Los pacientes con anticoagulación oral crónica sometidos a intervención coronaria percutánea constituyen una población con alto riesgo y gran comorbilidad. Se trata de una población en crecimiento y con un pronóstico complejo por los eventos isquémicos y hemorrágicos que pueden padecer en el corto, medio y largo plazo. El tratamiento antitrombótico es sin duda uno de los aspectos fundamentales que considerar en esta población y el que más impacto pronóstico puede generar. El mantenimiento de la anticoagulación oral es el aspecto prioritario en esta población. En los últimos años se han estudiado diferentes regímenes antitrombóticos buscando fundamentalmente una reducción de eventos hemorrágicos, sin penalizar la eficacia. Para ello se ha estudiado sobre todo acortar la duración de la doble antiagregación añadida a la anticoagulación y el uso de antiagregantes plaquetarios en monoterapia, fundamentalmente el clopidogrel, además del anticoagulante oral. Actualmente la llegada de los anticoagulantes orales de acción directa ha generado una gran expectación e ilusión. Estos fármacos, con un mejor perfil de seguridad que los anticoagulantes dicumarínicos, pueden aportar en este contexto importantes mejoras pronósticas. Hay 3 ensayos clínicos con anticoagulantes orales de acción directa en este paciente tan complejo y, junto con otro que se encuentra en fase de seguimiento, es posible que contribuyan a modificar la práctica clínica habitual de forma relevante en los próximos años.
Información sobre el suplemento: este artículo forma parte del suplemento titulado «Actualización en el tratamiento de los pacientes con fibrilación auricular sometidos a intervención coronaria», que ha sido patrocinado por Boehringer Ingelheim.
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Los pacientes con anticoagulación oral (ACO) crónica sometidos a intervención coronaria percutánea (ICP) constituyen una población con alto riesgo y gran comorbilidad. Su tratamiento antitrombótico óptimo ha sido, es y seguirá siendo un motivo de discusión y de estudio en el mundo de la cardiología intervencionista.
La existencia de una población, importante y en crecimiento, con indicación de ACO que es revascularizada percutáneamente y, por lo tanto, va a requerir antiagregación, ha llevado en los últimos años a estudiar la mejor combinación antitrombótica tanto en intensidad como en duración.
La doble antiagregación es necesaria para prevenir la trombosis del stent, pero no suficiente para prevenir el ictus, y viceversa: la ACO previene el ictus, pero no la aparición de eventos isquémicos en la fase aguda y subaguda1,2.
No cabe duda de que los regímenes más eficaces basados en ACO y doble antiagregación (combinación que se conoce como tratamiento triple) tienen el inconveniente de una tasa de hemorragia alta, que en muchos pacientes puede contraindicarlos. Por otro lado, indicar regímenes menos intensos en aras de la seguridad puede tener el problema de un aumento de los eventos isquémicos, como la trombosis subaguda del stent, tras las primeras semanas o meses del evento agudo.
Este difícil equilibrio entre eficacia y seguridad ha hecho que las guías de práctica clínica de los últimos años hayan ido modificando sus recomendaciones con base en los nuevos estudios y la evidencia generada.
Las ventajas que los ACO de acción directa (ACOD) pueden aportar en este contexto son de mucho interés. Hay 3 ensayos clínicos con ACOD en este paciente tan complejo y, junto con otro que se encuentra en fase de seguimiento, es posible que contribuyan a modificar la práctica clínica habitual de forma relevante en los próximos años. Pero lo seguro es que este seguirá siendo uno de los temas candentes en el campo del tratamiento antitrombótico, por tratarse de una población con grandes mortalidad y tasas de eventos isquémicos y hemorrágicos a la que siempre habrá que procurar los beneficios de nuevos fármacos o nuevas estrategias.
En este artículo se revisan la evidencia y los estudios más relevantes y novedosos en este campo. Se comentan además aspectos fundamentales que se debe tener en cuenta para decidir la estrategia de tratamiento óptima.
