Las válvulas aórticas de 3 valvas pueden presentar diferencias en su grado de calcificación y dimensiones, pero comparten una configuración uniforme con 3 cúspides y comisuras bien diferenciadas, cada una de ellas asociada a su seno de Valsalva correspondiente. En cambio, las VAB muestran una amplia variedad de configuraciones. Según la clasificación de Sievers, las VAB se dividen en 3 tipos (tipos 0, 1 y 2) en función del número de rafes distinguibles anatómicamente14. El término rafe hace referencia a la cresta fusionada o el área conjunta que conecta 2 cúspides, y que actúa como una comisura anormal.

• -

  Las VAB de tipo 0 carecen de rafe y pueden subdividirse en función de la posición de las 2 cúspides (a menudo simétricas y de igual tamaño) en una orientación anteroposterior o laterolateral.

• -

  Las VAB de tipo 1 tienen un único rafe, y su configuración más frecuente es la de fusión de cúspide derecha-izquierda, seguida de las fusiones derecha-no coronaria e izquierda-no coronaria.

• -

  Las VAB de tipo 2 presentan 2 rafes.

Recientemente, se ha presentado una nueva propuesta de clasificación de las VAB, que divide los tipos anatómicos en:

• 1.

  Fusión con rafe: 2 cúspides con un rafe fusionado y 3 senos de Valsalva.

• 2.

  Fusión sin rafe: 2 cúspides sin rafe.

• 3.

  VAB con doble seno: 2 cúspides y 2 senos sin rafe, de manera similar al tipo 0 de Sievers15.

En la figura 1, se presenta un resumen esquemático de la clasificación actual de la VAB.

Figura 1.

Figura central. Configuraciones esquemáticas de los tipos de VAB según la nomenclatura actual adoptada. Obsérvese que la VAB de doble seno corresponde a la VAB de tipo 0 de Sievers, y la VAB fusionada, a la válvula aórtica bicúspide de tipo 1 de Sievers. D: derecho; I: izquierdo; NC: no coronario; VAB: válvula aórtica bicúspide.

(0.6MB).

En las VAB, el anillo aórtico suele ser mayor que el de los pacientes con una válvula de 3 valvas16, lo que hace que los sujetos con VAB tengan una mayor probabilidad de no ser aptos para el uso de las válvulas cardiacas percutáneas (VCP) actualmente disponibles. Además, el uso de sistemas de mayor tamaño requiere la utilización de vainas introductoras de gran calibre, lo que comporta intrínsecamente un aumento del riesgo de complicaciones vasculares durante la intervención. Es importante destacar que las válvulas de 3 valvas suelen presentar formas casi tubulares, con diferencias mínimas de dimensiones entre el tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI), el anillo y los planos supraanulares. En cambio, las VAB muestran a menudo anillos elípticos y configuraciones cónicas, en las que el diámetro supraanular a la altura del rafe es menor que el diámetro anular. Esta configuración se observa en más del 70% de los casos17. Además, si bien se ha supuesto que el punto de mayor restricción para la expansión de la VCP en el TAVI es el anillo aórtico, en las VAB puede estar situado en otro lugar (es decir, en el rafe, en el plano comisural).

Los pacientes con VAB suelen presentar trastornos aórticos asociados, como aneurismas, raíces aórticas horizontales tubulares o alargadas, y coartaciones18,19. Los pacientes de alto riesgo e inoperables pueden tratarse con TAVI a pesar de la presencia de aneurismas aórticos o intervenciones poscoartación previas, que aumentan significativamente el riesgo de complicaciones importantes de la cirugía, como la disección y la rotura aórticas.

Los pacientes con VAB presentan con frecuencia una calcificación asimétrica importante que afecta a las valvas aórticas, el anillo aórtico, el TSVI, la unión senotubular y el rafe (si lo hay). Un estudio reciente puso de manifiesto que tanto la calcificación anular como la del TSVI se asociaban a una subexpansión y excentricidad de la VCP en los pacientes a los que se les implantaban válvulas expandibles con balón (VEB). Es importante señalar que la combinación de subexpansión y excentricidad se asoció a los resultados relacionados con la válvula (es decir, engrosamiento de las valvas, restricción del movimiento de las valvas y fuga paravalvular [FPV])20.

