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Vol. 72. Núm. 6.
Páginas 456-465 (Junio 2019)
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Vol. 72. Núm. 6.
Páginas 456-465 (Junio 2019)
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DOI: 10.1016/j.recesp.2018.04.017
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Impacto de la revascularización coronaria percutánea de lesiones coronarias graves en ramas secundarias
Impact of Percutaneous Coronary Revascularization of Severe Coronary Lesions on Secondary Branches
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Macarena Cano-Garcíaa, Mercedes Millán-Gómezb, Carlos Sánchez-Gonzáleza, Juan H. Alonso-Brialesb, Luz D. Muñoz-Jiméneza, Fernando Carrasco-Chinchillab, Antonio Domínguez-Francob, Antonio J. Muñoz-Garcíab, Juan A. Bullones-Ramíreza, Jesús M. Álvarez-Rubieraa, Manuel de Mora-Martína, Eduardo de Teresa-Galvánb, José M. Hernández-Garcíab, Cristóbal A. Urbano-Carrilloa, Manuel F. Jiménez-Navarrob,
Autor para correspondencia
jimeneznavarro@secardiologia.es

Autor para correspondencia: Unidad de Gestión Clínica Área del Corazón, Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Campus Universitario de Teatinos s/n, Málaga, España.
a Unidad de Gestión Clínica del Corazón y Patología Vascular, Instituto de Investigación Biomédica de Málaga (IBIMA), Hospital Regional Universitario de Málaga, Málaga, España
b Unidad de Gestión Clínica Área del Corazón, Instituto de Investigación Biomédica de Málaga (IBIMA), Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Universidad de Málaga (UMA), Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Cardiovasculares (CIBERCV), Málaga, España
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Tabla 1. Características angiográficas y clínicas de los pacientes incluidos en el estudio
Tabla 2. Características angiográficas de las lesiones graves localizadas en el ramas secundarias y variables relacionadas con el procedimiento
Tabla 3. Eventos durante el seguimiento
Tabla 4. Análisis multivariable: variables asociadas con la tasa de eventos combinados durante el seguimiento
Tabla 5. Características angiográficas, clínicas y del tratamiento farmacológico de ambos grupos de tratamiento (con ajuste por puntuación de propensión)
Tabla 6. Características angiográficas de las lesiones graves localizadas en el ramas secundarias y variables asociadas con el procedimiento (con ajuste por puntuación de propensión)
Tabla 7. Complicaciones durante el seguimiento por grupo ajustado
Tabla 8. Análisis multivariable: variables asociadas con la tasa de eventos combinados durante el seguimiento
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Material adicional (1)
Resumen
Introducción y objetivos

Comparar la estrategia de revascularización percutánea de lesiones graves en ramas coronarias secundarias (RS) (diámetro ≥ 2 mm) de arterias epicárdicas mayores frente al tratamiento conservador.

Métodos

Estudio de cohortes retrospectivo en el que se compara a pacientes con lesiones graves en RS de arterias epicárdicas principales tratados con revascularización percutánea o con un tratamiento farmacológico a criterio del operador. Se analizó el porcentaje de eventos relacionados con la rama (muerte cardiovascular, infarto de miocardio atribuible a RS o necesidad de revascularización de la RS).

Resultados

Se analizaron 679 lesiones en RS (662 pacientes). Tras un seguimiento medio de 22,2±10,5 meses, no hubo diferencias significativas entre ambos grupos de tratamiento en mortalidad de causa cardiovascular (el 1,7 frente al 0,4%; p=0,14), infarto agudo de miocardio (IAM) no fatal (el 1,7 frente al 1,7%; p=0,96) o necesidad de revascularización de la RS (el 4,1 frente al 5,4%; p=0,45) ni en el porcentaje total de eventos (el 5,1 frente al 6,3%; p=0,54). Las variables que mostraron asociación con la ocurrencia de eventos en el análisis multivariable fueron la diabetes (sHR=2,87; IC95%, 1,37-5,47; p=0,004), IAM previo (sHR=3,54; IC95%, 1,77-7,30; p < 0,0001), el diámetro de referencia de la RS (sHR=0,16; IC95%, 0,03-0,97; p=0,047) y la longitud de la lesión (sHR=3,77; IC95%, 1,03-1,13; p < 0,0001). Estos resultados se mantuvieron tras realizar análisis por puntuación de propensión.

Conclusiones

En el seguimiento, el porcentaje de eventos relacionados con la RS fue bajo respecto al total de pacientes, sin diferencias significativas entre una y otra estrategia de tratamiento. Las variables que se asociaron con la ocurrencia de eventos en el análisis multivariable fueron la diabetes mellitus, el antecedente de IAM y la mayor longitud de la lesión.

Palabras clave:
Síndrome coronario agudo
Arteria coronaria
Revascularización coronaria percutánea
Tratamiento farmacológico
Rama secundaria
Angina estable
Abreviaturas:
IAM
ICP
RFF
RS
Abstract
Introduction and objectives

To analyze the percutaneous revascularization strategy for severe lesions in the secondary branches (SB) (diameter ≥ 2mm) of major epicardial arteries compared with conservative treatment.

Methods

This study analyzed patients with severe SB lesions who underwent percutaneous revascularization treatment compared with patients who received pharmacological treatment. The study examined the percentage of branch-related events (cardiovascular death, myocardial infarction attributable to SB, or the need for revascularization of the SB).

Results

We analyzed 679 SB lesions (662 patients). After a mean follow-up of 22.2±10.5 months, there were no significant differences between the 2 treatment groups regarding the percentage of death from cardiovascular causes (1.7% vs 0.4%; P=.14), nonfatal acute myocardial infarction (AMI) (1.7% vs 1.7%; P=.96), the need for SB revascularization (4.1% vs 5.4%; P=.45) or in the total percentage of events (5.1% vs 6.3%; P=.54). The variables showing an association with event occurrence on multivariate analysis were diabetes (SHR, 2.87; 95%CI, 1.37-5.47; P=.004), prior AMI (SHR, 3.54; 95%CI, 1.77-7.30; P<.0001), SB reference diameter (SHR, 0.16; 95%CI, 0.03-0.97; P=.047), and lesion length (SHR, 3.77; 95%CI, 1.03-1.13; P<.0001). These results remained the same after the propensity score analysis.

Conclusions

The percentage of SB-related events during follow-up is low, with no significant differences between the 2 treatment strategies. The variables associated with event occurrence in the multivariate analysis were the presence of diabetes mellitus, prior AMI, and greater lesion length.

