Métodos: Estudiamos la influencia de los teléfonos móviles tanto de la red analógica como digital en pacientes con desfibrilador automático: en un modelo in vivo en un total de 72 pacientes, 50 con teléfono analógico y 22 con teléfono digital e in vitro con un simulador de arritmias conectado al propio desfibrilador de forma directa e indirecta con las sondas en un medio salino de impedancia similar a la del medio corporal (300-350 Ohmios). Analizamos diferentes modelos de desfibriladores, en un test estandarizado diseñado para lograr una gran sensibilidad del dispositivo con distintos modelos de teléfonos móviles y diferente energía de transmisión. Resultados. Se documentaron interferencias en 14 pacientes, en 8 con teléfonos analógicos y en 6 con teléfono digital. En 11 de ellos, la interferencia se produjo exclusivamente en el canal del electrocardiograma de superficies obtenido desde el programador externo del desfibrilador. En 5 pacientes se constataron alteraciones en el canal de registro intracavitario, con pérdida intermitente de telemetría (con el programador externo en conexión al desfibrilador). En el modelo experimental, también se observó la pérdida ocasional de telemetría. Con el simulador de arritmias se introdujo un ritmo sinusal normal en el medio salino (y también en conexión directa) y fue sensado de forma correcta por el desfibrilador (sin interferencias). Posteriormente se introdujeron diferentes arritmias ventriculares sostenidas, que fueron correctamente diagnosticadas por el generador (con y sin la presencia del teléfono móvil, situado en múltiples posiciones). Se comprobó que la pérdida de telemetría observada previamente no había producido ninguna alteración en el generador, ya que contenía los intervalos RR de cada episodio y los electrogramas almacenados de forma correcta. Por tanto, no se documentaron alteraciones reales de sobresensado, ni infrasensado en ningún desfibrilador in vivo ni in vitro. No se observaron terapias inapropiadas. El posible efecto imán de estos teléfonos no se objetivó durante ninguna prueba, lo que hubiera podido inhibir la detección del episodio. Conclusiones. a) no hemos observado en nuestra serie ninguna interferencia clínicamente significativa entre los desfibriladores y los teléfonos móviles de la red analógica ni digital, tanto en el paciente portador como en el modelo experimental, ya que las alteraciones observadas correspondieron exclusivamente a la telemetría entre el generador y el programador, sin afectar a la función intrínseca del dispositivo; b) el modelo in vitro empleado nos permite asegurar el funcionamiento correcto del dispositivo en caso de presentar arritmias ventriculares simultáneamente al uso del teléfono; c) por tanto, el uso de los teléfonos móviles no se ha demostrado que sea perjudicial en estos pacientes, y d) sin embargo, pueden ser aconsejables algunas normas sencillas, como mantener una distancia superior a 15 cm entre el desfibrilador y el teléfono móvil
Palabras clave
INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS
Las arritmias ventriculares malignas constituyen la causa más importante de muerte súbita en los países desarrollados. Entre las opciones terapéuticas, el desfibrilador automático implantable es, en la actualidad, una de las principales opciones de tratamiento, ya que ha demostrado una importante reducción en la incidencia de muerte súbita 1,2 . Por este motivo, ha ido en aumento el número de pacientes que acceden a es te tipo de terapéutica y son portadores de estos dispositivos.
Se ha descrito la posibilidad de múltiples interferencias electromagnéticas entre los marcapasos y los teléfonos móviles de la red digital. Algunas sociedades y empresas han aconsejado limitar o controlar el uso de estos sistemas en pacientes portadores de marcapasos. Estos consejos se han extendido a los pacientes con desfibriladores automáticos, a pesar de los escasos datos que tenemos en la actualidad de que realmente puedan afectar a estos dispositivos.