En los últimos años, la posibilidad de lograr una alineación comisural durante el implante de una VAE ha cobrado impulso en el campo del TAVI. Una alineación adecuada entre la comisura nativa y la bioprotésica puede facilitar un nuevo acceso coronario posterior, mejorar la perfusión coronaria y optimizar el rendimiento hemodinámico de la válvula, y ello contribuiría a mejorar su durabilidad21. En los pacientes con válvulas aórticas de 3 valvas, la pronunciada asimetría comisural nativa es muy poco frecuente, ya que la mayoría de los ángulos comisurales están próximos a 120°, y los orígenes de las arterias coronarias se sitúan en el centro de la cúspide correspondiente. Sin embargo, no ocurre así en el caso de las VAB, en las que más del 50% de los casos muestran una asimetría comisural intensa y una cúspide predominante. Es de destacar que el origen de las arterias coronarias en los pacientes con VAB está situado en una posición más alta que en los individuos con válvula aórtica de 3 valvas, y la prevalencia de las anomalías coronarias concomitantes es del doble en los del primer grupo22. De hecho, la anatomía de la VAB también afecta al riesgo de oclusión coronaria en futuras intervenciones de TAVI-en-TAVI, ya que la VAB de tipo 0 se asocia a tasas más bajas de características de alto riesgo de oclusión coronaria en el momento del TAVI-en-TAVI en comparación con la VAB de tipo 1 y las anatomías nativas de 3 valvas23.

Además de diagnosticar la gravedad de la EA basándose en los gradientes, el área y el flujo, la ecocardiografía transtorácica (ETT) también evalúa la presencia de otras valvulopatías y la función biventricular. Sin embargo, la ETT puede distinguir entre válvulas aórticas bicúspides y tricúspides tan solo en el 50-70% de los casos24,25. Por lo tanto, es posible que la prevalencia real de la VAB se subestime de manera significativa en la ETT.

La tomografía computarizada cardiaca con contraste y cortes finos proporciona una resolución espacial submilimétrica que facilita la evaluación de la morfología aórtica y el tamaño anular. La tomografía computarizada cardiaca es definitiva para diagnosticar válvulas aórticas bicúspides frente a tricúspides y también proporciona una evaluación del TSVI y la raíz aórtica, la determinación de la altura de las coronarias, y la identificación de la posible aortopatía concomitante de la aorta ascendente26.

La evaluación mediante tomografía computarizada cardiaca para el TAVI en la VAB está siendo objeto de un perfeccionamiento continuo, con especial atención en los últimos años a las estrategias de determinación del tamaño anular y supraanular antes de la elección del dispositivo. Tradicionalmente, la determinación del tamaño se ha basado en el plano anular aórtico (o anillo basal virtual), definido por los puntos de articulación de las cúspides, es decir, 3 puntos en las anatomías de 3 valvas y de las VAB fusionadas, y 2 puntos en las VAB de tipo 0 no fusionadas. Sin embargo, hay otras características anatómicas que requieren una evaluación cuidadosa en los casos de VAB. El diámetro intercomisural (DIC) por encima del anillo aórtico tiene gran importancia, ya que permite clasificar la morfología de la válvula aórtica y el compuesto radicular en anatomías acampanadas (DIC mayor que el diámetro anular derivado del perímetro), tubulares (DIC similar al diámetro anular derivado del perímetro) y cónicas (DIC menor que el diámetro anular derivado del perímetro). Esta medida puede obtenerse a una altura estandarizada por encima del anillo (comúnmente 4mm) o en el lugar de máxima longitud del rafe. Un subgrupo de pacientes especialmente difícil es el de aquellos en los que la VAB muestra una variante de tipo rafe (tipo 1 de Sievers) combinada con una configuración cónica.

Se han propuesto varios enfoques para establecer el método óptimo de determinación del tamaño para el TAVI en la VAB, cada uno con sus ventajas e inconvenientes. Las principales consideraciones se resumen en la tabla 1.

