Se trata de un registro observacional prospectivo nacional, en el que participan 83 centros incluidos en 17 redes regionales de tratamiento del IAMCEST. El objetivo es analizar las características clínicas de los pacientes atendidos, los tiempos hasta la reperfusión, las características de la intervención practicada y la mortalidad a 30 días. El periodo de selección/observación de los pacientes fue de 3 meses, desde el 1 de abril al 30 de junio de 2019.

Se incluyó a los pacientes que produjeron una activación de las distintas redes regionales de atención al infarto y cumplían los siguientes criterios: a) diagnóstico de síndrome coronario agudo con elevación del ST, que implica síntomas compatibles con síndrome coronario agudo, electrocardiograma con elevación del segmento ST o bloqueo de rama izquierda de nueva aparición o sospecha de infarto posterior y menos de 24 h transurridas desde el inicio de los síntomas; b) parada cardiorrespiratoria recuperada con sospecha de origen coronario, o c)shock cardiogénico con sospecha de origen coronario.

Las variables se registraron en un cuaderno de recogida de datos online centralizado y se detallan en el anexo 1 del material adicional. El protocolo del estudio definió cada una de las variables. Cada centro eligió un responsable de la recogida y la entrada de datos. En el grupo de trabajo se estableció un coordinador para cada una las redes de código infarto para canalizar dudas y facilitar la información. Los autores del manuscrito realizaron el análisis estadístico.

Las definiciones de los intervalos de tiempo entre el inicio de los síntomas y la reperfusión son acordes con las recomendaciones de la guía europea de práctica clínica sobre IAMCEST2. Se solicitó un juicio subjetivo sobre el retraso sufrido por el paciente desde el primer contacto médico (existencia de retraso no justificado [sí/no] y su causa). La activación inadecuada del código infarto se definió como cualquier activación del código infarto en la que, tras valoración a la llegada al centro de ICPp, se considerase que no se cumplían los criterios clínicos y electrocardiográficos de IAMCEST12. En los casos con activación apropiada, se consideró falso positivo clínico cuando el diagnóstico final fue distinto de IAMCEST y falso positivo angiográfico cuando no se encontró una arteria coronaria culpable12. El Grupo de Trabajo de Código Infarto y un Comité Ético central de referencia aprobaron el protocolo del registro. El Comité Ético de referencia no consideró necesario obtener el consentimiento informado al garantizarse la anonimización de los datos.

Las variables continuas se resumen mediante media±desviación estándar, mientras que las variables categóricas se presentan mediante frecuencias y porcentajes. Las comparaciones de las variables basales por grupos se realizaron mediante pruebas de la t de Student o pruebas de la χ2 según correspondiera. Los tiempos hasta la reperfusión se expresan como mediana [intervalo intercuartílico] y se han comparado mediante la prueba de la U de Mann-Whitney. Se consideraron estadísticamente significativos los valores de p <0,05. Para los análisis estadísticos se utilizó el software STATA versión 15IC (Stata Corp., Estados Unidos).

En el periodo de estudio se registró un total de 5.401 pacientes atendidos en las 17 redes específicas de infarto del país. La figura 1 muestra el flujo de pacientes según el diagnóstico final y el tratamiento de reperfusión que se administró a los pacientes con diagnóstico final IAMCEST. Un total de 4.366 pacientes (80,8%) tuvieron IAMCEST como diagnóstico final; de estos, se trató con angioplastia primaria a 3.792 (87,5%), con fibrinolisis a 189 (4,4%) y no se reperfundió a 353 (8,1%).

Figura 1.

Flujo de pacientes con activación de Código Infarto en España (abril a junio de 2019) con diagnóstico clínico al final del episodio y tratamiento de reperfusión administrado a los pacientes con IAMCEST. IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST; ICPp: intervención coronaria percutánea primaria; SCASEST: síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST; TEP: tromboembolia pulmonar.

(0.4MB).

La figura 2 muestra el flujo de pacientes según la decisión terapéutica en el primer contacto médico, el tratamiento administrado (ICPp, fibrinolisis o sin reperfusión) y el diagnóstico final.

Figura 2.

Flujo de pacientes con activación de Código Infarto en España (abril a junio de 2019) según la decisión terapéutica en el primer contacto médico, el tratamiento de reperfusión administrado y el diagnóstico clínico al final del episodio. IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST; ICP: intervención coronaria percutánea; ICPp: intervención coronaria percutánea primaria; PCM: primer contacto médico; SCASEST: síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST; TEP: tromboembolia pulmonar.

(0.48MB).

