INTRODUCCION

La diabetes mellitus (DM) está asociada con un importante riesgo de enfermedad coronaria1 y es sabido desde los estudios de Framingham que se relaciona con un mayor riesgo de mortalidad cardíaca2,3. El diabético presenta unas características propias que lo diferencian de la población general de pacientes isquémicos; mayor edad y factores de riesgo cardiovascular asociados4, imposibilidad de revascularizar todos los territorios arteriales y una mayor progresión de la enfermedad coronaria5, que hacen, por una parte, que el riesgo de muerte de los diabéticos sin enfermedad coronaria sea similar al de los pacientes no diabéticos con antecedentes de infarto agudo de miocardio6, y por otra, que los diabéticos con enfermedad coronaria presenten un peor pronóstico a largo plazo que los no diabéticos7.

La revascularización coronaria percutánea en diabéticos ha sido objeto de debate desde la introducción de esta técnica. Inicialmente se describieron algunas series de pacientes en las que la DM no constituía un factor independiente que se relacionara con un peor pronóstico8, aunque la mayoría de los enfermos tratados presentaban enfermedad monovaso. Con el desarrollo técnico y el aumento de la experiencia de las unidades de hemodinámica se trataron más enfermos con enfermedad multivaso en los que la diabetes aparecía como un factor predictor de complicaciones en el seguimiento9,10.

En los últimos años se está produciendo un gran auge del intervencionismo coronario debido, en gran medida, a los buenos resultados obtenidos y al bajo índice de complicaciones11. El número de enfermos diabéticos tratados es cada vez mayor; así, alrededor del 20% de los pacientes a los que se les realiza intervencionismo coronario son diabéticos10.

El objetivo del presente estudio ha sido, por una parte, describir las características y resultados de los diabéticos sometidos a revascularización percutánea en una población no seleccionada, y por otra, analizar los factores predictores de complicaciones en el seguimiento.

MÉTODOS

Población de estudio

Entre septiembre de 1996 y enero 2000, 1.000 pacientes fueron sometidos a revascularización coronaria percutánea en nuestro centro. En nuestro estudio se seleccionaron los 198 pacientes diabéticos a los que se les realizó angioplastia con éxito, y el grupo control estaba formado por los 198 enfermos no diabéticos a los que se realizaron angioplastias con éxito de manera consecutiva a los primeros. Los pacientes se clasificaban como diabéticos si estaban diagnosticados con anterioridad por su médico, si estaban en tratamiento con antidiabéticos orales o insulina o si el paciente durante su ingreso presentó cifras de glucemia repetidamente elevadas (> 200 mg/dl en al menos dos determinaciones en ayunas durante su ingreso hospitalario). En el grupo de diabéticos un 29,1% estaba en tratamiento dietético, 46,4% en tratamiento con antidiabéticos orales y un 24,5% en tratamiento con insulina. Se definió la revascularización completa como aquella situación en la que no existía ninguna estenosis mayor del 70% en arterias coronarias epicárdicas o ramas mayores de 2 mm, e incompleta cuando se realizó una angioplastia con éxito pero existía una estenosis mayor del 70% en alguna arteria coronaria epicárdica o ramas mayores de 2 mm.

Protocolo del procedimiento

La angioplastia con balón convencional y el implante de stents se realizaron con la técnica convencional. El procedimiento con balón se consideró óptimo cuando se consiguió una estenosis residual menor del 30% con flujo TIMI 3. El stent se implantó con inflados a presiones intermedias a criterio del hemodinamista hasta conseguir un adecuado resultado angiográfico (lesión residual menor del 15%). A todos los pacientes se les administraron 10.000 UI de heparina intravenosa antes de la dilatación o 70 UI/kg peso si se usaba de forma concomitante abciximab por criterios de alto riesgo de la lesión a tratar, que se completaba hasta presentar una angioplastia coronaria > 300 o entre 200 y 300 si se había administrado conjuntamente abciximab. Todos los pacientes recibieron 150-200 mg de aspirina diarios. A los pacientes a quienes se les implantó stent se les administraron, además, 250/500 mg de ticlopidina durante 30 días según su peso corporal. Se administró nitroglicerina intracoronaria a todos los pacientes antes de la dilatación coronaria, durante el procedimiento a criterio del operador y antes de las angiografías finales de control.

