INTRODUCCIÓN

El beneficio del stent en los vasos pequeños es aún controvertido. Los estudios observacionales iniciales sugerían un incremento de la trombosis aguda1,2, mientras que series más recientes revelan una disminución de su incidencia3,4. Tres estudios aleatorizados (ISAR-SMART, BESMART y SISA) muestran resultados dispares en la tasa de reestenosis5-7. Según esto, no todas las conclusiones derivadas de estudios en vasos > 3 mm podrían ser extrapoladas a vasos menores.

El implante directo del stent (SD) ha supuesto una modificación en las intervenciones coronarias percutáneas (ICP), pues permite un ahorro en los costes, el contraste, la radiación y el tiempo8,9. En trabajos previos se estudiaron los predictores del éxito primario del SD10,11. La mayoría de los estudios solamente incluía stents ≥ 3 mm. En este estudio se evalúa la influencia del diámetro del stent en el éxito primario de SD.

PACIENTES Y MÉTODO

Entre las ICP realizadas desde septiembre de 1998 hasta de abril 2001, a partir del registro de intervenciones de nuestro laboratorio identificamos aquellas tratadas con SD, según la definición de dicha técnica especificada más adelante.

Las lesiones se dividieron en: grupo 1, lesiones con stent de diámetro nominal de 2,5 mm, y grupo 2, con diámetro nominal ≥ 2,75 mm. Dos cardiólogos intervencionistas revisaron las angiografías, de forma independiente y sin conocer el resultado de la intervención, para describir la angulación y la tortuosidad. El resto de las variables se había registrado prospectivamente. El porcentaje de estenosis fue determinado por estimación visual. La metodología de intervención se describió en una publicación previa11.

Definiciones

Se consideró un éxito primario el implante de un stent sin predilatación con balón o acondicionamiento con aterectomía, y un éxito secundario el implante con previa dilatación con balón tras el fracaso de SD. La imagen de la densidad de calcio visible con fluoroscopia se clasificó como moderada o severa. La tortuosidad y la angulación se clasificaron como moderada o severa según una valoración subjetiva. La localización se dividió en 2 grupos: proximal (segmentos proximal y medio de las arterias principales) y distal (segmentos distales y ramas laterales).

Análisis estadístico

Las variables continuas se expresan como media ± desviación estándar y las categóricas como valor absoluto y porcentaje. Se compararon las medias y las proporciones mediante los tests de la t de Student y de la χ², respectivamente. Se realizó un análisis multivariable para determinar los predictores de éxito primario de SD. Se consideró significativo un valor de p ≤ 0,05. Los datos fueron analizados con sistema SPSS 10.0 para Windows.

RESULTADOS

Durante el período de estudio, 987 lesiones fueron tratadas con SD en 773 pacientes. En el grupo 1 se incluyeron 237 lesiones (21% de SD sobre el total de lesiones tratadas con stent de 2,5 mm en el mismo período) y en el grupo 2 las 750 lesiones restantes (33% de SD sobre el total ≥ 2,75 mm). Las características de los pacientes se muestran en la tabla 1 y las de las lesiones, en la tabla 2. Las lesiones de vasos pequeños se asociaron con una mayor edad, ser mujer, diabetes, localización más distal, tortuosidad proximal y localización en la arteria circunfleja. El tipo de stent se muestra en la tabla 3.

Resultados del procedimiento

El éxito primario de SD fue menor en el grupo de vasos pequeños y la posdilatación fue más frecuente en el grupo 2, sin diferencias en la frecuencia de disección (tabla 4).

El diámetro del stent fue un predictor de éxito primario de SD, además de la localización en segmento más distal, la calcificación, la tortuosidad proximal, la angulación y la estenosis. La edad y la longitud del stent se comportaron como factores de confusión (tabla 5). El poder predictivo del modelo mediante la curva ROC fue de 0,87 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,82-0,92).

DISCUSIÓN

Éste es el primer trabajo que analiza la influencia del diámetro del stent en el éxito primario de SD. El hallazgo más importante es que, en nuestro estudio, los stents de 2,5 mm se asociaron con una tasa de éxito primario inferior, incluso después de ajustarla por los predictores encontrados en estudios previos10,11.

