La zona norte de Galicia para la atención al IAMCEST, según el protocolo PROGALIAM, corresponde a las áreas de Ferrol, Lugo y A Coruña. Supone una población estimada de 1 millón de habitantes, aproximadamente. El hospital de referencia para la realización de las ICPP es el Complejo Hospitalario Universitario A Coruña. Existen, además, 4 hospitales no intervencionistas. Dos de segundo nivel, 1 en Ferrol (Hospital Arquitecto Marcide) y otro en Lugo (Hospital Univesitario Lucus Augusti) y 2 hospitales comarcales, 1 en el extremo occidental del área y 1 más al norte de Lugo. La figura 1 recoge la organización de la red de infarto para el área norte de Galicia, las distancias entre hospitales, la ubicación y cantidad de ambulancias medicalizadas disponibles.

Figura 1.

Área norte de Galicia para la atención al IAMCEST con la población de referencia, los hospitales, los recursos medicalizados disponibles y los periodos de atención que explora el estudio IPHENAMIC. CHUAC: Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña; H.: hospital; HAM: Hospital Arquitecto Marcide; HULA: Hospital Universitario Lucus Augusti; IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST; ICPP: intervención coronaria percutánea primaria.

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Se solicitó a los hospitales una lista de las altas codificadas en el Conjunto Mínimo Básico de Datos bajo la categoría 410 de la CIE-9-MC (Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión, Modificación Clínica). Se identificaron 10.495 ingresos por IAMCEST ocurridos durante el periodo comprendido entre enero de 2001 y diciembre de 2013. Cada uno de los eventos registrados en el Conjunto Mínimo Básico de Datos se revisó a través de la historia clínica electrónica del paciente (sistema IANUS), perteneciente al Servicio Gallego de Salud. En caso de ser necesario, para completar la información también se accedió a la historia en papel. Para la coordinación, la verificación y la supervisión de la recogida de los datos, se designó a un cardiólogo responsable en cada una de las áreas (M. López en el área de Ferrol, M. Santás en el área de Lugo y G. Aldama en el área de A Coruña). Se excluyeron 3.712 eventos en los que el IAMCEST no era el diagnóstico principal, constituía un antecedente remoto, era un evento duplicado o no cumplía con los criterios de la guía de práctica clínica para IAMCEST de la Sociedad Europea de Cardiología11 y la tercera definición universal de infarto12. Fueron incluidos finalmente 6.783 eventos.

De cada uno de los pacientes, se recogieron variables demográficas, clínicas, relativas a la asistencia sanitaria y al estatus vital, al alta, al año y en el último seguimiento, a través de la historia clínica electrónica (sistema IANUS) o la historia clínica en papel, en caso de ser necesario. Se consideró como último seguimiento la última fecha en que hubiera constancia del estatus vital del paciente en su historia clínica. Se habilitó un cuaderno electrónico de recogida de datos basado en una plataforma web de acceso remoto, simultáneo y autentificado para este fin.

Se compararon 2 periodos de estudio (figura 1), 1 previo a la implantación de la red PROGALIAM (enero de 2001 a diciembre de 2005) y otro tras la puesta en marcha del programa (enero de 2006 a diciembre de 2013).

El estudio IPHENAMIC fue aprobado por el Comité Autonómico de Investigación Clínica de Galicia con el Código de Registro 2014/257 e inscrito en el registro de estudios clínicos ClinicalTrials.gov con el identificador NCT02501070.

Las variables discretas se expresan en forma de porcentaje. Las variables cuantitativas se expresan en forma de media±desviación estándar. Las comparaciones entre variables discretas se realizaron mediante la prueba de la ?2; a su vez, las comparaciones entre variables cuantitativas se llevaron a cabo mediante la prueba de la t de Student.

Para explorar el impacto que la implantación del PROGALIAM había tenido en la población estudiada, comparar las mortalidades en ambos periodos de tiempo y evaluar la equidad entre las áreas para dichos periodos, se realizó un análisis de supervivencia basado en la regresión de Cox. Se incluyeron como covariables de ajuste las relacionadas con los antecedentes del paciente, el tipo de IAMCEST sufrido y la forma de presentación clínica (véase «Modelos de regresión de Cox» del material adicional). Se testó la presencia de colinealidad en el modelo mediante la obtención de los valores de tolerancia y el factor de inflación de la varianza. Igualmente se exploró cada una de las variables de los modelos para verificar el supuesto de proporcionalidad en los riesgos tal y como describen Grambsch y Therneau13. En caso de violación de este supuesto, se introdujeron en el modelo obligatoriamente dicha variable y su interacción con el tiempo (tabla 1 del material adicional).

