Si bien la disminución de las tasas de mortalidad de pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) se ha atribuido fundamentalmente a los beneficios de la reperfusión temprana1,2, otros tratamientos concomitantes del IAMCEST también han alcanzado el mayor nivel de recomendación en las guías de práctica clínica durante la última década. Así, la utilización de stents farmacoactivos (SFA) en la intervención coronaria percutánea (ICP) primaria, los inhibidores del receptor P2Y12 ticagrelor y prasugrel y el mantenimiento del tratamiento antiagregante plaquetario doble (TAPD) al menos los primeros 12 meses si no hay contraindicaciones se han convertido con el paso del tiempo en el tratamiento habitual3-5.

Aunque estas recomendaciones de las guías de práctica clínica con un elevado nivel de evidencia se basan en grandes ensayos clínicos aleatorizados6–10, pocos estudios han analizado con qué ritmo se han introducido en la práctica clínica y su impacto general en los resultados a medio plazo de pacientes con IAMCEST revascularizado11. En la actualidad, dado que la adhesión a las guías de práctica clínica no es inmediata, se esperaría un retraso en su potencial beneficio cuando estas recomendaciones se introduzcan en la práctica clínica11,12.

El registro Codi IAM recopila, de forma prospectiva desde 2010, datos de una cohorte exhaustiva de pacientes con IAMCEST en la Comunidad Autónoma de Cataluña (España)13–16. Se calcula que el registro incluye más del 90% de todos los casos de IAMCEST de Cataluña que se notifican al sistema sanitario13. La recopilación y el tratamiento de datos del Codi IAM se han mantenido prácticamente sin cambios a lo largo del tiempo, lo que puede evitar algunos sesgos. Además, vincular los datos sobre episodios de hospitalización, registros de mortalidad y renovación de recetas con el Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) permite evaluar los resultados a lo largo del tiempo y su relación con la introducción de tratamientos específicos en la práctica clínica. En este estudio, se evaluó en pacientes con IAMCEST tratados con ICP primaria y dados de alta vivos con qué ritmo se introdujeron en la práctica clínica 4 intervenciones de interés (implante de SFA, ticagrelor, prasugrel y TAPD prolongado) desde 2010 y la relación potencial entre el cambio a lo largo del tiempo y los resultados a 2 años en función de cuánto se utilizaron las intervenciones especificadas.

En la red Codi IAM se trató a 23.370 pacientes con sospecha de IAMCEST entre el 1 de enero de 2010 y el 31 de agosto de 2017. Tras la exclusión de los pacientes no sometidos a ICP primaria (n = 7.827; aproximadamente la mitad por activaciones poco apropiadas y el resto por diagnósticos finales distintos del IAM, ausencia de lesiones causales importantes u otros motivos), los que fallecieron durante el episodio inicial (n=415) y aquellos con faltantes en información administrativa (n=55) o dispensación farmacéutica (n=232), se obtuvieron datos válidos para los análisis de 14.841 pacientes (figura 1).

Figura 1.

Diagrama de flujo del estudio. IAM: infarto agudo de miocardio; ICP: intervención coronaria percutánea.

(0.13MB).

La tabla 1 compara las características basales y las intervenciones de interés entre periodos de 2 años. La media de edad aumentó considerablemente con el tiempo (p = 0,004), al igual que las prevalencias de diabetes (p=0,042) e insuficiencia renal (p <0,001) y la necesidad de anticoagulación al alta. En cambio, los antecedentes de IAM previo disminuyeron con el tiempo. No hubo diferencias importantes en otras variables de riesgo basales, aunque hubo una tendencia a mayor proporción de clase Killip III/IV (p=0,076) y mayor prevalencia de IAM anterior (p=0,072) en los periodos más tardíos. El análisis de regresión confirmó un claro aumento lineal en el tiempo del número medio de los siguientes factores de riesgo: edad > 65 años, diabetes, insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca previa, IAM previo y necesidad de anticoagulación al alta (figura 2) (p de tendencia lineal = 0,0042), lo que indica que hubo una población en mayor riesgo en los periodos más recientes. El implante de SFA durante la ICP primaria y la prescripción al alta de ticagrelor, prasugrel y clopidogrel fueron notablemente diferentes entre los periodos bianuales (tabla 1). Los análisis gráficos de tendencias temporales confirmaron un fuerte aumento del implante de SFA junto con un aumento de la duración media del TAPD y un aumento del consumo de prasugrel y ticagrelor en lugar de clopidogrel (figura 3 y figura 1 del material adicional).

