Se trata de un estudio retrospectivo cuya población de análisis está formada por 2 registros de ámbito nacional de pacientes con IC. El primero de ellos es el REDINSCOR (Red Española de Insuficiencia Cardiaca), un estudio observacional prospectivo realizado en unidades de IC de 18 hospitales de España que incluyó un total de 2.507 pacientes ambulatorios entre enero de 2007 y marzo de 2013, siempre que cumplieran los siguientes criterios: edad ≥ 18 años, tener una hospitalización por IC en el año precedente y alguna de las siguientes alteraciones ecocardiográficas: fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) ≤ 40%, diámetro telediastólico ≥ 60 mm, alteración de la relajación ventricular característica de disfunción diastólica y grosor de septo interventricular y/o pared posterior ≥ 14 mm. Se excluyó a los pacientes con IC secundaria a enfermedad valvular grave susceptible de reparación quirúrgica, IC derecha secundaria a cor pulmonale crónico o cardiopatía congénita y/o una enfermedad terminal concomitante.

El segundo es el Registro Nacional de Insuficiencia Cardiaca (RICA), creado por el Grupo de Trabajo de IC de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI). Es un estudio de cohortes que incluyó a 2.308 pacientes consecutivos hospitalizados por IC procedentes de 52 hospitales públicos y privados de España entre enero de 2008 y mayo de 2013. Los criterios de inclusión fueron la edad >50 años y los criterios de IC acordes con la guía de la Sociedad Europea de Cardiología vigente18. El único criterio de exclusión fue que la IC fuera secundaria a hipertensión pulmonar.

Ambos registros cumplieron con la declaración de Helsinki y los comités éticos de cada centro aprobaron los respectivos protocolos. Todos los pacientes firmaron el consentimiento informado.

Los datos clínicos se recogieron en formularios electrónicos diseñados específicamente para cada registro19,20 con controles de calidad mensuales. Se registraron las siguientes variables durante la inclusión: a) datos demográficos y antecedentes; b) información de la enfermedad actual y exploración física; c) radiografía de tórax; d) electrocardiograma; e) ecocardiograma; f) análisis sanguíneo, y g) tratamiento farmacológico (apéndice 2 del material suplementario). La anemia se definió como un valor de hemoglobina<120 g/l en mujeres y<130 g/l en varones. Los valores plasmáticos de péptido natriurético cerebral y la fracción aminoterminal del propéptido natriurético cerebral se dicotomizaron a valores de corte >150 o >1.000 ng/l respectivamente. La tasa de filtrado glomerular se estimó según la fórmula de la Chronic Kidney Disease.

El seguimiento ambulatorio del REDINSCOR se realizó cada 6 meses después de la visita de inclusión. En RICA se realizó al mes y a los 3, 6 y 12 meses después del alta. Para homogeneizar ambas poblaciones, se consideró la visita de los 3 meses del registro RICA como visita basal comparable a la visita inicial del REDINSCOR. Además, se excluyó a los pacientes del REDINSCOR de edad ≤ 50 años. La figura 1 muestra el diagrama de flujo hasta obtener el tamaño final de nuestra población, 3.546 pacientes (el 60,4% procedente de cardiología [REDINSCOR] y el 39,6%, de medicina interna [RICA]). Los eventos principales, analizados separadamente, fueron la tasa de reingreso por IC o muerte por cualquier causa a los 9 meses desde la inclusión. Los datos del seguimiento se recogieron en cada visita y con la revisión de las historias clínicas electrónicas. Un comité independiente de la recogida de los datos validó los eventos.

Figura 1.

Diagrama de flujo de la población de estudio. La figura ilustra el diagrama de flujo de los pacientes hasta el tamaño de muestra final y las razones de exclusión de algunos pacientes. NYHA: clase funcional de la New York Heart Association.

(0.15MB).

Las variables continuas se expresaron como media ±desviación estándar o mediana [intervalo intercuartílico] cuando fue necesario. Para comparar las medias se empleó la prueba de la t de Student o la U de Mann-Whitney para muestras independientes. Las variables categóricas se expresaron como frecuencias y porcentajes, y se compararon mediante la prueba de la χ2 o el test exacto de Fisher. Un valor de p<0,05 se consideró estadísticamente significativo.