Existen dos sistemas principales de telefonía móvil en el mercado: los analógicos, que fueron los primeros en comercializarse, y los digitales. Estos teléfonos llevan incorporado un imán capaz de crear un campo magnético. Cualquier generador de impulsos a demanda puede verse afectado por señales magnéticas, eléctricas o electromagnéticas, por tanto, teóricamente son capaces de causar interferencias con los desfibriladores, aunque la potencia del imán es reducida. Los teléfonos móviles que actualmente se están introduciendo en el mercado son digitales y están diseñados para utilizarlos en la red GSM (Global System for Mobile Service). Estos teléfonos móviles operan con una energía máxima de 3 W. Los teléfonos digitales tienen, en funcionamiento, una potencia de transmisión máxima de 2 W. Cuando el teléfono está en marcha («en espera») es inferior a 2 W. La frecuencia se encuentra en torno a los 900 MHz, pero pueden existir distintas frecuencias para emisión y para recepción. En el caso de los teléfonos analógicos, los diferentes mensajes son transmitidos por modulación de la amplitud o de la frecuencia de las ondas electromagnéticas (se trata de ondas continuas). Por su parte, los teléfonos digitales transmiten sus mensajes en series de pulsos o ráfagas rápidas. La ventaja de los sistemas digitales es que permiten la transmisión de mensajes de distintos usuarios a la misma frecuencia y simultáneamente, incrementando la capacidad de los canales de transmisión. La antena de los teléfonos móviles es la fuente más importante de energía electromagnética. Generalmente, el campo eléctrico está localizado en los extremos de la antena, mientras que el campo magnético se localiza en la región central de la misma. Desde el punto de vista de las interferencias con los desfibriladores, el campo magnético es el más importante, ya que penetra en la piel e induce un campo eléctrico en los tejidos corporales. A pesar de que el 20-30% de la energía generada por ese campo se atenúa, la cantidad de energía que penetra puede llegar a ser significativa y potencialmente podría interferir con los desfibriladores implantables. La distancia a la antena repetidora también podría influir en la potencia de transmisión. Las antenas repetidoras crean un campo electromagnético que varía según la distancia, disminuyendo conforme aumenta ésta, aunque el campo que crean está descrito como de una intensidad mínima, según la normativa UNE.
Con objeto de valorar la influencia de los teléfonos móviles sobre los desfibriladores automáticos, creando interferencias que pudieran ser causa de deficiencias en el sensado, o provocando terapias inadecuadas, se realizó este estudio considerando la preocupación creciente por las posibles y potencialmente peligrosas interferencias entre el desfibrilador automático y los teléfonos móviles, tanto de señal analógica, como digital 3-5 .
PACIENTES Y MÉTODOS
Modelo in vivo
Pacientes
Se estudiaron 72 pacientes portadores de desfibrilador automático implantable y sistema endocavitario, con capacidad de registrar el electrograma en tiempo real, y almacenar electrogramas intracavitarios, para conocer la posible interferencia sobre este dispositivo al utilizar un teléfono móvil, divididos en dos grupos según la tecnología de funcionamiento de dicha telefonía. Veintidós pacientes utilizaron un teléfono móvil que opera con tecnología digital, y cincuenta pacientes con otro que opera con tecnología analógica, ambos grupos lo utilizaron en función de apagado ( off ), encendido ( on ) y durante la transmisión.
Los desfibriladores estudiados fueron en el grupo digital (grupo I): Cadet Ventritex V-115, Medtronic Jewel Plus y MicroJewel II, PRxII y III de CPI-Guidant y Mini también de CPI-Guidant. Para el grupo II (teléfono analógico) se emplearon desfibriladores PRxII y III de CPI-Guidant, Jewel de Medtronic y 3 ATP 4215 de Telectronics. Todos estos sistemas empleaban sensado bipolar. Se trataba en su totalidad de sistemas transvenosos, pectorales o abdominales.
Material (desfibriladores y teléfonos)
Para el grupo I, el teléfono móvil digital utilizado fue de marca Ericsson, Modelo GH 388. Este tipo de teléfonos opera con una potencia de transmisión máxima de 2 W, y emite y recibe a frecuencias entre 900 y 940 MHz. Para el grupo II, analógico, se emplearon dos teléfonos móviles analógicosmarcas Motorola y Ericsson.