Figura 2.

Número medio de factores de riesgo por paciente a lo largo del tiempo. Entre los factores de riesgo se encuentran edad > 65 años, diabetes, insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca previa, infarto agudo de miocardio previo y anticoagulación al alta.

*Valores observados.

(0.11MB).

Figura 3.

Tendencias temporales de las intervenciones de interés. A: tasa de implante de stents farmacoactivos en la ICP primaria. B: número medio de meses consecutivos con TAPD. C: proporción de pacientes con prescripción de prasugrel al alta. D: proporción de pacientes con prescripción de ticagrelor al alta. E: proporción de pacientes con prescripción de clopidogrel al alta. Las tendencias temporales se probaron en modelos spline lineales, cuadráticos y de suavizado. La referencia de la unidad de tiempo es el trimestre. Se realizaron otras referencias de unidades de tiempo. Véase la figura 1 del material adicional. ICP: intervención coronaria percutánea; TAPD: tratamiento antiagregante plaquetario doble.

*Valores observados.

(0.78MB).

La tabla 2 compara las tasas de resultados entre bienios. Hubo diferencias considerables solo en el número total de pacientes con al menos 1 revascularización (p=0,024). Sin embargo, la tasa de incidencia de revascularización, que expresa el número total de revascularizaciones, también fue semejante entre bienios (tabla 2). Los análisis gráficos de tendencias temporales no mostraron un cambio estadísticamente significativo en los resultados, a excepción del número de pacientes con al menos 1 revascularización, que disminuyó con el tiempo (p=0,043) (figura 4). Con todo, la tasa de incidencia de revascularización no mostró cambios con el tiempo (p=0,278) (figura 5).

Figura 4.

Tendencia temporal de los resultados a 2 años. Número de pacientes con al menos 1 resultado. A: objetivo combinado. B: muerte por cualquier causa. C: infarto agudo de miocardio. D: ictus. E: revascularización. F: hemorragia mayor.

(0.54MB).

Figura 5.

Tasa de incidencia de resultados. A: combinación de muerte, infarto agudo de miocardio, ictus o nueva revascularización. B: muerte por cualquier causa. C: infarto agudo de miocardio. D: ictus. E: revascularización. F: hemorragia mayor.

*Valores observados.

(0.43MB).

La tabla 3 muestra la tendencia temporal de los resultados a 2 años en los análisis ajustados y no ajustados. Ajustando por edad y sexo (M1), hubo una clara tendencia temporal a menor riesgo del combinado de muerte por cualquier causa, IAM, ictus y revascularización (reducción absoluta de las probabilidades del 0,005% por trimestre; odds ratio [OR] = 0,995; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,99-1) que se mantuvo después de ajustar por insuficiencia renal, IAM previo, diabetes, clase Killip III/IV y localización anterior del IAMCEST (p=0,028) (M2). Aunque no significativa, se encontró una tendencia semejante en el mismo sentido de los componentes individuales del resultado compuesto: muerte, IAM y, especialmente, revascularización. Por último, el riesgo de hemorragia mayor no cambió con el tiempo. Los modelos de tendencia temporal ajustados y no ajustados, excluidos los pacientes con anticoagulación prescrita al alta (n=860), mostraron resultados semejantes (tabla 2 del material adicional).

El principal hallazgo de este análisis de resultados de tendencias temporales en una cohorte grande de pacientes con un IAMCEST revascularizado es que, a pesar del gran incremento entre 2010 y 2017 de los implantes de SFA durante la ICP primaria, el consumo de ticagrelor y prasugrel en lugar de clopidogrel y la mediana de duración del TAPD después del alta, el cambio de los principales resultados cardiovasculares a los 2 años de seguimiento fue pequeño. Se observa una considerable disminución paulatina del resultado combinado de muerte, IAM, ictus o revascularización; sin embargo, a pesar de que se produjo una similar disminución de todos los componentes individuales excepto el ictus, solo fue estadísticamente significativa en el caso de la revascularización.