En el método BAVARD (Bicuspid Aortic Valve Anatomy and Relationship With Devices), se mide el DIC 4mm por encima del anillo basal, lo que comporta una prevalencia aproximada del 14% de las configuraciones anatómicas cónicas27. Este enfoque puede subestimar la prevalencia real de las VAB cónicas, ya que la distancia entre los planos que corresponden al anillo aórtico y la longitud máxima del rafe suele oscilar entre 7 y 8mm.

El método del nivel de implante en el rafe (LIRA, level of implantation at the raphe) define el plano de anclaje previsto como el lugar donde el rafe calcificado/fibrótico tiene su máxima protrusión a lo largo de la raíz aórtica28. En una serie de 20 pacientes, se seleccionaron todos los tamaños de válvula según el plano LIRA, con lo que se obtuvieron unos resultados iniciales óptimos.

El algoritmo CASPER (Calcium algorithm sizing for bicuspid evaluation with raphe) para la determinación del tamaño de las VCP en las VAB de tipo rafe considera el volumen de calcio, la relación entre la longitud del rafe y el diámetro anular derivado del perímetro/área, y la distribución del calcio en el rafe. El uso de este método puede llevar a la determinación de un tamaño insuficiente de la VCP en hasta el 70% de los dispositivos autoexpandibles, sin una contrapartida clara por lo que respecta a la insuficiencia valvular residual o la malposición de la válvula29.

Por último, el método CIRCLE, que se utiliza exclusivamente para las VEB, proyecta un círculo idéntico al diámetro del dispositivo previsto en incrementos de 3mm empezando en el plano anular. Cuando el círculo se extiende más allá de las comisuras, especialmente en presencia de un rafe calcificado o una cúspide no fusionada e intensamente calcificada, existe un riesgo alto de rotura comisural, y debe considerarse un enfoque de reducción del tamaño30.

Recientemente, el mayor registro realizado hasta la fecha del TAVI en la VAB ha evaluado la exactitud y el impacto clínico de la determinación del tamaño supraanular (es decir, en el lugar de mayor resistencia contra la expansión de la VCP, donde el rafe es más prominente) en comparación con la determinación del tamaño del anillo basal virtual estándar (o sea, basado en los puntos de articulación de las cúspides valvulares aórticas). En 186 (27%) de 696 casos, se tuvo que reducir las dimensiones en comparación con la técnica estándar de determinación del tamaño anular, y los resultados clínicos, como fugas residuales, implante de marcapasos y necesidad de una segunda válvula, fueron comparables a los observados cuando no se debió disminuir el tamaño. Sin embargo, se observaron gradientes más elevados y una mayor tasa de desajuste paciente-prótesis cuando se utilizó la determinación del tamaño supraanular17,31. Los algoritmos propuestos para la elección del tamaño de la VCP en el contexto de la VAB se muestran en la figura 2 (para las VEB) y en la figura 3 (para las VAE). En la figura 4 y la figura 5, se presenta un caso ilustrativo en este contexto.

Figura 2.

Algoritmo propuesto como estrategia de determinación del tamaño para el implante de una VEB en la VAB. ABV: anillo basal virtual; VAB: válvula aórtica bicúspide; VCP: válvula cardiaca percutánea; VEB: válvula expandible con balón.

(1.01MB).

Figura 3.

Algoritmo propuesto como estrategia para la determinación del tamaño para el implante de una VAE en la VAB. ABV: anillo basal virtual; VAB: válvula aórtica bicúspide; VAE: válvula autoexpandible; VCP: válvula cardiaca percutánea.

(0.59MB).

Figura 4.

Caso de TAVI en una VAB. A: VAB de Sievers 1 de tipo rafe fusionado, con fusión de cúspide izquierda-derecha. B-C: calcificación excéntrica grave que afecta principalmente a la cúspide no coronaria con extensión al TSVI. D: mediciones del anillo aórtico con la evaluación estándar del anillo basal virtual (perímetro: 81,3mm, área: 524 mm2, diámetro derivado del perímetro: 25,9mm). E: medidas del TSVI (perímetro 82,5mm). F: DIC de 25,6mm en el plano de LIRA. G: perímetro (70,1mm) en el plano de LIRA. En conclusión, una VAB cónica, ya que el DIC y el perímetro en el plano de LIRA son menores que el diámetro y el perímetro derivados del perímetro anular. CD: coronaria derecha; CI: coronaria izquierda; DIC: diámetro intercomisural; LIRA: nivel de implante en el rafe; máx.: máximo; mín.: mínimo; NC: no coronario; TAVI: implante percutáneo de válvula aórtica; TSVI: tracto de salida del ventrículo izquierdo; VAB: válvula aórtica bicúspide.

