Las enfermedades cardiovasculares (ECV) constituyen la primera causa de muerte en España, el 29% de todas las muertes en 2015. Los esfuerzos en prevención y tratamiento se han acompañado de una reducción en la mortalidad cardiovascular de un 54% en el periodo 2000-20151. Los factores de riesgo tradicionales tienen una elevada prevalencia en España, pero el porcentaje de personas que tienen controlados estos factores sigue estando lejos de lo deseable2.

Stampfer et al.3 definieron 5 factores de estilo de vida cardioprotectores: dieta saludable, consumo del equivalente a un vaso de vino al día, ejercicio vigoroso 30min al día, índice de masa corporal (IMC) <25 y no fumar. La presencia combinada de estos factores se asoció con una reducción de la incidencia de cardiopatía isquémica en la cohorte de las enfermeras3. Estos beneficios se comprobaron después en varones4 y en personas mayores5. También resultaron asociados inversamente con la incidencia de ictus6 y diabetes7,8.

En 2010 la American Heart Association (AHA) se planteó el objetivo de reducir la mortalidad por ECV en un 20% para 2020 mediante la mejora de la salud cardiovascular y dar un mensaje de salud en positivo. Abandonó la referencia a «factores de riesgo» para hablar de métricas de salud cardiovascular óptima o ideal. Elaboró unos criterios definidos a través de 7 métricas, Life's Simple 7 (LS7), que incluyen 4 conductas de salud (bajo IMC, evitar el tabaco, dieta sana y actividad física) y 3 factores de salud: colesterol, presión arterial y glucemia en ayunas9. Alcanzar 6 o más métricas (respecto a cumplir 1 o menos) se asoció en el estudio NHANES10 con una reducción de la mortalidad total, cardiovascular y por cardiopatía isquémica. También se encontró una reducción similar en la cohorte EPIC-Norfolk11. Esto indica un efecto sinérgico entre estas métricas.

En la población española no se han realizado evaluaciones que relacionen estas 7 métricas en cohortes prospectivas, medidas inicialmente con la ocurrencia de eventos cardiovasculares mayores. Sería interesante además considerar la dieta mediterránea (DMed) como una de estas métricas, la de dieta saludable, ya que el ensayo PREDIMED (PREvención con DIeta MEDiterránea)12 constató que una DMed suplementada con aceite de oliva virgen extra y frutos secos disminuyó a corto plazo los valores de presión arterial, triglicéridos y glucemia, así como de otros factores de riesgo13-15, y redujo relativamente en un 30% una variable combinada de infarto de miocardio, ictus y muerte de origen cardiovascular16.

El objetivo del presente estudio es analizar prospectivamente en la población del estudio PREDIMED, tomada como una cohorte, el impacto de las 7 métricas en la incidencia de eventos cardiovasculares mayores, tras un seguimiento mediano de 4,8 años.

El presente estudio de cohortes prospectivas se anidó en el ensayo PREDIMED, un ensayo de campo controlado, de grupos paralelos, multicéntrico y aleatorizado para valorar la eficacia de 2 intervenciones conductuales intensivas y de educación nutricional con DMed (enriquecida con aceite de oliva virgen extra y con frutos secos), comparadas con un grupo control (asignado a dieta baja en grasa). El objetivo primario fue la incidencia de eventos cardiovasculares mayores (infarto de miocardio, ictus o muerte de causa cardiovascular). Se incluyó a 7.447 participantes, varones de 55-80 años y mujeres de 60-80 años sin ECV previa pero con alto riesgo cardiovascular. Debían tener diabetes mellitus tipo 2 o ≥ 3 de entre 6 factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial, concentraciones de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad elevadas, concentraciones de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad bajas, obesidad o sobrepeso, ser fumador activo e historia familiar de ECV prematura) con los criterios y puntos de corte previamente descritos12. Toos los participantes en el estudio firmaron un consentimiento informado.

En la entrevista basal se realizaron las analíticas y mediciones pertinentes para evaluar los factores de riesgo cardiovascular y el diagnóstico de hipertensión, diabetes e hipercolesterolemia, tal como se ha descrito12. Se realizó una exploración física con peso, talla y medida de la presión arterial por triplicado con un aparato electrónico (OMRON HEM-705CP, Hofddorp, Países Bajos). También se realizaron determinaciones analíticas para medir el perfil lipídico y la glucemia en ayunas, entre otras. La inscripción y la intervención se realizaron en los centros de salud donde se atendía habitualmente a los participantes.

