Entre marzo de 2003 y febrero de 2012 se incluyó en un registro unicéntrico a 2.024 pacientes consecutivos. Un coordinador del estudio con formación específica realizó la recogida de datos clínicos, de laboratorio y de resultados empleando un cuaderno de recogida de datos normalizado y conforme a un protocolo. De precisarse información complementaria, se fue documentando a partir de las comunicaciones mantenidas con los investigadores principales o de la revisión de las historias clínicas. El comité ético de investigación clínica del Samsung Medical Center dio su aprobación al protocolo del estudio y exoneró del requisito de consentimiento informado. Los criterios de inclusión en el registro fueron: a) al menos una OTC detectada en una coronariografía diagnóstica, y b) angina de pecho sintomática o estudio de isquemia funcional con resultado positivo. Los criterios de exclusión fueron: a) cirugía de revascularización coronaria (CABG) previa; b) antecedentes de shock cardiogénico o reanimación cardiopulmonar, y c) IAM con elevación del segmento ST durante las 48 h previas. Se definieron como OTC la obstrucción de la arteria coronaria nativa con flujo 0 según la escala Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI) y una duración estimada> 3 meses13. Se calculó la duración teniendo en cuenta el intervalo transcurrido desde el último síndrome coronario agudo. En el caso de los pacientes sin antecedentes de síndrome coronario agudo, la duración se estimó a partir del primer episodio de angina durante la ergometría en consonancia con la ubicación de la oclusión o la coronariografía previa. Tras la aplicación de los criterios de exclusión, permanecieron 1.547 pacientes. Se estratificó a los pacientes según la localización anatómica14 de la OTC (ADApm o no-ADApm) y la estrategia terapéutica inicial empleada (TMO o ICP). La figura 1 muestra el diagrama de flujo para la selección de pacientes.

Figura 1.

Diagrama de flujo de la inclusión de pacientes. Análisis por intención de tratar. ADApm: arteria descendente anterior proximal o media; CABG: cirugía de revascularización coronaria; CG: coronariografía; EPP: emparejamiento por puntuación de propensión; ICP: estrategia de tratamiento con intervención coronaria percutánea primaria; IM: infarto de miocardio; MACE: eventos adversos cardiovasculares mayores; OTC: oclusión coronaria total crónica; TMO: tratamiento médico óptimo.

(0.19MB).

La estrategia del TMO incluía antiagregantes plaquetarios, bloqueadores beta, agentes bloqueadores del sistema renina-angiotensina, nitratos, bloqueadores de los canales de calcio y tratamiento hipolipemiante agresivo. Los tratamientos farmacológicos de todos los pacientes se consideraron óptimos siempre que las dosis se ajustaran a la frecuencia cardiaca, la presión arterial y los síntomas en ausencia de contraindicaciones relativas justificadas. Las intervenciones coronarias se realizaron siguiendo el procedimiento habitual. La cohorte completa recibió una dosis de carga de 300 mg de ácido acetilsalicílico y una dosis de carga entre 300 y 600 mg de clopidogrel antes de la intervención coronaria, a menos que ya los hubieran tomado. Las decisiones terapéuticas sobre inyección de contraste bilateral mediante abordaje retrógrado, la elección de la guía y el microcatéter idóneos, el empleo de ecografía endovascular y la administración de inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa se dejaron a discreción del cardiólogo. No hubo restricción alguna en el uso de stents farmacoactivos. El cardiólogo clínico que trataba a los pacientes determinó la duración del tratamiento antiagregante plaquetario doble.

Se definió como OTC la obstrucción de la arteria coronaria nativa con flujo TIMI 0 de duración estimada> 3 meses. La duración comprende el intervalo desde el último episodio de síndrome coronario agudo. En el caso de los pacientes sin antecedentes de síndrome coronario agudo, la duración se calculó a partir del primer episodio de angina durante la ergometría en consonancia con la ubicación de la oclusión o la coronariografía previa15-17. Se definió como revascularización realizada con éxito la estenosis residual final<20% y un flujo TIMI ≥ 2 tras el impante del stent farmacoactivo, valorados por estimación visual de los angiogramas15. Cardiólogos intervencionistas cualificados evaluaron las coronariografías con enmascaramiento de los datos de los pacientes. Todas las muertes se consideraron de causa cardiaca a menos que pudiera establecerse claramente una causa no cardiaca18. Se definieron como IM los signos recurrentes con nuevas alteraciones electrocardiográficas compatibles con un IM o un valor del marcador cardiaco al menos 2 veces el límite superior de referencia19-21. Una nueva revascularización constituía la variable combinada de revascularización del vaso diana y revascularización del vaso no diana tratados con ICP o CABG22. El objetivo primario fue la mortalidad cardiaca durante el seguimiento. Los objetivos secundarios fueron las variables IM, nueva revascularización y eventos adversos cardiovasculares mayores (MACE) definidos como la variable combinada de mortalidad cardiaca, IM recurrente y cualquier revascularización mediante ICP o CABG durante el seguimiento.

