En las últimas décadas, la edad de los receptores de un trasplante cardiaco (TxC) ha ido incrementándose progresivamente1–3. Ello se ha debido a que los nuevos fármacos y dispositivos para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca (IC) han retrasado la situación de IC avanzada a edades más avanzadas4,5; como consecuencia, los pacientes alcanzan edades más avanzadas con mejor estado físico y psicológico. Por otro lado, el mayor conocimiento de la conservación del donante y la gran experiencia acumulada en trasplantes han propiciado que cada vez se implanten corazones de donantes de más edad6–8.

Al observar la tendencia de la edad de donantes y receptores en el Registro Español de Trasplante Cardiaco3 y en otros registros publicados anualmente2,9,10, parece claro que el implante de corazones jóvenes en mayores y viceversa es una actividad cada vez más frecuente. No obstante, no se conocen suficientemente la frecuencia con que esto ocurre, la comparación entre los distintos grupos (donante joven, donante mayor, receptor joven, receptor mayor), la comparación de las supervivencias de los grupos y el riesgo real que teóricamente puedan suponer algunas combinaciones.

La hipótesis de trabajo sería que no todas las combinaciones de edades de donante y receptor son iguales en términos de supervivencia y que se debería identificar cuáles son las peores para, quizá, no utilizarlas.

El objetivo del estudio es analizar el impacto de las edades del donante y el receptor en la supervivencia de los pacientes trasplantados de corazón.

Se consideraron de manera retrospectiva todos los trasplantes realizados en España desde el 1 de enero de 1993 hasta el 31 de diciembre de 2017. Se excluyeron los trasplantes pediátricos (menores de 16 años), los retrasplantes y los trasplantes combinados (riñón, hígado o pulmón). El número final de pacientes incluidos fue 6.505 (figura 1).

Figura 1.

Algoritmo de selección de pacientes. TxC: trasplante cardiaco.

(0,04MB).

Los datos que se analizaron son los del Registro Español de Trasplante Cardiaco. Se trata de un registro nacional en el que se incluye el 100% de los trasplantes realizados en España (actualmente se realiza TxC de adultos en 16 centros españoles) y se introducen en una base de datos online de manera prospectiva. El registro consta de más de 100 variables relacionadas con el receptor, el donante, la intervención, la inmunosupresión y el seguimiento (tabla 1 del material adicional). El Registro Español de Trasplante Cardiaco es un registro oficial del Ministerio de Sanidad y Gobierno de España. El anexo del material adicional muestra el listado de centros y colaboradores del Registro Español de Trasplante Cardiaco. Este subanálisis fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital Universitari i Politècnic La Fe (Valencia).

Se consideró receptor mayor cuando la edad era ≥ 65 años. Se consideró donante mayor cuando la edad era ≥ 50 años. Se analizaron las 4 combinaciones: donante joven-receptor joven (D <50-R <65), donante joven-receptor mayor (D <50-R≥65), donante mayor-receptor joven (D ≥ 50-R <65) y donante mayor-receptor mayor (D ≥ 50-R ≥ 65), así como las variables predictivas de mortalidad.

Se describen las variables mediante media±desviación estándar, o la mediana [intervalo intercuartílico] en ausencia de normalidad, y porcentajes. Las diferencias entre grupos se analizan mediante la prueba de la χ2 en el caso de las variables cualitativas y la prueba de Kruskal-Wallis para las variables cuantitativas. Se han calculado curvas de supervivencia por el método de Kaplan-Meier y la comparación entre ellas mediante el log-rank test. Se utilizó regresión de Cox para el ajuste multivariado de la relación de interés (edades de donante y receptor). Además de las edades de donante y receptor, se incluyeron inicialmente las variables con importancia clínica conocida y aquellas que en el univariado aparecían con valor de p <0,1. La edad del receptor se incluye en el modelo mediante las combinaciones de edades D-R. Dado que esta variable es categórica y de más de 2 categorías, su inclusión en el modelo requiere que sea transformada en variables ficticias (dummy). Una dummy es una variable dicotómica (binaria) que únicamente puede tomar los valores 0 o 1, que respectivamente indican ausencia o presencia de una determinada característica. El modelo final se obtiene simplificando las variables no significativas incluidas en el ajuste mediante un procedimiento backward.

