Las enfermedades cardiovasculares siguen siendo la primera causa de muerte en nuestro país1. En las últimas décadas, aunque se ha producido una reducción importante en su mortalidad, el incremento de la esperanza de vida condiciona una mayor prevalencia, por lo que el número de muertes, en valores absolutos, se ha incrementado2. Paralelamente y cada vez con mayor frecuencia, pacientes de edad avanzada o con importantes comorbilidades se presentan con enfermedad cardiovascular. Las enfermedades cardiovasculares siguen siendo de las principales causas de ingresos hospitalarios y están entre las afecciones que se asocian con un mayor consumo de recursos económicos del sistema sanitario3.

La enfermedad cardiovascular es uno de los campos de la medicina donde los diferentes tratamientos han tenido una evolución más espectacular, con un impacto muy favorable en el pronóstico4. Ha habido grandes avances en los métodos diagnósticos, la estratificación del riesgo y las opciones terapéuticas, con nuevos tratamientos que han llevado a nuevos consensos e indicaciones. Uno de los aspectos con mayor evolución es el de las técnicas diagnósticas y terapéuticas percutáneas, no quirúrgicas, en relación con una importante innovación tecnológica en el desarrollo de nuevos dispositivos. Un número muy importante de ensayos clínicos controlados y aleatorizados da sostén y evidencia científica a la introducción de estos nuevos tratamientos en la práctica clínica.

Los tratamientos percutáneos de la enfermedad coronaria y determinadas enfermedades cardiacas estructurales han tenido una transformación espectacular. La intervención coronaria percutánea (ICP), con el implante de stents, ha supuesto un importante beneficio para muchos pacientes. Los excelentes resultados a corto y largo plazo, la baja morbimortalidad de los procedimientos y el fácil acceso han incrementado su indicación y su elección como la principal forma de revascularización coronaria5,6. La intervención percutánea estructural, inicialmente limitada al tratamiento de las estenosis mitral o pulmonar (valvuloplastias), se ha extendido, entre otros, al tratamiento de la comunicación interauricular, el foramen oval permeable7, el cierre de la orejuela izquierda8, la insuficiencia mitral9 y la estenosis aórtica con el implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI)10.

Consecuentemente, y de manera progresiva, un mayor número de pacientes con diferentes tipos de cardiopatías están recibiendo tratamiento mediante técnicas percutáneas o transcatéter, en contraste con la ausencia de progresión en el número de pacientes tratados con la cirugía cardiaca clásica. Esto condiciona que el volumen de pacientes tratados mediante cirugía no aumente de modo proporcional al incremento en la incidencia de la enfermedad producido por el envejecimiento de la población y el mayor acceso al diagnóstico o la identificación precisa de las diferentes enfermedades cardiovasculares. Esta situación ha motivado diferentes tipos de posicionamientos y juicios, a nuestro parecer subjetivos11-13, que requieren análisis e interpretación objetivos tomando en consideración todos los aspectos relevantes que influyen en esta evolución.

Las diferentes guías de práctica clínica han definido qué subgrupos de pacientes pueden obtener mayor beneficio con ambas formas de revascularización coronaria, ICP o cirugía14. Datos de diferentes ensayos clínicos controlados, con análisis de seguimientos muy prolongados, han definido los perfiles de pacientes que pueden beneficiarse preferentemente de una u otra forma de revascularización15. Teniendo en cuenta que no se están realizando nuevos estudios comparativos en esta área, es muy posible que tales recomendaciones no vayan a modificarse en los próximos años.

Cuando se analizan los datos en España, se documenta que el número de procedimientos de revascularización coronaria por millón de habitantes es marcadamente inferior al de la mayoría de los países europeos5,6,11. La menor prevalencia de la enfermedad coronaria en los países mediterráneos, en comparación con los países del centro y el norte de Europa, puede explicar en parte esta desproporción. Sin embargo, un aspecto particular de nuestro país es que, por cada paciente coronario al que se revasculariza quirúrgicamente, se revasculariza por vía percutánea a 96,11, mientras que esta proporción es de 1:6 en muchos países europeos5. Entre las posibles causas de esta diferencia, cabría destacar la preferencia habitual de los pacientes por procedimientos menos invasivos, así como que los clínicos responsables los dirigen más hacia la revascularización percutánea. ¿Por qué se produce esta situación?