(0.62MB).

Figura 5.

Elección del tamaño de la válvula cardiaca percutánea para el caso de la figura 4. A: tipo de rafe fibrótico sin una calcificación significativa en la zona del rafe. Las flechas naranja y azul indican las proyecciones en las que se obtuvieron las figuras D y E mediante fluoroescopia. B: longitud del rafe de 7mm. El cociente entre la longitud del rafe (7mm) y el diámetro derivado del perímetro anular (25,9mm) fue de 0,27. C: volumen de calcificación de 547 mm3. D: proyección fluoroescópica caudal derecha (paralela al diámetro intercomisural) tras el implante de Evolut FX. La línea punteada amarilla representa el plano anular; la línea punteada roja, el plano del rafe (restricción del dispositivo a este nivel). E: proyección fluoroescópica craneal izquierda (perpendicular al diámetro intercomisural) tras el implante de Evolut FX. En esta proyección, no se observa ninguna restricción del dispositivo. F: método del círculo para el implante de una VEB de 26mm que se adapta a la anatomía supraanular del paciente. Determinación del tamaño de la VAE: VAB cónica de tipo rafe fusionada con 1 criterio de riesgo (volumen de calcio); se aconseja un sobredimensionamiento conservador del 5-20%. Se eligió un dispositivo Evolut FX de 29mm (sobredimensionamiento del 11,7%). En un caso de válvula de 3 valvas, se habría elegido el tamaño de 34mm que proporcionaba un sobredimensionamiento del 30% y se ajustaba mejor a las dimensiones del TSVI. Determinación del tamaño de la VEB: el método del círculo muestra que un dispositivo de 26mm se adapta perfectamente a la anatomía supraanular. Teniendo en cuenta la presencia de 1 criterio de riesgo (volumen de calcio), se hubiera recomendado una determinación del tamaño según el área del anillo aórtico, con un objetivo de sobredimensionamiento del −5%. En el caso de un dispositivo SAPIEN 3 de 26mm, se habría optado por el inflado a 1 cc por debajo de la presión nominal (sobredimensionamiento del −4,8%). En una anatomía de 3 valvas, se habría recomendado el inflado a la presión nominal o supranominal con un objetivo de sobredimensionamiento del +5-15%. Ca.: calcificación; CD: coronaria derecha; CI: coronaria izquierda; NC: no coronario; TSVI: tracto de salida del ventrículo izquierdo; VAB: valvular aórtica bicúspide; VAE: válvula autoexpandible; VEB: válvula expandible con balón.

(0.34MB).

Como se ha mencionado anteriormente, no todas las anatomías cumplen los criterios de simetría de cúspides y coronarias, y esto es más pronunciado en el contexto de la VAB. Por lo que respecta a la simetría de las cúspides de la válvula aórtica (el ángulo entre 2 comisuras vecinas), se ha observado que el 17,5% de las válvulas aórticas de 3 valvas muestran una asimetría moderada (> 130°) o intensa (> 135°), y que la tasa aumenta hasta el 69% en el caso de las VAB. Además, en la mayoría de los casos (85%), la cúspide predominante en los pacientes con VAB es la cúspide no coronaria32. También se ha descrito que, incluso si se consiguiera una orientación perfecta para minimizar el solapamiento entre las comisuras de la VCP y los ostia coronarios, la prevalencia del solapamiento neocomisural moderado o intenso (< 30°) con las arterias coronarias nativas seguiría siendo de hasta un 41% en los pacientes con VAB, en comparación con el 10% en los sujetos con una configuración valvular de 3 valvas. Esto es especialmente importante en las VAB de tipo 0, ya que el ángulo entre los 2 ostia coronarios es con frecuencia mucho mayor que el ángulo exacto de 120° entre las neocomisuras en las VCP actuales, lo que impide una alineación óptima sea cual sea la posición del dispositivo implantado33. Así pues, la obtención de una alineación comisural y coronaria óptimas con las VCP recién implantadas en pacientes con VAB es complicada debido a la asimetría de las cúspides y a la excentricidad de los ostia coronarios. En tales casos, puede necesitarse un enfoque de implante individualizado en el que se dé prioridad al aislamiento del ostium con un mayor riesgo de oclusión.

