La fragilidad es un síndrome habitual en pacientes ancianos con insuficiencia cardiaca (IC) y se caracteriza por una disminución de la reserva funcional y riesgos asociados de discapacidad, hospitalización y muerte1. Se ha demostrado que los programas de rehabilitación con ejercicio mejoran la funcionalidad de los pacientes con IC2,3. No obstante, la implementación de estos programas estructurados topa con algunos obstáculos. En el ensayo REHAB-HF2 se observó mejora de la puntuación en la Short Physical Portable Battery (SPPB) en 349 pacientes frágiles aleatorizados tras sufrir una IC aguda. En el ensayo, los pacientes asistieron en persona a 3 sesiones semanales durante 12 semanas.

Aunque este protocolo podría parecer ideal, su implementación en la vida real se ve obstaculizada por los recursos necesarios. Otro obstáculo para implementar los tratamientos presenciales es que los pacientes tienen que desplazarse desde su casa, lo cual es especialmente difícil para los más ancianos de áreas suburbanas o rurales. Además, los pacientes estudiados eran considerablemente más jóvenes que los de la práctica clínica habitual en cardiogeriatría, por lo que los resultados de estos ensayos clínicos no pueden extrapolarse directamente a los pacientes ancianos más frágiles.

Algunos programas de ejercicio, como el Vivifrail4, se han adaptado a los pacientes ancianos más frágiles y, aunque se ha constatado que estos programas mejoran los resultados en estos pacientes5, no se han estudiado en pacientes con IC y fracción de eyección reducida (IC-FEr). El programa Vivifrail adapta el tipo, la frecuencia y la intensidad de los ejercicios a las características funcionales y al riesgo de sufrir caídas estimado de cada paciente; puede realizarse en casa, con 5 sesiones semanales, y supera las limitaciones de la rehabilitación cardiaca convencional de los pacientes ancianos más frágiles.

En el ensayo aleatorizado, controlado y con enmascaramiento simple Ex-FRAIL-HF, se analizaron las ventajas del Vivifrail en pacientes ancianos con IC-FEr y con criterios de fragilidad durante un periodo de 6 meses. En la figura 1 se muestra el diagrama de flujo del estudio. Tras la aprobación del comité de ética regional de Galicia, llevaron a cabo el estudio los servicios de Cardiología y de Medicina Geriátrica del Complexo Hospitalario Universitario de Vigo. Se trata de un estudio con grupos paralelos en relación 1:1 entre los grupos sometidos a intervención y los de control, y con evaluación enmascarada de los criterios de valoración. Los pacientes incluidos tenían 75 o mmás años, con una puntuación en la SPPB <10 y un diagnóstico previo de IC-FEr. Siguiendo otras experiencias de la literatura médica6, en este estudio piloto se incluyó a 60 pacientes. Tras firma del consentimiento informado, la inclusión de los pacientes se hizo entre mayo de 2021 y mayo de 2022 y el último seguimiento, en noviembre de 2022. Se hizo a todos los pacientes una evaluación geriátrica exhaustiva, que se repitió a los 6 meses. Se analizaron los efectos del programa Vivifrail en el estado funcional, la calidad de vida y la fragilidad. Como análisis exploratorio y de inocuidad, también se analizaron las variables clínicas.

Figura 1.

Diagrama de flujo del ensayo ExFRAIL-HF. IC-FEr: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida; SPPB: batería corta de rendimiento físico (short physical performance battery).

(0.59MB).

Se ofreció a los pacientes aleatorizados al grupo de intervención la posibilidad de seguir el programa Vivifrail. La asignación al ejercicio personalizado (incluido en cada uno de los distintos documentos «pasaporte» de Vivifrail: «A», «B» o «C», donde el pasaporte A era para los pacientes más frágiles) se hizo según los resultados de la evaluación inicial. Tras una breve sesión informativa y formativa, se proporcionó el documento «pasaporte» de Vivifrail a los pacientes. Como en el grupo de control, los pacientes del grupo sometido a intervención también recibieron las instrucciones habituales de autorregulación en caso de IC, que incluían recomendaciones generales sobre la actividad física. La intervención se aplicó durante 6 meses, con una nueva evaluación y refuerzo del paciente al cabo de 2 meses. El cumplimiento del ejercicio prescrito en el grupo Vivifrail se controló con un diario de las actividades incluidas en el pasaporte de Vivifrail y con la información proporcionada por los propios pacientes. Se consideró que un paciente incumplía el tratamiento cuando su diario de actividades estaba totalmente vacío y él mismo comunicaba que no seguía el programa. Ambos criterios eran necesarios.

