótesis de que la ivabradina enlentece la conducción auriculoventricular (AV) y podría tener un efecto beneficioso en dicho contexto3. El estudio propuesto por Fontenla et al.1 se sustenta en la plausibilidad biológica (existen corrientes If en el nódulo AV), estudios experimentales en animales4 y pequeños ensayos en humanos5.
El proyecto BRAKE-AF abre nuevas expectativas si se tiene en cuenta que el arsenal terapéutico disponible para el control de la frecuencia de los pacientes con fibrilación auricular permanente es escaso e insuficiente en un porcentaje no despreciable de pacientes. De hecho, los bloqueadores beta, que son los fármacos más efectivos en este contexto, no logran un control adecuado de la frecuencia cardiaca en el 30% de los casos6. Por otro lado, los antagonistas de los canales del calcio están contraindicados en presencia de disfunción ventricular grave y la digoxina, además de tener un margen terapéutico estrecho, se ha asociado con un exceso de mortalidad7. Por ello, hay un grupo de pacientes que se ve abocado al implante de un marcapasos y ablación del nódulo AV para lograr un adecuado control de la frecuencia cardiaca8. La inclusión de nuevos fármacos con efecto cronotrópico negativo podría aumentar las posibilidades terapéuticas para minimizar el tratamiento invasivo.
El proyecto muestra solidez al apoyarse en 2 brazos diferenciados: uno experimental, en el que analizará el efecto del fármaco en el potencial de acción del nódulo AV, y un ensayo clínico de no inferioridad. El diseño del ensayo clínico, en el que se compara la eficacia de la digoxina frente a ivabradina, parece lógico teniendo en cuenta que la digoxina logra un peor control de la frecuencia cardiaca que los bloqueadores beta o los antagonistas de los canales de calcio. Como limitaciones del ensayo, cabe resaltar la falta de enmascaramiento, plenamente justificada teniendo en cuenta los efectos de la digoxina en el electrocardiograma de superficie y el hecho de que se incluya a pacientes con y sin disfunción ventricular. Se podría pensar que la ibravadina pueda tener un efecto diferente en el grupo de pacientes con disfunción ventricular, por lo que, en función de los resultados del presente ensayo, podría plantearse un segundo estudio en este subgrupo.
Quedamos a la espera de la publicación de los resultados del proyecto BRAKE-AF para conocer las posibilidades terapéuticas de la ivabradina en este contexto.