La figura 3 muestra las activaciones consideradas adecuadas o inadecuadas, el diagnóstico final del paciente y los hallazgos en el electrocardiograma (ECG) de cada caso. De 4.820 pacientes con información sobre el ECG y el diagnóstico final disponible, se consideró que la activación fue adecuada en 4.571 casos (94,8%). El 80,9% del total de pacientes tuvieron IAMCEST como diagnóstico final. Para 580 pacientes, el diagnóstico final fue distinto del IAMCEST (falsos positivos clínicos), mientras que en 90 pacientes no hubo hallazgos angiográficos que indicaran estenosis o trombosis coronaria (falsos positivos angiográficos).

Figura 3.

Flujo de pacientes en función de si el hospital de Código Infarto confirmó una correcta activación o no, con diagnóstico clínico al final del episodio y con los hallazgos del electrocardiograma en cada caso. BRDHH: bloqueo de rama derecha del haz de His; BRIHH: bloqueo de rama izquierda del haz de His; ECG: electrocardiograma; IAM: infarto agudo de miocardio. El porcentaje de pacientes verdaderos positivos y falsos negativos se ha calculado sobre el total de códigos analizados.

(0.42MB).

En 249 pacientes la activación del código se consideró no adecuada; de estos, 183 fueron verdaderos negativos y únicamente a 66 (el 1,4% del total) se les diagnosticó IAMCEST.

La tabla 1 compara las características clínicas entre los pacientes con IAMCEST y los que tuvieron otro diagnóstico. El diagnóstico final de IAMCEST fue más frecuente en varones, con menor prevalencia de hipertensión arterial, cardiopatía isquémica previa, ICP previa y cirugía coronaria previa y mayor prevalencia de tabaquismo activo. Los pacientes con diagnóstico final diferente del IAMCEST presentaron en la primera asistencia más incidencia de taquicardia ventricular, asistolia y necesidad de ventilación mecánica, así como una mayor mortalidad.

La tabla 2 muestra las características clínicas, las características de la primera asistencia médica y los intervalos de tiempo entre el inicio de los síntomas y la reperfusión de los pacientes con diagnóstico final de IAMCEST según la reperfusión administrada.

En comparación con los pacientes tratados con ICPp, los tratados con fibrinolisis eran más jóvenes, con menos frecuencia mujeres, con menos frecuencia atendidos en hospitales con capacidad de ICPp, con más frecuencia de fibrilación ventricular y mortalidad en la primera asistencia y con menos tiempo entre el inicio de los síntomas y el primer contacto médico. La mediana de tiempo entre el primer contacto médico y la administración del fibrinolítico fue 36,5 [20-68] min. De los 189 pacientes tratados con fibrinolisis, 106 (56,1%) requirieron angioplastia de rescate, mientras que 74 (39,2%) requirieron revascularización de la lesión culpable diferida. En 7 pacientes (3,7%) se realizó coronariografía sin revascularización y 2 (1,1%) fallecieron en la primera asistencia y no se pudo realizar la coronariografía. El motivo para la fibrinolisis en lugar de la ICPp fue una demora prevista hasta la ICPp> 120min en un 64%, no estar disponible la ICPp en ese momento en un 19% y otros motivos en un 17,3%.

En comparación con los pacientes tratados con ICPp, los no reperfundidos eran de más edad, más a menudo mujeres, con más insuficiencia cardiaca al ingreso, más presentación tanto en asistolia como en situación de shock cardiogénico y mayor mortalidad en la primera asistencia.

La tabla 3 resume las características angiográficas y del procedimiento de los pacientes con IAMCEST tratados con ICPp. Destaca que en más del 90% de los pacientes se utilizó el acceso radial. Un 63% de los pacientes tenían enfermedad de un único vaso. Se empleó trombectomía mecánica en un 28% de los pacientes. Se utilizaron stents no farmacoactivos solo en un 7% de los casos y la media de stents implantados por paciente fue 1,30±0,72. Al 4,4% de los pacientes revascularizados sin implante de stent se los trató con angioplastia simple o trombectomía. En un 6,8% de los pacientes se realizó ICP sobre una arteria no culpable durante el mismo procedimiento de ICPp. A pesar de que un 7,5% de los pacientes se presentaron en situación de shock cardiogénico, se utilizó algún dispositivo de asistencia hemodinámica en solo un 2,4% de los casos, mayoritariamente balón de contrapulsación intraaórtica. La mayoría de los pacientes recibieron tratamiento con ácido acetilsalicílico (97,6%) y con inhibidores del receptor P2Y12 (95,1%), y ticagrelor fue el fármaco más utilizado (52,5%).