Los estudios retrospectivos que describen los resultados del TAVI en pacientes con EA bicúspides y de 3 valvas han mostrado una menor tasa de éxitos del dispositivo en los individuos con VAB, debido principalmente a una mayor probabilidad de FPV residual significativa10. Además, un amplio metanálisis que incluyó 17 estudios observacionales con más de 180.000 pacientes reveló que los pacientes con VAB tenían un mayor riesgo de FPV moderada o grave (riesgo relativo [RR]=1,42; intervalo de confianza del 95%, 1,29-1,58; p<0,0001), rotura del anillo (el 0,3 frente al 0,02%; p=0,014) e ictus (el 2,4 frente al 1,6%; p=0,015)34. Un análisis del registro Society of Thoracic Surgeons/Transcatheter Valve Therapy (STS/TVT) mostró una tasa inferior de éxito del dispositivo en los pacientes con VAB en comparación con sus homólogos con válvulas de 3 valvas; sin embargo, esas diferencias desaparecieron cuando solo se tuvieron en cuenta los implantes de nueva generación35.

La evidencia en la que se basa esta comparación procede principalmente de registros observacionales debido a la falta de ensayos aleatorizados diseñados específicamente para este fin. Hasta el momento, un análisis con emparejamiento por puntuación de propensión ha mostrado resultados comparables en las tasas de mortalidad temprana y a 1 año (el 2,7 frente al 2,9%; p=0,90, y el 7,4 frente al 9,0%; p=0,34, respectivamente), y en la tasa de ictus (el 3,7 frente al 4,0%; p=0,90) para estas 2 técnicas. La fibrilación auricular de nueva aparición fue más frecuente tras el RVAo (el 36,3 frente al 5,1%; p<0,001), mientras que el riesgo de implante de un nuevo marcapasos permanente fue mayor tras el TAVI (el 12,2 frente al 7,6%; p=0,009)36. El estudio más amplio realizado hasta la fecha, que incluyó a pacientes de la base de datos de reingresos a escala nacional estadounidense (52.476 pacientes con RVAo en válvula bicúspide y 3.855 con TAVI en válvula bicúspide), proporcionó resultados estadísticamente comparables en cuanto a mortalidad temprana y reingresos tras un ajuste37. Por último, un metanálisis reciente de 7 estudios observacionales mostró unos resultados comparables en cuanto a mortalidad, ictus y FPV con las 2 técnicas, e indicó que el abordaje quirúrgico se asociaba a un mayor riesgo de episodios hemorrágicos, y el TAVI, a un mayor riesgo de trastornos de la conducción38. En la tabla 2, se presenta un resumen de los principales estudios que comparan el TAVI con el RVAo en poblaciones emparejadas mediante puntuación de propensión o aleatorizadas36,39–43. El único ensayo aleatorizado en el que no se excluyó directamente a los pacientes con VAB fue el ensayo NOTION-2, en el que se compararon los resultados de TAVI y RVAo en individuos de edad ≤ 75 años con un riesgo quirúrgico bajo. Hubo 100 pacientes con VAB entre los 370 incluidos, y un subanálisis en el que se compararon los resultados según la anatomía de las VAB puso de manifiesto una clara tendencia a unos resultados peores (principalmente por ictus, implante de marcapasos y FPV moderada o más grave) con el abordaje percutáneo. Es de destacar que el RVAo obtuvo mejores resultados en los pacientes con VAB que en aquellos con válvulas de 3 valvas, mientras que, en el caso del TAVI, se observó lo contrario43. Los resultados de este ensayo suscitan cierta cautela en cuanto a la extensión del TAVI a pacientes con VAB muy jóvenes (< 75 años), ya que el RVAo parece ser una mejor opción para ellos a pesar de la mayor duración de la hospitalización y la recuperación.