Métodos en los pacientes portadores de desfibrilador
Se analizaron los desfibriladores de cada grupo de pacientes de forma individual, con el equipo programador de cada fabricante, e inicialmente se imprimieron los datos de programación completa de los mismos, antes y después de la prueba con el teléfono. Todos los registros fueron llevados a cabo en una habitación libre de equipos eléctricos y carente de posibles fuentes de radiación electromagnética. De forma simultánea, de cada paciente se obtuvo un electrocardiograma continuo. Así mismo, también se registró un electrograma previo al uso del teléfono. La pruebas se realizaron con registro continuo de la telemetría, con el fin de valorar la presencia de interferencias en la señal de forma simultánea con el uso del teléfono móvil, y también retirando la pala de telemetría y aplicando directamente el teléfono sobre el desfibrilador.
Durante un mínimo de 60 s, el paciente mantenía el teléfono en contacto con su oreja derecha; posteriormente hacía lo mismo con su oreja izquierda; después con su boca, a continuación sobre el pecho, luego se mantenía el teléfono, durante el mismo tiempo, sobre el desfibrilador, finalmente tocando la antena, y un último registro no tocando la antena. Estas pruebas se realizaban en primer lugar con el teléfono apagado ( off ), después encendido ( on ) y, por último, con el teléfono transmitiendo y recibiendo.
Al finalizar la prueba, se reanalizaba el desfibrilador para comprobar si había ocurrido o no se había producido alguna alteración en su programación.
Modelo in vitro
Material
Se dispuso de dos desfibriladores de demostración («Demo») funcionantes de la empresa Medtronic, modelos Jewel Plus (7220) y MicroJewel II (7223Cx), y de un simulador «Intersim». Éste permite la conexión de los diferentes canales de detección y estimulación antitaquicardia (IS-1), así como la conexión de los conectores correspondientes a terapias de alta tensión del desfibrilador. Esto hace posible la simulación del episodio arrítmico y su interacción con el desfibrilador en lo que se refiere a su detección, tratamiento y administración de terapias. Se empleó el modelo Ventak Mini de la empresa CPI-Guidant. El teléfono móvil utilizado fue un Ericsson, modelo GH 388.
Diseño
Se llevó a cabo un contacto directo entre desfibrilador y simulador de arritmias a través de la sonda y también con contacto simulando un medio real, con dos marcas de desfibriladores disponibles comercialmente (fig. 1).
Medtronic
Se conectó directamente el desfibrilador de demostración al simulador de arritmias a través de unos electrodos. Se situó el teléfono móvil sobre el cabezal de telemetría del programador (modelo 9790, Medtronic) y éste, a su vez, encima del desfibrilador de demostración. También se realizaron las pruebas retirando la pala de telemetría y aplicando directamente el teléfono sobre el desfibrilador. Con ayuda del equipo Intersim, se simularon entonces varios tipos de taquicardias ventriculares con distintas longitudes de ciclo, diferentes morfologías y amplitud y múltiples episodios de fibrilación ventricular. Las pruebas se repitieron con el teléfono apagado, encendido y durante la transmisión (realización y recepción de llamadas).
Las pruebas se realizaron con dos dispositivos: Jewel Plus y MicroJewel II. Los datos de telemetría se registraron en papel a 25 mm/s, y se efectuó un análisis completo del equipo antes y después de la prueba.
CPI-Guidant
Este modelo se realizó con un equipo de simulación conectado directamente al desfibrilador, repitiendo las pruebas según el modelo descrito anteriormente.