Se utilizaron las métricas descritas por LS79 obtenidas en situación basal con una adaptación de la métrica de dieta saludable al patrón de DMed, considerándola cumplida si se obtenían 9 o más puntos en la escala validada de 14 puntos de adhesión a DMed17. La meta de actividad física se consideró equivalente a 500 METs-h/semana mediante la aplicación del cuestionario de actividad física de Minnesota (Minnesota Leisure Time Physical Activity Questionnaire) validado en su versión española18,19.

Se realizó una adaptación similar con las métricas del índice Fuster-BEWAT score (FBS)20, que incluye presión arterial, actividad física, peso, alimentación y tabaco.

El desenlace final fue una variable compuesta de eventos cardiovasculares mayores: infarto de miocardio, ictus o muerte de origen cardiovascular. Se emplearon 4 fuentes de información diferentes como primer paso para recoger los eventos: a) a través de los contactos repetidos con los participantes; b) de los médicos de familia responsables de la atención clínica de los participantes; c) por una revisión anual de las historias clínicas, y d) mediante la consulta con el Instituto Nacional de Estadística para acceder al Registro Nacional de Mortalidad y obtener el estado vital y la causa de defunción de los participantes fallecidos. Con esta documentación, enmascarada con respecto a la intervención, a las métricas y a la propia identidad del paciente, un comité independiente de adjudicación de eventos adjudicó los eventos cardiovasculares y la mortalidad. Únicamente se incluyeron los eventos definitivamente adjudicados y que ocurrieron entre el 1 de octubre de 2003 y el 1 de diciembre de 2010.

Los 7.447 participantes en el estudio PREDIMED tuvieron un seguimiento medio de 4,8 años con 31.980 personas-años. Durante este periodo se confirmaron 288 eventos cardiovasculares mayores.

Los datos generales según métricas de LS7 se recogen en la tabla 1. En todos los casos, las cifras de glucemia, lípidos, presión arterial sistólica y diastólica, IMC y adhesión a DMed y la proporción de mujeres fueron progresivamente superiores a medida que se incrementaba el número de métricas. El 73% de los participantes hacía el ejercicio recomendado, el 61,3% eran no fumadores, el 35% tenía el colesterol <200 mg/dl, el 34,5% cumplía más de 9 puntos del patrón de DMed, el 30% tenía glucemias <100 mg/dl, el 7,5% tenía un IMC <25% y el 5%, presiones arteriales <120/80mmHg.

El porcentaje observado de personas que alcanzaron 7, 6 y 5 métricas fue de 0,04, 0,2 y 3 respectivamente (tabla 2).

La incidencia absoluta de eventos a los 5 años de seguimiento fue inferior en la categoría con un mayor número de métricas, y se observó una menor incidencia a medida que aumentaba el número de métricas (figura 1).

Figura 1.

Incidencia absoluta de enfermedad cardiovascular tras un seguimiento medio de 4,8 años según el número de métricas.

(0.07MB).

La probabilidad predicha de padecer un evento cardiovascular tras 5 años de seguimiento se relacionó inversamente con el número de métricas (figura 2).

Figura 2.

Probabilidad predicha de padecer un evento cardiovascular (CV) tras una mediana de 4,8 años de seguimiento, según el número de métricas.

(0.1MB).

Las curvas que muestran el porcentaje de participantes que sufrieron algún evento cardiovascular mayor según las 4 categorías de métricas presentaron una significativa separación durante el seguimiento, apreciable desde el primer año (figura 3).

Figura 3.

Estimador de Nelson-Aalen del riesgo acumulado de padecer un evento cardiovascular (CV) en función de las 4 categorías de métricas.

(0.13MB).

Tras ajustar por edad, sexo, centro y grupo de intervención, los participantes con 2, 3, y 4 o más métricas de LS7 tuvieron un riesgo significativamente inferior de evento cardiovascular mayor, con HR=0,73 (IC95%, 0,54-0,99), HR=0,57 (IC95%, 0,41-0,78) y HR=0,34 (IC95%, 0,21-0,53) respectivamente, en comparación con 0-1 métricas (tabla 3).

En el caso del FBS, los participantes con 2 y ≥ 3 métricas tuvieron un riesgo significativamente inferior de padecer un evento cardiovascular mayor, con HR=0,71 (IC95%, 0,55-0,92) y HR=0,49 (IC95%, 0,33-0,73) respectivamente, comparado con tener 0-1 métricas.

Se ha constatado una fuerte asociación inversa entre el número de métricas de salud cardiovascular ideal valorado a través de la estrategia LS7 y la incidencia de ECV. Es llamativo el impacto que tiene la presencia de hábitos de vida saludables junto con los valores de lípidos, presión arterial y glucemia en la reducción de eventos cardiovasculares mayores, también en pacientes con alto riesgo cardiovascular. La LS7 es muy adecuada para la población con este perfil en España, y resulta de alto interés para prevenir eventos cardiovasculares en atención primaria y en todos los ámbitos clínicos frecuentados por estos pacientes, lo cual subraya la necesidad de concentrar los esfuerzos en estos 7 puntos. No obstante, sería necesario reproducir también los hallazgos en la población de riesgo medio o bajo.