El LRT (Low Risk Trial) fue un estudio de viabilidad para comprobar la seguridad y eficacia del TAVI en pacientes de bajo riesgo con EA grave de una VAB. Se incluyó a un total de 61 pacientes, de una edad media de 68,6±7,4 años; la mayoría de ellos (n=47; 78,3%) presentaban una VAB con fusión de tipo 1 de Sievers. No hubo mortalidad intrahospitalaria ni necesidad de una segunda VCP, y las tasas de ictus (1,6%) e implante de un nuevo marcapasos (13,1%) fueron relativamente bajas. No se dieron casos de FPV moderada o grave al alta. A los 2 años, los resultados de este ensayo de un solo grupo de tratamiento mostraron unas tasas del 6,2 y el 3,1% para ictus y endocarditis infecciosa, respectivamente. Es importante señalar que, entre los 65 pacientes que completaron el seguimiento ecocardiográfico a los 2 años, no se puso de manifiesto ningún caso de FPV moderada o grave44. Con la VCP Evolut (Medtronic, Estados Unidos), se incluyó a 150 pacientes en el estudio de la válvula bicúspide de riesgo bajo (de un solo grupo de tratamiento). La mayoría de los pacientes (90,7%) presentaban una VAB fusionada (tipo 1 de Sievers), y la mortalidad por cualquier causa a los 30 días fue del 0,7%, con necesidad de implante de un nuevo marcapasos en un 15,1% de los sujetos y ningún paciente que presentara una FPV superior a la leve. Estos resultados favorables se mantuvieron a los 3 años45.

Recientemente, los resultados del registro prospectivo BIVOLUTFX sobre el implante de Evolut FX en la VAB han mostrado unas tasas de mortalidad y de ictus a 30 días del 2,6 y el 4,6%, respectivamente46. Además, se necesitó una segunda válvula en el 2% de los pacientes, mientras que el 2,7% presentaron un taponamiento cardiaco. Por otro lado, la tasa de FPV moderada/grave a 1 año fue superior al 4%. Estos resultados, basados en cohortes de TAVI recientes en las que se usaron dispositivos de nueva generación, ponen de relieve las dificultades de los implantes de VAE en las VAB.

Por último, en el registro P3-BAV, se describió a 169 pacientes con VAB tratados con la VEB SAPIEN 3 (Edwards Lifesciences, Estados Unidos), y se observó una tasa del 6,8% para el acontecimiento combinado de muerte, ictus o rehospitalización a los 30 días. Cabe destacar que se excluyó al 47% de los pacientes seleccionados inicialmente para este protocolo de acceso continuado en un solo grupo de tratamiento debido a características anatómicas como la calcificación intensa del TSVI o del rafe y el diámetro de la aorta ascendente47, lo cual resalta que el sesgo de selección podría traducirse en diferencias anatómicas significativas entre los ensayos de un solo grupo de tratamiento y los pacientes de la práctica clínica real en el ámbito de la VAB.

El grupo de VEB SAPIEN de nueva generación (SAPIEN 3, SAPIEN Ultra y SAPIEN Ultra Resilia) y las VAE Evolut (Evolut R, PRO, PRO+ y FX) han sido las VCP más utilizadas y estudiadas en el campo del TAVI. El único ensayo aleatorizado realizado hasta la fecha en el que se compararon los dispositivos autoexpandibles Evolut R/PRO y SAPIEN 3 expandible con balón no mostró diferencias significativas. Además, es improbable que se incluyera a un número sustancial de pacientes con VAB48. En un informe anterior, se evaluó a 353 pacientes con VAB en los que se utilizó un TAVI con los sistemas valvulares SAPIEN 3 (n=242) y Evolut R/Pro (n=111) mediante un emparejamiento por puntuación de propensión. Se observaron resultados comparables en cuanto a mortalidad y complicaciones periintervención. Sin embargo, hubo diferencias significativas en la hemodinámica valvular, con una mayor tasa de FPV moderada-grave en los pacientes en los que se usó el dispositivo Evolut (el 0,8 frente al 10,8%; p<0,001), si bien los gradientes residuales y el área valvular fueron favorables a los implantes de Evolut. Es de destacar que, en la mayoría de los pacientes con implantes de Evolut incluidos en este estudio, podría haberse usado el sistema Evolut R, que carece de las propiedades antifuga paravalvular de los dispositivos PRO y PRO+49,50.

