Desde la primera experiencia en humanos de implantación percutánea de prótesis valvular aórtica (TAVI), realizada por Cribier1 en 2002, en todo el mundo se han implantado por vía transcatéter más de 30.000 prótesis valvulares aórticas de los dos modelos actualmente disponibles comercialmente. Las indicaciones actuales para TAVI son esencialmente pacientes con estenosis aórtica severa sintomática considerados inoperables o de muy alto riesgo quirúrgico2. Entre las circunstancias que agravan las comorbilidades, se incluye tener implantada una prótesis mitral mecánica. Existen comunicaciones puntuales de pacientes portadores de prótesis mecánica a los que se ha implantado una prótesis aórtica de Edwards transcatéter, la mayoría de ellas por vía transapical3, 4. Presentamos nuestra experiencia en TAVI en 3 pacientes portadores de prótesis mitral mecánica (Tabla 1).

Tabla 1. Características seleccionadas de pacientes con prótesis mitral previa a quienes se realizó implante transcatéter de válvula aórtica

Revisión retrospectiva y observacional entre enero y diciembre de 2010 de pacientes con prótesis mitral previa a quienes se realizó TAVI en nuestro servicio.

Mujer de 71 años, sometida a comisurotomía mitral hace 25 años. Hace 4 años se realizó sustitución valvular mitral con válvula ATS 29 e implantación de anillo tricúspide. Hace 3 años se implantó marcapasos VVI por bloqueo auriculoventricular completo. Hace 4 meses se diagnosticó estenosis aórtica severa, clase funcional III-IV. Ecocardiograma: área valvular aórtica de 0,5cm2, disfunción ventricular (fracción de eyección del 30%), hipertensión pulmonar, anillo aórtico de 21mm. EuroSCORE, 19,7%. Rechazada para cirugía de sustitución valvular. Coronariografía: sin lesiones significativas; tomografía computarizada (TC): distancia anillo aórtico-prótesis mitral, 7,3mm. Eje iliofemoral con calibre mínimo de 7,3mm (Figura 1). Se realizó valvuloplastia aórtica con balón de 23 mm e implantación de válvula Edwards SAPIEN XT de 26 mm, ambos guiados por escopia y ecocardiografía trasesofágica. La angiografía y la ecocardiografía posteriores mostraron ausencia de gradiente significativo o insuficiencia. El acceso vascular se cerró con Prostar sin complicaciones. La evaluación clínica a los 30 días mostró un paciente en clase funcional I.

Figura 1. A: tomografía computarizada cardiaca que muestra la distancia entre anillo aórtico y válvula mitral. B: aortograma preimplante de prótesis aórtica transcatéter. C: angiotomografía iliaca que muestra el diámetro de 7,3 mm en la arteria iliaca común derecha.

Mujer de 83 años, con prótesis mitral mecánica St. Jude desde 1999. Fibrilación auricular crónica. Ecocardiograma transesofágico: área valvular de 0,5cm2, hipertensión pulmonar de 75mmHg, fracción de eyección del 65%, anillo aórtico de 18 mm y prótesis mitral normofuncionante. La TC mostraba distancia entre anillo aórtico y prótesis mitral de 7,3 mm (Figura 2). EuroSCORE, 38%. Se implantó prótesis de Edwards SAPIEN XT de 23mm con éxito guiada por escopia y ecocardiografía transesofágica. La paciente evolucionó sin complicaciones. En la revisión de 1 y 3 meses se encuentra en clase funcional I.

Figura 2. A: ecocardiograma transesofágico que muestra calcificación severa valvular aórtica, con apertura limitada. B: tomografía computarizada cardiaca que muestra la distancia entre el anillo aórtico y la válvula mitral. C: aortograma preimplante de prótesis aórtica transcatéter. D: aortograma postimplante de prótesis aórtica transcatéter que muestra la prótesis aórtica normofuncionante.

Mujer de 74 años de edad hipertensa, dislipémica, diabética tipo 2, con nefropatía diabética e insuficiencia renal. Fue sometida a una comisurotomía mitral en 1978, sustitución valvular mitral con prótesis St. Jude en 2005. Sufre fibrilación auricular crónica. Deterioro de clase funcional, tras descartar disfunción de la prótesis mitral, se la remitió para valoración de TAVI. Rechazada para cirugía (EuroSCORE, 25%). Coronariografía: sin estenosis angiográficas. En el cocardiograma transesofágico se observó lo siguiente: presión pulmonar sistólica de 80mmHg, anillo aórtico de 22mm y área valvular de 0,6cm2. Distancia mitroaórtica, 7 mm.

Se realizó implantación transfemoral de prótesis aórtica Edwards SAPIEN XT de 26mm guiada por escopia y ecocardiografía transeofágica. El acceso arterial se cerró con Prostar; en la angiografía de control, se observó extravasación del contraste, por lo que se decidió compresión interna con balón de 8mm insertado por vía contralateral e inflado durante 10min. Al desinflar el balón persistía la extravasación, por lo que se implantó un stent recubierto Advante V12 (10×38mm). Al día siguiente sufrió bloqueo auriculoventricular completo que requirió la implantación de marcapasos VVI; después evolucionó sin problemas. Al mes acudió a evaluación refiriendo mejoría, en clase funcional II. Ecocardiograma: prótesis aórtica normofuncionante con gradiente medio de 5mmHg, sin insuficiencia aórtica. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo fue del 60%.