En este caso, además,se intentaron simular las condiciones del medio en el que se encuentra el desfibrilador de forma real. Para ello, se introdujo el electrodo de detección y los de simulación, en el interior de una cubeta, inmersos en suero fisiológico, intentando reproducir las características corporales en cuanto a salinidad y osmolaridad del medio líquido. El desfibrilador de demostración quedaba fuera del líquido y conectado al simulador de arritmias y, sobre él (interponiendo un material que intentaba simular las características del músculo, grasa y piel humanos), el cabezal de telemetría conectado al programador. En estas condiciones se comprobó que la impedancia de estimulación registrada estaba dentro de límites similares a los fisiológicos (300-350 Oh). En estas condiciones se provocaron múltiples taquicardias, con longitudes de ciclo entre 700 y 200 ms y con voltajes distintos de la señal provocada (5-0,1 mV). Las pruebas se realizaron para el dispositivo Ventak Mini. Se registraron en papel a 25 mm/s los datos de telemetría y se efectuó un análisis completo del equipo antes y después de la prueba.
RESULTADOS
Pacientes portadores de desfibrilador automático
En el grupo I, integrado por pacientes con desfibrilador automático implantable sometidos a la acción del teléfono móvil digital, se observaron interferencias en 6 pacientes en el ECG de superficie. La tira del electrocardiograma de superficie se registró utilizando el mismo programador. La telemetría del canal intracavitario se interrumpió de forma transitoria e intermitente en 3 pacientes. Estas alteraciones de la telemetría se observaron en el canal de electrograma intracavitario con sonda bipolar. No se observaron terapias inadecuadas en ningún caso. Tampoco se observaron alteraciones en la programación, tras el análisis del equipo, tanto cuando la pala de telemetría estuvo entre el teléfono y el desfibrilador, como cuando se retiró ésta y se analizó posteriormente el equipo.
En el grupo II, formado por pacientes con desfibrilador automático implantable sometidos a la acción del teléfono analógico móvil, observamos interferencias electromagnéticas en 8 de los 50 pacientes. En dos pacientes, de forma episódica, se observaron interferencias en la detección de la telemetría, así como alteraciones en los canales de marcas y de señales intracavitarias, bipolares (fig. 2).
En el resto de pacientes, sólo se observaron alteraciones en el electrocardiograma de superficie, en relación directa con el programador, y no con el generador de impulsos. No constatamos reprogramación en ningún paciente.
Modelo experimental
En las pruebas realizadas con el teléfono apagado ( off ) no se observaron interferencias en ningún caso. Con el teléfono encendido ( on ), tanto en espera o reposo como durante transmisión, se observaron interferencias exclusivamente en la telemetría al situar el teléfono encendido encima del cabezal de telemetría del programador. Estas pérdidas de la telemetría consis-tían en alteración de los canales intracavitarios, con múltiples artefactos, y pérdida de las señales del canal de marcas de forma intermitente, o múltiples señales no fisiológicas (fig. 3).
Tampoco se observaron alteraciones en la programación, tras el análisis del equipo, tanto cuando la pala de telemetría estuvo entre el teléfono y el desfibrilador, como cuando se retiró ésta y se interrogó posteriormente el equipo. No se documentaron interferencias en los episodios que el dispositivo había grabado ni alteraciones en la programación.
Se simularon múltiples episodios arrítmicos con la fuente de interferencia presente, como se ha descrito, y posteriormente se recuperó la información almacenada por el desfibrilador de estos episodios. En ningún caso se observó ninguna interferencia en el electrograma almacenado por el desfibrilador, ni tampoco ningún error en la detección de acuerdo con la información del canal de marcas. Tampoco se observaron alteraciones a la hora de aplicar terapias en el almacenamiento o en la programación del dispositivo.