Tiene interés señalar que un análisis del registro BEAT, que dividió la cohorte en 3 subgrupos en función del tamaño anular, identificó un punto de inflexión entre anillos pequeños-medianos (área anular<575 mm2 y perímetro <85mm) y anillos grandes por lo que respecta al rendimiento valvular y la insuficiencia aórtica residual con los sistemas de nueva generación VEB y VAE en el contexto de la VAB. Se observaron gradientes residuales más bajos e índices de rendimiento más altos con Evolut R/PRO en los pacientes con tamaños anulares pequeños-medios, sin que hubiera una compensación significativa por lo que respecta a la FPV residual ≥ moderada. Sin embargo, en el grupo de anillos grandes, se dio una mayor tasa de FPV residual significativa con el sistema Evolut R/PRO, sin diferencias ni en los gradientes ni en el área51.

No hay datos de comparación directa del sistema ACURATE Neo (Boston Scientific, Estados Unidos) con otros dispositivos en la VAB. Sin embargo, de forma similar a lo que ocurre con otros sistemas, hay una tendencia a unas tasas más elevadas de FPV e ictus en los pacientes con VAB en comparación con los que presentan una anatomía de 3 valvas52.

Debe señalarse que algunos dispositivos que históricamente se han utilizado menos en los países occidentales se emplean principalmente en otras regiones del mundo. Tiene interés el que la VEB Myval (Meril Life Sciences, India), que ofrece una gama más amplia de tamaños intermedios en comparación con otras VEB, se evaluara en comparación con los sistemas SAPIEN 3 Ultra y Evolut en anatomías con VAB. Tras el emparejamiento por puntuación de propensión, se evaluó a 80 pacientes por dispositivo: Los pacientes tratados con el dispositivo Myval no mostraron mortalidad y presentaron un riesgo muy bajo de complicaciones a 30 días, como ictus (1,3%), complicaciones vasculares mayores (3,8%), implante de marcapasos (10%) y FPV ≥ moderada (1,9%). Estos resultados fueron ligeramente mejores que los obtenidos con los dispositivos SAPIEN y Evolut53,54. Otro dispositivo desarrollado en la India, el sistema Hydra (Sahajanand Medical Technologies, India), ha mostrado unos resultados iniciales prometedores55, aunque carecemos de informes sobre su uso en la VAB.

En China, se ha desarrollado un considerable número de VAE, como VenusA-Valve (VENUSMEDTECH), J-Valve (JC Medical), VitaFlow (MicroPort) y TaurusOne (Peijia Medical). Hasta ahora, algunos estudios observacionales en poblaciones con una prevalencia muy alta de VAB han mostrado unos resultados iniciales comparables en los pacientes con VAB y aquellos con válvulas de 3 valvas con estos dispositivos56–59. Además, una revisión sistemática de pacientes chinos tratados con TAVI sugirió que la válvula VenusA, que es la que cuenta con mayor evidencia de entre los dispositivos aórticos chinos, puede asociarse a una menor tasa de implantes de marcapasos en comparación con las válvulas VitaFlow o TaurusOne60. En futuros estudios prospectivos de estos dispositivos, se evaluarán distintas estrategias de determinación del tamaño (NCT04722796) y se compararán los resultados a un año del TAVI frente a la cirugía (NCT06597188) en el contexto específico de la EA en la VAB.

En general, la elección de la válvula debe hacerse caso por caso, teniendo en cuenta las características generales que se dan también en los pacientes con válvula de 3 valvas (presencia de enfermedad coronaria, riesgo de implante de marcapasos, disponibilidad local y experiencia), así como factores específicos relacionados con la VAB, como el grado de calcificación del anillo y del TSVI (estableciendo un equilibrio entre los riesgos de rotura anular y fuga residual), una raíz aórtica horizontal (los ángulos más grandes son menos favorables para las VAE Evolut, y debe considerarse el uso de una VEB o una VAE con estabilizadores), el tamaño del anillo aórtico (los anillos más pequeños parecen obtener mejores resultados con las VAE, a diferencia de los anillos aórticos más grandes), la presencia de un rafe (incluida su altura y el grado de calcificación/fibrosis) y la excentricidad coronaria con la posibilidad de una alineación comisural óptima (disponible tan solo con las VAE en la práctica clínica actual).