Para determinar el impacto de la especialidad médica a cargo del paciente en el pronóstico, se realizó un emparejamiento empleando la puntuación de propensión21 mediante regresión logística binaria. En dicho procedimiento se introdujeron las variables basales que en el análisis bivariable fueron estadísticamente significativas entre las 2 cohortes: edad, sexo, presión arterial sistólica, frecuencia cardiaca, clase funcional de la New York Heart Association, etiología de la IC, infarto de miocardio previo, anemia, fibrilación auricular, bloqueo de rama derecha del haz de His, bloqueo de rama izquierda del haz de His, FEVI, filtrado glomerular estimado<60ml/min/1,73 m2, diuréticos del asa, bloqueadores beta, inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina, antagonistas del receptor de la aldosterona y antialdosterónicos. La puntuación de propensión emparejada persigue neutralizar las diferencias entre dichas características basales de ambos grupos22. Para ello, se usó el protocolo 1:1 sin reemplazo, con un caliper de 0,2 desviaciones estándar de la puntuación de propensión con el método de «nearest neighbor matching». Para comprobar el resultado del emparejamiento se utilizó la diferencia estandarizada entre las medias de las variables continuas y binarias, ya que no está influida por el tamaño de la muestra y permite una comparación del balance relativo de las variables con diferentes unidades23. Los análisis se realizaron con los programas SPSS 22 y el paquete estadístico MatchIt24 de R 3.2.

Los pacientes tratados por cardiólogos (REDINSCOR) eran más jóvenes, con mayor proporción de varones, y tenían peor clase funcional de la New York Heart Association que los seguidos por los internistas (RICA). La causa principal de la IC era isquémica en el caso de la cohorte cardiológica y valvular e hipertensiva en el de los pacientes controlados por internistas. Las comorbilidades como la hipertensión, la fibrilación auricular, la anemia o la insuficiencia renal fueron significativamente más frecuentes en la cohorte RICA. El examen físico no mostró apenas diferencias entre ambos grupos, tanto en el índice de masa corporal como en la frecuencia cardiaca o las cifras de presión arterial sistólica. La figura 2 ilustra el perfil clínico típico de cada paciente según la especialidad médica responsable de su cuidado.

Figura 2.

Perfil clínico de los pacientes de medicina interna y cardiología. La figura muestra las principales diferencias clínicas de los pacientes según los atienda un internista o un cardiólogo. FEVI: fracción eyección del ventrículo izquierdo. Tratamiento médico óptimo: prescripción simultánea de bloqueadores beta+inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina o antagonistas del receptor de la angiotensina II+antialdosterónicos.

(0.1MB).

Se realizó tanto un electrocardiograma como un ecocardiograma en más del 95% de los casos de ambos registros. El ritmo sinusal fue el ritmo de base en casi el 60% de los pacientes a cargo de cardiología, mientras que la fibrilación auricular fue el ritmo predominante en lo pacientes seguidos por medicina interna. Los bloqueos de rama del haz de His, tanto izquierda como derecha, se observaron más frecuentemente en el grupo seguido por cardiólogos. En la cohorte REDINSCOR predominó la FEVI significativamente reducida (< 35%) mientras que la FEVI conservada (≥ 50%) predominó en la cohorte RICA. Las concentraciones de hemoglobina, creatinina, sodio, potasio y troponina fueron clínicamente similares en ambos grupos, excepto el filtrado glomerular estimado, significativamente menor en el grupo a cargo de medicina interna. En relación con los péptidos natriuréticos, solo se determinaron en un 28% de los pacientes atendidos por internistas, mientras que los cardiólogos dispusieron de los valores en el 71% de los casos (p<0,001).

Los cardiólogos administraron más bloqueadores beta, inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina y antialdosterónicos, mientras que los internistas prescribieron con mayor frecuencia diuréticos del asa, antagonistas del receptor de la angiotensina II y anticoagulantes. El tratamiento médico óptimo, considerado como la prescripción simultánea de bloqueadores beta, inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina o antagonistas del receptor de la angiotensina II y antialdosterónicos cuando estaba indicado, se instauró más frecuentemente en el grupo a cargo de cardiología (tabla 1).