Éxito primario

Tres razones pueden haber contribuido al resultado inferior del primer grupo:

1. A pesar de haberse realizado la corrección por las variables que en estudios previos se comportaron como predictores de fracaso de SD, un perfil menos favorable con características desconocidas no incluidas en el análisis puede haber motivado un resultado peor. En particular, la reducida sensibilidad de la angiografía para detectar calcio en comparación con los ultrasonidos12 puede haber desempeñado un papel. Esta reducida sensibilidad de la angiografía es más notable en vasos pequeños13.

2. El uso de stents de menor diámetro se asoció a una localización más distal, factor que también se ha comportado como un predictor del fracaso del implante.

3. Por último, los stents utilizados en vasos pequeños pueden no haberse comportado como los de mayor diámetro. Por una parte, un diseño específico para vasos pequeños debe adaptarse a una marcada tortuosidad y angulación, más frecuentemente asociadas a estos vasos. Por otra parte, el diámetro nominal no es proporcional al perfil, y el de vasos pequeños tiene una relación perfil/diámetro nominal más alta que el de vasos grandes. Como consecuencia, en un porcentaje de estenosis determinado, en los vasos pequeños habrá más dificultad para cruzar la lesión. Dada la época en la que se realizaron las ICP, un porcentaje no despreciable de stents utilizados para vasos pequeños no eran modelos diseñados específicamente para éstos. Por todo ello, creemos que las tendencias actuales encaminadas a diseñar plataformas para vasos de pequeño calibre probablemente ayudarán a mejorar los resultados, en especial las nuevas aleaciones.

Resultados del procedimiento

Además de la diferencia de éxito primario, se requirió posdilatación con más frecuencia en los vasos mayores. En el período de nuestro estudio, el stent de menor diámetro era de 2,5 mm. Por ello, pueden haberse implantado stents de 2,5 mm en vasos con un diámetro de referencia menor que el nominal del stent, por lo que habría sido más fácil alcanzar una estenosis residual aceptable en los vasos pequeños. No se encontraron diferencias en el porcentaje de disección.

Perfil clínico

Las lesiones del primer grupo se asociaron a pacientes con perfil clínico más desfavorable. Aunque el objetivo de este estudio fue analizar los resultados inmediatos del procedimiento y no se describe la evolución clínica, ambos grupos mostraron diferencias en relación con factores que están asociados a un peor pronóstico, como la edad, ser mujer y la diabetes14. La presencia de estas diferencias podría llevar a resultados inferiores.

LIMITACIONES

El porcentaje de lesiones tratadas con SD es similar al reflejado en estudios contemporáneos, aunque inferior al actual15,16. En nuestro centro, al igual que en otros, el porcentaje de SD aumentó desde el 11% en 1998 hasta el 40% en 200117, y el porcentaje de éxito primario disminuyó desde el 98 hasta el 90,1%, probablemente por una menor selección de las lesiones. El período analizado, así como los tipos de stents utilizados, pueden limitar en cierta forma la aplicabilidad de las conclusiones al momento actual de la técnica.

Algunas de las variables, como la tortuosidad, la calcificación y la angulación, son cualitativas, por lo que no se puede descartar un componente subjetivo en su descripción.

El estudio carece de cuantificación angiográfica de las lesiones. Sin embargo, creemos que la diferenciación en 2 grupos según el tamaño del stent permite dividir las lesiones en 2 grupos definidos que posibilitan el análisis del objetivo primario del estudio.

CONCLUSIONES

El implante directo de un stent de 2,5 mm se asocia con un porcentaje de éxito primario significativamente inferior que el obtenido con stents de mayor diámetro. Además de la desfavorable anatomía de las lesiones en los vasos pequeños, el propio diámetro del stent se comporta como un predictor independiente de fracaso de implante.

Correspondencia: Dr. I. Lozano.

2132 Carretera Piles-Infanzón. La Redonda. Somió.

33203 Gijón. Asturias. España.

Correo electrónico: IMLML9@hotmail.com