Prevalencia de Antiacoagulación Oral Crónica en la Intervención Coronaria E Implicación PronósticaEntre un 6 y un 8% de los pacientes que se someten a ICP tienen indicación de anticoagulación por afecciones como la fibrilación auricular (FA), válvulas mecánicas o enfermedad tromboembólica venosa. La causa más frecuente es la FA3, que supone casi un 60% de estas indicaciones. La FA es la arritmia persistente más frecuente en los países desarrollados. Según la mayor parte de los registros, la prevalencia de FA en la población general se sitúa entre el 1 y el 2%4,5. Sabemos además que su prevalencia aumenta con la edad hasta el punto de duplicarse con cada década de la vida, de tal manera que, como recoge el estudio OFRECE, la prevalencia de FA alcanza cerca del 16% de los mayores de 80 años5.
Cabe destacar que, según el registro AFCAS, hasta el 34% de los pacientes con FA tienen enfermedad coronaria, y el 21% de ellos requiere revascularización4. Y viéndolo desde otro prisma, de los pacientes que ingresan por síndrome coronario agudo (SCA) y se someten a ICP, un 5-21% tienen FA5,6.
Aunque en la mayoría de los casos el SCA se presenta en un paciente con FA crónica, puede ocurrir que los pacientes se presenten con FA de novo en el seno de un infarto de miocardio. Según datos del registro AMIS plus, se estima que el 0,8% de los pacientes con SCA que ingresan en ritmo sinusal tienen FA antes del alta7. Este porcentaje cuestiona si el infarto agudo de miocardio predispone a la FA. Por otro lado, un estudio observacional prospectivo, realizado en 527 pacientes que habían acudido con SCA con elevación del ST y se sometieron a angioplastia primaria, observó que hasta el 15,4% de ellos presentaban FA en el primer año tras el evento, y que se asociaba significativamente con la edad, el shock cardiogénico al ingreso y la disfunción sistólica8.
Es muy importante saber que los pacientes con FA que se someten a ICP tienen peor pronóstico, y esto ocurre por varias razones: son pacientes con más edad y comorbilidades, y tienen con más frecuencia insuficiencia cardiaca congestiva, accidentes cerebrovasculares y complicaciones hospitalarias9. Cabe destacar que son pacientes cuya manifestación isquémica más frecuente es el SCA sin elevación del segmento ST, y en ellos se realizan menos intervenciones invasivas durante el ingreso10.
Otro aspecto que afecta al peor pronóstico de estos pacientes es la necesidad de medicación anticoagulante y antiagregante durante el seguimiento. Todas las combinaciones de fármacos antitrombóticos generan un aumento de los eventos hemorrágicos, por lo que es fundamental decidir el régimen antitrombótico óptimo, basado muchas veces en un difícil equilibrio entre eficacia y seguridad, pero al que siempre deben aplicarse todas las medidas de conocida utilidad para disminuir las complicaciones hemorrágicas3,11.
Suspensión de La Anticoagulación Oral Para El CateterismoEn cuanto al tratamiento de los pacientes anticoagulados que requieren ICP, hay diferentes publicaciones que muestran resultados similares.
El primer estudio que analiza no suspender los ACO frente al uso de terapias puente con heparina de bajo peso molecular, que venía siendo la práctica habitual, fue publicado por un grupo finlandés. Realizaron un registro retrospectivo multicéntrico de 523 pacientes en tratamiento con warfarina y sometidos a ICP. Analizaron el impacto de no interrumpir la warfarina frente al uso de terapias puente. Los autores concluyeron que la ICP sin suspender la anticoagulación es segura, y no muestra un aumento de complicaciones hemorrágicas ni del lugar de punción12.
En el estudio AFCAS se registró a pacientes con FA que requerían ICP13. Se observó una reducción significativa del porcentaje de hemorragias mayores y de eventos adversos mayores en el grupo de pacientes que mantuvieron su tratamiento anticoagulante con antagonistas de la vitamina K (AVK) frente a los asignados a terapia puente con heparina de bajo peso molecular. Este beneficio se mantenía a los 3 y los 12 meses de seguimiento. Además, los pacientes con ACO ininterrumpidos no mostraron aumento de eventos tromboembólicos o hemorrágicos periprocedimiento.
