INTRODUCCION

La etiología de la insuficiencia mitral está cambiando. Aunque en los países en vías de desarrollo la etiología reumática sigue siendo muy frecuente1, en los países occidentales estamos asistiendo a una disminución drástica de la incidencia de fiebre reumática2, por la mejoría de las condiciones sanitarias y el uso generalizado de antibióticos. Además, con el incremento de la esperanza de vida en los países de nuestro entorno se está produciendo un aumento de la insuficiencia mitral degenerativa por prolapso valvular, que con frecuencia se considera la causa principal de insuficiencia mitral orgánica3-5. Aunque la insuficiencia mitral es la segunda valvulopatía más frecuente en Europa6, las series que han valorado recientemente la etiología de esta enfermedad son quirúrgicas, con una selección de pacientes que no permite conocer la prevalencia real de cada una de las etiologías. Por otra parte, en nuestro país no hay series que hayan estudiado previamente la prevalencia de las distintas etiologías de la insuficiencia mitral.

MÉTODOS

Los datos que presentamos son los del registro DECIMA (datos ecocardiográficos y clínicos de la insu-ficiencia mitral avanzada). Se trata de un registro prospectivo de 272 pacientes consecutivos con insuficiencia mitral severa en un estudio por ecocardiograma transtorácico o transesofágico realizado en nuestro centro durante un año, de octubre de 2004 a octubre de 2005. La severidad de la insuficiencia mitral se estimó mediante, al menos, 2 parámetros distintos de entre los siguientes: orificio de regurgitación, fracción de regurgitación, área de Doppler color e inversión de flujo en las venas pulmonares. Para cuantificar la insuficiencia mitral se siguió el abordaje integral recomendado por la Sociedad Americana de Ecocardiografía7. Los equipos usados fueron Sonos 5500 (Philips Eindhoven, Países Bajos) y Acuson Sequoia (Siemens Munique, Alemania), ambos equipados con segundo harmónico, transductores multifrecuencia y Doppler pulsado y continuo. Los pacientes se incluyeron tras la realización del ecocardiograma, momento en el que se recogían datos demográficos, clínicos y ecocardiográficos en una ficha estandarizada. La etiología de la insuficiencia mitral se definió de acuerdo con el criterio del ecocardiografista, dividiendo a los pacientes en 5 grupos:

-­ Miocardiopatía dilatada sin valvulopatía orgánica.

­- Etiología isquémica con valvas y cuerdas tendinosas normales y cardiopatía isquémica, fundamentalmente infarto de miocardio previo.

-­ Prolapso valvular, incluidas las eversiones.

-­ Valvulopatía reumática.

­- Otras etiologías, incluidas la disfunción protésica, la valvuloplastia mitral previa, las secuelas de endocarditis y las cardiopatías congénitas.

En los pacientes que no tenían ninguna de estas etiologías, se consideró que la causa de la insuficiencia mitral no estaba aclarada.

Métodos estadísticos

Los datos se presentan como media ± desviación estándar (DE). En la comparación de los grupos se utilizó el test de la χ2 para la relación entre sexo y etiología. Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS, versión 11.0 para Windows (SPSS Inc., Chicago, Illinois, Estados Unidos).

RESULTADOS

Encontramos una mayoría de mujeres (n = 143; 52,6%). La edad media fue de 70,2 años (intervalo, 24-94 años), ligeramente superior en mujeres que en varones (71,9 ± 14,4 frente a 68,3 ± 12,8 años: p = 0,03). Los estudios se realizaron tanto a pacientes ingresados 163 (59,9%) como de forma ambulatoria 109 (40,1%), y fueron solicitados por cardiólogos o cirujanos cardiacos (n = 163; 59,9%) y por otros especialistas (109; 40,1%).

El perfil cardiovascular de los pacientes se muestra en la tabla 1, en la que se puede comprobar que también eran frecuentes los factores de riesgo y otros antecedentes cardiovasculares. Los parámetros ecocardiográficos también se muestran en la tabla 1 y confirman la severidad de la insuficiencia mitral.

La etiología más frecuente de la insuficiencia mitral fue la reumática (26,5%), mientras que en 32 pacientes (11,8%) no estaba clara. La enfermedad reumática era particularmente frecuente en las mujeres (35,7%) frente a los varones (16,3%), mientras que otras etiologías eran menos frecuentes en las mujeres (fig. 1). No encontramos una relación entre la edad y la frecuencia de etiología reumática, pero para todos los grupos de edad la enfermedad reumática era más frecuente en mujeres (fig. 2). Los pacientes con enfermedad reumática tenían con frecuencia otras lesiones valvulares asociadas, aunque 14 pacientes (19,4%) con datos ecocardiográficos altamente indicativos de afección reumática no presentaban otra enfermedad valvular significativa (tabla 2).

