INTRODUCCIÓN

La insuficiencia valvular aórtica causada por un traumatismo torácico cardíaco es una afección de escasa frecuencia y difícil diagnóstico. Presentamos el caso de un varón de 69 años sin antecedentes cardiológicos previos de interés, que tras un traumatismo torácico cerrado presentó clínica de insuficiencia cardíaca.

CASO CLÍNICO

Varón de 69 años de edad, sin antecedentes patológicos ni hábitos tóxicos de interés, que en el momento del ingreso refirió un reconocimiento médico reciente en el que todas las exploraciones fueron anodinas. Acudió a urgencias con clínica de dolor torácico secundario a un traumatismo reciente ocasionado por la coz de un caballo y disnea intensa. En la exploración se observaba un hematoma torácico precordial con fracturas costales anteriores desde la segunda a la sexta costillas y, en la placa lateral de tórax, fractura transversal del cuerpo esternal. En la auscultación se encontró un soplo diastólico IV/VI en el foco aórtico y de Erb y subcrepitantes en ambas bases pulmonares. La placa de tórax era compatible con insuficiencia cardíaca. En la ecografía transesofágica (ETE) se apreció insuficiencia aórtica aguda, sin dilatación ventricular izquierda, con una adecuada función contráctil, sin otras alteraciones asociadas. Una vez compensada la insuficiencia cardíaca inicial se realizó una coronariografía y una aortografía, mediante las que se confirmó la existencia de un árbol coronario normal y una insuficiencia aórtica grave, predominante en el área correspondiente al seno coronariano derecho. Dada la situación clínica del paciente se decidió efectuar una intervención quirúrgica sobre su válvula aórtica disfuncionante.

En la intervención se encontró un anillo áortico ligeramente dilatado, sin alteraciones de la morfología de la raíz ni de la pared aórtica, así como en la estructura de los velos valvulares. Se apreció una rotura de los bordes libres de los velos coronariano derecho y no coronariano que impedían su correcta coaptación y hacían la válvula aórtica insuficiente (fig. 1). Ante la imposibilidad de una reparación adecuada se sustituyó la válvula insuficiente por una bioprótesis Carpentier-Edwards de pericardio del número 27. El postoperatorio inmediato transcurrió sin complicaciones y el enfermo fue dado de alta al cuarto día de la intervención.

Fig. 1. Rotura del borde libre de los velos no coronariano y coronariano derecho que hacía la válvula insuficiente.

En el análisis anatomopatológico de la pieza quirúrgica no se apreciaron alteraciones compatibles con procesos reumáticos ni inflamatorios.

DISCUSIÓN

La rotura valvular aórtica ocasionada por un traumatismo torácico cerrado es una afección de difícil diagnóstico precoz. En general, se suele presentar en el contexto de un politraumatismo agudo y su causa más frecuente son los accidentes de tráfico y las precipitaciones al vacío.

El diagnóstico de sospecha se establecerá en aquellos casos de traumatismo torácico asociados a signos y síntomas de fallo cardíaco de novo, de progresión rápida y con escasa respuesta al tratamiento médico habitual. Su causa es la imposibilidad de la adaptación del ventrículo izquierdo a la situación hemodinámica que supone una insuficiencia aórtica aguda1,2.

Además de la exploración física, en la que se advertirá la aparición de un soplo inexistente previamente, el método diagnóstico de elección en estos casos es, sin duda, la ecografía. En el caso de los estudios transesofágicos, su sensibilidad puede llegar a ser tan alta como para describir la zona e incluso el mecanismo de rotura valvular, así como la exclusión de la afección de la raíz aórtica1,3,4. Es también de importancia trascendental en el seguimiento de la insuficiencia valvular desde el momento de su diagnóstico4,5.

A pesar de que existe algún caso descrito en el que la opción quirúrgica no fue la primera elección de tratamiento5, lo más frecuente es la necesidad de una intervención quirúrgica urgente para evitar la progresión de la insuficiencia cardíaca. En la mayor parte de los casos se recomienda un tratamiento sustitutivo de la válvula aórtica por una prótesis. Aunque las plastias valvulares sean una técnica de reparación con un alto porcentaje de éxito en las válvulas mitrales o tricuspídeas, éste no parece ser el tratamiento de elección en los casos de rotura traumática de los velos aórticos. La valvuloplastia aórtica es una técnica controvertida en estas situaciones, ya que es frecuente la evolución hacia una insuficiencia aórtica residual, que suele precisar un ulterior reemplazo valvular2. No obstante, existen casos señalados en la bibliografía en los que puede resultar efectiva en situaciones de avulsión comisural o que provoquen prolapso de las comisuras aórticas6,7.

CONCLUSIONES

La insuficiencia aórtica por rotura valvular es una afección rara y de difícil identificación, que aparece en el contexto de la insuficiencia cardíaca aguda ocasionada por un traumatismo torácico. Se planteará un diagnóstico de exclusión, en estos casos, ante toda insuficiencia cardíaca mantenida con mala respuesta al tratamiento médico. El método diagnóstico de elección es el ecocardiograma, preferentemente transesofágico. Su tratamiento más habitual es la cirugía temprana de reemplazo valvular protésico.

Correspondencia: Dra. Y. Carrascal Hinojal. Bálago, 3, 6.° A. 47009 Valladolid. Correo electrónico: aguerrerop@medynet.com Recibido el 30 de agosto del 2000. Aceptado para su publicación el 5 de octubre del 2000.