Un reciente registro retrospectivo chino observó que, en pacientes con tratamiento crónico con warfarina sometidos a ICP, no interrumpir los ACO era tan seguro como la terapia puente en cuanto a complicaciones hemorrágicas y eventos cardiacos adversos (muerte, infarto de miocardio, trombosis del stent, revascularización e ictus)14.
Si bien es cierto que la información científica en este aspecto de la cardiología intervencionista es débil, basada en registros de un número de pacientes no muy grande, las diferentes guías y consensos de expertos se han posicionado en no suspender los ACO y evitar las terapias puente a base de heparina de bajo peso molecular12,15.
Evolución del Uso de Los Anticoagulantes Orales en el Paciente Sometido a Intervención Coronaria PercutáneaEl uso de ACO en pacientes con ICP ha ido modificándose de modo importante en los últimos años. Desde que la ICP pasó a ser la forma más frecuente de revascularización coronaria, el régimen trombótico óptimo para los pacientes revascularizados con stent e indicación de ACO ha sido uno de los aspectos más discutidos, investigados y reflejados en cada una de las guías de práctica clínica que se han ido publicando. Se puede distinguir en los últimos 15 años 3 etapas fundamentales.
Primera etapa: superioridad de los ACO sobre la doble antigregaciónEn ese primer momento se demostró en esta población la superioridad de los ACO tras la ICP. Se comenzaba a estudiar a esta compleja población, y no se indicaban ACO o se suspendían temporalmente y se sustituían por la doble antiagregación a la mitad de los pacientes con FA tras el implante de un stent. La superioridad de mantener los ACO —con reducción de eventos cardiovasculares, muerte y, eso sí, mayor tasa de hemorragias16— llevó a que el tratamiento antiagregante plaquetario triple (TAPT) (ACO + ácido acetilsalicílico [AAS] + clopidogrel) se impusiera como estrategia antitrombótica electiva, incluso para pacientes con alto riesgo hemorrágico, a quienes los ACO seguían aportando un beneficio indiscutible en la reducción de eventos isquémicos y muertes17.
Pero la suma de doble antiagregación a los ACO genera un consabido aumento de las complicaciones hemorrágicas de entre 2 y 3 veces18. Y fue esta alta tasa de hemorragias lo que generó nuevos debates y estudios.
Segunda etapa: duración óptima del TAPT e interrupción del ácido acetilsalicílicoUna vez demostrada la superioridad del TAPT como régimen más eficaz, pero con una tasa nada despreciable de hemorragias mayores1,16, se comenzó a analizar el acortamiento del TAPT, con base fundamentalmente en la mejora de la seguridad de los nuevos stents. Este acortamiento del TAPT se inició en pacientes con menor riesgo isquémico o alto riesgo hemorrágico, sin aparente repercusión en la eficacia del tratamiento.
El tipo de stent implantado ha dejado de tener la importancia que tuvo al principio. Inicialmente los stents farmacoactivos de primera generación se asociaban con altas tasas de trombosis subagudas o tardías y, por lo tanto, requerían mucho la doble antiagregación prolongada. La mejora de la seguridad de los actuales stents farmacoactivos, con superioridad incluso sobre los stents metálicos2,19, ha hecho que las últimas guías europeas3,20 recomienden indicar un régimen antitrombótico u otro en función de los riesgos isquémico y hemorrágico, pero independientemente del tipo de stent.
Por otro lado, el estudio WOEST21 investigó el TAPT frente a un ACO y clopidogrel: tras aleatorizar a 573 pacientes, se demostró una reducción de las hemorragias de cualquier intensidad TIMI (thrombolisis in myocardial infarction) en el grupo de pacientes a los que se había eliminado el AAS. Si bien el estudio fue criticado por tener un objetivo primario muy blando, incluir mayoritariamente a pacientes estables e indicar al grupo de control el TAPT durante 1 año (muy alejado de la práctica clínica y las recomendaciones), esta estrategia generó un gran entusiasmo y pasó a ser una opción planteable, al menos para pacientes con alto riesgo hemorrágico. Y así se ha recogido por primera vez en una guía europea3, que considera la estrategia WOEST una indicación de clase IIa A para los pacientes con alto riesgo hemorrágico.