Para cada uno de los modelos se obtuvieron y compararon las curvas de mortalidad ajustada a 30 días, 1 año y 5 años en los periodos pre-PROGALIAM y PROGALIAM. Igualmente, se estimaron y compararon las curvas de mortalidad ajustada para las 3 áreas en ambos periodos. En todas las comparaciones se obtuvieron los hazard ratio y sus respectivos intervalos de confianza del 95% (IC95%).

El análisis estadístico se realizó con los programas IBM-SPSS, versión 24.0 (IBM; Armonk, Nueva York, Estados Unidos) y R versión 3.5.1. El nivel de significación se fijó en p <0,05.

El perfil típico del paciente fue el de un varón (76,2%) con una media de edad de 66 años, fumador (54%), hipertenso (48%) y con hipercolesterolemia (40%). Un 21% de los pacientes eran diabéticos.

La tabla 1 recoge las diferencias en el perfil clínico y en la presentación del IAMCEST en función del periodo. Por su parte, la tabla 2 del material adicional recoge estas diferencias en función de si el periodo fue previo al PROGALIAM o no para las distintas áreas.

Cuando se comparó el perfil de los pacientes y la forma de presentación del IAMCEST en las 3 áreas, se observaron diferencias, especialmente marcadas en las áreas de Lugo y Ferrol respecto a la de A Coruña (tabla 2).

De los pacientes con IAMCEST atendidos durante el periodo 2001-2013, se registraron 2.115 pacientes no reperfundidos (31,2%). Las 2 principales causas de ausencia de reperfusión fueron el retraso de más de 24 h en contactar con el sistema sanitario (1.166 pacientes, [55,2%]), y la decisión médica (783 pacientes [37%]). De los 4.668 pacientes reperfundidos, 1.604 (34,4%) lo fueron mediante fibrinolisis. De entre los 3.064 pacientes reperfundidos a los que se ofreció una ICPP (65,6%), 2.278 (74,3%) tuvieron un acceso vascular por vía radial. El vaso más frecuentemente identificado como origen del IAMCEST fue la arteria descendente anterior (1.409 pacientes [46%]), la mitad de ellos presentaban enfermedad multivaso. Se alcanzó éxito angiográfico, definido como existencia de flujo TIMI 3 y estenosis residual <20%, en el 98% de los casos. Las medianas de los tiempos de reperfusión fueron 120 min para el tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el primer contacto médico y 142 min para el retraso desde el primer contacto médico hasta la reperfusión, con una mediana de tiempo de isquemia general de 277 min.

Cuando se compara la forma de tratamiento en los 2 periodos, se observan profundos cambios en el tratamiento de los pacientes con IAMCEST tras la implantación del PROGALIAM (tabla 3). La figura 2 muestra los cambios en los porcentajes de reperfusión, el tipo de reperfusión ofrecida y la mortalidad no ajustada a 30 días en función del año de atención al IAMCEST. Se puede observar que, a partir de la puesta en marcha del PROGALIAM (año 2006), se produce un cambio en la estrategia de reperfusión, con un marcado ascenso de los pacientes reperfundidos mediante ICPP y un descenso paralelo de los reperfundidos mediante fibrinolisis.

Figura 2.

Tipo de reperfusión y mortalidad no ajustada a 30 días en función del año de atención del IAMCEST. Se señala el momento de la implantación del PROGALIAM. ICPP: intervención coronaria percutánea primaria; IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST; FL: fibrinolisis; PROGALIAM: Programa Gallego de Atención al Infarto Agudo de Miocardio.

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Estas modificaciones se pueden constatar también cuando se comparan ambos periodos en las 3 áreas (tabla 3 del material adicional).