Las métricas de LS7 se midieron solo en situación basal, previamente a la intervención en el estudio PREDIMED, por lo que las tasas absolutas de incidencia de eventos se pueden haber visto influidas por la intervención nutricional y probablemente sean optimistas. Pero, dado que tanto en el grupo de intervención como en el de control se recomendó una dieta considerada cardiosaludable, esta situación se habría producido en ambos grupos y en cualquier caso, como se ajustó por la intervención, las HR siguen por tanto siendo válidas.

Un elemento diferencial en este estudio respecto a la definición de LS7 y del FBS es que se consideró la métrica de dieta saludable como la que era superior a 9 puntos en el cuestionario de 14 puntos de adherencia al patrón de DMed18 validado por el grupo PREDIMED. Creemos que emplear este nivel de adhesión, con el que se ha demostrado protección contra la ECV, como marcador de dieta saludable es una aportación y un punto fuerte estudio. Este hallazgo proporciona evidencia para la valoración sistemática de la DMed en todos los ámbitos clínicos, dentro del trabajo básico de evaluación e intervención para la prevención cardiovascular. La puntuación de esta métrica probablemente sea más elevada en la población española y sea difícil de obtener en otras poblaciones no mediterráneas con hábitos alimentarios distintos de los de la población española21.

El porcentaje de personas que alcanzaron 7, 6 y 5 métricas en el presente estudio fue muy reducido y es acorde con los criterios de selección de los participantes del estudio PREDIMED, que eran pacientes con alto riesgo cardiovascular. Esta circunstancia puede llevar a subestimar la prevalencia de hábitos de vida saludables en comparación con la población general. Así, los resultados son inferiores a los obtenidos en España por Graciani et al.22, con una muestra de población general de 11.408 personas mayores de 18 años sin ECV previa, pertenecientes al estudio ENRICA. En este estudio, el porcentaje de personas con 7, 6 o 5 métricas de la LS7 fue del 0,2, el 3,4 y el 5,3% respectivamente. Sin embargo, llama la atención que solo el 11,1% de los individuos cumplieran con la dieta ideal medida con los criterios definidos por la AHA, frente al 34% con más de 9 puntos del patrón de DMed de la muestra. Esta diferencia podría estar justificada por una mayor adhesión a la DMed por parte de una población de más edad como fue la del PREDIMED y que, además de tener un patrón de dieta más saludable, ha recibido más consejo respecto a una dieta adecuada para el control de sus factores de riesgo. Otros estudios internacionales, como el de Folsom et al.23 realizado en los Estados Unidos o el de Bi et al.24 realizado en China, también observaron bajos porcentajes de personas con un nivel de salud cardiovascular ideal, del 0,1 y el 0,2% respectivamente. Sin embargo, tales porcentajes son todavía superiores al 0,04% encontrado en nuestro estudio. Estos trabajos se realizaron en una población de 40-65 años en el caso de Estados Unidos y una población general mayor de 20 años en China. A pesar de las peculiaridades de la población de estudio, que es de edad más avanzada y con alto riesgo vascular, la bajísima proporción de participantes que presentan salud cardiovascular ideal es un dato alarmante.

Los resultados observados están en línea con los que presentan estudios previos en otros países, que han demostrado los beneficios en mortalidad y morbilidad de atesorar mayor número de componentes de salud cardiovascular11,12. Un reciente metanálisis ha confirmado la asociación de un mayor número de métricas de LS7 con la reducción de la incidencia de ECV y también con la mortalidad por cualquier causa25. Además, la presencia de estos hábitos de vida favorables en edades medias de la vida se asocia también con una menor discapacidad a edades avanzadas26.

Gómez-Pardo et al.20, en un estudio de intervención con un abordaje global sobre los factores de riesgo cardiovascular, propusieron utilizar el FBS, que recoge un número de métricas menor que incluye presión arterial, ejercicio físico, peso, alimentación y consumo de tabaco, y excluye las determinaciones analíticas de colesterol y glucemia. Este podría ser igualmente predictivo de una buena salud cardiovascular y sería más sencillo de realizar. Fernández-Alvira et al.27, en la cohorte PESA compararon el valor predictivo del FBS y de las 7 métricas de la presentación de ateroesclerosis subclínica en coronarias, iliofemorales y aorta, pero no de eventos clínicos. Concluyeron que ambas escalas tenían un rendimiento similar. En el presente estudio también se analizaron esos 5 componentes, agrupados en 3 categorías: 0-1, 2 y> 3 métricas. Los participantes con 2 y> 3 métricas del FBS tuvieron menos riesgo de padecer un evento cardiovascular mayor, con HR=0,71 (IC95%, 0,55-0,92) y HR=0,49 (IC95%, 0,33-0,73) respectivamente, en comparación con tener 0 o 1 métricas. Estos resultados son similares a los obtenidos para el LS7, pues se solapan los intervalos de confianza, aunque la estimación puntual de la HR resultó más protectora para 4 o más métricas del LS7 (0,34) que para 3 o más del FBS (0,49).