Tercera etapa: utilización de los anticoagulantes orales de acción directaEl mejor perfil de seguridad de los ACOD frente a los AVK, junto a la existencia de un nicho nada despreciable de pacientes revascularizados con stent en tratamiento con ACO, generó un interés indiscutible en los nuevos fármacos anticoagulantes. Cada uno de los 4 ACOD aprobados ha pasado un ensayo clínico en pacientes con indicación de ACO sometidos a ICP.
Tres de estos ensayos clínicos ya se han publicado: PIONEER AF-PCI con rivaroxabán22, REDUAL-PCI con dabigatrán23 y, recientemente, el AUGUSTUS con apixabán24. El ensayo ENTRUST con edoxabán25 está en fase de seguimiento de los pacientes. Las características fundamentales de los diseños y los resultados publicados de estos 4 ensayos clínicos se muestran en la tabla 1.
Características diferenciales y hallazgos fundamentales de los 4 ensayos clínicos que comparan los anticoagulantes orales de acción directa frente a los antagonistas de la vitamina K en pacientes con fibrilación auricular sometidos a revascularización percutánea
| Población | Pacientes, n | Grupos de estudio | Grupo de control | Objetivo primario de seguridad | Principales hallazgos | Eficacia | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| PIONEER AF-PCF22 | Pacientes con FA sometidos a ICP | 2.124 | Rivaroxabán 15-10 mg/24 h + iP2Y12 | Rivaroxabán 2,5 mg/12 h + ÍP2Y12 + AAS | Warfarina + iP2Y12 + AAS | Hemorragia clínicamente significativa (TIMI) | Hemorragia TIMI mayor (12%), menor (7%)o que requiere atención médica (85%) | La tasa de hemorragias fue menor en los 2 grupos de rivaroxabán (el 16,8 y el 18,0%) que en el de control (26,7%) (p < 0,0001) | No inferior Estudio sin potencia estadísitica para detectar diferencias de eficacia | |
| RE-DUAL PCI23 | Pacientes con FA sometidos a ICP | 2.725 | Dabigatrán 150 mg/12 h + ÍP2Y12 | Dabigatrán 110 mg/12 h + iP2Y12 | Warfarina + iP2Y12 + AAS | Hemorragia mayor o hemorragia clínicamente relevante no mayor (ISTH) | Hemorragia mayor ISTH (32%) o clínicamente relevante no mayor (68%) | La tasa de hemorragia fue menor en los 2 grupos de dabigatrán (el 20,2 y el 15,4%) que en el de control (el 25,7 y el 26,9%) (p < 0,0001) | No inferior Estudio sin potencia estadísitica para detectar diferencias de eficacia | |
| AUGUSTUS24 | Pacientes con SCA o ICP | 4.614 | Apixabán 5 o 2,5 mg/12 h + iP2Y12 + AAS | Apixabán 5 o 2,5 mg/12 h + iP2Y12 | Warfarina + iP2Y12AASa | Warfarina + iP2Y12 | Hemorragia mayor o hemorragia clínicamente relevante no mayor (ISTH) | La tasa de hemorragias fue menor con apixabán que con AVK (el 10,5 y el 14,7%) (p < 0,001) y con placebo frente a AAS (el 9 y el 16,1%) (p < 0,001) | Menos ingresos hospitalarios en el grupo de apixabán y similar incidencia de eventos isquémicos | |
| ENTRUST-AF PCI25 | 1.500 | Edoxabán 60 mg/24 h + iP2Y12 | Warfarina + iP2Y12 + AAS | Hemorragia mayor o hemorragia clínicamente relevante no mayor (ISTH) | En fase de seguimiento | En fase de seguimiento | ||||
Modificado con permiso de Lip et al.28. AAS: ácido acetilsalicílico; FA: fibrilación auricular; ICP: intervención coronaria percutánea; ISTH: International Society on Thrombosis and Haemostasis; TIMI: Thrombolisis In Myocardial Infarction.
