Los diuréticos del asa son la piedra angular del tratamiento de la hipervolemia en la insuficiencia cardiaca (IC), pero pueden causar efectos nocivos en la depleción del volumen intravascular y la posterior activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona y el sistema nervioso simpático. Los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) reducen la reabsorción de glucosa y sodio en el túbulo proximal y producen natriuresis y diuresis osmótica debido a la glucosuria. Las diferencias entre los efectos diuréticos de los iSGLT2 frente a los diuréticos del asa sugieren que los iSGLT2 pueden reducir de manera selectiva el líquido intersticial y evitar así la estimulación neurohumoral refleja perjudicial1. El efecto de los iSGLT2 en el régimen diurético de pacientes ambulatorios con IC en la vida real aún no se comprende completamente.

Este estudio tuvo como objetivo investigar en pacientes ambulatorios con IC el uso de diuréticos tras la introducción de los iSGLT2. Como criterio de valoración secundario, se evaluaron la ecografía pulmonar y los biomarcadores de IC para controlar el estado de congestión.

Este estudio prospectivo de un solo centro incluyó a pacientes ambulatorios con IC no descompensada y diabetes mellitus tipo 2, independientemente de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI). Los pacientes recibían tratamiento con diuréticos del asa y presentaban una tasa de filtrado glomerular estimada (TFGe) >45ml/min/1,73 m2. El estudio se realizó en una unidad de IC. Todos los participantes dieron el consentimiento informado por escrito y el protocolo fue aprobado por el comité de ética local (PI-18-163).

Las visitas del estudio se realizaron al inicio del estudio y a los 3 meses de seguimiento. En la visita inicial, se añadieron al tratamiento de la IC 10mg/día de empagliflozina o dapagliflozina. De acuerdo con el protocolo de tratamiento, se animó a los médicos a reducir o retirar el tratamiento diurético según su evaluación clínica y se les ocultaron los valores de los biomarcadores. La medicación neurohormonal para la IC podía ajustarse si estaba clínicamente indicada.

La ecografía pulmonar se realizó con un dispositivo de bolsillo (V-scan, General Electric, Estados Unidos) que escaneó 2 áreas superiores y 2 inferiores de cada hemitórax, y las imágenes se analizaron fuera de línea.

El grupo de biomarcadores incluyó la fracción aminoterminal del propéptido natriurético cerebral (NT-proBNP), el antígeno carbohidrato 125 (CA125) y el receptor de tipo 1 de la interleucina 1 (ST2).

Las sumas de las líneas B y los valores de biomarcadores se compararon entre el inicio y a los 3 meses del seguimiento.

Entre el 7 de noviembre de 2018 y el 25 de marzo de 2021, se incluyó a 66 pacientes consecutivos (media de edad, 67 años; predominantemente varones, con etiología isquémica, y principalmente de la clase II de la New York Heart Association [NYHA]) (tabla 1). La FEVI media fue del 43,7±11,4% (30,2±9,8% al ingreso en la unidad de IC). La dosis media de furosemida o equivalente (10mg de torasemida=40mg de furosemida) fue de 44,5±29,6mg/día.

Después de la introducción de los iSGLT2, el número de pacientes tratados con diuréticos del asa disminuyó el 50% (p<0,001) (figura 1). Entre los 33 pacientes que continuaron recibiendo diuréticos del asa, la dosis media se redujo considerablemente (p<0,001) (figura 1); cabe señalar que estos pacientes recibían al inicio del estudio una dosis de diuréticos más alta (61±5mg/día) que los pacientes que podían interrumpir el tratamiento diurético (27,6±11,1mg/día; p=0,001), y tenían una mayor prevalencia de enfermedad renal crónica y antecedentes de hospitalización previa por IC. Los grupos que recibieron tratamiento con empagliflozina (n=29) frente a dapagliflozina (n=37) no se diferenciaron por el porcentaje de pacientes con retirada de diuréticos del asa (p=0,46) o reducción de la dosis de diurético (p=0,63). Solo 1 paciente volvió a su dosis anterior de diurético después de la retirada tras la introducción de los iSGLT2.

Figura 1.

Inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 y efecto de la retirada o disminución de diuréticos. A: retirada o reducción de la dosis de los diuréticos iSGLT2 en pacientes que permanecieron en tratamiento con diuréticos. B: congestión pulmonar y biomarcadores al inicio y durante el seguimiento. CA-125: antígeno carbohidrato 125; NT-proBNP: fracción aminoterminal del propéptido natriurético cerebral; ST2: receptor 2 de la interleucina 1. Los valores expresan mediana [intervalo intercuartílico].

(0.13MB).

No hubo diferencias significativas en el porcentaje de pacientes que pudieron interrumpir el tratamiento diurético en función de la etiología (p=0,08), que fue mayor entre aquellos en clase funcional de la NYHA II (50%) que en NYHA III (28,5%), pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa, probablemente por el pequeño número de pacientes en NYHA III (p=0,29).

A los 3 meses de seguimiento no hubo cambios considerables en la TFGe (p=0,20) o el tratamiento de la IC. De hecho, solo el porcentaje de inhibidores de la neprilisina y del receptor de la angiotensina II (INRA) aumentó ligeramente del 48,9 al 53,4% (p=0,22). Entre las dosis de tratamiento, solo la dosis de INRA aumentó de modo estadísticamente significativo, de 233,3±119,5 a 254,2±114,3mg/día (p=0,04).

No se observaron cambios significativos en la suma de las líneas B (p=0,59) o en concentraciones de biomarcadores (figura 1). No hubo hospitalizaciones por IC ni muertes durante el seguimiento.

A pesar de la limitación del pequeño tamaño de la muestra, nuestros resultados actuales indican que la introducción del tratamiento con iSGLT2 podría facilitar la retirada o la reducción de la dosis de diuréticos del asa de los pacientes ambulatorios con IC sin evidencia de empeoramiento de la congestión y evaluados por ecografía pulmonar o biomarcadores de congestión.

En los ensayos clínicos fundamentales con iSGLT2 en IC crónica, el tratamiento con diuréticos se dejó a criterio de los investigadores y rara vez se modificó. En el DAPA-HF2, la dosis diurética media no fue diferente entre los grupos después de la aleatorización, aunque una disminución en la dosis de diuréticos fue más frecuente con dapagliflozina. En el EMPEROR-Reduced, los pacientes del grupo de empagliflozina tenían menos probabilidades de requerir intensificación del tratamiento diurético3. Recientemente, un estudio retrospectivo de empagliflozina y diuréticos4 mostró que los diuréticos se redujeron en el 21% de los pacientes y la dosis media de furosemida, en la mitad aproximadamente.

En el estudio actual, se evaluó información adicional sobre la hipervolemia. Nuestros resultados mostraron que el inicio de los iSGL2 y la reducción simultánea de la dosis de diurético del asa no aumentaron sustancialmente el número de líneas B o los valores de los biomarcadores.

Puesto que este es un estudio no aleatorizado de un solo centro con pacientes estables tratados en una unidad especializada en IC, no se puede excluir la posibilidad de que los pacientes hubieran tolerado la reducción de la dosis de diuréticos incluso sin la introducción de los iSGLT2. Sin embargo, nuestros datos indican que la retirada o reducción de la dosis de diuréticos del asa con la introducción de los iSGLT2 fue segura en pacientes ambulatorios con bajo riesgo y no empeoró la congestión en todo el espectro de la IC, como se había señalado en publicaciones anteriores5.