Los pacientes atendidos por cardiología (REDINSCOR) mostraron una tasa de mortalidad a los 9 meses significativamente menor (el 11,6 frente al 16,9%; p<0,001) que los seguidos por medicina interna, con una tasa de reingreso por IC similar (el 15,7 frente al 16,9%; p=0,349). Después de emparejar a los pacientes por las variables basales que en el análisis bivariable fueron estadísticamente significativas entre las 2 cohortes, se obtuvieron 558 parejas de casos con un perfil clínico y características similares en el electrocardiograma, el ecocardiograma y el tratamiento farmacológico (tabla 2). En este subgrupo seleccionado, la mortalidad a los 9 meses continuó siendo menor entre los pacientes seguidos por cardiología (el 12,0 frente al 18,8%; riesgo relativo [RR]=0,64; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,48-0,85; p=0,002), sin diferencias significativas en la tasa de reingreso por IC a los 9 meses (el 18,1 frente al 17,2%; RR=0,95; IC95%, 0,74-1,22; p=0,695) (tabla 3). La figura 3 ilustra el grado de superposición de la puntuación de propensión en cada registro, lo cual refuerza la comparabilidad de este subgrupo seleccionado.

Figura 3.

Probabilidad (puntuación de propensión) de que un paciente pertenezca al registro REDINSCOR o al RICA. Grado de superposición de la puntuación de propensión de pertenencia al registro REDINSCOR o RICA. La figura muestra un alto grado de coincidencia entre las distribuciones de probabilidades de ambos grupos, lo cual indica su comparabilidad.

(0.08MB).

La novedad de nuestro estudio radica en la aplicación de un riguroso análisis por emparejamiento para determinar la influencia de la especialidad médica responsable —cardiología o medicina interna— en el pronóstico de los pacientes ambulatorios con IC. Para ello, se analizaron 2 registros nacionales de pacientes con IC crónica, se ajustó el perfil clínico diferente de cada cohorte mediante una completa puntuación de propensión, y se encontró una menor tasa de mortalidad a los 9 meses entre los pacientes seguidos por cardiología.

Un considerable número de estudios previos han indicado la estrecha relación entre la especialidad médica responsable del cuidado del paciente con IC y el pronóstico4–14. Aunque la mayoría de estos trabajos encontraron un curso clínico más favorable en los pacientes atendidos por cardiólogos, existen varios factores de confusión que merecen comentario. A nuestro juicio, el mayor de todos ellos es el perfil marcadamente distinto del paciente al que se enfrentan históricamente ambas especialidades. Así, y como también se percibe en nuestro estudio, los cardiólogos suelen tratar a pacientes de menos edad, habitualmente varones, con antecedentes de cardiopatía isquémica, peor clase funcional y FEVI reducida. Por contra, los internistas atienden a pacientes más añosos, con mayor frecuencia mujeres y con mayor número de comorbilidades asociadas y FEVI normalmente conservada25–27. Además de la limitación clásica del distinto perfil, en otros estudios las variables clínicas de los pacientes se recogieron de bases de datos administrativas más que de registros clínicos10,12, lo que limita la información disponible de aspectos relevantes como el tratamiento o las pruebas complementarias, como la analítica, el electrocardiograma o el ecocardiograma5,8,28–30. Con la intención de superar estas limitaciones, se realizó un análisis por emparejamiento con una puntuación de propensión que incluyó una serie de hasta 18 variables basales diferenciales con impacto pronóstico en la mortalidad y el reingreso por IC. El modelo emparejó a 558 pacientes de las 2 cohortes, con características muy similares tanto clínicas, como analíticas, electrocardiográficas, ecocardiográficas y de tratamiento farmacológico. En estas condiciones, la mortalidad a los 9 meses fue significativamente menor en el grupo de pacientes seguidos por cardiólogos, con una tasa de reingreso por IC similar en ambas cohortes.

No son evidentes los mecanismos de la menor mortalidad en el registro REDINSCOR. Se podría considerar que los pacientes seguidos en las unidades específicas de IC de los hospitales terciarios podrían beneficiarse de una asistencia más integral y recibir un mayor número de terapias con reconocido beneficio pronóstico, como la resincronización cardiaca, los desfibriladores o la revascularización coronaria9,31–34. De hecho, antes de la inclusión de los pacientes en el estudio, la terapia de resincronización o los desfibriladores se aplicaron al 16% de los pacientes del REDINSCOR frente al 2% del RICA. Por otro lado, la mayor prescripción del tratamiento médico óptimo por los cardiólogos podría teóricamente explicar, en parte, el mejor pronóstico de su cohorte. Sin embargo, después de ajustar los resultados por el tratamiento, se mantuvieron las diferencias en mortalidad. En cualquier caso, es digno de mención que el porcentaje total de tratamiento médico óptimo en la población de estudio (37%) dista considerablemente de lo recomendado por las guías de práctica clínica, lo cual viene a reflejar el vacío que existe actualmente entre los resultados de los ensayos clínicos y la práctica diaria35–39.