Si bien hay ligeras diferencias en los criterios de inclusión y en la definición de los eventos, en general los 4 estudios plantean como objetivo primario la reducción de los eventos hemorrágicos en el grupo de ACOD frente a los tratados con AVK.
Papel de Los Acod: Los Estudios Pioneer Af-Pci y Redual-PciEstudio PIONEER AF-PCIEl estudio PIONEER AF-PCI22 aleatorizó a 2.124 pacientes con FA revascularizados con stent a 1 de los 3 grupos: rivaroxabán 15 mg/día + inhibidor del receptor P2Y12 (iP2Y12), rivaroxabán 2,5 mg/12 h + AAS + iP2Y12 o TAPT (AVK + AAS + clopidogrel). El estudio alcanzó el objetivo primario con reducción de las hemorragias TIMI clínicamente significativas en los 2 grupos de rivaroxabán (el 16,8 frente al 18,0 frente al 26,7%; p < 0,001). Los eventos isquémicos (muerte cardiovascular, infarto o ictus) y la mortalidad total fueron similares en los 3 grupos, si bien el estudio no tenía potencia estadística para evaluar diferencias en la eficacia.
Se puede afirmar que rivaroxabán 15 mg/día + clopidogrel y rivaroxabán 2,5 mg/12 h + clopidogrel + AAS son más seguros que el TAPT con AVK, clopidogrel y AAS, pero se desconoce si estas 2 dosis de rivaroxabán utilizadas son suficientes en la prevención del ictus en la FA, comparadas con los AVK o la dosis de rivaroxabán 20 mg/día en pacientes con función renal normal15,26.
Las principales críticas a este estudio surgieron porque usaron una dosis de rivaroxabán no estudiada de manera generalizada en pacientes con FA (15 mg/día) y el otro grupo usó una dosis de rivaroxabán testada en cardiopatía isquémica (2,5 mg/12 h) pero no en FA y que parece claramente insuficiente.
Estos 2 aspectos de la metodología del estudio han generado una curiosa paradoja en esta población: el rivaroxabán en sus dosis de 20 o 15 mg/día (según la función renal) recibe la indicación IIa C con base en su estudio clínico general, mientras que para la dosis de 15 mg/día, utilizada en el estudio PIONEER AF-PCI, la indicación se rebaja a IIb B3.
Estudio RE-DUAL PCIEl estudio RE-DUAL PCI23 parte de la hipótesis de que el tratamiento doble con dabigatrán + iP2Y12 puede ser más seguro que el tratamiento estándar basado en TAPT (AVK + iP2Y12 + AAS) para los pacientes con FA sometidos a ICP.
Para ello, se aleatorizó a 2.725 pacientes a 3 grupos (TAPT, tratamiento doble con dabigatrán 150 mg/12 h y tratamiento doble con dabigatrán 110 mg/12 h). La incidencia del evento primario (hemorragia mayor o clínicamente relevante) fue del 15,4% con dabigatrán 110 mg frente al 26,9% con el TAPT (hazard ratio [HR] = 0,52; p < 0,0001 para no inferioridad y superioridad) y del 20,7% con dabigatrán 150 mg frente al 25,7% con TAPT (HR = 0,72; p < 0,0001 para no inferioridad). Las incidencias del evento combinado de eficacia fueron similares en los 3 brazos (el 13,4% en ambos brazos de dabigatrán y el 13,7% en el de TAPT; p = 0,005 para no inferioridad). Los autores concluyen que para los pacientes con FA sometidos a ICP el riesgo hemorrágico fue menor en ambos grupos de dabigatrán que en el de TAPT, sin diferencias en la eficacia.
