Ya desde su descripción original por Rahimtoola1 hace 33 años, el concepto de desajuste paciente-prótesis (DPP) y su influencia en el pronóstico de los pacientes operados para un recambio valvular aórtico (RVAo) es fruto de una gran controversia. Mientras que algunos autores postulan una menor supervivencia2, 3, 4, 5 de los pacientes con DPP, probablemente en relación con una menor regresión de la masa ventricular izquierda, otros no han observado influencia significativa al respecto6, 7, 8, 9. De la misma manera, aunque cabría pensar en un peor grado funcional en los pacientes con desajuste, tampoco está claro que se vea afectado9, 10, 11, 12.

A este respecto, los pacientes octogenarios son un grupo creciente de población en los países occidentales y acumulan una prevalencia elevada de estenosis aórtica severa (EAoS)13. Dadas sus particularidades a la hora de afrontar una eventual cirugía cardiaca y su postoperatorio, se considera que podrían ser especialmente susceptibles al desarrollo de DPP y sus consecuencias. Así, se los ha identificado como grupo de riesgo por presentar anillos pequeños y calcificados14, 15, menor regresión de la masa ventricular tras la intervención9 y mayor tendencia a recibir prótesis biológicas, estas últimas con un comportamiento hemodinámico inferior al de las válvulas mecánicas16. Sin embargo, otras hipótesis sostienen que una corta esperanza de vida y una actividad física limitada, con menores requerimientos metabólicos, harían de estos pacientes un grupo menos susceptible a las consecuencias clínicas derivadas del DPP. En esta situación, y dado el creciente volumen de pacientes octogenarios que demandan una cirugía de RVAo por EAoS, resulta primordial conocer en qué grado el DPP influye en el curso clínico evolutivo de estos pacientes, un tema de debate no resuelto en la literatura médica.

El objetivo del presente estudio es evaluar la frecuencia y el impacto clínico, en cuanto mortalidad y calidad de vida, del DPP en octogenarios operados para un RVAo por EAoS. Para ello estudiamos el curso evolutivo de una serie de pacientes intervenidos en nuestro centro de forma consecutiva.

Se estudió a todos los pacientes octogenarios operados en nuestro centro para RVAo por EAoS, asociada o no a algún grado de insuficiencia, desde febrero de 2004 hasta abril de 2009. Para el cálculo del área indexada del orificio efectivo (AIOE) se consideraron las mediciones del área del orificio efectivo (AOE)4, 17, 18, 19, 20 (Tabla 1) y se dividió por la superficie corporal calculada según la fórmula de Dubois6. Se consideró 21, 22 que había algún grado de DPP ante valores de AIOE ≤ 0,85cm2/m2 y que era severo si el AIOE ≤ 0,65 cm2/m2. En nuestro estudio, utilizamos los datos publicados acerca de las mediciones in vivo del AOE para cada válvula protésica, ya que predicen consistentemente los gradientes postoperatorios2, 23, 24, 25, mientras que las mediciones in vitro tienden a sobrestimar los valores reales del AIOE25, 26, lo que resulta en una baja sensibilidad para predecir el DPP21.

Tabla 1. Área del orificio efectivo correspondiente a cada válvula con su referencia bibliográfica. Entre paréntesis el número de pacientes con esa válvula en nuestra serie

Todos los pacientes fueron estudiados mediante ecocardiografía transtorácica durante los 6 meses previos a la intervención. Para la determinación de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), se obtuvieron imágenes en proyección apical de dos y cuatro cámaras sobre las que se efectuaron los cálculos según el método de Simpson biplano. El grado de severidad de la estenosis aórtica se calculó mediate la determinación conjunta de los gradientes sistólicos máximos y medios, así como del área valvular por ecuación de continuidad. En caso de detectarse flujos Doppler de insuficiencia valvular, se procedió a cuantificarla mediante la determinación del orificio regurgitante y la caracterización de los flujos reversos en aorta torácica descendente y abdominal. La presión sistólica de la arteria pulmonar se calculó por medición de la velocidad máxima de la regurgitación tricuspídea.

Todos los pacientes fueron intervenidos mediante esternotomía media, circulación extracorpórea e hipotermia moderada hasta 30-32°C. Como protección miocárdica, se perfundió cardioplejia intermitente fría anterógrada y retrógrada tipo Celsior® (Genzyme, Estados Unidos) justo después del pinzamiento aórtico. Se usaron los medidores específicos para cada válvula y se implantó la prótesis de mayor número posible. La decisión final acerca del tipo de prótesis a implantar fue tomada por el cirujano en el mismo acto quirúrgico teniendo en cuenta las características clínicas preoperatorias y los hallazgos intraoperatorios.