Se dividió a los pacientes en 2 subgrupos: uno de pacientes con OTC de ADApm y otro con OTC de no-ADApm. Los datos de cada grupo se muestran por separado. Las variables continuas se expresan en media±desviación estándar, mientras que las categóricas se presentan como números absolutos y porcentajes. Las comparaciones generales entre grupos se realizaron con la prueba de la t de Student para las variables continuas y con la prueba de la χ2 o la prueba exacta de Fisher cuando las variables categóricas no cumplían la prueba de Cochran. Se aplicó el modelo de riesgos proporcionales de Cox para calcular las hazard ratio (HR) y sus intervalos de confianza del 95% (IC95%) de los resultados clínicos entre los 2 grupos. Igualmente, se llevaron a cabo análisis de sensibilidad al objeto de determinar las tasas de riesgo instantáneo de otras amenazas a la supervivencia con riesgos competitivos y se empleó el modelo de riesgos de subdistribución proporcional de Fine y Gray23,24: a) mortalidad cardiaca (riesgo competitivo: mortalidad no cardiaca); b) MACE (que incluye la variable mortalidad cardiaca) (riesgo competitivo: mortalidad no cardiaca), y c) cada componente de los MACE (riesgo competitivo: muerte por cualquier causa). Con el fin de reducir el sesgo de selección del tratamiento y cualquier otro posible factor de confusión, se ajustaron las características basales de los pacientes mediante el método del emparejamiento por puntuación de propensión empleando el cuadro de diálogo de la aplicación psmatching integrado en el programa IBM SPSS Statistics, versión 21 (IBM Corporation; Armonk, Nueva York, Estados Unidos). Se diseñó un modelo no parsimonioso completo que incluía todas las variables enumeradas en la tabla 1. La aplicación psmatching realiza todos los análisis en el programa informático R (The R Foundation for Statistical Computing; Viena, Austria) mediante el complemento SPSS R-Plugin (versión 2.14.2). Se empleó el método usual de emparejamiento con el vecino más cercano fijando el valor del calibre en 0,0525. Se compararon entre los 2 grupos todas las variables de confusión antes y después del emparejamiento por puntuación de propensión para garantizar que se obtuviera una diferencia media normalizada de ≤ 0,1 y que ninguna de dichas variables basales difiriera de modo significativo. Se usaron pruebas bilaterales en todos los casos. La significación estadística se fijó en un valor de p <0,05.

La tasa total de éxito de la ICP en el tratamiento de la OTC fue del 79,2% (699 de 883 pacientes). En el grupo con OTC de ADApm, la tasa de éxito de la ICP fue del 81,2% (409 de 504 pacientes), mientras que en el grupo con OTC de no-ADApm fue del 76,5% (290 de 379 pacientes). Por lo tanto, no se hallaron diferencias significativas en la tasa de éxito de la ICP de los pacientes con OTC (p=0,44). Los resultados del análisis por protocolo demostraron una incidencia significativamente inferior de mortalidad cardiaca (HR=0,35; IC95%, 0,18-0,71; p=0,003) en los pacientes con OTC de ADApm tratados con ICP exitosa frente a los asignados a TMO o los tratados con ICP fallida. Por el contrario, entre el subgrupo de pacientes con ICP exitosa y el asignado a TMO o sometidos a una ICP sin éxito del grupo con OTC de no-ADApm, no se apreció una diferencia significativa en la tasa de mortalidad cardiaca (HR=0,57; IC95%, 0,22-1,45; p=0,57). Los resultados coincidieron con el análisis por intención de tratar (estrategia terapéutica inicial con ICP o estrategia monoterapéutica inicial con TMO) (tabla 3 del material adicional).

El presente estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, las inherentes al diseño no aleatorizado del estudio debido a la naturaleza de los datos del registro. En consecuencia, los resultados podrían verse afectados por factores de confusión residuales. En segundo lugar, no se disponía de datos completos sobre posibles alteraciones de los tratamientos médicos durante el periodo de seguimiento. Por último, el presente análisis incluye a pacientes tratados largo tiempo. En ese largo periodo, los cambios en las estrategias de ICP podrían haber repercutido en los resultados clínicos.