No cabe duda de que los resultados de este estudio son de gran interés y pueden tener una repercusión importante en nuestra práctica habitual. La mayor seguridad que aporta el dabigatrán, con reducciones del 48% en la hemorragia de los pacientes tratados con dabigatrán 110 mg y del 24% en los tratados con dabigatrán 150 mg, permite considerar con mucha fuerza esta nueva opción terapéutica en los pacientes con FA tratados con stent y, quizá más en concreto, los que estén en alto riesgo hemorrágico.
En favor de este ensayo, hay que mencionar que las dosis utilizadas fueron las estudiadas en el ensayo RELY, donde se demostró su eficacia y su seguridad27, que se confirmaron posteriormente en amplios registros de la práctica clínica, lo cual se debe considerar una virtud en comparación con el ensayo PIONEER, que usa dosis reducidas de rivaroxabán con evidencia insuficiente en este grupo de pacientes.
Si bien el estudio RE-DUAL PCI aporta información valiosísima, no da una solución definitiva al problema del tratamiento antitrombótico óptimo para estos pacientes tan complejos. Las dudas que se mantienen están determinadas por 2 aspectos fundamentales:
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Aunque no hay diferencia en eficacia entre los grupos aleatorizados (el tamaño muestral no tenía potencia estadística para estudiar eficacia), aparece una incidencia de trombosis del stent del 1,5% en el grupo de dabigatrán 110 mg frente a un 0,8% con el TAPT (p = 0,15), lo que puede generar cierta incertidumbre sobre si no se está pasando de regímenes antitrombóticos muy potentes a otros demasiados livianos en aras de priorizar la seguridad sobre la eficacia.
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La superioridad en seguridad de los grupos del dabigatrán, ¿lo es por la mayor seguridad del anticoagulante o por no exponerlos al AAS? Quizá la mayor crítica a estos 2 ensayos clínicos es que no comparen idénticas estrategias (TAPT frente a tratamiento doble con diferentes fármacos anticoagulantes).
El estudio AUGUSTUS24 es un ensayo clínico con un diseño factorial 2 × 2 planteado para comparar apixabán con AVK y AAS frente a placebo en pacientes con FA que presentan un SCA o se someten a ICP y están recibiendo un iP2Y12. Es, además, con 4.614 pacientes aleatorizados, el estudio de mayor tamaño.
El objetivo primario es un combinado de hemorragias mayores y no mayores clínicamente relevantes siguiendo la clasificación de la ISTH. Los objetivos secundarios del estudio son la mortalidad por cualquier causa, la hospitalización por cualquier causa y los eventos isquémicos.
La incidencia del evento primario se produjo en el 10,5% del grupo de apixabán frente al 14,7% del grupo de AVK (HR = 0,69; p < 0,001 para inferioridad y superioridad) y en el 16,1% de los pacientes que tomaban AAS frente al 9% de los que recibieron placebo (HR = 1,89; p < 0,001). Los pacientes del grupo de apixabán tuvieron una menor incidencia de hospitalizaciones que los del grupo de AVK con similar número de eventos isquémicos.
No cabe duda de que este estudio confirma la superioridad de los ACOD en esta población por su claro mejor perfil de seguridad. Pero probablemente no genera evidencia suficiente para interrumpirles sistemáticamente el AAS a estos pacientes. Se debe señalar la presencia de más eventos trombóticos en el grupo de placebo que en el grupo de AAS con el doble de trombosis del stent, diferencias que, si bien no alcanzaron significación estadística, pueden generar dudas por la falta de potencia estadística para detectar eventos isquémicos. Y no hay que olvidar que los pacientes fueron aleatorizados hasta 2 semanas después del evento isquémico y todos estaban tomando AAS hasta la aleatorización.
Medidas Para Reducir el Riesgo HemorrágicoSe sabe que los regímenes antitrombóticos potentes basados en ACO y antiagregación para los pacientes con FA sometidos a ICP son fundamentales por la reducción del riesgo de trombosis y de ictus, pero conllevan un aumento del riesgo hemorrágico.