SEGUIMIENTO

La información clínica del seguimiento fue recogida en consulta externa o mediante llamadas telefónicas. Consideramos acontecimientos en el seguimiento la muerte de causa cardíaca, considerando ésta toda muerte a menos que existiera otro posible mecanismo que la justificara; infarto de miocardio no fatal; nuevos ingresos hospitalarios por angina inestable y necesidad de una nueva revascularización miocárdica (mediante angioplastia o cirugía).

ANALISIS ESTADISTICO

Para el análisis de los datos se usó el paquete estadístico SPSS (Statistical Package for Social Sciences, versión 8.0 para Windows). Las variables cuantitativas aparecen como medias ± desviación estándar. Las variables cualitativas se expresan como porcentajes. Para comparar variables cualitativas se usó el test de la χ² (o test exacto de Fisher si las frecuencias esperadas eran menores de 5). Las variables cuantitativas se compararon con el test de la t de Student. Se utilizó el análisis de regresión de Cox para determinar factores predictores de complicaciones en el seguimiento. Sólo las variables que se asociaran con un nivel de significación menor de 0,15 fueron incluidas en el análisis multivariado. Se consideró un test estadísticamente significativo si p < 0,05.

RESULTADOS

Características clínicas y anatómicas del grupo de pacientes diabéticos

Las características de los pacientes estudiados se exponen en la tabla 1. Los diabéticos eran de mayor edad, había un mayor porcentaje de mujeres e hipertensos y menor de tabaquismo, y su función ventricular tendía a ser peor. Los diabéticos presentaban en mayor proporción enfermedad multivaso (56 frente a 39%). No encontramos diferencias respecto a la indicación de la angioplastia. Los diabéticos que requerían insulina presentaban un mayor porcentaje de mujeres y era menor el número de fumadores y con antecedentes de hipercolesterolemia.

La arteria revascularizada con mayor frecuencia fue la descendente anterior o ramas diagonales, seguidas de la coronaria derecha y la circunfleja o ramas marginales. La revascularización fue completa en el 57% de los diabéticos, frente al 70% de los no diabéticos (p < 0,001), y no apreciamos diferencias en el porcentaje de pacientes a los que se les implantó stent ni en el número de lesiones tratadas por pacientes. No encontramos diferencias en las características descritas en los diabéticos, ya fueran tratados con insulina o no. Los diabéticos presentaban unas lesiones coronarias más calcificadas y menor diámetro luminal mínimo, y el porcentaje de lesiones tipo B2 y C según la ACC/AHA tendía a ser mayor (62 frente a 54%; p = 0,05). No encontramos diferencias en las características angiográficas descritas en los diabéticos, ya fueran tratados con insulina o no.

Características clínicas y anatómicas del grupo de pacientes con revascularización incompleta según la presencia de diabetes

Las características de los pacientes estudiados según la presencia de diabetes y el tipo de revascularización completa/incompleta se exponen en la tabla 2. Los pacientes diabéticos con revascularización incompleta presentan una mayor edad, menor fracción de eyección y un mayor porcentaje habían sido revascularizados previamente. Las lesiones tratadas eran más complejas, con mayor porcentaje de lesiones calcificadas y el diámetro luminal del vaso postangioplastia era menor.

Acontecimientos clínicos mayores en el seguimiento

El seguimiento medio fue de 12,3 meses (91% de pacientes en diabéticos y no diabéticos). Estudiamos como acontecimientos en el seguimiento la muerte, el infarto de miocardio no fatal, los nuevos ingresos hospitalarios por angina inestable y la necesidad de una nueva revascularización miocárdica (mediante angioplastia o cirugía) (tablas 3 y 4).