La tabla 1 muestra el número de centros que realizan revascularización percutánea y quirúrgica y el número de procedimientos anuales por millón de habitantes en España, en comparación con 10 países europeos5. Respecto a la media europea, en España se realizan cada año menos ICP por millón de habitantes (–38%), pero en un menor número de centros (–32%). Por lo tanto, el volumen anual de ICP por centro en España es similar al volumen medio de los centros europeos. Por contraste, y en comparación con los países europeos, el número de cirugías coronarias anuales por millón de habitantes en España es muy inferior a la media europea (–60%) y se realizan en un mayor número de centros (+3%).

Mientras que el volumen anual de ICP por centro y operador que recomienda la guía de la Sociedad Europea de Cardiología14 (≥ 400 ICP por centro y ≥ 75 procedimientos por operador) se cumple en la mayor parte de los centros españoles, el volumen recomendado de cirugías anuales por centro14 (≥ 200 cirugías coronarias) no se alcanza en la mayoría de los hospitales en España. En 2017, el 94% de los hospitales públicos españoles realizaron más de las 400 ICP recomendadas por la guía europea6, mientras que el promedio de cirugías solo coronarias por centro en dicho año fue de solo 82 procedimientos11, muy lejos del volumen recomendado por la guía europea. La proporción entre las revascularizaciones percutáneas y las quirúrgicas en España (9:1) es muy similar a la de los países de nuestro entorno5, como Francia (8:1) o Italia (9:1).

Diferentes estudios han demostrado que hay una clara relación entre la mortalidad asociada con los procedimientos de revascularización coronaria (quirúrgica o mediante ICP) y el volumen anual de procedimientos por hospital y por operador16-18. Al no haber datos fiables auditados, se desconoce la cifra real de mortalidad asociada con los procedimientos de revascularización coronaria en España. En la práctica, los registros clínicos voluntarios son la principal fuente de información. Sin embargo, frecuentemente los datos son incompletos y pueden estar sesgados por una parcialidad en la selección y por la calidad de la entrada de los datos.

Un estudio publicado recientemente, con cifras del CMBD (Conjunto Mínimo Básico de Datos) de todas las cirugías coronarias realizadas en España e Inglaterra entre 2007 y 2009 mostró un riesgo de mortalidad marcadamente superior en España (odds ratio=2,66), incluso tras ajustar por comorbilidades y por procedimientos relacionados19. Se observó una considerable diferencia en la mortalidad entre los hospitales españoles, con mortalidades absolutas no ajustadas comprendidas entre el 0,5 y el 9,0%. Los autores concluyen que las importantes diferencias en las tasas de mortalidad entre ambos países podrían estar relacionadas con la calidad en los procedimientos que conllevan los menores volúmenes de cirugías de los centros españoles y su impacto en las tasas de mortalidad19. Estos resultados pueden explicarse en parte por el excesivo número de servicios de cirugía cardiaca en España respecto al volumen anual de procedimientos y la población asistida. Este elevado número de centros ha podido ser consecuencia, entre otros factores, de la naturaleza descentralizadora de la planificación sanitaria en España, en la que cada comunidad autónoma ha tenido capacidad para organizar y desarrollar su propio sistema de salud.

Varios factores pueden explicar la situación de la revascularización coronaria en nuestro país. Por un lado, obtener los resultados óptimos recomendados para las ICP es menos complejo, ya que requiere unos volúmenes de actividad mucho más fácilmente alcanzables que los recomendados para la cirugía. La necesidad de repetir procedimientos de revascularización durante el seguimiento es la única limitación de la ICP en la mayoría de los contextos clínicos en los que se ha comparado con los mejores resultados de la cirugía, aspecto claramente asumible por los clínicos y por los pacientes. Además, mientras que la evidencia científica que respalda la realización de ICP en el síndrome coronario agudo y la cardiopatía isquémica estable está avalada por incontables ensayos clínicos aleatorizados que incluyen a cientos de miles de pacientes en diferentes situaciones, esta evidencia prácticamente no existe sobre la cirugía en el síndrome coronario agudo y se circunscribe casi exclusivamente a la cardiopatía isquémica estable. Es muy posible que en España se dé esta percepción en los cardiólogos responsables de los pacientes y los dirijan con mayor frecuencia hacia la revascularización percutánea en lugar de hacia la quirúrgica. El importante beneficio de la ICP en el tratamiento de los pacientes con infarto agudo de miocardio20 ha generado mucha confianza hacia esta forma de revascularización en los clínicos con responsabilidad directa en la atención a los pacientes coronarios.

