El accidente cerebrovascular (ACV) isquémico es un gran porcentaje de los ACV. Aproximadamente en un 30% no se consigue determinar la etiología y reciben el nombre de criptogénicos. Entre las causas de ictus isquémico, una de las más frecuentes es la fibrilación auricular (FA), por lo que la posibilidad de monitorizar el ritmo cardiaco por largos periodos podría permitir un número de diagnósticos mayor. La introducción de dispositivos Holter implantables que utilizan algoritmos para la detección de FA1 puede contribuir a este fin.
Presentamos una serie de 14 pacientes consecutivos remitidos desde el Servicio de Neurología entre agosto de 2009 y febrero de 2011 por haber sufrido un ACV isquémico criptogénico de características embólicas, a los que se implantó un Holter subcutáneo Reveal® XT (Medtronic Inc., Minneapolis, Estados Unidos) para detección de FA. De ellos 10 eran varones (71,4%), y la media de edad, 65,4 ± 10,9 años. Presentaban antecedentes de hipertensión arterial 11 (79%) y diabetes mellitus, 5 (36%). Ninguno tenía antecedentes de FA. En todos se había realizado un estudio que incluyó electrocardiograma diario, analítica, tomografía computarizada craneal, Holter externo, ecocardiograma transtorácico y transesofágico, Doppler de troncos supraaórticos y angiorresonancia cerebral. En 4 pacientes se detectaron signos de ateromatosis ligera, sin estenosis, en troncos supraaórticos. La implantación se realizó en el primer mes tras el episodio, mediante la creación de un bolsillo subcutáneo en la región paraesternal izquierda, sin producirse complicaciones.
Se programó una visita de seguimiento al mes, y después cada 3 meses. Se ofreció la posibilidad de visitas adicionales ante la aparición de síntomas o la activación de alarmas del dispositivo. En 10 pacientes (71%) se registraron 24 episodios catalogados por el dispositivo como FA, que no se confirmaron tras revisión manual. El análisis de estos episodios demostró que correspondían a detección de ruido, detección intermitente de onda T o extrasistolia frecuente.
Todos los pacientes siguieron los controles recomendados. Mediante el Holter subcutáneo se detectó FA (figura) en 5 pacientes (35,7%). Las características clínicas de estos pacientes y el número y la duración de los episodios se detallan en la tabla. El tiempo medio de detección tras el implante fue de 5,8 meses, y ningún paciente refería síntomas relacionados con la arritmia. En todos ellos se inició tratamiento con anticoagulantes orales. Los pacientes en quienes no se ha detectado FA hasta el momento tienen una media de edad de 61 ± 10,5 años comparado con FA detectada, 74 ± 5,8 años (p = 0,01), con un seguimiento medio de 29 ± 5,9 meses y una media de 7,25 visitas (5-12).
Características de los 5 pacientes en quienes se detectó fibrilación auricular. Se detallan las variables de la puntuación CHA2DS2-VASc y las características de los episodios detectados
| Caso | Edad | Sexo | HTA | DM | AVC previo | IC | Enfermedad vascular | CHA2DS2–VASc | Episodios detectados | Duración máxima (min) | Tiempo AVC–detección (meses) |
| 1 | 80 | V | Sí | Sí | Sí | No | No | 6 | 3 | 4 | 5 |
| 2 | 69 | V | Sí | No | Sí | No | No | 4 | 1 | 10 | 10 |
| 3 | 67 | V | Sí | No | Sí | No | Sí | 5 | 1 | 6 | 1 |
| 4 | 79 | M | Sí | No | Sí | No | No | 6 | 13 | 32 | 3 |
| 5 | 73 | M | Sí | No | Sí | No | No | 5 | 2 | 14 | 10 |
AVC: accidente cerebrovascular; DM: diabetes mellitus; HTA: hipertensión arterial; IC: insuficiencia cardiaca o fracción de eyección < 40%; M: mujer; V: varón.
En nuestra serie, el Holter subcutáneo implantable permitió diagnosticar FA en el 36% de los pacientes que habían sufrido un ACV criptogénico. En todos ellos la arritmia cursó de manera asintomática. Las guías de práctica clínica y los consensos de expertos recomiendan la monitorización cardiaca prolongada en pacientes que han sufrido un ACV criptogénico y en quienes se sospecha FA silente. Los diferentes métodos de monitorización del ritmo cardiaco tienen inconvenientes, y su rendimiento ha sido analizado2.
El Holter implantable subcutáneo para detección de FA es una herramienta de reciente introducción. La implantación es sencilla y se realiza con anestesia local. El Reveal® XT utiliza un algoritmo de detección de FA basado en la irregularidad e incoherencia de los intervalos R-R, analizados en periodos de 2min. Un estudio realizado en pacientes con alta probabilidad de FA1 demostró sus elevadas sensibilidad (96,1%) y especificidad (85,4%) en la identificación de la arritmia, aunque también se ha señalado que la presencia de falsos positivos es la principal limitación de esta técnica.
El rendimiento del Holter implantable con esta indicación se está evaluando en dos estudios aleatorizados, CRYPTONITE y CRISTAL AF. Ambos son estudios prospectivos y multicéntricos, en los que se implanta un dispositivo Holter subcutáneo a pacientes que han sufrido recientemente un ictus y cuyo estudio etiológico completo resulta negativo. Hasta el momento sólo se ha publicado un trabajo de similares características3. En ese estudio se implantó un dispositivo Reveal Plus® 9526 (Medtronic Inc., Minneapolis, Estados Unidos) a 24 pacientes con esta enfermedad. Tras un seguimiento medio de 14,5 meses, en ningún paciente se detectó FA. La limitación principal del estudio es el dispositivo utilizado, que para detectar FA requiere 32 latidos consecutivos a una frecuencia > 165 lpm, por lo que se pudo no identificar algunos episodios de FA.
En espera de los estudios en curso, nuestro trabajo indica que el Holter implantable con algoritmo de detección de FA es una herramienta que tener en cuenta en el estudio etiológico del ACV criptogénico. No obstante, dadas la ausencia de grupo control en nuestra serie y la elevada prevalencia de FA en pacientes de este perfil, no es posible establecer una relación de causalidad, aunque sí iniciar un tratamiento anticoagulante adecuado.