Estos acontecimientos fueron más frecuentes en los diabéticos (37 frente a 24%; p = 0,03), al igual que la mortalidad cardíaca durante el seguimiento (6 frente a 2%; p = 0,03), debido sobre todo a una mayor mortalidad en los diabéticos a los que no se les pudo realizar una revascularización coronaria completa (12 frente a 2%; p = 0,01). El único factor predictor de acontecimientos en el seguimiento en el análisis de regresión de Cox fue la revascularización incompleta (odds ratio [OR] = 1,7; p = 0,04) tanto en el grupo total como en el subgrupo de diabéticos (tabla 5). No apreciamos diferencias en los acontecimientos durante el seguimiento en el grupo de diabéticos, insulinodependientes o tratados con dieta o antidiabéticos orales.

DISCUSIÓN

En el presente trabajo los pacientes diabéticos sometidos a revascularización percutánea en la práctica clínica habitual presentan una peor evolución que los pacientes no diabéticos, derivada fundamentalmente de una mayor mortalidad cardiovascular. Sin embargo, esta peor evolución clínica parece centrarse más en los pacientes con revascularización incompleta que en los diabéticos por sí mismos. La revascularización coronaria completa sólo se consigue en nuestra serie en el 57% de los diabéticos frente al 70% de los no diabéticos.

Las características basales y angiográficas de los diabéticos estudiados en nuestro trabajo no difieren de los referidos en serie previas10,12-19: mayor edad, mayor porcentaje de mujeres y de hipertensión arterial, menor porcentaje de tabaquismo y una menor fracción de eyección y de revascularización completa. Sin embargo, en muchas series que estudian el pronóstico de los diabéticos sometidos a revascularización percutánea no aparece ni se estudia de forma sistemática el porcentaje de diabéticos que presentan revascularización anatómica completa. Así, en nuestra serie los pacientes diabéticos que recibieron revascularización incompleta presentaban un desfavorable perfil clínico: mayor edad, un porcentaje mayor de revascularización previa, lesiones más desfavorables anatómicamente y una menor fracción de eyección.

Nuestro trabajo demuestra cómo los enfermos diabéticos presentan un peor pronóstico clínico al año de seguimiento, al igual que estudios previos que investigan el pronóstico de diabéticos revascularizados de forma percutánea con implante de stents, como son la mayoría de nuestros enfermos12-18. Al igual que un trabajo español recientemente publicado20, la diferencia de acontecimientos se basa en la mortalidad cardiovascular. Abizaid et al18 sólo encuentran la diabetes mellitus insulinodependiente asociada a un peor pronóstico, mientras que la diabetes no insulinodependiente presentaba resultados a corto y largo plazo similares a los no diabéticos. A pesar de su importancia, en ninguno de ellos se estudia la revascularización incompleta como factor predictor de complicaciones. Así, Weintraub et al19, en la experiencia del Emory University Hospital en diabéticos con enfermedad multivaso, sólo consiguen una revascularización coronaria completa en el 16% de los pacientes sometidos a revascularización percutánea, frente al 56% de nuestro estudio, en el que también incluimos a pacientes con enfermedad monovaso.

Revascularización coronaria incompleta en pacientes diabéticos

Los estudios publicados sobre el pronóstico de los pacientes diabéticos han demostrado una mejora pronóstica con la revascularización, ya sea percutánea o quirúrgica21. La selección de los pacientes es fundamental para elegir el mejor modo de revascularización en los pacientes diabéticos con enfermedad multivaso, como demostró el registro del estudio BARI22, donde, a diferencia de los enfermos participantes en el ensayo clínico, los diabéticos con enfermedad multivaso no presentaban un mortalidad distinta de los tratados con cirugía.