Los resultados hacen pensar que, además de intervenciones individuales de carácter evaluativo y educativo en la práctica clínica, resulta fundamental la actuación estructural mediante políticas de promoción de la salud cardiovascular dirigidas a toda la población, ya que cuantitativamente la mayor parte de los eventos cardiovasculares se producen en personas con riesgo bajo o moderado, por la simple razón de que su prevalencia en la población es mucho mayor28. Conseguir avances, aunque parezcan discretos, en la media de métricas de la población general puede tener un gran impacto en la salud poblacional28-30. La visión positiva y posiblemente sinérgica del gran beneficio asociado con una mayor acumulación de métricas puede contribuir no solo a una gran mejoría en la salud cardiovascular, sino que también puede repercutir favorablemente en la promoción de salud y la prevención de otros problemas de salud, la discapacidad, la longevidad, la calidad de vida y, como consecuencia, en el impacto en el desarrollo económico de personas, familias y sociedades.

Estas actuaciones deberían tener en cuenta los «determinantes de los determinantes clásicos» de la ECV, las conductas que están en la base de su desarrollo y son modificables mediante aspectos del estilo de vida simples que no precisan incluir los factores de riesgo tradicionales ni someterse a mediciones, como mantener el peso corporal, llevar una vida activa, dedicar menos tiempo a ver televisión, adaptarse al patrón mediterráneo de consumo de alcohol, estar más tiempo con los amigos o mantener un horario de trabajo adecuado. Díaz-Gutiérrez et al.31 en la cohorte SUN de graduados universitarios, hallaron una asociación entre un estilo de vida saludable, que no requería mediciones de lípidos, presión arterial o glucemia y venía definido por 10 puntos, entre los que se encontraban los antes mencionados, y un menor riesgo de enfermedad cardiovascular, con una reducción del riesgo relativo del 78% del evento primario cardiovascular entre las puntuaciones más altas (7-10 puntos) y las más bajas (0-3 puntos), tras una mediana de seguimiento de 10,4 años.

Con el estudio PREDIMED-Plus32-34, actualmente en curso, se pretende ir más allá y promover un patrón de DMed con una restricción calórica y fomento del ejercicio físico, frente a un patrón de DMed sin restricción calórica o ejercicio físico. De esta intervención se espera una repercusión directa en las métricas de LS7 todavía mayor.

Por último, es necesario destacar que España posee una atención primaria pública, dentro del Sistema Nacional de Salud, que se encuentra entre las más desarrolladas del mundo y que garantiza la equidad en el acceso de la población a una atención sanitaria de calidad. Esta proximidad hace que los profesionales de medicina de familia, pediatría y enfermería que desempeñan su trabajo en este nivel de atención se encuentren en una situación de privilegio para, simultáneamente con otras acciones en el ámbito comunitario, incidir en el aumento de las conductas saludables y, una vez presentes los factores de riesgo, intervenir sobre todos ellos a escala tanto individual como comunitaria.

Financiado por el Instituto de Salud Carlos III, Ministerio de Salud a través de ayudas a las redes de investigación especialmente desarrolladas para el estudio (RTIC G03/140, a R. Estruch y RTIC RD 06/0045 a M.Á. Martínez González), Centro de Investigación Biomédica en red de Fisiopatología de la Obesidad y Nutrición, y ayudas del Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares (CNIC 06/2007), Fondo de Investigación Sanitaria-Fondo Europeo de Desarrollo Regional (PI04-2239, PI05/2584, CP06/00100, PI06/00100, PI07/0240,PI07/1138, PI07/0473, PI10/01407, PI10/02658, PI11/02505), Ministerio de Ciencia e Innovación (AGL-2009-13906-C02 y AGL-2010-22319-C03), Fundación Mapfre 2010, Consejería de Salud de la Junta de Andalucía (PI0105/2007), División de Salud Pública del Departamento de Salud Pública de la Generalitat de Cataluña, Generalitat Valenciana (ACOMP06109, GVACOMP201-181,GVACOMP2011-151, CS2010-AP-111, y CS2011-AP-042) y Gobierno Foral de Navarra (P27/2011).

No se declara ninguno.