Fig. 1. Etiología de la insuficiencia mitral según el sexo.

Fig. 2. Porcentaje de etiología reumática según el sexo y el grupo de edad (en años).

DISCUSION

A diferencia de las series previas, basadas en pacientes operados, nuestra población de pacientes con insuficiencia mitral severa tiene como criterio de selección la solicitud de un ecocardiograma. En esta población hemos encontrado una edad media avanzada, superior a 70 años, y una frecuente comorbilidad cardiovascular. Sin embargo, un elevado porcentaje de pacientes era seguido por especialistas que no eran cardiólogos (40%), lo que guarda una probable relación con el hecho de que la mayoría de los pacientes hospitalizados por insuficiencia cardiaca en nuestro centro ingresen fuera del servicio de cardiología8.

Nuestro hallazgo fundamental es que la etiología más frecuente de la insuficiencia mitral en nuestro país sigue siendo la reumática, con el 27% de los casos, lo que implica un cambio respecto a la tendencia actual de considerar el prolapso valvular como la principal causa de esta valvulopatía. Los estudios previos de series de insuficiencia mitral quirúrgicas encuentran una gran predominancia del prolapso valvular, de hasta el 60%3. Además de posibles diferencias geográficas, hay que destacar que las series quirúrgicas conllevan una gran selección de pacientes, lo que podría condicionar un mayor porcentaje de prolapsos mitrales, al ser ésta la etiología que se asocia con mejores resultados en la cirugía y con una mayor tasa de reparación valvular. Por otro lado, aunque no podemos descartar que el incremento de población inmigrante ­que ya constituye un 10-15% en Madrid­ pueda contribuir a un rebrote de la etiología reumática de la insuficiencia mitral, la edad media avanzada de nuestra población indica que éste no es un factor determinante.

Nuestros datos indican que la importancia actual de la etiología reumática se debe a la mayor afección de las mujeres, en las cuales la frecuencia de valvulopatía reumática es más del doble que la de los varones. Olson et al4 también encuentran en su serie quirúrgica una mayor frecuencia de enfermedad reumática en las mujeres. Las causas de esta distinta distribución proporcional de la etiología en función del sexo no están claras, pero la edad no parece tener un papel importante y, posiblemente, sí sea relevante la mayor prevalencia de la cardiopatía isquémica en los varones9. Por último, hay que resaltar que, pese a realizar un estudio prospectivo específicamente encaminado al estudio de la insuficiencia mitral, en el 11,8% de los pacientes no se encontró una etiología clara para esta valvulopatía, lo que señala la necesidad de seguir investigando en el diagnóstico etiológico de la disfunción de la válvula mitral, tanto por la relevancia de esta etiología en el tratamiento del paciente como por sus posibles implicaciones pronósticas10. Kumar et al1, con una metodología similar y en una población con una alta incidencia de etiología reumática (44%), encuentran también un porcentaje parecido de pacientes con insuficiencia mitral (10%) sin una causa clara. Es probable que en algunos de estos pacientes intervengan varios factores que contribuyan a la regurgitación mitral. Además, en nuestro estudio, la etiología incierta fue más frecuente en mujeres, lo que se podría deber, al menos en parte, a una peor ventana ecocardiográfica en relación con la mama.

Limitaciones

Al incluir solamente a pacientes remitidos para la realización de un estudio ecocardiográfico en un hospital que es centro de referencia quirúrgico, podríamos estar sobrestimando las etiologías más sintomáticas. Sin embargo, este sesgo es pequeño comparado con la gran selección de las series quirúrgicas previas. No hemos recogido de forma sistemática los antecedentes de fiebre reumática aguda, por lo que el diagnóstico de etiología mitral se realizó basándose exclusivamente en datos estructurales de la válvula mitral en el ecocardiograma y, en los pacientes que las presentaban, en la presencia de otras valvulopatías valvulares significativas.

En conclusión, los pacientes con insuficiencia mitral grave tienen una edad avanzada y con frecuencia presentan comorbilidad cardiovascular. La enfermedad reumática sigue siendo la causa principal de la insuficiencia mitral grave en las mujeres remitidas a un hospital de las características del nuestro.

Correspondencia:

Dr. M. Martínez-Sellés.

Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Gregorio Marañón.

Dr. Esquerdo, 46. 28007 Madrid. España.

Correo electrónico: mmselles@secardiologia.es

Recibido el 19 de octubre de 2005.

Aceptado para su publicación el 23 de mayo de 2006.