Todos estos aspectos requieren una profunda reflexión. En los años de la crisis económica, determinados países tomaron medidas para concentrar los principales procedimientos cardiológicos en centros de alto volumen21,22. Con este enfoque se ha demostrado una clara mejora en los resultados obtenidos, junto con un incremento en la eficiencia y la optimización de recursos. En España, estas medidas no se aplicaron, e incluso en determinadas comunidades se produjo una mayor descentralización. Con estas consideraciones, se hace necesario realizar un profundo replanteamiento para establecer estrategias consensuadas de concentración que, además de hacer más sostenible el sistema, puedan ofrecer a los pacientes los mejores resultados en los distintos procedimientos de revascularización coronaria.

La situación en el tratamiento de la estenosis aórtica ha sufrido un cambio radical en los últimos años. Mientras que en los estudios iniciales el mayor beneficio del TAVI se documentó en los pacientes con contraindicación quirúrgica o muy alto riesgo quirúrgico23, los estudios más recientes indican un beneficio similar al de la cirugía de reemplazo valvular aórtico en los pacientes con riesgo intermedio24. Dos estudios publicados muy recientemente han demostrado que, también en pacientes con estenosis aórtica de bajo riesgo quirúrgico, el TAVI se asocia, en el primer año de seguimiento, a un pronóstico similar25 o incluso más favorable26 que el del recambio valvular quirúrgico. Ante un beneficio similar con ambas formas de tratamiento y una mayor accesibilidad, menor riesgo, menor morbilidad y recuperación más rápida, la única limitación para un importante incremento de las indicaciones de TAVI en nuestro país es el elevado coste económico del dispositivo.

Solo el reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica representa en el momento actual en España el 43% de toda la cirugía valvular y el 25% de toda la cirugía cardiaca mayor11. La expansión del TAVI condicionará una previsible reducción en el número de pacientes candidatos a tratamiento quirúrgico. Este cambio en las indicaciones y la actividad está generando una situación particular en nuestro país, en la que los cirujanos cardiacos, profesionales no formados en cardiología intervencionista, están replanteándose criterios de formación, competencias y requisitos para realizar TAVI, específicamente en relación con el TAVI por acceso transfemoral12,13.

El análisis de documentos de posicionamiento publicados por diferentes sociedades científicas internacionales27-32 puede aportar información objetiva muy valiosa en relación con los requisitos de formación, entrenamiento y volúmenes que los operadores y los centros necesitan para desarrollar un programa de TAVI (tabla 2). Cuatro sociedades (la Cardiac Society and Society of Cardiac and Thoracic Surgeons de Australia y Nueva Zelanda, la German Society of Cardiology de Alemania, la American Association for Thoracic Surgery/American College of Cardiology/Society for Cardiovascular Angiography and Interventions/Society of Thoracic Surgeons de Estados Unidos y la Società Italiana di Cardiologia Interventistica de Italia) coinciden en que el cardiólogo intervencionista que vaya a practicar un TAVI debe tener una extensa formación en cardiología intervencionista, incluida una gran experiencia en procedimientos diagnósticos y terapéuticos, tanto coronarios como no coronarios, y estar acreditado o certificado para realizar dicha actividad28,29,31,32. Se indica además que debe realizar un programa adicional de formación en TAVI. Los mismos documentos definen que el grado de formación de los cirujanos cardiacos que participen en los programas de TAVI se ha de dirigir a obtener una extensa experiencia en el reemplazo valvular aórtico de alto riesgo, en accesos apicales y transtorácicos y en el abordaje quirúrgico de las posibles complicaciones de los procedimientos28,29,31,32. Dos documentos establecen que los programas de TAVI transcatéter29 o TAVI transfemoral/subclavia32 deben estar liderados por cardiólogos intervencionistas. Dos sociedades que no detallan los niveles de formación requeridos indican, sin embargo, que los profesionales que se incorporen a los programas deben haber realizado un entrenamiento de al menos 1 año en procedimientos estructurales27 o describen que en el acceso transfemoral para el TAVI debe estar siempre presente un cardiólogo intervencionista30. Los requisitos de formación y experiencia exigidos en estos documentos reflejan claramente que la realización de TAVI por acceso transfemoral debe estar liderada y bajo la responsabilidad directa del cardiólogo intervencionista, mientras que el TAVI por acceso transapical debe dirigirlo el cirujano cardiaco. El TAVI por acceso transfemoral lleva realizándose en España desde hace más de una década, siempre dirigido por los cardiólogos intervencionistas.

