Nos gustaría agradecer el interés mostrado por Pueo et al. por nuestro artículo publicado en Revista Española de Cardiología. Estamos de acuerdo con los autores en que una de las principales conclusiones de nuestro estudio es que en España el tratamiento antitrombótico no se realiza de manera adecuada1. En este sentido, la simplificación del algoritmo para decidir la anticoagulación de pacientes con fibrilación auricular no valvular nos parece, en principio, acertada, ya que va a facilitar que el tratamiento antitrombótico se realice de manera más adecuada.
Sin embargo, pensamos que es necesario realizar varias consideraciones acerca de las escalas de riesgo y los algoritmos de tratamiento. En primer lugar, habría que establecer con mayor claridad cuándo el paciente tiene un riesgo de ictus suficientemente elevado para justificar la anticoagulación. Por ejemplo, el riesgo anual de ictus de los pacientes con CHADS2 y CHA2DS2-VASc=1 es del 2,8 y el 1,3% respectivamente, y cuando la puntuación es 2, el riesgo es del 4,0 y el 2,2%2,3. Es decir, que el riesgo de ictus de un paciente con CHADS2=1 es mayor que con CHA2DS2-VASc=24,5.
Por otra parte, la mayoría de las variables incluidas en ambas escalas son continuas y, sin embargo, se presentan como dicotómicas, lo que, si bien facilita su aplicación, disminuye en gran medida su valor predictivo. Por ejemplo, aunque la puntuación que se otorga es la misma, es lógico pensar que no tiene el mismo riesgo de ictus un paciente de 74 años que otro de 65. De hecho, según el esquema propuesto por los autores, sin tener ningún otro factor de riesgo trombótico asociado, un paciente de 74 años y 11 meses no tendrá indicación de anticoagulación, pero 1 mes después indiscutiblemente habría que anticoagularlo. Igualmente, se deberá considerar hipertenso al paciente con una presión arterial sistólica persistente en 141mmHg, pero no a otro con 139mmHg y, sin embargo, el riesgo de ictus debe de ser muy parecido. Del mismo modo, no tendrá el mismo riesgo de ictus un diabético de 15 años de evolución y en tratamiento con insulina que un diabético recién diagnosticado tratado solo con un fármaco, aunque en ambos casos la puntuación será la misma. Y lo mismo se podría plantear para el resto de las variables.
Finalmente, considerar únicamente las contraindicaciones de la anticoagulación parece demasiado simplista. Sería mejor considerar las situaciones que incrementan el riesgo de sangrado, cuantificar ese riesgo y compararlo con el riesgo de ictus6.
En consecuencia, y teniendo en cuenta la era tecnológica en que vivimos, sería mucho mejor analizar nuevamente las bases de datos sobre las que se realizaron estas escalas, pero debería hacerse tomando el valor real de la variable, evaluando el riesgo de ictus y de sangrado, y después realizar una aplicación informática que permita un cálculo exacto del riesgo de ictus y sangrado. Probablemente la valoración sería igual de rápida que emplear una escala excesivamente simplificada, pero sin duda sería mucho más exacta, realista y beneficiosa.