La revascularización coronaria incompleta es un hecho frecuente en la práctica clínica habitual, ya sea por razones clínicas, tratamiento del vaso responsable o razones anatómicas, oclusiones crónicas. Se señala en la bibliografía que esta estrategia puede no comprometer la supervivencia a largo plazo en pacientes no diabéticos con enfermedad multivaso con buenos vasos distales para cirugía o angioplastia23, pero no disponemos de evidencia que nos oriente al pronóstico de los pacientes diabéticos, con una conocida afectación coronaria más difusa y una mayor progresión de enfermedad aterosclerótica. Bell et al24 estudiaron 867 pacientes a los que se les realizó angioplastia convencional sin implante de stents, presentando los pacientes con revascularización incompleta una mayor frecuencia de acontecimientos cardiovasculares atribuidos a diferencias en sus características basales y no a una incompleta revascularización en el análisis multivariado. Sin embargo, O'Keefe et al25 sí encontraron una peor evolución en los diabéticos que recibieron una revascularización incompleta.

Hoy día, según refiere Alonso26, parece razonable indicar angioplastia en los diabéticos, especialmente no insulinodependientes, con enfermedad preferente de uno o dos vasos que no presentan otro factor favorecedor de reestenosis (como tamaño inferior a 3 mm, lesiones largas o lesiones con estensosis residual)20 y aquellos pacientes con una incidencia de complicaciones elevadas asociadas a la cirugía. No obstante, muchos de los pacientes a los que atendemos habitualmente no son subsidiarios de tratamiento quirúrgico dadas las características anatómicas coronarias, y se les realiza revascularización coronaria parcial. La información sobre el pronóstico de los mismos debe derivarse de estudios observacionales, pues generalmente estos pacientes no cumplen los criterios de inclusión de ningún estudio aleatorizado.

De los resultados de nuestro estudio debe destacarse la importancia de los segmentos miocárdicos con enfermedad coronaria no revascularizados. Nuevos acercamientos al tratamiento de los diabéticos con enfermedad coronaria como un estricto control metabólico27, la revascularización híbrida28, la cirugía mínimamente invasiva o la revascularización con láser pueden traducirse en mejoras pronósticas y subsanar las complicaciones derivadas de una revascularización incompleta. Asimismo, los nuevos agentes antiplaquetarios anti-IIb-IIIa29 demuestran ejercer un gran efecto beneficioso tras la revascularización percutánea con una importante disminución de complicaciones a largo plazo, especialmente en el grupo de diabéticos.

Limitaciones del estudio

Se trata de un estudio de cohortes retrospectivo y está sujeto a las limitaciones propias de este diseño. La diversidad de métodos de revascularización percutánea (un 15% de los pacientes son revascularizados con angioplastia convencional), la ausencia de información sobre el control glucémico de los pacientes asignados a cada grupo de tratamiento y el escaso seguimiento temporal de algunos de los pacientes son otras limitaciones. La definición de revascularización coronaria es limitada, refiriéndonos sólo a su concepto anatómico.

CONCLUSIÓN

La población diabética sometida a revascularización coronaria percutánea en nuestro medio presenta unas características clínicas diferentes de la no diabética: mayor edad, mayor porcentaje de mujeres y un mayor prevalencia de hipertensión arterial, que podrían acelerar la progresión de la enfermedad coronaria en estos pacientes y condicionar un peor perfil anatómico que provoca mayores tasas de revascularización incompleta. Esta revascularización incompleta puede mediatizar los resultados a medio plazo, en relación con una mayor mortalidad cardiovascular. Por último, existen esperanzas de que las nuevas terapias puedan modificar la historia natural de estos pacientes.

Correspondencia: Dr. M.F. Jiménez-Navarro.

Servicio de Cardiología. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria de Málaga.

Campus de Teatinos, s/n. 29010 Málaga.

Correo electrónico: Hemoschum@hotmail.com