INTRODUCCIÓN

La taquicardia por reentrada nodal (TRN) es la más común de las taquicardias paroxísticas supraventriculares 1 . Para que se produzca TRN es necesaria la existencia de un funcionamiento dual o disociación longitudinal del nodo auriculoventricular (NAV) en dos vías de conducción con propiedades electrofisiológicas diferentes: una de conducción lenta y otra de conducción rápida, por lo general, con un período refractario más largo que la primera 2 .

La ablación por catéter con radiofrecuencia es actualmente el tratamiento de elección en estos pacientes, con tasas de éxito entre el 90-95% 3-7 .

La ablación con éxito en estos pacientes puede ser desarrollada por ablación de la vía rápida o lenta del circuito reentrante 5 .

La ablación de la vía lenta se realiza en la zona inferior del triángulo de Koch, cerca de la valva septal de la tricúspide.

La ablación de la vía rápida es realizada en la región proximal al haz de His 4,5 y resulta en una prolongación del intervalo PR. La ablación de la vía rápida se ha asociado con una alta incidencia de bloqueo auriculoventricular completo (BAVC), por lo que actualmente se realiza ablación de la vía lenta en forma mayori taria.

En laboratorios experimentados, el porcentaje de éxito inmediato es alto y las complicaciones son raras en el tratamiento de la TRN 8-13 .Sin embargo, los resultados clínicos a largo plazo de la ablación por radiofrecuencia no se han comunicado. En este estudio evaluamos los resultados clínicos a largo plazo (mínimo 3 años) y los efectos sobre la conducción del NAV en un grupo de pacientes consecutivos con TRN a quienes se les realizó una ablación por radiofrecuencia de la vía rápida y de la vía lenta nodal.

PACIENTES Y MÉTODOS

Pacientes

Este estudio incluye a 60 pacientes consecutivos con edad media de 56 ± 16 años (rango, 14-83 años), de los cuales 16 fueron varones y 44 mujeres, con un diagnóstico electrofisiológico de TRN del tipo lento-rápido a quienes se les realizó una ablación por radiofrecuencia entre enero de 1992 y marzo de 1994. A 51 pacientes se les realizó una ablación de la vía lenta nodal (grupo A) y a los 9 restantes de la vía rápida nodal (grupo B).

Todos los pacientes tenían palpitaciones, en 3 de ellos acompañadas de síncope. El 90% de los pacientes eran refractarios al tratamiento con, al menos, 2 fármacos. En cuanto a patologías asociadas, dos pacientes tenían enfermedad coronaria asociada, una paciente insuficiencia renal crónica y una paciente insuficiencia cardíaca congestiva (miocardiopatía dilatada idiopática).

Estudio electrofisiológico

Se realizó con el paciente en ayunas, con sedación ligera (10 mg de diazepam p.o.) y tras haber retirado la medicación antiarrítmica. Se colocaron 2 electrocatéteres, por punción percutánea de vena femoral derecha; uno cuadripolar de 6F para registro y estimulación de aurícula y ventrículo derechos, desplazándolo de una a otra cámara, y un catéter de 7F para registro de la actividad del haz de His y ablación. Tras el estudio básico de función sinusal y conducción auriculoventricular se procedió a la realización del protocolo estándar de estimulación que incluyó extraestimulación y estimulación incremental auricular y ventricular basal, valorando las propiedades de conducción anterógrada y retrógrada de las vías rápida y lenta. En 12 pacientes se requirió infusión i.v. de isoproterenol para inducir la taquicardia. El diagnóstico de TRN se llevó a cabo siguiendo los criterios descritos previamente 14 .

Ablación con radiofrecuencia

Se realizó ablación por radiofrecuencia en 60 pacientes; a 51 pacientes (grupo A), se les realizó ablación de la vía lenta nodal y a 9 pacientes (grupo B), ablación de la vía rápida. Todas estas ablaciones se realizaron al inicio de nuestra experiencia y la elección entre ablación de vía rápida o de vía lenta se hizo a criterio del médico sin seguir una pauta establecida.

Para ello, se empleó un catéter cuadripolar 7F (Polaris, Mansfield/Webster, Boston Scientific Corporation, Boston, EE.UU.) con distancia interelectrodo de 2 mm y longitud de la punta de 4 mm. Como fuente de energía se utilizó el generador HAT 200S (Osypka Gmb H) que permite medir la impedancia y los watios liberados. Durante la administración de radiofrecuencia vigilamos tanto la posición del catéter como la impedancia y el ECG, interrumpiendo de forma inmediata la aplicación en caso de desplazamiento del catéter, incremento de la impedancia o del intervalo PR.

Ablación de la vía lenta

La metodología utilizada en estos casos era la de colocar el catéter de ablación en la zona de registro del potencial hisiano de mayor amplitud. Se flexionaba entonces el catéter hacia la zona posteroseptal derecha del ventrículo y luego se retiraba hacia la aurícula hasta conseguir un registro auricular/ventricular de relación 1:10, en la zona inmediatamente por delante del seno coronario. En ese lugar se aplicaba la energía.

Ablación de la vía rápida

El catéter se colocaba en la zona de mayor amplitud del potencial hisiano, y posteriormente se desplazaba en sentido anterior hasta obtener una señal ventricular más pequeña que la auricular, con una relación auricular/ventricular superior a 1 y un potencial del haz de His menor a 100 µV. En ese lugar se aplicaba la radiofrecuencia. Se terminaba la aplicación al obtener una prolongación continua del PR (por lo menos de un 50%), presencia de una onda p no conducida, incremento de la impedancia o al alcanzar los 60 s de aplicación.