La figura 4 muestra el tiempo entre el inicio de los síntomas y la reperfusión de los pacientes con IAMCEST tratados con angioplastia primaria; la mediana de tiempo entre el inicio de los síntomas y el primer contacto médico fue 66 [30-165] min; la del tiempo entre el primer contacto médico y la reperfusión, 107 [80-146] min, y entre el inicio de los síntomas y la reperfusión, 193 [135-315] min. En función de quién proporcionó la primera asistencia, el tiempo entre el primer contacto y la reperfusión fue <120min en el 71,4% de los casos atendidos por servicios de emergencias médicas, el 48,6% de los atendidos en un centro sin disponibilidad de ICPp y el 74,3% de los atendidos en un centro con ICPp.

Figura 4.

Intervalos de tiempo entre el inicio de los síntomas y la reperfusión de los pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST tratados con intervención coronaria percutánea primaria. Tiempo en mediana [intervalo intercuartílico].

(0.33MB).

En los pacientes con IAMCEST tratados con fibrinolisis, el tiempo entre el inicio de los síntomas y el primer contacto médico fue 60 [30-120] min, mientras que entre el primer contacto médico y la administración del fibrinolítico fue 36,5 [20-68] min y entre el inicio de los síntomas y la administración de fibrinolítico, 120 [75-195] min. En los 106 pacientes que requirieron angioplastia de rescate, la mediana de tiempo entre la administración del fibrinolítico y la revascularización fue de 165 [130-255] min. En los 81 pacientes sometidos a coronariografía tras una fibrinolisis efectiva, el procedimiento se realizó en las primeras 24 h en el 86,4%.

Se consideró que hubo un retraso excesivo (> 120min) entre el primer contacto médico y la reperfusión en un 44,7% de los pacientes; la principal causa (el 18,5% de los pacientes) fue el retraso en el diagnóstico inicial (figura 5). El tiempo entre el primer contacto médico y la realización del ECG fue> 10min en un 30,8% de los pacientes.

Figura 5.

Causas del retraso excesivo entre el primer contacto médico y la reperfusión. Se registró un retraso excesivo entre el primer contacto médico y la reperfusión, que no tenía por qué implicar necesariamente que el tiempo entre el primer contacto médico y la reperfusión fuera> 120min. De hecho, el 53,2% de los casos tuvo un tiempo entre el primer contacto médico y la reperfusión <120min, y en estos se observó un retraso excesivo en el 21,5%. ICP: intervención coronaria percutánea; SEM: servicios de emergencias médicas.

(0.26MB).

La tabla 4 muestra las complicaciones en la primera asistencia, durante el cateterismo cardiaco y en la hospitalización posterior.

En la figura 4 se representa la mortalidad hospitalaria y a los 30 días de seguimiento. Los pacientes con IAMCEST tuvieron menos mortalidad hospitalaria y a 30 días que los pacientes con diagnóstico distinto de IAMCEST (el 5,5 frente al 7,3%; p=0,032; y el 7,9 frente al 10,7%; p=0,009). De los pacientes con IAMCEST, según el tratamiento de reperfusión, la mortalidad hospitalaria de los tratados con ICPp fue del 4,8% y a los 30 días, del 6,8%; la de los tratados con fibrinolisis fue del 6,4 y el 9,6%. La mortalidad de los pacientes sin tratamiento de reperfusión fue significativamente superior, el 12,4% la hospitalaria y el 18,2% a los 30 días (figura 6).

Figura 6.

Mortalidad hospitalaria y a 30 días según el diagnóstico final fuera IAMCEST o distinto del IAMCEST, y de los pacientes con IAMCEST, según la reperfusión administrada. IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST; ICPp: intervención coronaria percutánea primaria.

(0.41MB).

Este estudio tiene las limitaciones propias de un análisis de datos observacionales multicéntricos. La evaluación de los datos de referencia y de seguimiento en centro por cada investigador, sin monitorización central, puede resultar en inexactitudes y clasificación errónea. No obstante, los datos sobre cardiología intervencionista están bastante estandarizados en todo el mundo y el formulario electrónico de recogida de datos se diseñó para aplicarlo de forma intuitiva y universal. Los pacientes con IAMCEST atendidos fuera de las redes de infarto no se reflejan en este estudio, aunque ello probablemente represente solo un ligero sesgo de selección debido a su reducido número. Tampoco se ha incluido a los pacientes con infarto de miocardio y presentación subaguda, sin criterios de reperfusión emergente. Los datos presentados en este estudio datan de 2019; desde entonces no ha habido grandes cambios organizativos que justifiquen cambios en las dinámicas de funcionamiento ni cambios relevantes en la guía europea de IAMCEST (publicada en 2017). Además, en un estudio realizado durante la primera ola de la pandemia de COVID-19, no se observaron diferencias en el tipo de reperfusión o el tiempo entre el primer contacto médico y la reperfusión, aunque hubo un incremento en la mortalidad atribuible, entre otros, a un mayor tiempo de isquemia25.