Todos los datos referentes a la fase hospitalaria y postoperatoria fueron recopilados de forma retrospectiva mediante la revisión de las historias clínicas correspondientes. Para el seguimiento evolutivo a largo plazo, se realizó una entrevista telefónica con el paciente o con su familia cuando este se mostraba incapaz para mantener una conversación adecuada o había fallecido. Se exploró el grado funcional mediante la clasificación New York Heart Association (NYHA), considerándose grado I/IV cuando su actividad ordinaria no le ocasionaba fatiga, disnea o dolor anginoso. Por el contrario, un grado funcional IV/IV supuso la incapacidad para llevar a cabo cualquier actividad física sin los síntomas previos. Se recogieron los datos correspondientes a los posibles eventos clínicos acaecidos tras el alta hospitalaria, que se contrastaron mediante la revisión de historias clínicas.

Se determinó la normalidad en la distribución de las variables continuas mediante la prueba de Shapiro-Wilk. Las variables categóricas se expresaron como frecuencia absoluta (porcentaje) y las continuas, como media±desviación estándar o mediana [recorrido intercuartílico], según fuese oportuno. Las comparaciones entre las variables continuas se analizaron mediante la prueba de la t de Student para datos no apareados o mediante la prueba de la U de Mann-Whitney, según siguieran o no un distribución normal respectivamente. Las variables categóricas se compararon mediante la prueba de la χ2 o la prueba exacta de Fisher, según resultase más apropiado.

Dado el carácter observacional del estudio, y para reducir el sesgo de selección propio de este tipo de trabajos, se ajustó por una puntuación de propensión (propensity score [PS]), que es la probabilidad de que un paciente sufra DPP dadas sus características basales y las de su procedimiento quirúrgico. Para estimar el PS, creamos un modelo de regresión logística no parsimonioso con el DPP como variable dependiente y como predictores, todas las variables que diferían según el DPP. Para valorar este último punto, usamos las diferencias medias estandarizadas, dado que no son dependientes del tamaño muestral, y como punto de corte para la inclusión en el modelo seleccionamos una diferencia absoluta > 10%. Además, para controlar los posibles cambios que pudieron ocurrir en el manejo de los pacientes con el tiempo, se incluyó en el modelo el año de la intervención quirúrgica. Una vez construido el modelo, se confirmó la falta de colinealidad entre los predictores así como el supuesto de linealidad para las variables continuas. Asimismo se determinó la capacidad de discriminación y de calibración mediante el estadístico C de Harrell y la prueba de Hosmer-Lemeshow respectivamente.

Se estudió la influencia del DPP en la mortalidad intrahospitalaria y el grado funcional mediante una regresión logística, primero univariable y posteriormente ajustando por PS, introduciendo el PS en el modelo como variable continua. Las distribuciones de supervivencia durante el seguimiento de los pacientes con o sin DPP se estimaron con el método de Kaplan-Meier y el log-rank test, seguido de una regresión de riesgos proporcionales de Cox ajustando igualmente según PS. Se confirmó la asunción de riegos proporcionales mediante el análisis de los residuales de Schoenfeld. Este análisis de supervivencia en el tiempo se realizó exclusivamente con los pacientes que sobrevivieron a la fase postoperatoria, y dio comienzo el día del alta hospitalaria o el día 30 tras la intervención en caso de un alta más precoz. En ambas regresiones se utilizó el tipo Enter. Se tomó como criterio de significación estadística un valor de bilateral p<0,05.

El estudio obtuvo la autorización del comité ético del centro.

Hipertensión pulmonar severa: presión sistólica de arteria pulmonar > 50 mmHg.

Disfunción ventricular izquierda: FEVI < 50%.

Enfermedad coronaria: > 50% de estenosis de al menos una arteria en la angiografía coronaria.

Arteriopatía extracardiaca: claudicación intermitente, estenosis carotídea > 50% y/o intervención quirúrgica previa de la aorta abdominal, arterias iliacas o carótidas.

Cirugía urgente por estado crítico: necesidad de ingreso hospitalario por situación clínica inestable y/o de compromiso vital que obliga a adelantar la cirugía.