Full English text available from: www.revespcardiol.org/en

Keywords:
Acute coronary syndrome
Coronary artery
Percutaneous coronary revascularization
Pharmacological treatment
Secondary branch
Stable angina
Texto completo
INTRODUCCIÓN

Las ramas coronarias secundarias (RS) son, en general, los vasos menos desarrollados y de menor calibre de las arterias coronarias principales que irrigan una porción más pequeña del miocardio. El enfoque terapéutico que debe guiar el tratamiento de una RS suele centrarse en el diámetro, pero existen además otros factores que deben tenerse en cuenta, como la longitud y la evolución de la RS, el tamaño del vaso principal y la cantidad de miocardio irrigado1.

Los pocos estudios que abordan el tratamiento de las lesiones en RS se basan en un análisis a posteriori de ensayos clínicos y en la revascularización de vasos de pequeño calibre, sean RS o no. Por otro lado, los estudios publicados sobre los procedimientos intervencionistas aplicados a las lesiones en RS se centran en la evaluación del tratamiento de lesiones bifurcadas, ya sea con técnicas simples o complejas; sin embargo, la eficacia del tratamiento de RS en este contexto todavía es objeto de debate2–7. Al prestar atención al contexto de lesiones angiográficamente graves localizadas en vasos de RS, el presente estudio se propone comparar una estrategia terapéutica dirigida a la revascularización coronaria percutánea con otra basada en el tratamiento farmacológico que suele prescribirse en la práctica clínica habitual.

MÉTODOS

Se diseñó un estudio de cohortes retrospectivo en el que se comparó a pacientes con lesiones graves en RS de las arterias epicárdicas tratados con revascularización percutánea con otros pacientes que recibieron únicamente tratamiento farmacológico. La decisión sobre el tratamiento de elección para cada paciente quedó a criterio del operador.

Criterios de inclusión

Se incluyó a pacientes con lesiones coronarias graves (estenosis del 70% valorada por estimación visual) en RS de 2 mm de diámetro a los que se practicó una coronariografía por angina estable o síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST. Las RS incluían ramas diagonales, ramas marginales (o la arteria circunfleja distal si era de menor calibre y estaba menos desarrollada que la rama marginal) y el ramo intermedio, así como la arteria posterolateral y la descendente posterior.

Criterios de exclusión

Se excluyó a los pacientes que presentaban las siguientes características: indicación para coronariografía por síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST, lesiones no revascularizadas graves en las arterias coronarias principales, antecedente de cirugía de revascularización coronaria, reestenosis de un stent implantado previamente en la RS, contraindicación para el tratamiento antiagregante plaquetario doble, valvulopatías graves o portador de prótesis valvular, indicación para el tratamiento quirúrgico, y cualquier lesión en RS cuyo tratamiento exigiera una técnica de bifurcación que afectara al vaso principal (a saber, pacientes con lesiones en RS que afectaran a la arteria principal y pacientes con lesiones en las arterias principales cuyo tratamiento afectara a la RS); es decir, únicamente se consideraron las lesiones independientes.

Población del estudio

En el presente estudio se incluyó a 4.065 pacientes con lesiones graves en RS tratados con cateterismo cardiaco en un periodo de 3 años (desde enero de 2013 hasta diciembre de 2015) en 2 centros hospitalarios con gran volumen de pacientes. Tras la valoración de la historia médica y el angiograma, se incluyó en el estudio a 662 pacientes (figura 1).

Figura 1.

Pacientes del estudio seleccionados, incluidos y excluidos.

(0,19MB).
Definiciones y complicaciones clínicas

Los pacientes incluidos presentaban lesiones coronarias graves (estenosis del 70% valorada por estimación visual a partir de los resultados angiográficos) en RS de 2 mm de diámetro. La decisión sobre el tratamiento percutáneo la tomó el cardiólogo intervencionista que practicó el procedimiento, mientras que el tratamiento farmacológico prescrito al alta hospitalaria lo eligió el cardiólogo clínico que trató al paciente.

Se realizó el seguimiento clínico de cada paciente en el servicio de consultas externas mediante la evaluación de su historia clínica. Se consideraron los siguientes eventos clínicos relacionados con la RS: a) necesidad de revascularización de la RS (definida como revascularización repetida de la lesión estudiada o de los 5 mm adyacentes; b) infarto de miocardio no fatal atribuible a la lesión diana (definido como un evento coronario estimado infarto de miocardio en relación con la desestabilización o la aparición de una complicación de la lesión estudiada), y c) muerte por causa cardiovascular (definida como muerte por insuficiencia cardiaca, isquemia, arritmia o muerte súbita).

Se define infarto de miocardio como la detección de un aumento de los valores del biomarcador cardiaco (troponina) al menos superior al percentil 99 conforme a los intervalos del laboratorio de cada centro hospitalario, en concomitancia con al menos 1 de los siguientes: síntomas de isquemia; nuevas, o supuestamente nuevas, alteraciones significativas del segmento ST o nuevo bloqueo de la rama izquierda; aparición de onda Q patológica en el electrocardiograma; técnicas de imagen que mostraran nueva pérdida de miocardio viable o nuevas anomalías regionales del movimiento de la pared, e identificación angiográfica de un trombo intracoronario de la lesión estudiada.

Variables angiográficas

La cuantificación digital se llevó a cabo mediante análisis coronario cuantitativo (Artis Syngo X, Workplace VB21, de Siemens).

Tras la coronariografía, se calcularon las puntuaciones SYNTAX basales y residuales de todos los pacientes mediante la calculadora en línea8. El cálculo de la puntuación SYNTAX de cada paciente lo realizaron 2 cardiólogos intervencionistas formados en el empleo de este instrumento. Se estableció la puntuación SYNTAX de cada paciente a partir de la puntuación media calculada por cada observador. Resultó un coeficiente de correlación intraclase entre diferentes observadores de 0,88 (intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,83-0,93; p < 0,0001) y un coeficiente de correlación intraclase de un mismo observador de 0,90 (IC95%, 0,86-0,94; p < 0,0001).

Principios éticos

Se siguieron los protocolos establecidos por cada centro hospitalario para el acceso a los datos de las historias clínicas a efectos de la investigación clínica. El estudio se atuvo a los principios éticos recogidos en la Declaración de Helsinki (1975) de la World Medical Association para la investigación médica con seres humanos.

Análisis estadístico

Se calculó el tamaño muestral según la demostración de la superioridad y para la comparación de proporciones. La frecuencia de complicaciones combinadas se estimó en un 8% para el grupo de tratamiento médico y en un 4% para el de la intervención coronaria percutánea (ICP). A partir de un error alfa de 0,05 y una potencia del 80%, se consideró que el número de pacientes que debía incluirse en la muestra era de 458 (229 pacientes en cada grupo). El proceso de inclusión finalizó cuando se alcazaba al menos el número mínimo de pacientes para cada grupo.