Recientemente, hay opiniones en nuestro país que abogan por que el grado de experiencia que los cirujanos cardiacos adquieren durante el periodo de formación en su especialidad es suficiente y los capacita para realizar TAVI mediante la técnica percutánea transfemoral12,13. El periodo de formación de los cirujanos cardiacos en España, sin embargo, no incluye el tiempo ni los aspectos formativos y de experiencia que señalan y requieren las sociedades científicas previamente mencionadas. La Sociedad Española de Cardiología (SEC), evitando tomar una postura corporativa y desde una perspectiva que sitúa al paciente y su máximo beneficio en el centro del proceso asistencial, considera imprescindible una serie de criterios de formación y experiencia en cardiología intervencionista33 antes del inicio de un programa de TAVI transcatéter, por las siguientes razones:

• 1.

  Los procedimientos diagnósticos y terapéuticos coronarios y cardiacos por vía transcatéter solo pueden ser practicados por profesionales específicamente formados y entrenados. La fase inicial de tales formación y entrenamiento es reglada y requiere que, tras completar la especialidad de Cardiología, se adquieran unos conocimientos y una formación teórico-práctica adicional dentro de un programa específico y estructurado. Este programa, evaluado objetivamente y acreditado por la SEC, es necesario para todos los profesionales que quieran realizar procedimientos diagnósticos y terapéuticos de cardiología intervencionista.

• 2.

  El programa de formación en cardiología intervencionista comprende una estancia supervisada y tutelada, con dedicación a tiempo completo durante un periodo de 2 años, en un centro acreditado por la SEC. El programa requiere la realización de un mínimo de procedimientos como primer y segundo operador, que se certifican y auditan externamente. Tras cumplir este periodo y aprobar la consiguiente evaluación, la SEC concede al cardiólogo la Acreditación en Hemodinámica y Cardiología Intervencionista. Este programa está estructurado y en absoluta concordancia con el programa de formación de la European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) de la Sociedad Europea de Cardiología.

• 3.

  La SEC, tras ese periodo certificado de formación específica, recomienda que los profesionales que quieran iniciar actividad en intervencionismo percutáneo estructural cursen un programa de formación específica adicional en un centro con experiencia en este tipo de procedimientos. Debido al escaso volumen y la gran complejidad de los procedimientos estructurales transcatéter, se recomienda practicarlos en conjunto con los cardiólogos intervencionistas más expertos de cada centro. Esto permite una concentración de la actividad en un reducido número de operadores que aseguran los mejores resultados para los pacientes.

Considerando los puntos anteriores, la idea de que cualquier profesional sin conocimientos específicos, formación ni entrenamiento previo en cardiología intervencionista y sin experiencia extensa en procedimientos percutáneos coronarios y estructurales por vía transcatéter pueda realizar TAVI por acceso transfemoral es imposible de aceptar. Desde esta perspectiva, la SEC desea explicitar su postura respecto a la responsabilidad de los profesionales que practican ICP y procedimientos estructurales en los siguientes aspectos:

• 1.