Durante la fase de hospitalización, 547 (8,1%), de los 6.783 pacientes presentaron isquemia miocárdica recurrente, definida como un nuevo episodio de dolor torácico típico acompañado de cambios en el electrocardiograma. Sufrieron un reinfarto de miocardio, definido como un nuevo episodio de dolor torácico con o sin cambios en el electrocardiograma junto con un incremento de los marcadores de daño miocárdico, 177 pacientes (2,6%); 77 pacientes (1%) sufrieron un accidente cerebrovascular o un accidente isquémico transitorio; 784 (11,6%) pacientes sufrieron shock cardiogénico durante el ingreso y en 242 (3,6%) se objetivó algún tipo de hemorragia relevante, definida según los tipos 2, 3 y 5 del Bleeding Academic Research Consortium14. La mediana de seguimiento fue de 68 [intervalo intercuartílico, 28-109] meses. Las mortalidades a 30 días, 1 y 5 años fueron del 11,9, el 16,7 y el 27,2% respectivamente.

Tras la implantación del PROGALIAM, se observó un descenso significativo en la proporción de pacientes que sufrieron complicaciones durante la hospitalización. Las mortalidades totales no ajustadas a 30 días, 1 año y 5 años también fueron significativamente menores durante este periodo tanto en la población total (tabla 4) como en cada una de las áreas (tabla 4 del material adicional).

Para poder establecer si la implantación del PROGALIAM había supuesto un impacto en la supervivencia, se compararon las curvas de mortalidad en ambos periodos, con un ajuste basado en las características clínicas del paciente, el tipo de IAMCEST sufrido y la forma de presentación. La mortalidad ajustada fue significativamente menor en el periodo PROGALIAM tanto en la población total como en las distintas áreas a 30 días (figura 1 del material adicional), 1 año (figura 2 del material adicional) y 5 años (figura 3).

Figura 3.

Curvas de mortalidad ajustadas a 5 años para los periodos pre-PROGALIAM (granate) y PROGALIAM (azul) con las HR (pre-PROGALIAM frente a PROGALIAM) y sus intervalos de confianza. A: población total. B: población del área de A Coruña. C: población del área de Lugo. D: población del área de Ferrol. CHUAC: Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña; HAM: Hospital Arquitecto Marcide; HR: hazard ratio; HULA: Hospital Universitario Lucus Augusti; IC95%: intervalo de confianza del 95%. Esta figura se muestra a todo color solo en la versión electrónica del artículo.

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Dado que el segundo objetivo del PROGALIAM era conseguir la equidad en los resultados de los pacientes con IAMCEST, se compararon las curvas de mortalidad ajustada entre las distintas áreas. La figura 4A muestra la comparación de las mortalidades a 5 años durante el periodo pre-PROGALIAM. Se observa que, comparado con los pacientes del área de A Coruña, que poseía el hospital con capacidad intervencionista, los pacientes del área de Lugo mostraban mayor mortalidad ajustada a 5 años, y lo mismo ocurría con los del área de Ferrol. Tras la implantación del PROGALIAM (figura 4B), estas diferencias en mortalidad desaparecieron. Los mismos hallazgos se reprodujeron cuando realizamos el análisis por áreas y periodos para las mortalidades a 30 días (figura 3 del material adicional) y a 1 año (figura 4 del material adicional).

Figura 4.

Curvas de mortalidad ajustadas a 5 años para las distintas áreas. A Coruña en verde, Lugo en granate y Ferrol en azul, con las HR y sus IC95%. A: periodo pre-PROGALIAM. B: periodo PROGALIAM. HR: hazard ratio; IC95%: intervalo de confianza del 95%; PROGALIAM: Programa Gallego de Atención al Infarto Agudo de Miocardio. Esta figura se muestra a todo color solo en la versión electrónica del artículo.

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Este trabajo presenta varias limitaciones. Al tratarse de un estudio observacional, no puede descartarse la existencia de cierto sesgo de selección, a pesar de que se accedió de manera exhaustiva a todos los pacientes con IAMCEST a través del Conjunto Mínimo Básico de Datos y la revisión pormenorizada de cada uno de los episodios. Además, es posible que alguna variable confusora relevante no se hubiera podido registrar ni ajustar. De la misma forma, puede que el desarrollo de nuevos tratamientos hubiese beneficiado más al grupo más contemporáneo. Sin embargo, dada la coherencia de los hallazgos respecto al descenso de la mortalidad tras la implantación de la red en todos los periodos de tiempo explorados (30 días, 1 año y 5 años), y en todas las áreas, es factible pensar que existe una causalidad entre la implantación de la red y las mejoras en la supervivencia observadas.