Sr. Editor:
La persistencia de la vena cava superior izquierda (VCSI) es una de las anomalías más frecuentes del sistema venoso torácico, y se observa en entre el 0,471 y el 2,5%2 de la población general, y hasta en un 10% de los pacientes con cardiopatías congénitas1,3. Su existencia puede suponer especiales dificultades para la colocación de electrodos de estimulación en las cavidades cardiacas. Recientemente atendimos a un paciente de 83 años diagnosticado de miocardiopatía dilatada de origen isquémico sometido a cirugía de revascularización, insuficiencia cardiaca de grado III de la NYHA y sin mejoría clínica a pesar de tratamiento farmacológico óptimo. El ECG mostraba ritmo sinusal con bloqueo completo de rama izquierda, PR de 185 ms y QRS de 140 ms. La ecocardiografía mostraba un ventrículo izquierdo dilatado (66/51 mm), sin hipertrofia, y fracción de eyección del 33%, insuficiencia mitral moderada e imagen compatible con el seno coronario (SC) dilatado. Se decidió el implante de un sistema de resincronización cardiaca (SRC). Tras la punción de la vena subclavia izquierda, se observó un trayecto inusual de las guías, descendiendo a lo largo del borde paraesternal izquierdo. La inyección selectiva de contraste demostró la presencia de una VCSI persistente que drenaba a un SC muy dilatado (fig. 1). Se introdujeron a través de éste sondas-electrodo hasta vena marginal, aurícula derecha (AD) lateral y, a través de AD, una tercera sonda en tracto de salida del ventrículo derecho (TSVD) (fig. 2); se comprobaron correctos umbrales de estimulación y detección y se conectaron a generador Guidant® Contak Renewal. El procedimiento se realizó sin complicaciones. El tiempo de exploración fue de 37 min y la duración total del procedimiento, 125 min. Tras el implante el paciente experimentó mejoría progresiva, siendo dado de alta a los 7 días.
Fig. 1. Venografía de la vena subclavia izquierda que muestra una gran dilatación (flechas) del seno coronario (SC).
Fig. 2. Radiografía de tórax; proyección posteroanterior (A) y perfil (B) que muestran la disposición final de los electrodos. AD: aurícula derecha; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo.
El hallazgo de una VCSI persistente durante la implantación de un marcapasos puede suponer una especial dificultad para la correcta colocación de los electrodos, hecho de especial trascendencia ya que, en ocasiones, esta anomalía se asocia a alteraciones de la conducción que podrían llevar a la necesidad de un marcapasos. Se han publicado casos aislados de RSC a través de una VCSI persistente1,3-5, pero la serie más larga publicada es la de Gasparini et al2, con 4 casos y seguimiento a 1 año. En ninguno se presentaron complicaciones. En el caso que se presenta, el electrodo auricular se implantó en la pared lateral por su mayor accesibilidad, y el de ventrículo derecho, en el TSVD con la ayuda de una guía preformada. Ambos fueron de fijación activa, al igual que en otros casos publicados1,3 en los que, por su inestabilidad, también se utilizó ese sistema. Aunque la existencia de una VCSI teóricamente facilita la canalización del SC, la cateterización selectiva de las venas resulta más difícil porque presentan salidas anormales y angulaciones inusuales y por el más inestable apoyo de los catéteres. En nuestro caso, el electrodo de SC se implantó a través de un catéter guía convencional directamente en una vena marginal. En resumen, la presencia de una VCSI persistente no contraindica el implante seguro de estos sistemas y representa una técnica con escasas complicaciones.