Los pacientes portadores de prótesis mitral representan un problema adicional importante para la cirugía de sustitución valvular aórtica3. En las recomendaciones iniciales para TAVI de Edwards, se consideraba contraindicación que hubiera una prótesis mitral implantada, y esos pacientes fueron excluidos del estudio PARTNER5. Se consideró que la rigidez del anillo protésico mitral y la escasa distancia existente entre el anillo aórtico y la prótesis mitral podrían impedir la expansión adecuada de la prótesis aórtica, interferir con el correcto funcionamiento de la prótesis mitral o producir un efecto similar al de «pepita de sandía» 3, 6, con embolización de la prótesis aórtica. Para evitar esto, es conveniente observar algunas precauciones: a) realizar un exhaustivo estudio previo de la unión mitroaórtica mediante ecocardiografía transesofágica de la válvula aórtica, la prótesis mitral y la distancia entre ambas; b) observar el comportamiento del balón durante la valvuloplastia, prestando especial interés al modo de inflado, el desplazamiento o la muesca residual; c) elección de una proyección que amplíe la distancia mitroaórtica y permita el correcto posicionamiento de la prótesis (proyección oblicua anterior izquierda con inclinación craneal); d) iniciar el inflado lentamente para observar y, en su caso corregir, cualquier movimiento indeseado de la prótesis, y e) ayudar al correcto posicionamiento, la expansión y la evaluación de la prótesis valvular aórtica mediante ecocardiografía transesofágica.

Es importante también conocer las características y, sobre todo, el perfil de la prótesis mecánica mitral. Un perfil alto dificulta la implantación correcta de la prótesis aórtica. En las figuras 3E y F se visualizan algunos de los modelos de prótesis mitral metálicas más frecuentemente utilizados. Se puede observar el diferente perfil que condiciona la implantación de prótesis aórtica percutánea en estos pacientes. En concreto, en la paciente 1, la válvula ATS, de mayor perfil que la St. Jude de las pacientes 2 y 3, exige una mayor distancia entre prótesis mitral y anillo aórtico. No existe una distancia ideal aceptada entre anillo aórtico y prótesis mitral que permita la implantación sin problemas, pero probablemente una distancia entre el límite inferior del anillo y el borde superior de la prótesis mitral de 3 mm es suficiente para la vía transapical7. En nuestros casos esta distancia fue > 7 mm.

Figura 3. A: válvula Edwards SAPIEN XT introducida antes de ser montada en balón. B: válvula Edwards SAPIEN XT ya montada en balón (balón entre marcas). C: válvula Edwards SAPIEN. D: válvula Edwards SAPIEN montada en balón. E: prótesis mecánica ATS Medical®. F: prótesis mecánica St. Jude Regent®.

Se han publicado pocos casos de implantación de prótesis de Edwards en pacientes con prótesis mitral mecánica por vía femoral7, 8, 9. Se ha trasmitido con insistencia la idea de que el menor movimiento de la prótesis durante la implantación por vía transapical favorecería la elección de esta vía. Sin embargo, la introducción del nuevo modelo de prótesis, Edwards SAPIEN XT, con un nuevo sistema de implantación, Novaflex, ha eliminado casi por completo el movimiento superior observado durante la implantación por vía transfemoral, permitiendo la posición final de la prótesis en el lugar deseado (Figura 3). Uno de los problemas imaginables en estos pacientes es la alteración del comportamiento hemodinámico de la prótesis mitral por la implantación baja de la prótesis aórtica, sobre todo cuando se utiliza el modelo CoreValve y se introduce mucho en el ventrículo. En nuestros pacientes, la evaluación por eco-Doppler tras el procedimiento y en el seguimiento demostró un comportamiento hemodinámico normal de ambas prótesis en los 3 pacientes.

El nuevo sistema de liberación permite la utilización de introductor de 18 Fr para válvula de 23 mm y de 19 Fr para válvula de 26 mm, y realizar los procedimientos de forma totalmente percutánea con sistema de cierre Prostar.

En conclusión, la implantación transfemoral de prótesis de Edwards SAPIEN XT en pacientes portadores de prótesis mecánica mitral puede realizarse de forma segura y eficaz. Es preciso tener precauciones en los estudios previos y durante el procedimiento para evitar complicaciones. El nuevo modelo XT con el nuevo sistema de liberación Novaflex permite realizar el procedimiento de forma totalmente percutánea.

Ninguno.

Recibido 21 Enero 2011

Aceptado 13 Febrero 2011

Autor para correspondencia: Servicio de Cardiología, Hospital Clínico San Carlos, Profesor Martín Lagos s/n, 28040 Madrid, España. ejgarcia1@telefonica.net