Hay varios aspectos del TAVI en pacientes con VAB que siguen sin estar claros, lo que dificulta el desarrollo de algoritmos consistentes de toma de decisiones para la práctica clínica diaria.

La aortopatía y la dilatación de la aorta ascendente son frecuentes en los pacientes con VAB. Sin embargo, aún se desconoce si estos factores influyen en los resultados clínicos a medio y largo plazo tras el TAVI, ya que carecemos de estudios que examinen la progresión de los diámetros aórticos y complicaciones como la disección o la rotura. Esto es especialmente importante en los pacientes de menor edad con una esperanza de vida más larga, ya que la necesidad de intervenciones quirúrgicas posteriores en la aorta ascendente tras el TAVI podría considerarse un fallo en la toma de decisiones del equipo cardiaco.

Es bien sabido que las VAB comportan un mayor riesgo de endocarditis infecciosa en comparación con las válvulas de 3 valvas, debido principalmente a las alteraciones tisulares y al cambio en los patrones de flujo. Sin embargo, la fisiopatología de la endocarditis infecciosa en la VAB aún no está bien definida. Por lo tanto, la posibilidad de que una técnica que aplasta las valvas nativas contra la pared aórtica en lugar de extraerlas aumente el riesgo de futuros episodios infecciosos locales sigue siendo una hipótesis que no debe descartarse.

En la actualidad, la durabilidad de la válvula es un factor crucial en el TAVI, ya que la esperanza de vida de los pacientes tratados con este método aumenta cada año. Hasta ahora, se ha observado una función óptima de la válvula bioprotésica en el seguimiento a medio plazo de pacientes con válvulas aórticas nativas de 3 valvas5. Sin embargo, la mayor excentricidad anular, la distribución diferencial del calcio y la compresión heterogénea de la VCP observadas en los pacientes con VAB suscitan dudas sobre la posibilidad de generalización de estos resultados a las poblaciones con válvula bicúspide20. A pesar de que un análisis reciente sugiere tasas comparables de deterioro estructural de la válvula y fracaso de la válvula bioprotésica con el TAVI en válvulas bicúspides y de 3 valvas en pacientes chinos a los 5 años, será necesario recopilar más datos para otros sistemas de VCP61.

Se necesita una mayor granularidad en cuanto a las características anatómicas específicas en los registros del TAVI en la VAB. Las VAB de los tipos 0 y 1 de Sievers difieren significativamente, y deben considerarse situaciones distintas para el TAVI. El consenso sobre la presencia o ausencia de un rafe y su configuración anatómica (acampanada o cónica) es crucial, y las comparaciones entre VCP específicas o frente al RVAo deben tener en cuenta sistemáticamente este factor.

Como puede deducirse del consenso anterior62, los informes de estudios a largo plazo en pacientes con VAB son de una importancia capital. Un estudio de seguimiento clínico y ecocardiográfico a 10 años de pacientes con VAB tratados con dispositivos Medtronic de nueva generación proporcionará información sobre la durabilidad de la válvula y el riesgo de complicaciones tardías relacionadas con esta (NCT03635424). Además, también se esperan resultados a más largo plazo de los subgrupos de VAB del ensayo NOTION-2 (NCT02825134), con un seguimiento mínimo previsto de 10 años.

El diseño del estudio tendría que ser más complejo que el de los ensayos en válvulas de 3 valvas. No se espera que las 2 técnicas sean equiparables en todos los pacientes, ya que se excluiría a los que presentan una aortopatía grave concomitante, o requieran una prótesis metálica o una intervención de Ross. Además, las características anatómicas iniciales ideales deben estar claramente definidas y equilibradas para garantizar tanto la representatividad como la viabilidad de la intervención, en particular para el TAVI. En la actualidad, hay informes específicos que describen posibles diseños de estudio para un ensayo del TAVI en comparación con el RVAo en pacientes con VAB, haciendo hincapié en un seguimiento clínico y ecocardiográfico exhaustivo a largo plazo63.