La ablación se finalizó cuando no se inducía taquicardia con estimulación auricular y ventricular antes y durante la infusión de isoproterenol. La ablación era repetida si se inducían 2 o más ecos nodales. Se consideraba ablación efectiva la presencia de un único eco nodal. Si no se inducía taquicardia, se repetía el protocolo de estimulación para evaluar las características de la conducción auriculoventricular y ventriculoauricular.

Seguimiento

Tras la ablación el paciente permanecía hospitalizado durante 48 h con control clínico y electrocardiográfico, sin tratamiento antiarrítmico y con antiagregantes plaquetarios. Las revisiones ambulatorias se establecieron al término de 1, 3, 6 y 12 meses de la ablación y al momento de concluir el seguimiento en abril de 1997.

Análisis estadístico

Las variables numéricas se expresan en media ± DE (desviación estándar). Se utilizó el test de la t de Student para el análisis estadístico. Un valor de p < 0,05 fue considerado estadísticamente significativo.

RESULTADOS

Sesenta pacientes tuvieron una ablación con éxito; de éstos, 51 tuvieron una ablación de la vía lenta nodal (grupo A, fig. 1) y 9 tuvieron una ablación de la vía rápida nodal (grupo B, fig. 2).

Durante un período de seguimiento medio de 48 ± 7 meses (rango, 38-63 meses), el total de los pacientes evaluados permanece asintomático. Hubo un 13% (8/60) de recurrencias que se presentaron en un tiempo medio de 1 ± 2 meses (rango, 0,5-7 meses) después del primer procedimiento de ablación. En el grupo A hubo un 13% (7/51) de recurrencias y en el grupo B un 11% (1/9). En todas ellas se realizó una segunda ablación efectiva, que fue de la misma vía que en el primer procedimiento. No se encontraron diferencias en cuanto a datos clínicos o del procedimiento entre los pacientes que tuvieron recurrencia y los que no la presentaron. En el intervalo PR preablación, a los 12 meses y en abril de 1997, no se observaron cambios significativos en el grupo A. En el grupo B se observaron los cambios esperados en el intervalo PR después de la ablación y tampoco se produjeron alteraciones significativas en el seguimiento (tabla 1).

No se observaron trastornos graves de la conducción auriculoventricular en ningún paciente. En un paciente apareció un nuevo bloqueo completo de la rama izquierda en el seguimiento (grupo A). Cuatro pacientes fallecieron por causas extracardíacas. Las causas de estas muertes fueron insuficiencia renal crónica, septicemia, neoplasia uterina y accidente cerebrovascular, respectivamente, a los 36, 39, 47 y 53 meses después de la realización del procedimiento.

DISCUSIÓN

Se han desarrollado fundamentalmente 2 métodos para la ablación por catéter con radiofrecuencia de la TRN: la ablación de la vía rápida, aplicando radiofrecuencia en la zona anterosuperior del triángulo de Koch, cerca del haz de His, procedimiento para el que se ha comunicado un alto porcentaje de recurrencias y de BAVC 8,9 y la ablación de la vía lenta nodal, aplicando radiofrecuencia en la zona inferior del triángulo de Koch, en la zona septal de la válvula tricúspide, que es técnicamente simple y segura, con un alto porcentaje de éxito 11-13 .La modificación de la conducción anterógrada rápida-lenta resulta en una prolongación del intervalo PR, después de la ablación de la vía rápida, pero igualmente puede resultar en ablación o modificación de la conducción por la vía lenta. El procedimiento alternativo generalmente resulta en la ablación selectiva de la conducción de la vía lenta, sin afectar a la conducción anterógrada o retrógrada de la vía rápida nodal 15 . En el único estudio prospectivo, aleatorizado, que compara ambos procedimientos de ablación, Langberg et al 5 refieren una eficacia similar del 70% (20/29 pacientes) y del 78% (28/38 pacientes) para el acceso anterior y posterior, respectivamente. En su informe, ningún paciente de los tratados con el acceso anterior desarrolló BAVC, complicación que se presentó en 1 paciente (3%) tratado con el acceso posterior. En nuestra serie de pacientes no observamos diferencias importantes al comparar los resultados en el seguimiento de ambos grupos de pacientes.

Los resultados a largo plazo de la ablación por catéter mediante radiofrecuencia en pacientes con TRN no se ha evaluado sistemáticamente a pesar de haberse especulado la posibilidad de que puedan aparecer trastornos en la conducción auriculoventricular en el seguimiento. Usando estrictamente un acceso posterior, Jackman et al 10 llevaron a cabo ablaciones con éxito en 69 pacientes con TRN. Durante un seguimiento de 15 ± 11 meses, no observaron recurrencias y sí un caso complicado con BAVC. Haissaguerre et al 6 comunicaron casos de ablación con éxito en 64 pacientes con TRN, usando un acceso inferior guiado por el registro de los potenciales de la vía lenta. No observaron recurrencias durante un período de observación de 1-6 meses, y tuvieron un caso de BAV tardío transitorio. En nuestro seguimiento a largo plazo (superior a 3 años) observamos 8 recurrencias, todas ellas en un tiempo medio de 1 ± 2 meses postablación, con una segunda ablación realizada con éxito y ningún caso de BAV al completar el seguimiento. Mehta et al 16 han comunicado datos similares, con porcentajes de recurrencia de hasta un 13% (ablación de la vía rápida) en un período de seguimiento de 12-30 meses.

CONCLUSIONES

En los pacientes con TRN, la ablación por radiofrecuencia es una terapia segura y eficaz, con buenos resultados iniciales que se mantienen en el seguimiento, con un bajo índice de recurrencia y sin complicaciones agudas y a largo plazo.