Grado funcional avanzado: grado funcional III-IV/IV de la clasificación NYHA.

Insuficiencia aórtica asociada: insuficiencia aórtica de al menos grado II/IV asociada a la estenosis.

Disfunción neurológica: daño neurológico que afecte gravemente a la deambulación o la actividad cotidiana.

Mortalidad intrahospitalaria o postoperatoria: aquella que se produce desde la intervención quirúrgica hasta el alta o en los primeros 30 días en caso de haberse dado de alta previamente.

Infarto agudo de miocardio postoperatorio: elevación de troponina T por encima de 1 ng/ml asociada a una situación clínica y electrocardiográfica compatible.

Accidente cerebrovascular postoperatorio: afección neurológica clínicamente compatible y persistente durante al menos 24 h.

Extubación precoz: aquella que se realiza en las primeras 24 h desde la intervención quirúrgica.

Fibrilación auricular posquirúrgica persistente: presencia de fibrilación auricular al alta no presente antes de la intervención.

Durante el periodo de estudio, 149 pacientes cumplieron los criterios de inclusión, de los que 80 (53,7%) eran mujeres, y la mediana de edad fue 81 [80-82] años. Del total de la muestra, 92 pacientes (61,7%) quedaron con algún grado de DPP, de los que solamente en 3 el DPP era grave. La mediana del AIOE para el grupo de pacientes con DPP fue 0,76 [0,68-0,80] cm2/m2 y para el grupo sin DPP, 0,91 [0,87-0,94] cm2/m2. En las Tabla 2, Tabla 3 se comparan respectivamente las características preoperatorias y de la intervención quirúrgica.

Tabla 2. Características preoperatorias de los pacientes

ACV: accidente cerebrovascular; CCV: cirugía cardiovascular; DM: diabetes mellitus; DPP: desajuste paciente-prótesis; DVI: disfunción ventricular izquierda; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FA: fibrilación auricular; HTA: hipertensión arterial; HTPS: hipertensión pulmonar severa; IAM: infarto agudo de miocardio; IMC: índice de masa corporal; NYHA: New York Heart Association; SC: superficie corporal.

Los datos expresan n (%), media±desviación estándar o mediana [intervalo intercuartílico].

Tabla 3. Características de la cirugía

CEC: circulación extracorpórea; DPP: desajuste paciente-prótesis.

Los datos expresan n (%) o mediana [intervalo intercuartílico].

Las variables incluidas en el modelo para la creación del PS fueron: sexo, hipertensión arterial, superficie corporal, índice de masa corporal, gradiente máximo transaórtico, disfunción neurológica, disfunción ventricular izquierda, enfermedad coronaria, insuficiencia aórtica asociada, grado funcional avanzado, cirugía urgente por estado crítico, tiempo de pinzamiento, tipo de prótesis y año de la intervención quirúrgica. La discriminación medida mediante el estadístico C de Harrell fue de 0,88. En el análisis de calibración, el test de Hosmer-Lemeshow obtuvo un valor χ2=4,2 (p=0,84).

Murieron durante el postoperatorio 12 pacientes (8,1%), de los que 5 presentaban DPP, lo que corresponde a una mortalidad intrahospitalaria del 5,4%, y 7 no lo presentaban, lo que corresponde a una mortalidad del 12,3%, con diferencia no significativa (p=0,13). Ningún paciente murió entre el día del alta hospitalaria y el día 30 desde la intervención. El DPP no se comportó como predictor de mortalidad intrahospitalaria en el modelo no ajustado por PS (odds ratio [OR]=0,4; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,12-1,32; p=0,13) ni en el ajustado (OR=0,75; IC del 95%, 0,15-3,58; p=0,72).

La mediana de estancia en unidad de vigilancia intensiva del grupo de pacientes con DPP frente a sin DPP fue 3 [2-5] frente a 2 [1-4] días (p=0,11), mientras que las medianas de estancia en planta fueron 7 [6-12] frente a 6 [5-12] días (p=0,36). Las complicaciones postoperatorias se describen en la Tabla 4.

Tabla 4. Complicaciones posquirúrgicas

ACV: accidente cerebrovascular; DPP: desajuste paciente-prótesis; FA: fibrilación auricular; IAM: infarto agudo de miocardio.

Los datos expresan n (%).