Las variables cualitativas se expresan como números absolutos y porcentaje del total. Las variables cuantitativas se muestran como media ± desviación estándar siempre que la distribución de los valores fuera simétrica. Cuando dicha distribución era asimétrica, se representan como media [intervalo intercuartílico]. Al objeto de establecer las diferencias significativas, se utilizó la prueba de la χ2 para las variables cualitativas y el ANOVA para las variables cuantitativas.

Se realizó un análisis de supervivencia mediante el método de regresión de riesgos en competencia siguiendo el modelo de riesgos de subdistribución proporcional de Fine y Gray9, y se calculó la función de incidencia acumulada y la hazard ratio de subdistribución (sHR) con su IC95%. Se compararon las curvas de incidencia acumulada mediante el valor de p de la prueba de Gray. Se consideró indicativo de significación estadística un valor de p < 0,05. Se calculó la variable principal de la valoración combinada de eventos durante el seguimiento para cada paciente en función de que se presentase: a) necesidad de revascularización de la RS incluida en el estudio; b) infarto de miocardio no fatal atribuible a una de las lesiones estudiadas (lesiones diana), y c) muerte por causa cardiovascular (definida como muerte por insuficiencia cardiaca, isquemia, arritmia o muerte súbita).

Tras la estimación inicial, se realizó un análisis de sensibilidad mediante puntuación de propensión y regresión logística para ajustar los posibles factores de confusión. Este análisis se llevó a cabo mediante emparejamientos (apareamiento por el método del vecino más cercano) y para cada paciente. Las variables incluidas fueron hospital de origen, hipertensión, tabaquismo, antecedentes de infarto de miocardio, número de arterias epicárdicas afectadas, localización de la lesión estudiada y tratamiento con ácido acetilsalicílico (AAS) y clopidogrel. Se obtuvo un estadístico C = 0,87.

Todos los análisis se ejecutaron con IBM® SPSS® Statistics, versión 21,0 (IBM Corporation; Armonk, Nueva York, Estados Unidos), el software R (The R Foundation for Statistical Computing; Viena, Austria) y el paquete estadístico Data Analysis and Statistical Software Stata® (StataCorp LLC; College Station, Texas, Estados Unidos).

RESULTADOSPoblación inicialCaracterísticas clínicas y angiografía basal

Se estudiaron 679 lesiones en RS de 662 pacientes. De las 679 lesiones, 430 (63,3%) se trataron con ICP (420 pacientes, 63,4%), mientras que se dio tratamiento conservador a las 249 restantes (36,7%) (242 pacientes, 36,6%). No se observaron diferencias significativas en la indicación clínica para la cateterización. La tabla 1 resume las características clínicas de los pacientes.

Tabla 1.

Características angiográficas y clínicas de los pacientes incluidos en el estudio

Variables  Total (n = 662)  Tratamiento médico (n = 242)  ICP (n = 420) 
Variables clínicas
Media de edad (años)  64,4 ± 10,7  65,1 ± 10,2  63,9 ± 10,9  0,16 
Varones  521 (78,7)  182 (75,2)  339 (80,7)  0,09 
Peso (kg)  80,8 ± 15,1  80,0 ± 13,3  81,3 ± 16,1  0,30 
IMC  29,2 ± 5,4  28,6 ± 4,3  29,5 ± 5,9  0,09 
Hipertensión  444 (67,1)  175 (72,3)  269 (64,0)  0,02 
Dislipemia  342 (51,7)  130 (53,7)  212 (50,5)  0,42 
Diabetes mellitus  229 (34,6)  87 (34,9)  142 (33,8)  0,57 
Diabetes mellitus con insulinoterapia  51 (7,7)  25 (10,0)  26 (6,2)  0,05 
Fumadores  373 (56,3)  122 (50,4)  251 (59,8)  0,02 
EPOC  52 (7,9)  21 (8,7)  31 (7,4)  0,55 
Arteriopatía periférica  17 (2,6)  10 (4,1)  7 (1,7)  0,05 
Nefropatía crónica  110 (16,6)  38 (15,7)  72 (17,1)  0,63 
Antecedente de IAM  60 (9,1)  33 (13,6)  27 (6,4)  0,002 
Antecedente de revascularización percutánea  115 (17,4)  48 (19,8)  67 (16,0)  0,20 
Antecedente de ictus o AIT  11 (1,7)  5 (2,1)  6 (1,4)  0,38 
Neoplasia  27 (4,1)  9 (3,7)  18 (4,3)  0,72 
Prueba de isquemia previa  116 (17,5)  42 (17,3)  74 (17,6)  0,98 
Positiva  102 (15,4)  34 (14,0)  68 (16,1)   
No concluyente  5 (0,7)  2 (0,8)  3 (0,7)  0,58 
Negativa  9 (1,3)  6 (2,4)  3 (0,7)   
Indicación clínica
Angina estable  164 (24,8)  65 (26,9)  99 (23,6)   
SCASEST  498 (75,2)  177 (73,6)  321 (76,4)  0,62 
Angina de pecho inestable  169 (25,5)  59 (24,4)  110 (26,2)   
IAM sin onda Q  329 (49,7)  118 (48,8)  211 (50,2)   
Anatomía cardiaca
Número de arterias principales afectadas
Ninguna  273 (41,2)  93 (38,4)  180 (42,9)   
Una  261 (39,4)  112 (46,3)  149 (35,4)  0,01 
Dos  96 (14,5)  31 (12,8)  65 (15,4)   
Tres  32 (4,8)  6 (2,5)  26 (6,1)   
Afección del TCI  14 (2,1)  6 (2,5)  8 (1,9)  0,62 
Afección de DA  242 (36,6)  81 (33,5)  161 (38,3)  0,21 
Afección de Cx  132 (19,9)  40 (16,5)  92 (21,9)  0,07 
Afección de CD  161 (24,3)  64 (26,4)  97 (23,0)  0,29 
Puntuación SYNTAX basal  7,37 ± 5,65  7,30 ± 5,50  7,51 ± 5,82  0,67 
Función sistólica del ventrículo izquierdo
Normal (≥ 55%)  543 (83,7)  191 (80,6)  352 (85,4)   
Disfunción leve (45-55%)  61 (9,4)  28 (11,8)  33 (8,0)  0,18 
Disfunción moderada (35-45%)  22 (3,4)  11 (4,6)  11 (2,7)   
Disfunción grave (< 35%)  23 (3,5)  7 (3,0)  16 (3,9)   
Intervención en arterias principales
ICP en TCI  14 (2,1)  6 (2,5)  8 (1,9)  0,62 
ICP en DA  244 (36,8)  84 (34,7)  160 (38,1)  0,38 
ICP en Cx  133 (20,0)  38 (15,7)  90 (21,4)  0,07 
ICP en CD  162 (24,4)  60 (24,8)  92 (21,9)  0,39 
Tipo de stent implantado
SM  57 (8,6)  26 (17,6)  31 (12,9)  0,20 
SFA  331 (85,3)  122 (82,4)  209 (87,1)   
Puntuación SYNTAX residual  1,23 ± 1,90  2,60 ± 1,97  0,45 ± 1,33  < 0,0001 

AIT: accidente isquémico transitorio; CD: coronaria derecha; Cx: arteria circunfleja izquierda; DA: descendente anterior; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; IAM: infarto agudo de miocardio; ICP: intervención coronaria percutánea; IMC: índice de masa corporal; SCASEST: síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST; SFA: stent farmacoactivo; SM: stent metálico; TCI: tronco común izquierdo.