En las primeras décadas del TxC, solo se aceptaba a los donantes menores de 35 años11–13. Sin embargo, debido a que las listas de espera crecían, y cada vez eran más las situaciones urgentes que requerían obtener corazones lo más rápidamente posible14, los grupos de trasplante empezaron a aceptan corazones de donantes cada vez mayores3,15,16. Por otro lado, hasta hace relativamente pocos años, el TxC estaba restringido exclusivamente a receptores de hasta 50 años, hecho que también ha cambiado de tal forma que, en las últimas décadas, la edad de los receptores es cada vez mayor y, en general, se puede decir que se han ampliado los criterios de selección1,17–19. Esto se debe a varios motivos: los avances en la técnica quirúrgica, la gran mejora en el tratamiento posoperatorio y sobre todo que, gracias a los nuevos tratamientos y dispositivos para la IC que mejoran la calidad y la cantidad de vida, estos pacientes alcanzan edades más avanzadas con buen estado de salud20,21. Además de esto, en las últimas décadas se ha producido una progresiva mejora en el tratamiento de las etiologías que finalmente conducen a la IC isquémica (generalización de los programas de angioplastia primaria), valvular, cardiotoxicidad, etc., hecho que retrasa la aparición y el desarrollo de la IC y, por ende, desplaza a etapas más avanzadas de la vida la edad para la indicación de trasplante. Por todo ello, desde el inicio del trasplante, las edades tanto del donante como del receptor han experimentado un incremento progresivo de manera similar, probablemente en relación con una mayor experiencia. Sin embargo, a partir de 2007 las curvas de progresión se separan y la proporción de donantes mayores de 50 años aumenta anualmente mucho más que la de los receptores mayores de 65 años. Esta progresión ha hecho que, en estos momentos, la proporción anual de donantes mayores de 50 años supere el 50%. No está claro qué pudo ocurrir ese año, pero quizá la necesidad al incrementarse las listas de espera, el incremento de los trasplantes urgentes y una mayor experiencia en la selección de donantes hicieron que la edad más avanzada de estos se considerara como un riesgo no excesivo para la supervivencia. Hoy todos los grupos de trasplante consideran a este grupo de donantes añosos para su aceptación. El último registro de TxC de la International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT) muestra resultados parecidos, con un aumento progresivo en la edad de los donantes desde 2009 hasta 201722.

El impacto de esa tendencia en la literatura mundial no está estudiado suficientemente. Aunque las guías de la ISHLT aumentaron la edad de los posibles receptores hasta 70 años en 200623, muchos centros aún consideran que la edad es un factor limitante para el TxC en los pacientes con IC avanzada. Los datos del Registro Español de Trasplante Cardiaco3 pueden aclarar conceptos de la interrelación de la edad entre donantes y receptores con la supervivencia. Por todo ello, se ha realizado este trabajo que analiza la supervivencia entre 4 combinaciones de edades donante-receptor. Es decir, implantar el corazón de un donante joven a un receptor joven/mayor e implantar el corazón de un donante mayor a un receptor joven/mayor. Este trabajo confirma la diferencia en la supervivencia entre los 4 grupos y que la mejor combinación es implantar un corazón joven a un receptor joven y la peor, implantar un corazón mayor a un receptor mayor, si bien es en los otros grupos donde se obtienen resultados de mayor interés en práctica real.

Para decidir el punto de corte para considerar mayor a un donante, nos hemos basado en la literatura previa, ya que son varios los trabajos que han mostrado que la edad del donante por encima de 50 años se asocia con mayor riesgo de mortalidad postrasplante7,24. Otros artículos han considerado un punto de corte de 50 años o más para considerar mayor al donante, y menor de 40 años para considerarlo joven, dejando fuera del análisis a los donantes de entre 40 y 49 años para que hubiera una distinción más clara entre los grupos25; sin embargo, dado que existe un importante porcentaje de donantes en este intervalo, hemos considerado mantener el punto de corte de 50 años para incluir así todo el espectro de los donantes y que los resultados del análisis sean más relevantes desde el punto de vista clínico y puedan ayudar en la toma de decisiones en el mundo real.

En España, la proporción de pacientes a los que se trasplanta por encima de los 65 años es del 11%. En ellos, es más frecuente la causa isquémica como origen de la cardiopatía y la prevalencia de comorbilidades es mayor; sin embargo, la proporción de trasplantes urgentes y de ventilación mecánica es menor. Este perfil coincide con el reflejado en otros estudios previos, sobre todo en cuanto a la mayor prevalencia de comorbilidades y de cardiopatía isquémica en este grupo de receptores, en los que se observa siempre una tendencia, aunque habitualmente no significativa, hacia una menor proporción de TxC urgentes26.

En cuanto al donante, en nuestro estudio, los mayores de 50 años son el 20%, con mayor proporción de mujeres fallecidas por causa cerebrovascular no traumática. Sin embargo, la relación de pesos receptor/donante es mejor. Este perfil es similar al de algunos registros15,25, en los que igualmente la causa de muerte más frecuente en los donantes de 50 años o más es el accidente cerebrovascular; sin embargo, no se encuentra un mayor porcentaje de donantes mujeres en este grupo.

Si se analiza la distribución de los subgrupos (por combinación según edad del donante y el receptor), el número de casos en cada grupo de estudio no fue similar. Así, el más frecuente fue donante joven para receptor joven (73%) y después el grupo de donante mayor para receptor joven (16,2%). Para obtener un número suficiente de casos en los grupos menos frecuentes, donante joven para receptor mayor (7,3%) y donante mayor para receptor mayor (3,5%), se ha utilizado el Registro Español de Trasplante Cardiaco3, base de datos que comprende absolutamente todos los trasplantes realizados en España desde el primero (mayo de 1984) hasta la actualidad y que cumplimentan todos los grupos españoles de TxC.