Se incluyó en el estudio a un total de 60 pacientes (30 de cada grupo); 2 fallecieron antes de la revisión a los 6 meses (ambos del grupo de control) y otros 2 (1 de cada grupo) rechazaron acudir a la revisión por la pandemia de la COVID-19 y se los excluyó del análisis. De los 56 pacientes restantes, 27 se hallaban en el grupo de control y 29 en el de intervención. De estos últimos, 8 comunicaron que nunca realizaron los ejercicios del programa Vivifrail. Se los consideró no cumplidores y, siguiendo el protocolo, se los excluyó del análisis.

Por último, se analizó a los 27 pacientes del grupo de control y los 21 del de intervención. En la tabla 1 se resumen las características basales y la evaluación de seguimiento a los 6 meses. Los pacientes asignados al programa de ejercicios de Vivifrail mejoraron considerablemente su clase funcional de la New York Heart Association (NYHA) respecto al grupo de control (mejora de por lo menos 1 punto, el 47,6 frente al 22,2% respectivamente; p=0,04) y la puntuación de la escala de actividad física para pacientes ancianos (PASE) (+6,4 frente a −12,5; p=0,004). De aquellos que mejoraron su clase NYHA, la mayoría estaba en clase III al inicio, frente a la clase II final (el 60 frente al 40%; p=0,037). En el grupo asignado a Vivifrail no se observaron mejoras estadísticamente significativas en otros indicadores funcionales cuantificados frente al tratamiento habitual, aunque algunos indicadores fueron numéricamente favorables en el grupo de Vivifrail: el estado no frágil con una puntuación SPPB >9 (Vivifrail frente a control, el 38,1 frente al 22,2%; p=0,13), índice de Katz mejorado (el 23,8 frente al 18,5%; p=0,65), cambio en el test de los 6 min de marcha (6MWT) frente al momento basal (cambio, el+3,24 frente al −4,98%; p=0,37) y calidad de vida según el cuestionario Minnesotta Living With Heart Failure (MLWHF) (−3,81 frente a −1,33; p=0,45). También se registraron las complicaciones clínicas para el análisis exploratorio. Además de los 2 fallecimientos debidos a la evolución de la IC en el grupo de control, 2 pacientes del grupo de control y otros 2 del grupo Vivifrail requirieron ingreso hospitalario o una consulta no planificada debido a la evolución de la IC durante el periodo de estudio. No se comunicaron caídas que requirieran ayuda médica en el grupo de control ni el de Vivifrail.

Los pacientes que comunicaron incumplimiento del programa Vivifrail no presentaban una IC más avanzada ni eran más frágiles: la proporción de pacientes con pasaportes Vivifrail A y B fue la misma en los 2 grupos (el 87,5% de los no cumplidores frente al 85,7% de los cumplidores; p=0,77), al igual que la clase funcional III (el 25 frente al 28,6%; p=0,48), la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (el 32,6%±6,9 frente al 31,1±7,4%; p=0,61), SPPB (7,4±2,3 frente a 6,5±2,1; p=0,21), la puntuación PASE (40,1±31,9 frente a 28,1±17,9; p=0,34), la puntuación de Barthel (90,6±17,8 frente a 92,1±10,7; p =0,77) y el 6MWT (308±128 frente a 269±112; p=0,44). En los pacientes no cumplidores fueron peores la depresión (Escala de depresión geriátrica, 6,0±1,9 frente a 3,7±2,2; p=0,01) y la puntuación sobre la calidad de vida (MLWHF, 20,7±14,2 frente a 11,2±11,0; p=0,07), lo cual podría haber dificultado el cumplimiento del ejercicio prescrito.

Este estudio piloto demuestra que el programa Vivifrail mejoró a los 6 meses la clase NYHA y la puntuación PASE de los pacientes ancianos frágiles con IC-FEr. Para confirmar estas observaciones, sería deseable un estudio multicéntrico y probar el programa Vivifrail en una muestra de mayor tamaño para comprender su efecto en los otros parámetros funcionales y de calidad de vida analizados. El método del Ex-FRAIL-HF podría considerarse más útil y fácil de implementar en la vida real, donde los recursos son limitados, que otros programas hospitalarios. Otra observación es que un tercio de los pacientes aleatorizados al programa de ejercicio no realizan los ejercicios prescritos. Estos pacientes no tuvieron un peor perfil de IC, pero presentaron puntuaciones de depresión considerablemente peores, lo cual también se ha relacionado con un peor pronóstico y con peor adhesión al tratamiento farmacológico. Esta observación refleja que la depresión debería estudiarse de manera práctica y tratarse adecuadamente para mejorar la adhesión de los pacientes a los tratamientos.