Los valores expresan media ± desviación estándar o n (%).

Características angiográficas de la lesión en rama secundaria

Se localizaron 679 lesiones coronarias graves en RS. Se exponen brevemente las características angiográficas de estas lesiones en la tabla 2. Las lesiones tratadas mediante ICP se ubicaban principalmente en la mitad proximal de la RS (el 94,2 frente al 86,3%; p < 0,0001) y mostraban un diámetro de referencia más grande (2,57 ± 0,34 frente a 2,31 ± 0,17 mm; p < 0,0001), una mayor longitud de la lesión (14,77 ± 5,93 frente a 12,54 ± 3,72 mm; p < 0,0001), estenosis más graves (el 86,9 ± 11,1 frente al 78,6 ± 10,8%; p < 0,0001) y un diámetro luminal mínimo más pequeño (0,33 ± 0,28 frente a 0,48 ± 0,25 mm; p < 0,0001). Hay que añadir que el calibre del vaso principal del que dependía la RS era significativamente mayor en el grupo de ICP (3,19 ± 0,41 frente a 3,12 ± 0,43 mm; p = 0,03), así como el cociente entre el diámetro de la RS y el de la rama principal (0,81 ± 0,08 frente a 0,75 ± 0,09; p < 0,0001). Solo de 3 lesiones (0,4%) se realizó una valoración funcional de la lesión a partir de la cuantificación de la reserva fraccional de flujo (RFF) obtenida mediante guía de presión intracoronaria, y se dio tratamiento percutáneo a los pacientes que obtuvieron una RFF < 0,80. La tabla 1 del material suplementario ofrece un resumen de los procedimientos intervencionistas de las arterias epicárdicas mayores.

Tabla 2.

Características angiográficas de las lesiones graves localizadas en el ramas secundarias y variables relacionadas con el procedimiento

Variables  Total (n = 679)  Tratamiento médico (n = 249)  ICP (n = 430) 
Valoración de RFF  3 (0,4)  1 (0,4)  2 (0,4)  0,695 
Características angiográficas
Localización de la lesión en la RS
Mitad distal  59 (8,7)  34 (13,7)  25 (5,8)  < 0,0001 
Mitad proximal  620 (91,3)  215 (86,3)  405 (94,2)  0,57 
Calcificación grave  126 (18,5)  49 (19,6)  77 (17,9)  0,52 
Lesión de tipo C  167 (24,5)  65 (26,1)  102 (23,7)  < 0,0001 
Diámetro de referencia (mm)  2,48 ± 0,31  2,31 ± 0,17  2,57 ± 0,34  < 0,0001 
Grado de estenosis (%)  83,90 ± 11,76  78,6 ± 10,8  86,9 ± 11,1  < 0,0001 
Diámetro luminal mínimo (mm)  0,38 ± 0,28  0,48 ± 0,25  0,33 ± 0,28  < 0,0001 
Longitud de la lesión (mm)  13,95 ± 5,33  12,54 ± 3,72  14,77 ± 5,93  0,03 
Diámetro de la arteria principal (mm)  3,16 ± 0,42  3,12 ± 0,43  3,19 ± 0,41  < 0,0001 
Cociente diámetro de la rama principal/RS  0,78 ± 0,09  0,75 ± 0,09  0,81 ± 0,08   
Características del procedimiento
Tipo de tratamiento
ACTP simple      3 (0,7)   
SM      93 (21,6)   
SFA      320 (74,4)   
BFA      14 (3,2)   
Stents/lesión  NA  NA  1,13 ± 0,37 (intervalo, 1-3)  NA 
Diámetro del stent (mm)      2,57 ± 0,35   
Longitud del stent (mm)      18,6 ± 6,7   
Complicaciones      11 (2,5)   
Disección      9 (2,0)   
Sin reflujo      2 (0,5)   

ACTP: angioplastia coronaria transluminal percutánea; BFA: balón farmacoactivo; ICP: intervención coronaria percutánea; NA: no aplicable; RFF: reserva fraccional de flujo; RS: rama secundaria; SFA: stent farmacoactivo; SM: stent metálico.

Los valores expresan media ± desviación estándar o n (%).

Tratamiento farmacológico al alta

En cuanto al tratamiento farmacológico tras el alta (tabla 2 del material suplementario), se prescribió AAS al alta a un mayor porcentaje del grupo de tratamiento percutáneo que del de tratamiento conservador (el 99,4 frente al 93,9%; p < 0,0001). Asimismo se administró clopidogrel, el segundo antiagregante plaquetario más utilizado, a un mayor número de pacientes del grupo de tratamiento percutáneo (el 66,8 frente al 54,2%; p = 0,003). No se apreciaron diferencias significativas en el empleo de ticagrelor o prasugrel.

En el grupo de ICP, hubo un mayor porcentaje de pacientes con bloqueadores beta (el 83,0 frente al 75,9%; p = 0,04) y estatinas (el 94,7 frente al 88,2%; p = 0,005) prescritos al alta, mientras que en el grupo del tratamiento médico fueron más frecuentes los nitratos (el 14,0 frente al 32,5%; p < 0,0001) y la ranolazina (el 1,7 frente al 7,5%; p < 0,0001). Hubo diferencias significativas en el número total de medicamentos antiisquémicos pautados al alta, pues se administró 1 o ninguno a más pacientes del grupo de ICP, mientras que el porcentaje de pacientes del grupo en tratamiento conservador que tomaban 2, 3, 4 o más antiisquémicos fue mayor.

Eventos por grupo de tratamiento

Se dio seguimiento a 650 de los 662 pacientes incluidos en la muestra del estudio. Tras un seguimiento medio de 22,2 ± 10,5 meses (21,8 ± 10,3 frente a 22,9 ± 10,7 meses; p = 0,19), la mortalidad por cualquier causa fue de 15 pacientes (2,3%) y la mortalidad por causa cardiovascular, de 8 (1,2%). El porcentaje de infarto agudo de miocardio (IAM) no fatal atribuible a la lesión diana en la RS fue del 1,6% (11 pacientes), mientras que el 4,5% (30 pacientes) precisó la revascularización de la RS. La tasa total de eventos relacionados con RS (muerte por causa cardiovascular, IAM no fatal atribuible a la RS y necesidad de revascularización de la RS) fue del 5,4% (36 eventos).