Tradicionalmente, los internistas han seguido a los pacientes con IC con una menor demanda de pruebas complementarias como la ecocardiografía6,9,11,40. En nuestro estudio, sin embargo, más del 95% de los pacientes tratados por internistas o cardiólogos tuvieron un electrocardiograma y un ecocardiograma realizado durante el seguimiento. En cambio, la menor determinación de péptidos natriuréticos de los pacientes seguidos por internistas (el 28 frente al 71%) podría explicarse por el hecho de que muchos casos presentaban IC con FEVI conservada, y en este subgrupo, el beneficio de la monitorización de los biomarcadores no está probado actualmente41–45. Además, la desigual disponibilidad de recursos analíticos entre los centros hospitalarios que conforman la RICA podría explicar el bajo porcentaje de determinación de biomarcadores en dicha cohorte.

Por último, el volumen de pacientes con IC atendidos por cada especialidad y el nivel de complejidad de cada centro hospitalario han podido influir en el pronóstico de los pacientes. Recientemente este posible efecto se ha analizado en una gran cohorte retrospectiva de pacientes hospitalizados en Estados Unidos (n=471.612)12. Los autores de este trabajo observaron una estrecha relación entre la mortalidad por IC y el volumen de pacientes que veía cada profesional, la propia especialidad médica responsable y la complejidad del hospital. Así, los hospitales con mayor volumen de pacientes y los cardiólogos tuvieron los mejores resultados, lo que indica la importancia de la experiencia en el tratamiento de los pacientes con IC. En este sentido, el registro REDINSCOR agrupa a 18 hospitales con unidades específicas de IC y, la mayoría de ellos, con programa de trasplante cardiaco. Por el contrario, el registro RICA está compuesto por un grupo más heterogéneo de 52 hospitales, públicos y privados, que van desde centros de nivel terciario hasta hospitales comarcales, donde la disponibilidad de pruebas complementarias o terapias complejas puede estar más limitada. Nosotros no pudimos determinar el efecto del volumen de pacientes a cargo de cada médico sobre nuestros resultados, ya que ambos registros no fueron diseñados para tal fin. En cualquier caso, este hecho subraya la importancia de que los facultativos responsables del cuidado de los pacientes con IC reciban una formación específica en este campo, más allá de cuál sea su especialidad médica.

Nuestro estudio tiene varias limitaciones que se debe comentar. La primera reside en que se incluyó a los pacientes del registro RICA durante una hospitalización. En aras de conseguir una homogeneización de ambos registros, se escogió la visita a los 3 meses del alta como visita basal para compararla con la visita inicial del registro REDINSCOR. Sin embargo, creemos que el hecho de que todos los pacientes del REDINSCOR tuvieran un episodio de hospitalización por IC en el año previo a su inclusión, junto con la ventana de 3 meses tras el alta de los pacientes del RICA, hace que ambas visitas puedan considerarse un punto inicial razonable para comparar los seguimientos de ambas cohortes. En segundo lugar, aunque se haya realizado un riguroso emparejamiento por 18 variables para neutralizar el distinto perfil clínico de los pacientes, en la cohorte REDINSCOR no se recogió información relevante de otras comorbilidades como demencia, enfermedades pulmonares o el estado funcional. Este último fue un predictor independiente de mortalidad precoz en el registro RICA46. Además, en la cohorte RICA no se dispuso de la fecha exacta asociada a cada evento, por lo que no se ha podido realizar un análisis de supervivencia por regresión de Cox. Igualmente, no se ha tenido en cuenta si los especialistas en medicina interna habían recibido o no una formación específica en IC. Asimismo las dosis de los fármacos o las contraindicaciones para su administración no estuvieron disponibles en nuestro estudio. Finalmente, las conclusiones extraídas solo son aplicables a la muestra de pacientes emparejados.