DISCUSIÓN
Los desfibriladores de última generación, con desarrollo de los sistemas endocavitarios, los choques bifásicos, así como el peso y tamaño reducido, han posibilitado un aumento en el número de pacientes que se pueden beneficiar de esta terapia, al implantarse sin necesidad de toracotomía, y en la región subpecto ral 6-9 . Esta localización pectoral los haría, en teoría, por su proximidad a la superficie corporal y cerca del pabellón auricular, más vulnerables a la influencia del campo electromagnético creado por este tipo de telefonía. La incorporación de los electrogramas archivados también ha permitido conocer mejor tanto las arritmias clínicas del paciente como la presencia de terapias inapropiadas y disfunción del dispositivo 10-19 . Sin embargo, también es cierto que estos teléfonos emiten además señales cuando están «en espera», generalmente en bolsillos próximos a la cintura pélvica, cercanos al lugar de implantación abdominal de muchos pacientes con desfibrilador, por lo que también podrían crear interferencias en esta situación.
Los actuales dispositivos están diseñados para asegurar protección frente a las interferencias más frecuentes; así, son capaces de filtrar determinadas interferencias, de forma que el sensado de éstas no afecte a sus funciones. Sin embargo, se sabe que los generadores pueden verse afectados por distintos campos magnéticos, eléctricos y por señales electromagnéticas 20 . Las interferencias más comunes observadas con el desfibrilador automático pueden ser de tres tipos: eléctricas puras, electromagnéticas o magnéticas puras. Las eléctricas puras se deben a fugas de corriente alrededor del paciente portador de un desfibrilador automático implantable, procedentes de algún equipo o sistema eléctrico utilizado, o circulación de corriente a través del propio paciente. Las más previsibles corresponden a la utilización de equipos conectados a la red eléctrica que no se encuentren neutralizados a tierra. Las interferencias electromagnéticas las suelen producir pequeñas emisoras y teléfonos móviles. Las emisoras de radiodifusión, maquinaria eléctrica e industrial y las casetas de transformación producen campos electromagnéticos intensos. Los electrodomésticos pequeños, con motores alimentados a pilas, no entrañan riesgos si se hace un uso correcto de ellos. En cuanto al tercer tipo, las magnéticas puras están provocadas por la presencia de un imán o electroimán en las proximidades del desfibrilador automático implantable. Podemos encontrarlas en juguetes, altavoces y auriculares, así como en pequeños motores eléctricos. La interferencia puede producirse cuando estos objetos se sitúen directamente sobre el desfibrilador. Las interferencias electromagnéticas de baja frecuencia como, por ejemplo, un dispositivo de estimulación nerviosa eléctrica transcutánea o campos de interferencias electromagnéticas fuertes pueden hacer que el generador de impulsos detecte incorrectamente y suministre una terapia inadecuada. Los efectos que estas interferencias pudiesen producir en el desfibrilador incluirían alteraciones en el sensado, inhibición, estimulación rápida y borrado parcial o total de los parámetros programados.
Fruto de estas observaciones, las empresas fabricantes de estos generadores de impulsos aconsejan a los pacientes portadores de estos dispositivos que eviten fuentes electromagnéticas que pudieran interferir con el funcionamiento normal del generador de impulsos, como equipos de soldadura de arco y gatos o elevadores automáticos, hornos de fundición eléctricos, transmisores de radiofrecuencia amplios como los radares o radiotransmisores, incluyendo los que se utilizan para dirigir coches o aviones de modelismo, o juguetes, teléfonos celulares, dispositivos electrónicos de vigilancia (sistemas antirrobo), fuentes de alimentación eléctrica, instrumentos electroquirúrgicos, equipos de diatermia terapéutica, etc. Así mismo, se debe informar a los pacientes que no deben inclinarse sobre un alternador de un coche cuando éste se encuentre con el motor funcionando.
Dado que la principal preocupación era que los teléfonos no interfirieran con el correcto sensado del desfibrilador, y que el artefacto ocasionado por el ruido que el campo electromagnético del teléfono pudiera crear no alterara ni la detección ni la aplicación de terapias, ideamos un modelo experimental. Este modelo permitió comprobar el funcionamiento del desfibrilador mientras se utilizaba el teléfono y a la vez se iniciaba una arritmia ventricular en el paciente. En estas condiciones se provocaron múltiples taquicardias, con voltajes distintos y se comprobó que no existía alteración en el sensado ni en la aplicación de las terapias, aun en las más adversas condiciones teóricas(p. ej., una fibrilación ventricular con muy bajo voltaje, de 0,1 mV) y, aun así, se comprobó que el dispositivo no sufría interferencias que alteraran su sensado, la aplicación de las terapias o incluso su programación.