No se observaron diferencias significativas entre ambos grupos de tratamiento en los porcentajes de mortalidad de causa cardiovascular, IAM no fatal y necesidad de revascularización de la RS o en la tasa total combinada de eventos relacionados con la RS (tabla 3).

Tabla 3.

Eventos durante el seguimiento

Todos los eventos  Total (n = 650)  Tratamiento médico (n = 240)  ICP (n = 410) 
Periodo de seguimiento (meses)  22,2 ± 10,5  22,9 ± 10,7  21,8 ± 10,3  0,19 
Muerte por cualquier causa  15 (2,3)  5 (2,0)  10 (2,4)  0,76 
Eventos individualizados
Muerte cardiovascular  8 (1,2)  1 (0,4)  7 (1,7)  0,14 
IAM no fatal atribuible a la RS  11 (1,6)  4 (1,7)  7 (1,7)  0,96 
Necesidad de nueva revascularización de la RS  30 (4,5)  13 (5,4)  17 (4,1)  0,45 
Eventos en RS combinados (muerte por causa CV, IAM no fatal por RS, necesidad de revascularización de RS)  36 (5,4)  15 (6,3)  21 (5,1)  0,54 

CV: cardiovascular; IAM: infarto agudo de miocardio; ICP: intervención coronaria percutánea; RS: rama secundaria.

Los valores expresan media ± desviación estándar o n (%).

Análisis multivariable

El análisis multivariable realizado según el método de riesgos competitivos (tabla 4) demostró que las variables más significativas asociadas con la aparición de los eventos combinados fueron la presencia de diabetes mellitus (sHR = 2,87; IC95%, 1,37-5,47; p = 0,004), el antecedente de IAM (sHR = 3,54; IC95%, 1,77-7,30; p < 0,0001), el diámetro de referencia del vaso de RS (sHR = 0,16; IC95%, 0,03-0,97; p = 0,047) y la longitud de la lesión (sHR = 3,77; IC95%, 1,03-1,13; p < 0,0001).

Tabla 4.

Análisis multivariable: variables asociadas con la tasa de eventos combinados durante el seguimiento

Eventos combinados (muerte CV, IAM no fatal atribuible a RS y necesidad de revascularización de la RS)
Variables  sHR  IC95% 
Diabetes mellitus  2,87  1,37-5,47  0,004 
Antecedente de IAM  3,54  1,77-7,30  < 0,0001 
Diámetro de referencia de la RS (mm)  0,16  0,03-0,97  0,047 
Longitud de la lesión de la RS (mm)  3,77  1,03-1,13  < 0,0001 

CV: cardiovascular; IC95%: intervalo de confianza del 95%; IAM: infarto agudo de miocardio; RS: rama secundaria; sHR: hazard ratio de la subdistribución.

Análisis por puntuación de propensiónCaracterísticas angiográficas y clínicas y tratamiento

Mediante regresión logística, se realizó un análisis por puntuación de propensión en cada grupo a fin de ajustar por posibles factores de confusión. Las variables incluidas fueron hospital de origen, hipertensión, tabaquismo, antecedentes de infarto de miocardio, número de arterias epicárdicas afectadas, localización de la lesión estudiada y tratamiento con AAS y clopidogrel. Como resultado, se seleccionó a 484 pacientes (242 de cada grupo de tratamiento). La distribución de las distintas variables se ilustra en la tabla 5 y la tabla 6.

Tabla 5.

Características angiográficas, clínicas y del tratamiento farmacológico de ambos grupos de tratamiento (con ajuste por puntuación de propensión)