Las hemorragias tras la ICP se relacionan de manera independiente con un aumento de la morbimortalidad15. Por esto es importante conocer las medidas que se debe aplicar para reducir el riesgo de sangrado a todos nuestros pacientes, especialmente aquellos con más riesgo hemorrágico. Es fundamental individualizar el tipo de tratamiento y su duración, teniendo en cuenta el riesgo isquémico y el riesgo hemorrágico de cada paciente. Una minuciosa valoración del paciente, sus comorbilidades y la enfermedad por la que ingresa deben llevar a decidir el mejor tratamiento antitrombótico (figura 1).
La última guía europea sobre doble antiagregación enfatiza la importancia del riesgo isquémico y su relación con la gravedad de la enfermedad coronaria y la complejidad de la intervención3. Así, habla de una serie de características que se debe considerar a la hora de optar por regímenes más potentes (TAPT) y más largos. Entre estas características que siempre indican alto riesgo isquémico, destacan: antecedente de trombosis del stent, enfermedad multivaso difusa, enfermedad renal crónica o características propiamente de la intervención realizada, como haber tratado al menos 3 lesiones, haber implantado al menos 3 stents, las lesiones en bifurcación, las oclusiones crónicas o implantar gran cantidad de metal (> 60 mm)3.
En el otro extremo estarían los pacientes desfavorables para la combinación de anticoagulantes y antiagregantes por su alto riesgo hemorrágico. Entre los factores de riesgo asociados con un aumento del riesgo hemorrágico, destacan la anemia, los antecedentes de hemorragia mayor, la edad avanzada, la insuficiencia renal grave, la esperanza de vida corta, la fragilidad, la polimedicación o el alcoholismo.
A todos los pacientes, y en especial aquellos con alto riesgo hemorrágico, se les debe aplicar una serie de medidas que son fundamentales para reducir el riesgo de complicaciones hemorrágicas (figura 2).
Conclusiones
La intensidad y la duración del tratamiento antitrombótico tienen que estar determinadas por el cuadro clínico que establece la revascularización y por el riesgo isquémico y hemorrágico del paciente. El tipo de stent ha dejado de ser una variable que influya en la decisión del tratamiento antitrombótico de esta población y la mayoría de estos pacientes deben ser tratados con los stents farmacoactivos actuales, por su mayor eficacia respecto a los metálicos y por su mayor seguridad2,19.
Con la información disponible, se puede posicionar a los ACOD como fármacos de un superior perfil de seguridad en esta población tan compleja, como es el paciente anticoagulado y revascularizado percutáneamente. El riesgo hemorrágico en general parece menor con los ACOD más antiagregación que con la combinación de AVK y antiagregación. Y si bien no se dispone de estudios con potencia estadística para determinar diferencias en la eficacia, toda la evidencia orienta a la superioridad de los ACOD como fármacos más seguros y con similar eficacia.
Los estudios RE-DUAL PCI23 y AUGUSTUS24 son clave en esta área de la cardiología intervencionista. Las reducciones tan importantes de la hemorragia en los pacientes tratados con las 2 dosis de dabigatrán permiten valorar con fuerza esta nueva opción terapéutica para nuestros pacientes con FA tratados con stent y, quizá más en concreto, aquellos que muestren un alto riesgo hemorrágico.
El estudio AUGUSTUS, con apixabán, reafirma la superioridad en términos de seguridad de los ACOD frente a los AVK comparados en idénticos regímenes de antiagregación.
Toda la información disponible nos lleva a recomendar el uso de ACOD de manera rutinaria en pacientes con FA no valvular y quizá podrá ir cerrando el círculo de una decisión que será siempre compleja: indicar el mejor régimen antitrombótico para una población de alto riesgo en la que la eficacia y la seguridad suelen viajar en direcciones opuestas.
Conflicto de InteresesNo se declara ninguno.
Información Sobre el SuplementoEste artículo forma parte del suplemento titulado «Actualización en el tratamiento de los pacientes con fibrilación auricular sometidos a intervención coronaria», que ha sido patrocinado por Boehringer Ingelheim.