  Es imprescindible tener el conocimiento de las diferentes indicaciones, técnicas, materiales necesarios, habilidades, limitaciones, riesgos específicos y métodos de resolución de problemas y complicaciones para que las técnicas percutáneas transcatéter se realicen con la eficacia y la seguridad recomendadas y recomendables. Las intervenciones en ausencia de esa formación y ese conocimiento pueden poner a los pacientes en un riesgo inaceptable de fracaso del procedimiento o de complicaciones relacionadas.

• 2.

  La única forma de adquirir los conocimientos y el entrenamiento requeridos es cumpliendo un programa de formación, certificación o acreditación en cardiología intervencionista. Esta formación es requerida por la SEC33 y también exigida por otras sociedades científicas internacionales de gran prestigio28,29,31,32 para practicar dichos procedimientos. El principal objetivo de este requisito es garantizar el mínimo de experiencia y calidad de los operadores que asegure a los pacientes los mejores resultados posibles en los procedimientos que se realicen.

Perspectivas diferentes de estas colocan al paciente fuera del centro del proceso asistencial. No debemos olvidar nuestra responsabilidad de proporcionar a los pacientes el mejor tratamiento, ofrecido por los mejores profesionales que cumplan con los criterios adecuados de conocimiento, formación, habilidades y experiencia. En este momento, ningún profesional que no haya sido acreditado o certificado como cardiólogo intervencionista puede cumplir estos criterios.

Las técnicas de intervención percutáneas y quirúrgicas son procedimientos complementarios que deben coexistir y utilizarse de manera adecuada para que aporten el máximo beneficio. Por este motivo, la valoración multidisciplinaria (a través del Heart Team o equipo multidisciplinario) de los pacientes que requieren intervenciones coronarias o cardiacas complejas es de máxima utilidad34. Para ello, el intercambio de las opiniones y experiencias de los profesionales implicados debe incorporarse estructuradamente en la práctica clínica habitual para ofrecer la mejor estrategia, el procedimiento más apropiado y el apoyo necesario para cada paciente. En este escenario de aproximaciones diversas y a veces con opiniones divergentes, la figura del cardiólogo clínico, el especialista con la responsabilidad más directa en la interacción con el paciente y sus decisiones, adquiere una relevancia clave. Es el profesional que, integrando toda la información clínica, los resultados de las diferentes pruebas diagnósticas, la experiencia local, y con las opiniones del resto de los componentes del equipo multidisciplinario, debe tomar la decisión final. El paciente, tras ser informado inteligible y objetivamente de las ventajas, los inconvenientes y los riesgos de las diversas opciones, debe ser animado a expresar sus propios valores y preferencias en un ambiente sosegado que le dé confianza y seguridad. Este modo de tomar decisiones probablemente sea el más adecuado y objetivo.

El desarrollo progresivo de dispositivos y nuevas aproximaciones técnicas en otras situaciones de enfermedad estructural puede establecer nuevas indicaciones, que posiblemente obligarán a procedimientos que requerirán la experiencia conjunta de un cardiólogo intervencionista y un cirujano cardiaco. Es muy posible que dicha actuación compartida por ambos profesionales sea la mejor opción para ofrecer a los pacientes los mejores resultados. Sin embargo, este acercamiento obliga a una profunda revisión de los programas de formación existentes. El vigente programa español de formación en cirugía cardiovascular destina un periodo muy reducido a la formación en cardiología. Por lo tanto, sería recomendable no solo ampliar esta formación concreta ya existente, sino extender un periodo final coincidente entre ambas especialidades y después continuar sin interrupción con un programa común de formación, diseñado y desarrollado específicamente para programas estructurales. La actual evolución en la atención a la enfermedad estructural necesita que en el futuro se cree un nuevo escenario en el que los pacientes puedan recibir el mejor tratamiento producto de una actuación conjunta y consensuada de ambas especialidades.

Á. Cequier declara haber recibido becas o ayudas institucionales para investigación de Abbott Vascular, Biomenco Spain, Biosensors International, Boston Scientific, Cordis, Medtronic, Orbus Neich y Sociedad Española de Cardiología, y honorarios por conferencias o consultorías de Abbott Vascular, Biosensors International, Biotronik, Boston Scientific, Medtronic y Terumo.