Variables  No apareadosApareados
  Tratamiento médico (n = 242)  ICP (n = 420)  Diferencia  Tratamiento médico (n = 242)  ICP (n = 242)  Diferencia 
Variables clínicas
Edad (años)  65,1 ± 10,2  63,9 ± 10,9  –0,08  0,16  65,3 ± 10,3  64,9 ± 10,7  –0,02  0,71 
Varones  182 (75,2)  339 (80,7)  0,13  0,09  182 (75,3)  189 (78,3)  0,07  0,52 
IMC  28,6 ± 4,3  29,5 ± 5,9  0,16  0,09  28,6 ± 4,3  29,3 ± 4,9  0,05  0,19 
Hipertensión  175 (72,3)  269 (64,0)  –0,18  0,02  175 (72,3)  177 (73,5)  0,02  0,84 
Dislipemia  130 (53,7)  212 (50,5)  –0,06  0,42  130 (53,8)  130 (53,8)  0,00  1,00 
Diabetes mellitus  87 (34,9)  142 (33,8)  –0,04  0,57  87 (35,9)  84 (34,9)  –0,04  0,85 
Diabetes mellitus con insulinoterapia  25 (10,0)  26 (6,2)  –0,13  0,05  24 (10,0)  15 (6,4)  –0,12  0,19 
Fumador  122 (50,4)  251 (59,8)  0,19  0,02  122 (50,4)  124 (51,4)  0,02  0,93 
EPOC  21 (8,7)  31 (7,4)  –0,04  0,55  21 (8,7)  21 (8,7)  0,00  1,00 
Arteriopatía periférica  10 (4,1)  7 (1,7)  –0,14  0,05  10 (4,1)  4 (1,6)  –0,14  0,17 
Nefropatía crónica  38 (15,7)  72 (17,1)  0,03  0,63  38 (15,7)  44 (18,1)  0,05  0,63 
Antecedente de IAM  33 (13,6)  27 (6,4)  –0,24  0,002  33 (13,6)  23 (9,6)  –0,12  0,17 
Antecedente de revascularización percutánea  48 (19,8)  67 (16,0)  –0,09  0,20  48 (19,8)  53 (21,3)  0,03  0,82 
Antecedente de ictus o AIT  5 (2,1)  6 (1,4)  –0,05  0,38  5 (2,1)  1 (0,4)  –0,14  0,22 
Neoplasia  9 (3,7)  18 (4,3)  0,03  0,72  9 (3,7)  11 (4,4)  0,03  0,82 
Indicación clínica
Angina estable  65 (26,9)  99 (23,6)  –0,07    65 (26,9)  73 (30,1)  0,07   
SCASEST  177 (73,6)  321 (76,4)  0,06    177 (73,6)  169 (69,8)  –0,07   
Angina de pecho inestable  59 (24,4)  110 (26,2)  0,04  0,62  59 (24,4)  60 (24,9)  0,01  0,43 
IAM sin onda Q  118 (48,8)  211 (50,2)  0,02    118 (48,8)  109 (45,0)  –0,07   
Anatomía cardiaca
Número de arterias principales afectadas
Ninguna  93 (38,4)  180 (42,9)  0,09    93 (38,4)  93 (38,5)  0,00   
Una  112 (46,3)  149 (35,4)  –0,21  0,01  112 (46,3)  111 (45,8)  0,01  0,96 
Dos  31 (12,8)  65 (15,4)  0,08    31 (12,8)  31 (12,8)  0,00   
Tres  6 (2,5)  26 (6,1)  0,17    6 (2,5)  8 (3,3)  0,04   
Puntuación SYNTAX basal  7,30 ± 5,50  7,51 ± 5,82  0,03  0,67  7,30 ± 5,50  7,42 ± 5,51  0,02  0,82 
Disfunción sistólica del ventrículo izquierdo  46 (19,0)  60 (14,2)  –0,12  0,18  46 (19,0)  40 (16,5)  –0,06  0,31 
Intervención en arterias principales
ICP en TCI  6 (2,5)  8 (1,9)  –0,04  0,62  6 (2,5)  4 (1,6)  –0,05  0,75 
ICP en DA  84 (34,7)  160 (38,1)  0,07  0,38  84 (34,7)  95 (39,4)  0,09  0,26 
ICP en Cx  38 (15,7)  90 (21,4)  0,14  0,07  38 (15,7)  43 (17,7)  0,05  0,55 
ICP en CD  60 (24,8)  92 (21,9)  –0,06  0,39  60 (24,8)  50 (20,5)  –0,09  0,33 
Tratamiento al alta
AAS  227 (93,9)  417 (99,4)  0,31  0,0001  227 (93,9)  232 (95,8)  0,06  0,31 
Clopidogrel  131 (54,2)  280 (66,8)  0,26  0,003  131 (54,2)  136 (56,1)  0,03  0,64 
Ticagrelor  38 (16,0)  82 (19,6)  0,09  0,29  38 (16,0)  41 (17,2)  0,03  0,80 
Prasugrel  28 (11,3)  53 (12,8)  0,04  0,59  28 (11,3)  29 (12,0)  0,02  0,76 
Anticoagulantes orales  14 (6,1)  18 (4,2)  –0,08  0,30  14 (6,1)  11 (4,8)  –0,05  0,41 
Bloqueadores beta  183 (75,9)  349 (83,0)  0,17  0,04  183 (75,9)  194 (80,4)  0,10  0,24 
Bloqueadores de los canales de calcio  55 (22,6)  72 (17,3)  –0,13  0,12  55 (22,6)  50 (20,6)  –0,04  0,56 
Nitratos  79 (32,5)  59 (14,0)  –0,45  0,0001  73 (30,1)  59 (24,3)  –0,13  0,23 
IECA/ARA-II  187 (77,4)  308 (73,5)  –0,09  0,30  187 (77,4)  177 (73,2)  –0,09  0,37 
Estatinas  213 (88,2)  398 (94,7)  0,23  0,005  213 (88,2)  225 (93,0)  0,16  0,10 
Diuréticos  42 (17,5)  61 (14,5)  –0,08  0,35  42 (17,5)  40 (16,8)  –0,01  0,80 
Ivabradina  18 (7,5)  17 (4,2)  –0,14  0,08  18 (7,5)  13 (5,3)  –0,09  0,25 
Antiarrítmicos  8 (3,3)  7 (1,7)  –0,10  0,20  8 (3,3)  3 (1,2)  –0,14  0,20 

AAS: ácido acetilsalicílico; AIT: accidente isquémico transitorio; ARA-II: antagonistas del receptor de la angiotensina II; CD: coronaria derecha; Cx: circunfleja izquierda; DA: descendente anterior; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; IAM: infarto agudo de miocardio; ICP: intervención coronaria percutánea; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; IMC: índice de masa corporal; SCASEST: síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST; TCI: tronco común izquierdo.

Los valores expresan media ± deviación estándar o n (%).

Tabla 6.

Características angiográficas de las lesiones graves localizadas en el ramas secundarias y variables asociadas con el procedimiento (con ajuste por puntuación de propensión)

Variables  No apareadosApareados
  Tratamiento médico (n = 249)  ICP (n = 430)  Diferencia  p  Tratamiento médico (n = 242)  ICP (n = 242)  Diferencia  p 
Características angiográficas
Localización de la lesión en la RS (%)
Mitad distal  34 (13,7)  25 (5,8)  –0,26  0,0001  34 (13,7)  22 (8,8)  –0,15  0,12 
Mitad proximal  215 (86,3)  405 (94,2)  0,26    215 (86,3)  227 (91,2)  0,15   
Calcificación grave*  49 (19,6)  77 (17,9)  –0,04  0,57  49 (19,6)  45 (18,0)  –0,04  0,85 
Lesión de tipo C*  65 (26,1)  102 (23,7)  –0,05  0,52  65 (26,1)  59 (23,6)  –0,05  0,52 
Diámetro de referencia (mm)*  2,31 ± 0,17  2,57 ± 0,34  0,96  0,0001  2,31 ± 0,17  2,55 ± 0,30  0,97  0,0001 
Estenosis (%)*  78,6 ± 10,8  86,9 ± 11,1  0,75  0,0001  78,6 ± 10,8  85,7 ± 11,0  0,65  0,0001 
Diámetro luminal mínimo (mm)*  0,48 ± 0,25  0,33 ± 0,28  –0,56  0,0001  0,48 ± 0,25  0,35 ± 0,28  –0,48  0,0001 
Longitud de la lesión (mm)*  12,54 ± 3,72  14,77 ± 5,93  0,45  0,0001  12,54 ± 3,72  14,84 ± 6,09  0,46  0,0001 
Diámetro de la arteria principal (mm)*  3,12 ± 0,43  3,19 ± 0,41  0,16  0,03  3,12 ± 0,43  3,19 ± 0,40  0,16  0,03 
Cociente diámetro de la rama principal/RS*  0,75 ± 0,09  0,81 ± 0,08  0,70  0,0001  0,75 ± 0,09  0,80 ± 0,08  0,70  0,0001 
Características del procedimiento
Tipo de tratamiento                 
ACTP simple    3 (0,7)        2 (0,8)     
SM    93 (21,6)        53 (21,2)     
SFA    320 (74,4)        182 (73,0)     
BFA    14 (3,2)        11 (4,4)     
Stents/lesión  NA  1,13 ± 0,37  NA  NA  NA  1,14 ± 0,40  NA  NA 
Diámetro del stent (mm)    2,57 ± 0,35        2,55 ± 0,30     
Longitud del stent (mm)    18,6 ± 6,7        18,6 ± 6,7     
Complicaciones    11 (2,5)        6 (2,4)     
Disección    9 (2,0)        4 (1,6)     
Sin reflujo    2 (0,5)        2 (0,8)     

ACTP: angioplastia coronaria transluminal percutánea; BFA: balón farmacoactivo; ICP: intervención coronaria percutánea; NA: no applicable; RS: rama secundaria; SFA: stent farmacoactivo; SM: stent metálico.