El seguimiento medio de los 137 pacientes que sobrevivieron al postoperatorio fue de 32,71±14,42 meses, en los que fallecieron 29 pacientes (21,16%). De estos, 19 (21,8%) presentaban algún grado de DPP y 10 (20%) no lo presentaban.

Según el análisis comparativo mediante log-rank test (Figura 1), no hubo diferencias significativas en la supervivencia durante el seguimiento (p=0,92). La supervivencia a 1 año de seguimiento entre los pacientes con y sin DPP fue del 93,18% (IC del 95%, 85,45-96,88%) y el 97,96% (IC del 95%, 86,38-99,71%) respectivamente, mientras que a los 3 años fue del 81,07% (IC del 95%, 71,2-88,5%) y el 74,13% (IC del 95%, 56,05-85,66%).

Figura 1. Análisis comparativo por log-rank test entre la supervivencia de los pacientes con y sin desajuste paciente-prótesis. DPP: desajuste paciente-prótesis; NE: número de eventos; PR: pacientes en riesgo.

El DPP no se comportó como predictor de mortalidad durante el seguimiento en el modelo no ajustado (hazard ratio [HR]=0,96; IC del 95%, 0,44-2,07; p=0,92) ni en el ajustado por PS (HR=1; IC del 95%, 0,36-2,78; p=0,99).

El grado funcional de los 108 supervivientes durante el seguimiento se muestra en la Tabla 5. El DPP no influyó en la aparición de un grado funcional avanzado de los pacientes durante el seguimiento en el modelo no ajustado (OR=0,76; IC del 95%, 0,11-5,33; p=0,78) ni en el ajustado por PS (OR=1,46; IC del 95%, 0,073-29,24; p=0,8).

Tabla 5. Grado funcional New York Heart Association al seguimiento

DPP: desajuste paciente-prótesis; NYHA: New York Heart Association.

Los datos expresan n (%).

La estenosis aórtica es una afección que aumenta progresivamente con la edad, y llegan a estar afectados hasta el 13% de los octogenarios13. Además, estos constituyen el grupo poblacional que más aumenta en el mundo occidental27, lo que hace que la EAoS en el anciano sea objeto de un gran interés clínico y científico. En este contexto, nuestro trabajo es el primero que estudia la influencia del DPP en este grupo específico de pacientes.

El concepto de DPP tras una intervención de RVAo fue descrito por primera vez en 19781, definiéndose como «una válvula demasiado pequeña para el tamaño del paciente». Actualmente algunos autores21, 22 consideran que hay DPP cuando el AIOE es < 0,85cm2/m2, circunstancia que parece común en el paciente octogenario14, 15, pero cuyas consecuencias desde el punto de vista clínico son materia de discusión.

Algunos investigadores han defendido la hipótesis de que el DPP afecta a la supervivencia y/o a la clase funcional2, 3, 4, 5, mientras que otros lo consideran un fenómeno sin importancia clínica o que sólo afecta al pronóstico en caso de pacientes jóvenes y/o con disfunción ventricular7, 28, 29. En el caso del paciente octogenario, existen circunstancias quirúrgicas que afectan habitualmente a su curso operatorio y evolutivo y podrían influir significativamente en la presencia posterior de un DPP. Así, es frecuente que en estos pacientes los anillos sean pequeños y calcificados14, 15, situación que obliga al cirujano a decidir en el propio acto quirúrgico entre implantar una válvula biológica de poco diámetro y arriesgarse a un DPP o recurrir a otras alternativas. Estas incluyen la colocación de una válvula mecánica, que habitualmente implica la necesidad de una posterior anticoagulación, la implantación de una válvula stentless o la realización de una ampliación del anillo, algo que acarrea más tiempo de circulación extracorpórea y de pinzamiento aórtico, lo que puede tener graves consecuencias en una población vulnerable como la octogenaria.

El objeto principal del estudio fue evaluar la frecuencia y la influencia del DPP en la mortalidad y la calidad de vida de los pacientes octogenarios operados para RVAo por EAoS. Para ello, estudiamos a 149 octogenarios operados consecutivamente en nuestro centro por EAoS, que en su mayoría (61,7%) mostraron algún grado de DPP tras la intervención.

Se ha señalado que la potencial influencia del DPP en la supervivencia se debe a una falta de remodelamiento inverso del ventrículo izquierdo30, fenómeno que ocurre de forma completa antes de los 2 años desde la intervención quirúrgica en la mayoría de los pacientes31. Según esta hipótesis, existen muy pocos trabajos que se centren en la influencia del DPP en ancianos y los resultados son muy contradictorios.