No se pudo demostrar una tendencia temporal clara en los resultados individuales relevantes, a pesar del aumento sustancial del implante de SFA, el consumo de prasugrel y ticagrelor y la duración del TAPD.

Otros estudios que han analizado las tendencias temporales del tratamiento y los resultados del IAM han demostrado un aumento de la prevalencia del tratamiento basado en la evidencia que se asoció con una disminución persistente de los principales resultados durante el seguimiento. Sin embargo, la mayoría de estos estudios probablemente recogieron los efectos de la generalización de la reperfusión temprana en el IAMCEST11, que no era el objetivo principal de nuestro estudio. El análisis del registro SWEDHEART de Szummer et al.17 muestra que la reducción de los tiempos de isquemia gracias al aumento progresivo de la ICP primaria desencadenó los más importantes cambios en los resultados clínicos del IAM en la década de 2000 a 2010. Los tratamientos de prevención secundaria aportaron mejoras adicionales, pero menos claras, mientras que el tratamiento concomitante con la ICP (tratamientos cardioprotectores que tienen como objetivo reducir la lesión por reperfusión) en general no ha rendido ningún beneficio18.

Podrían ser varios los motivos de la ausencia de cambios sustanciales en los principales resultados de estos pacientes a pesar de la mejora relevante en la adopción de los tratamientos recomendados por las guías de práctica clínica.

En primer lugar, el efecto real de estos tratamientos en la práctica podría ser menor de lo esperado a partir de los resultados en los ensayos clínicos pivotales6–10,19, al menos en pacientes con IAMCEST revascularizados con ICP primaria. Además, no se puede descartar que con un mayor consumo de prasugrel y ticagrelor, en lugar de clopidogrel, se observaran mayores reducciones de eventos isquémicos. Respecto a los SFA, los ensayos clínicos sistemáticamente han encontrado una reducción de las tasas de nueva revascularización coronaria, pero con diferencias en los efectos de los SFA en las variables de resultado principales6,7,19. Respecto a los antiagregantes plaquetarios, ni prasugrel ni ticagrelor redujeron de manera importante el resultado combinado de muerte cardiovascular, reinfarto o ictus respecto a clopidogrel en el análisis del subconjunto de pacientes con IAMCEST tratados con ICP primaria incluidos en los respectivos estudios pivotales20,21. En cuanto a la duración óptima del TAPD, continúa siendo un tema de debate, especialmente en relación con pacientes con IAMCEST revascularizado, cuyo máximo riesgo de recurrencia de eventos isquémicos se concentra en los primeros meses tras el infarto5,22.

En segundo lugar, la ventana de tiempo de nuestro estudio podría ser demasiado corta para observar un beneficio tras la adopción gradual de estos tratamientos; podría ser necesaria una mayor tasa de utilización para trasladar a la vida real el beneficio observado en los ensayos clínicos. En este sentido, el único resultado que disminuyó con el tiempo fue el número de pacientes con nuevas revascularizaciones, que probablemente sea el efecto más relevante asociado con el implante de SFA6,7,19, que en nuestra cohorte es la exposición con mayor incremento en el tiempo.

En tercer lugar, un seguimiento de 2 años podría ser insuficiente para observar el beneficio potencial de estos tratamientos en los principales resultados. En este sentido, en el estudio EXAMINATION solo se observó beneficio de los SFA en la mortalidad por cualquier causa a los 5 años de seguimiento7. En los análisis ajustados de nuestro estudio, tanto la muerte por cualquier causa como el IAM mostraron una tendencia no significativa a menos riesgo con el paso del tiempo (OR = 0,996; IC95%, 0,988-1,004; y OR = 0,995; IC95%, 0,986-1,003), lo que indica que el estudio no tendría suficiente potencia estadística. Aparte esta consideración, la ausencia de significación estadística en la reducción del riesgo de estos resultados en el análisis de más de 14.000 pacientes seguidos durante 2 años apunta a que no hubo cambios importantes en el pronóstico del IAMCEST revascularizado de 2010 a 2017. Cabe destacar que el análisis de sensibilidad excluyendo a los pacientes con anticoagulación oral, que representan una población especial por su mayor riesgo de eventos y su tratamiento, obtuvo resultados semejantes a los observados en la cohorte general.