Los valores expresan media ± desviación estándar o n (%).

*

No se aplicó la puntuación de propensión.

Eventos por grupo de tratamiento (valores ajustados)

Se dio seguimiento a 479 de los 484 pacientes incluidos en el análisis por puntuación de propensión. Tras un seguimiento medio de 21,6 ± 10,8 meses, se obtuvo una tasa de eventos combinados relacionados con RS del 5,8% (28 pacientes), sin diferencias entre los grupos de tratamiento. Los eventos observados durante el seguimiento se muestran en la tabla 7.

Tabla 7.

Complicaciones durante el seguimiento por grupo ajustado

Todos los eventos  Total (n = 479)  Tratamiento médico (n = 240)  ICP (n = 239)  p 
Periodo de seguimiento (meses)  21,6 ± 10,8  22,3 ± 11,1  20,9 ± 10,5  0,15 
Muerte por cualquier causa  11 (2,2)  5 (2,0)  6 (2,5)  0,77 
Eventos individualizados
Muerte cardiovascular  6 (1,2)  1 (0,4)  5 (2,0)  0,12 
IAM no fatal atribuible a la RS  6 (1,2)  4 (1,7)  2 (0,8)  0,69 
Necesidad de nueva revascularización de la RS  22 (4,5)  13 (5,4)  9 (3,7)  0,51 
Eventos por RS combinados (muerte por causa cardiovascular, IAM no fatal por RS, necesidad de revascularización de RS)  28 (5,8)  15 (6,3)  13 (5,4)  0,85 

IAM: infarto agudo de miocardio; ICP: intervención coronaria percutánea; RS: rama secundaria.

Los valores expresan media ± desviación estándar o n (%).

Análisis multivariable

El análisis multivariable realizado según el método de riesgos competitivos demostró que las variables más significativas asociadas con la aparición de eventos fueron la presencia de diabetes mellitus (sHR = 2,84; IC95%, 1,47-8,44; p = 0,005), el antecedente de IAM (sHR = 2,82; IC95%, 1,56- 11,95; p = 0,005) y la longitud de la lesión (sHR = 3,52; IC95%, 1,03-1,13; p < 0,0001, tabla 8).

Tabla 8.

Análisis multivariable: variables asociadas con la tasa de eventos combinados durante el seguimiento

Eventos combinados (muerte CV, IAM no fatal atribuible a la RS y necesidad de revascularización de la RS)
Variables  sHR  IC95% 
Diabetes mellitus  2,84  1,47-8,44  0,005 
Antecedente de IAM  2,82  1,56-11,95  0,005 
Longitud de la lesión en la RS (mm)  3,52  1,03-1,13  < 0,0001 

CV: cardiovascular; IAM: infarto agudo de miocardio; IC95%: intervalo de confianza del 95%; RS: rama secundaria; sHR: hazard ratio de la subdistribución.

Curvas de supervivencia

Las funciones incidencia acumulada de eventos combinados (muerte por causa cardiovascular, IAM no fatal relacionado con RS y necesidad de revascularización de la RS) no mostraron diferencias en el conjunto de la muestra de pacientes (figura 2) o en la muestra ajustada por la puntuación de propensión (figura 3). Se cumplió el supuesto de proporcionalidad para el tratamiento en ambos casos (conjunto de la muestra, p = 0,975; muestra ajustada por la puntuación de propensión, p = 0,871).

Figura 2.

Curva de función de la incidencia acumulada de la combinación de eventos en el conjunto de la muestra. ICP: intervención coronaria percutánea.

(0,08MB).
Figura 3.

Curva de función de la incidencia acumulada del evento combinado en la muestra, ajustada por puntuación de propensión. ICP: intervención coronaria percutánea.

(0,08MB).
DISCUSIÓN

Los principales hallazgos de este estudio son: a) en esta serie, se dio tratamiento percutáneo a la mayoría de las lesiones graves en RS observadas angiográficamente; b) se eligió el tratamiento percutáneo para las RS de mayor diámetro, con mayor longitud de la lesión, con estenosis más graves y de tamaño semejante al del vaso principal; c) la tasa de eventos durante el seguimiento fue baja en el conjunto de la muestra, mientras que el 5,4% de los eventos combinados relacionados con RS se debió principalmente a la necesidad de nueva revascularización; d) no se apreciaron diferencias significativas en la supervivencia libre de eventos combinados entre los pacientes en tratamiento conservador y aquellos con tratamiento percutáneo; e) en el análisis multivariable, las variables que se correspondieron con la tasa de eventos en el seguimiento fueron la presencia de diabetes mellitus, el antecedente de IAM, el menor diámetro de la RS y la mayor longitud de la lesión, y f) tras el ajuste por puntuación de propensión, los resultados no mostraron diferencias significativas.

A pesar de que numerosos estudios han comparado el tratamiento de revascularización percutánea de lesiones cardiacas graves frente al tratamiento médico, hasta la fecha ninguno de ellos ha prestado atención a la comparación del tratamiento percutáneo frente al médico para las estenosis graves en RS de las arterias epicárdicas mayores. Los estudios publicados sobre los procedimientos intervencionistas en RS hacen hincapié en la evaluación de una estrategia terapéutica para tratar lesiones bifurcadas mediante técnicas de 1 o 2 stents. No obstante, en la práctica clínica diaria a menudo se encuentra a pacientes sometidos a cateterismo por angina estable o síndrome coronario agudo. En muchos de estos pacientes se observan lesiones coronarias graves en las RS, que son los vasos menos desarrollados y de menor calibre que aportan irrigación sanguínea a una porción pequeña del miocardio, con o sin otras arterias coronarias principales afectádas. Sin embargo, todavía debe clarificarse el valor pronóstico de estas lesiones a partir de las posibles mejoras introducidas por los tratamientos farmacológico y percutáneo.