Se encontraron diferencias significativas entre los trasplantes con receptores de más edad y los más jóvenes, con una diferencia de casi 3,5 años en las medianas de supervivencia (12 frente a 8,7 años). También, cuando se separaron los receptores en 4 grupos se pudo comprobar que, a medida que se incrementaba la edad, la probabilidad de supervivencia disminuía. De hecho, cuando eran mayores de 70 años la probabilidad de estar vivo a los 10 años fue tan solo del 19,5%. Sin embargo, no se apreciaron diferencias en la mortalidad precoz. Así, las curvas de supervivencia son idénticas al principio y se van separando progresivamente a partir de ahí. Esto puede explicarse por la supervivencia esperable según la edad del receptor, sin relación con el trasplante como tal, y podría conducir a no tener en cuenta la edad del receptor como un criterio por sí solo para contraindicar el TxC.

En cuanto a los donantes, también hubo diferencias en la mediana de supervivencia entre los pacientes trasplantados con donantes mayores y menores de 50 años (11,8 frente a 10,3 años). No obstante, en este caso la diferencia fue de 1,5 años. Parece, por lo tanto, que la edad del donante no sea tan importante como la del receptor como causa de mortalidad a largo plazo. En la curva de supervivencia se puede apreciar que la caída inicial, relacionada con el proceso perioperatorio, es mayor cuando los donantes son de más edad. A partir de ahí las curvas tienden a separarse lentamente, pero es sobre todo a partir de los 5 años cuando lo hacen de manera progresiva y clara. La edad del donante se suele considerar en la literatura científica como un factor independiente del riesgo de la mortalidad del TxC27,28, aunque hay datos contradictorios. Los datos del registro ISHLT publicados más recientemente11, así como un estudio previo de la base de datos de la United Network for Organ Sharing29, muestran que la edad avanzada del donante aumenta el riesgo de mortalidad para todos los receptores. Sin embargo, un trabajo español publicado en 2015 no encontró diferencias en la mortalidad en donantes añosos después de ajustar por factores de confusión, aunque con aumento a medio plazo del riesgo de enfermedad vascular del injerto de donantes mayores.

El análisis de las combinaciones donante-receptor, objetivo principal del estudio, mostró diferencias entre ellas. Los trasplantes con peor evolución fueron aquellos en los que se implantó un corazón de un donante mayor a un receptor también mayor (7,5 años). Las otras 3 posibilidades mostraron una curva de supervivencia similar inicialmente, pero a partir del quinto año se separan las curvas y muestran claras diferencias entre ellas. Así, las medias de supervivencia según edad del donante-receptor fueron: joven-joven, 12,1 años; mayor-joven, 10,5 años, y joven-mayor, 9,1 años. Según estos resultados, cada combinación de riesgo reduciría la supervivencia aproximadamente 1,5 años con respecto a la mejor (joven-joven, 12 años). Un estudio publicado este mismo año evaluó la relación entre la edad del donante y la del receptor dividiendo a los receptores en menores de 60 años frente a 60 años o más y donantes menores de 50 años frente a 50 años o más. La supervivencia a 5 años fue significativamente menor entre los receptores que recibieron un corazón de edad avanzada en comparación con los que recibieron un corazón más joven (el 67 frente al 73% respectivamente; log-rank test, p <0,001)23.

El análisis multivariante ratifica la importancia de las edades del donante y del receptor en la supervivencia. Así, los receptores de más de 65 años tienen un riesgo de mortalidad un 32% más que los receptores menores de esa edad. Además, todas las combinaciones de edades son significativas con respecto a la mejor (donante joven para receptor joven) excepto una: no existen diferencias significativas en la supervivencia entre la combinación donante-receptor mayor-joven y la de joven-joven. Esto puede hacer que se considere adecuados a los donantes de 55 años o más incluso para receptores jóvenes, sin que esto sea un predictor de peor supervivencia. Por lo demás, la significación se mantiene al ajustar las variables con las que son significativas en el análisis univariado y que en las publicaciones son conocidas como asociadas con mortalidad postrasplante30,31; sin embargo, no se debe rechazar la posibilidad de trasplantar a pacientes mayores con corazones mayores (peor combinación), ya que también en estos casos la supervivencia está muy por encima de la de IC avanzada en pacientes mayores de 65 años32,33.

Del presente análisis se puede concluir que la edad, tanto del donante como del receptor, es un factor pronóstico muy relevante en el TxC. La combinación de edades donante-receptor tiene implicaciones pronósticas que se debe conocer y sopesar a la hora de aceptar un órgano para trasplante.

Los autores no tienen ningún conflicto de intereses que declarar.