En nuestra cohorte, se observó que los pacientes con IAMCEST tendían con el tiempo a ser mayores y con más comorbilidades como diabetes e insuficiencia renal. Este hallazgo contrasta con los de otros estudios11,23. Aunque no se puede descartar la influencia de la estructura demográfica de la población española, ya que España es uno de los países occidentales con mayor incremento de la media de edad de la población, conviene evitar las comparaciones con otras poblaciones de IAMCEST24,25 porque se seleccionó a pacientes tratados con ICP primaria y que habían sobrevivido al episodio inicial. En este sentido, la mejora del pronóstico a corto plazo del IAMCEST secundario a ICP primaria está plenamente documentada en registros de la vida real11, mientras que faltan estudios que evalúen los resultados de la tendencia temporal a medio y largo plazo en pacientes revascularizados, que hoy es la situación más frecuente en los países occidentales.

Uno de los hallazgos del presente estudio es que estos tratamientos con nivel de evidencia alto se han incorporado gradualmente a la práctica clínica. Esto también se ha observado con anterioridad11 y probablemente refleja variaciones en el proceso de atención, lo que resalta la necesidad de programas continuos para homogeneizar y estandarizar la atención de salud. Son fundamentales para la mejora de la calidad rigurosos mediciones, reportes y evaluaciones comparativas de los indicadores de procesos y resultados, como los actualizados recientemente por la Sociedad Europea de Cardiología26. En el caso concreto de los SFA, el prasugrel y el ticagrelor, no se puede descartar como causa de la lenta introducción en la práctica clínica de tratamientos nuevos y más caros la influencia de las restricciones presupuestarias para fármacos por la crisis económica, especialmente virulenta en España.

Aunque la introducción en la práctica clínica de nuestro contexto del ticagrelor, el prasugrel y el TAPD prolongado ha sido paulatina, entre 2010 y 2017 el número de pacientes con ticagrelor y prasugrel se ha multiplicado por 10 y la media de meses consecutivos en TAPD por paciente ha aumentado más del 20%. A pesar de ello, el número de pacientes que han sufrido un episodio de hemorragia mayor y la tasa de hemorragias mayores se han mantenido prácticamente sin cambios desde 2010, incluso si se tiene en cuenta que algunos factores de riesgo hemorrágico se han vuelto más prevalentes (p. ej., edad > 65 años, diabetes, enfermedades renales). Ello puede indicar que tanto el ticagrelor como el prasugrel no aumentan considerablemente el riesgo de hemorragia grave respecto al clopidogrel, especialmente si se utilizan en pacientes con menor riesgo hemorrágico, como suele ocurrir en la práctica clínica habitual. Sin embargo, este hallazgo debe interpretarse teniendo en cuenta que nuestra cohorte incluía a pacientes con IAMCEST reperfundidos mediante ICP primaria que sobrevivieron al evento inicial, por lo que no es extrapolable a otros contextos.

Este análisis de resultados de tendencias temporales en una cohorte grande de pacientes con un IAMCEST revascularizado ha mostrado un aumento considerable entre 2010 y 2017 de los tratamientos recomendados con un nivel de evidencia alto en el contexto clínico, como el implante de SFA durante la ICP primaria, la prescripción de ticagrelor y prasugrel al alta y la duración del TAPD después del alta. A este cambio siguió una pequeña variación en las tasas del combinado de muerte por cualquier causa, IAM o ictus a los 2 años de seguimiento.

Este estudio se financió por una subvención del Instituto de Salud Carlos III del Ministerio de Sanidad español (número de subvención: PI13/00399) y Marató de TV3 (número de subvención: 430/U/2015).

A. Ribera, M.T. Faixedas, A. Rosas e I. Ferreira-González participaron en la concepción y diseño del estudio. I. Ferreira-González, José A. Barrabés y Aida Ribera redactaron el artículo. M.T. Faixedas, H. Tizón-Marcos, S. Rojas, C. Labata, M. Cárdenas, S. Homs, C. Tomás-Querol, J. García-Picart, Gerard Roura y Monica Masotti participaron en la adquisición de datos. En el análisis de los datos participaron J.R. Marsal, A. Ribera, J.I. Pijoan, J.A. Barrabés e I. Ferreira-González. Todos los autores participaron en la interpretación de los resultados, revisaron críticamente el borrador y aprobaron la versión final.

Ninguno.