La presencia de isquemia inducible asociada con la estenosis coronaria es necesaria para decidir si se revasculariza la lesión. En principio, la revascularización para reducir la isquemia miocárdica mejora la clase funcional del paciente, mientras que la cuestión de revascularizar las lesiones no isquémicas siempre ha estado en debate10,11. En el contexto de la enfermedad multivaso, suele ser difícil establecer la lesión que origina la isquemia, pues en la mayoría de los casos no se dispone de pruebas de isquemia previas que guíen el procedimiento. Por otro lado, en escenarios de lesiones localizadas en RS, es preciso que los cardiólogos intervencionistas se planteen si la revascularización de una lesión concreta reviste relevancia clínica, si es esa estenosis en particular lo que causa la isquemia o si la revascularización conlleva una mejora para la evolución del paciente. Por medio de la RFF, Ahn et al.12 evaluaron 230 lesiones bifurcadas donde se había implantado un stent en el vaso principal que dejaba enjaulada la RS; destaca que, según sus hallazgos, las lesiones ostiales de las ramas laterales que en la valoración angiográfica mostraban estenosis > 50% demostraron tan solo un 28,4% de frecuencia de RFF positiva. Asimismo, Koh et al.13 observaron que la RFF no se asociaba con el porcentaje de estenosis de las lesiones ostiales de las RS (r = –0,067; p = 0,635) y que mostraba una asociación débil con el área luminal mínima establecida en la ecografía endovascular (r = 0,30; p = 0,026). Dichos estudios ilustran las dificultades que surgen a la hora de evaluar las lesiones coronarias graves localizadas en RS teniendo en cuenta los criterios angiográficos exclusivamente. No obstante, aunque la RFF hoy es el criterio de referencia para valorar el impacto funcional de las lesiones coronarias, sigue siendo una técnica infrautilizada14. Además, en el estudio DKCRUSH-VI, el ensayo clínico aleatorizado que comparó el tratamiento guiado por angiografía de lesiones bifurcadas en RS con el guiado por RFF, si bien la intervención mediante RFF exigía en menor medida el implante de un stent en la RS, no se apreciaron diferencias entre una y otra estrategia terapéutica en la tasa de eventos a 1 año15.

Aunque no se haya determinado el significado pronóstico de las lesiones graves ubicadas en RS y tratadas con procedimientos intervencionistas percutáneos o tratamiento médico, se dispone de estudios sobre el pronóstico a medio plazo de las lesiones bifurcadas en RS. En un metanálisis a partir de los resultados de un grupo de 5 estudios aleatorizados, Zhang et al.16 indicaron un menor porcentaje de infarto de miocardio durante el seguimiento en el grupo asignado al tratamiento conservador de las RS que en el grupo sometido a una técnica compleja (el 5,0 frente al 9,4%; p = 0,0001), y un porcentaje similar de reestenosis de RS (el 14,1 frente al 12,6%; p = 0,140). Del mismo modo, ciertos estudios se centran en el valor pronóstico de la revascularización percutánea practicada en arterias coronarias de pequeño calibre, que representa entre el 35 y el 50% de los procedimientos intervencionistas. Se sabe de la relación inversa existente entre el calibre del vaso y el riesgo de reestenosis y peor resultado después de una ICP. Por otro lado, en el estudio ISAR-SMART, Kastrati et al.17 señalaron la necesidad de una nueva revascularización en el 20,1% del grupo de pacientes tratados con angioplastia simple tras un seguimiento de 6-7 meses, algo muy semejante al porcentaje del grupo tratado con implante de stent convencional. En nuestra serie, la tasa de eventos relacionados con RS fue del 5,4%, menor que en los estudios citados. Es decir, una vez tratadas las arterias coronarias principales, ambas actuaciones (revascularización o ausencia de revascularización de una RS) se relacionaron con un bajo número de eventos, en su mayoría relacionados con la necesidad de nuevas revascularizaciones, lo cual pone de relieve el necesario debate acerca de cuál es la intervención en las arterias coronarias que tendrá menor repercusión clínica para los pacientes con angina estable o síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST.

Limitaciones

Este estudio tiene ciertas limitaciones. Se trata de un estudio de 2 centros retrospectivo y no aleatorizado, lo cual dificulta el control de los datos, así como el análisis y la posterior extrapolación de los resultados. No obstante, es un registro de pacientes con quienes el cardiólogo intervencionista ha mantenido contacto en la práctica clínica habitual y sobre los que el operador debe decidir si aplica una estrategia terapéutica intervencionista o se reafirma en el tratamiento conservador. En segundo lugar, hay una desproporción en el número de pacientes incluidos en cada grupo. Esto se debe a que, en la mayoría de las lesiones, el operador optó por la revascularización percutánea. Sin embargo, en el presente estudio se incluyó el número mínimo de pacientes que se había calculado previamente en la determinación del tamaño muestral. En aras de ajustar por este factor y cualquier otra posible variable de confusión, el presente análisis se completó con el método de la puntuación de propensión. No obstante, teniendo en cuenta que es un estudio observacional, ciertos factores de confusión residuales han podido influir en los resultados, por no incluirse algunas de las variables recogidas pero no aplicadas en la puntuación de propensión o porque no se estimaron ciertas covariables. Por último, cabe destacar el bajo porcentaje de valoración funcional guiada por la RFF de las lesiones diana, lo que demuestra que hoy sigue siendo una técnica infrautilizada.

CONCLUSIONES

La tasa de eventos relacionados con RS durante el seguimiento fue baja en el total de pacientes, sin diferencias significativas entre una y otra estrategia terapéutica. En el análisis multivariable, las variables que se asociaron con la incidencia de eventos fueron la presencia de diabetes mellitus, el antecedente de IAM y una mayor longitud de la lesión.

FINANCIACIÓN

Este trabajo ha recibido subvenciones del Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Cardiovasculares (CB16/11/00360), Instituto de Salud Carlos III, y ha sido cofinanciado por el Fondo Europeo de Desarrollo Regional.

Este artículo obtuvo apoyo financiero para su análisis estadístico de la Cátedra de Terapias Avanzadas en Patología Cardiovascular de la Universidad de Málaga (CIF Q-2918001-E).

CONFLICTO DE INTERESES

No se declara ninguno.

¿QUÉ SE SABE DEL TEMA?

  • Los vasos de las RS son los menos desarrollados y de menor calibre de las arterias coronarias principales y aportan irrigación sanguínea a una porción más pequeña del miocardio. Los estudios publicados sobre los procedimientos intervencionistas en lesiones de RS se centran en la evaluación del tratamiento de lesiones bifurcadas. Sin embargo, no se dispone de estudios que aborden el valor pronóstico de este tipo de lesiones en otros contextos.

¿QUÉ APORTA DE NUEVO?

  • La tasa de eventos relacionados con RS durante el seguimiento fue baja en el total de pacientes, sin diferencias significativas entre una y otra estrategia terapéutica (tratamiento médico o ICP). Las variables asociadas con eventos fueron la presencia de diabetes mellitus, el antecedente de IAM y una mayor longitud de la lesión.

Agradecimientos

Los autores agradecen su inestimable ayuda al Dr. Mario Gutiérrez Bedmar, profesor del Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Universidad de Málaga, España.

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