Destacamos que no hemos encontrado interferencias significativas en estos equipos, mientras que se han descrito con una gran incidencia (pero variable, entre el 0 y el 46% según modelos) para los marcapasos 21-28 . Comparado con lo descrito para los marcapasos convencionales, las diferencias en el sensado podrían ser explicadas por filtros, diferentes en cada empresa, o por la diferente carcasa empleada. Nosotros no hemos encontrado interferencias entre la función de marcapasos que llevan incorporados todos los desfibriladores actuales y los teléfonos móviles. Ningún paciente presentó estimulación asincrónica del marcapasos (en VOO), ni tampoco inhibición de la detección, estimulación, ni ninguna otra alteración objetivable. Conviene aclarar que la presencia de interferencias en la señal de telemetría, que hemos detectado en nuestra serie, no indica de ningún modo que el desfibrilador hubiera captado ninguna señal anómala, es decir, que no se trata de una disfunción del desfibrilador.
Limitaciones del estudio experimental
El estudio se realizó en un medio no fisiológico, con unas condiciones en cuanto a atenuación y propagación de señales electromagnéticas diferentes a las del cuerpo humano, esto es, diferentes a las del ambiente en el que se van a encontrar el desfibrilador y los electrodos de detección.
Podría esperarse una menor influencia de posibles interferencias cuando el desfibrilador y su sonda de detección se encuentran correctamente alojados en el organismo debido a la atenuación propia del cuerpo humano. La situación en el modelo experimental empleado es más extrema, en cuanto a facilidad de aparición de interferencias que en el modelo in vivo.
También conviene comentar las limitaciones del estudio en cuanto a la ausencia de interferencias con la función de marcapasos del desfibrilador. Dado que no se realizaron pruebas en pacientes durante la estimulación del marcapasos, no se puede descartar un sensado inadecuado de interferencias con inhibición inadecuada de la estimulación. Este efecto parece muy improbable dado que la señal utilizada para sensar no parece sufrir artefactos, pero un efecto directo sobre los circuitos de filtro o procesado de la señal no puede descartarse por completo.
Debido a que los parámetros de funcionamiento de los teléfonos móviles deben cumplir los estándares marcados por normas internacionales, es poco probable que la elección de otros teléfonos ofrezca otros resultados diferentes, aunque para demostrarlo fehacientemente habría que utilizar todos los disponibles.
CONCLUSIONES
En nuestra serie de pacientes, sólo observamos interferencias aisladas, no significativas, y sin repercusión clínica, entre los teléfonos móviles analógicos y la telemetría. No se objetivaron alteraciones en la función de sensado ni de terapia. En la serie de teléfonos digitales tampoco observamos, igualmente, interferencias clínicas, salvo la pérdida ocasional de la telemetría con el generador. Tampoco se observaron alteraciones en el sensado ni terapias inapropiadas.
En el estudio experimental realizado con simuladores de arritmias sobre un generador en el laboratorio no observamos que estas interferencias afectasen a la detección del desfibrilador ni a su normal funcionamiento en el sensado y la terapia de las arritmias que se transmitieron al equipo desde el simulador.
Sin embargo, a pesar de la nula incidencia de problemas observados en nuestra serie, se pueden aconsejar unas normas sencillas a los pacientes como son colocar el teléfono en el lado opuesto al que está colocado el dispositivo, si es posible a más de 15-30 cm (algunos teléfonos emiten señales aunque no se estén utilizando, en modo de escucha o espera), y no colocar el teléfono en el cinturón si son portadores de un desfibrilador abdominal.