Ding et al32 estudiaron a 112 pacientes de más de 70 años operados para RVAo por EAoS, y encontraron que un AIOE ≤ 0,85 cm2/m2 se comportaba como un predictor independiente de mortalidad, tanto intrahospitalaria como a largo plazo. Sin embargo, estos datos no han sido corroborados en otros estudios. En la serie de Vicchio et al9 se estudió a una población de 377 pacientes con características preoperatorias similares a las de los estudiados por Ding et al., pero a los que les fue implantada una válvula de escaso diámetro (17, 19 o 21 mm). Tras dividir la muestra en tres grupos según el grado de DPP (pacientes sin DPP, con DPP moderado y con DPP severo), no observaron diferencias en la supervivencia atribuibles al grado de desajuste. En este mismo sentido, otros estudios que aportan un seguimiento largo de los pacientes en fase postoperatoria, tales como los publicados por Urso et al33 (37,4 meses) y Ryomoto et al12 (37,2 meses), tampoco encontraron diferencias en la supervivencia según el DPP. Nuestra serie, limitada por la escasez de eventos clínicos que permitan un análisis más exhaustivo de los datos, permite apoyar las conclusiones de los trabajos previos indicando que, al menos en el caso de DPP moderado, el desajuste no parece que influya significativamente en la mortalidad a corto y largo plazo de los pacientes octogenarios intervenidos.

En líneas generales, se considera que los pacientes con DPP tienen un gasto cardiaco limitado y, por ello, una tolerancia al ejercicio disminuida. Sin embargo, nuevamente es un tema controvertido y no resuelto en la literatura. Estudios realizados sobre el comportamiento hemodinámico de las válvulas biológicas (probablemente las más utilizadas en ancianos) no muestran una asociación entre la tolerancia al ejercicio y el AIOE, lo que puede deberse a la elevada compliance de estas válvulas, que tenderían a aumentar su AOE durante el ejercicio10, 11. Por otra parte, parece lógico pensar que una población con menores requerimientos metabólicos y una capacidad de ejercicio ya de por sí limitada, como es la octogenaria, tendría un buen grado funcional después del RVAo independientemente de que haya o no un DPP moderado tras la intervención.

Sin embargo, responder preguntas acerca de los síntomas cardiacos en el paciente anciano presenta las limitaciones derivadas de la ambigüedad de los datos obtenidos al respecto por los distintos métodos empleados. Esto puede justificar las diferencias mostradas entre distintas series. Vichio et al9 (mediante el cuestionario SF-36 de calidad de vida) y Ryomoto et al12 (mediante valoración subjetiva del grado funcional NYHA) no encontraron asociación entre calidad de vida y DPP. Por el contrario, Urso et al33 sí demostraron esta relación utilizando el cuestionario SF-12 en un seguimiento de 3 años. Los resultados de nuestra serie, con un seguimiento similar al previo y utilizando como método de valoración el grado funcional NYHA, se encuentran en concordancia con los estudios que no muestran dicha asociación, lo que respalda las hipótesis previamente expuestas acerca de los requerimientos mecánicos y metabólicos propios de la población anciana.

Por lo tanto, los resultados del presente trabajo indican una escasa repercusión clínica del DPP moderado en la mortalidad y la calidad de vida del paciente octogenario. No obstante, debemos comentar algunas de las limitaciones que se presentan. En primer lugar, se trata de un estudio unicéntrico, lo que se ha de tener en cuenta a la hora de extrapolar los resultados. Además, el grado funcional se evaluó vía telefónica a partir de lo referido verbalmente por el paciente o su familia, y se careció de métodos objetivos que permitan la cuantificación del problema.

Pese a que el DPP en grado moderado es un hallazgo muy habitual en los pacientes octogenarios intervenidos para RVAo por EAoS, su influencia pronóstica en la mortalidad y la calidad de vida no parece relevante. Las condiciones biológicas propias del paciente anciano, con menores requerimientos metabólicos y una actividad física limitada, podrían justificar los resultados obtenidos.

Ninguno.

Recibido 12 Diciembre 2010

Aceptado 1 Mayo 2011

Autor para correspondencia: Servicio de Cirugía Cardiovascular, Área del Corazón, Hospital Universitario Central de Asturias, Celestino Villamil s/n, 33006 Oviedo, Asturias, España. dhvaquero@gmail.com