El proyecto ERICE (Ecuación de Riesgo Cardiovascular Española) incluyó siete estudios de cohorte de base poblacional realizados en diferentes zonas geográficas de España. El diseño de los estudios originales se ha descrito detalladamente en otra publicación10–20. Se creó una base de datos colaborativa conjunta con los datos individuales de todos los participantes de esas siete cohortes (tabla 1).

Los estudios debían cumplir los siguientes criterios: estudios de un solo centro o multicéntricos llevados a cabo en la población general adulta de ambos sexos y de edad ≥ 20 años; descripción clara de la población objetivo y de los métodos de selección de la muestra, selección aleatoria de los participantes, participación suficiente en el estudio basal (> 60%), periodo de seguimiento lo bastante largo, bajo número de participantes perdidos durante el seguimiento, descripción de la determinación estandarizada de las variables de valoración clínica (presión arterial, lípidos en sangre, tabaquismo y glucemia en ayunas) y un método fiable de evaluar los episodios de ECV durante el seguimiento. En este análisis solo se incluyó a los individuos de edad ≥ 30 años y sin ECV clínica en la situación basal.

Se evaluaron los factores de riesgo de ECV en el examen basal. La base de datos común final incluyó las siguientes variables en estudio: edad, sexo, lugar de residencia, índice de masa corporal, presión arterial sistólica (PAS), presión arterial diastólica, consumo de cigarrillos, colesterol total (CT) en suero, glucemia en ayunas o aleatoria y antecedentes personales de hipertensión, hipercolesterolemia, DM y tratamiento farmacológico de la hipertensión, la hipercolesterolemia y la DM. Los valores de glucosa en sangre total y capilar se convirtieron a valores plasmáticos aplicando la fórmula propuesta por Carstensen et al21. Para la elaboración de los modelos de Cox, las variables independientes se clasificaron de la siguiente forma: la edad se agrupó por categorías de 10 años, excepto para las mujeres < 50 años, ya que en este grupo de edad hubo pocos eventos cardiovasculares. La PAS se clasificó en las siguientes categorías: < 140, 140-159, 160-179 y ≥ 180mmHg. Las categorías de CT establecidas fueron: < 5,2, 5,2-6,4, 6,5-7,7 y ≥ 7,8 mmol/l. El tabaquismo se valoró clasificando a los pacientes como no fumadores y fumadores (incluidos los ex fumadores que habían dejado de fumar < 6 meses antes y los que eran fumadores en la situación basal).

Se consideró que había hipertensión cuando el valor de la PAS era ≥ 140mmHg o la presión arterial diastólica era ≥ 90mmHg o el paciente recibía tratamiento con fármacos antihipertensivos22. Se consideró que había hipercolesterolemia cuando el valor del CT era ≥ 5,1 mmol/l o el paciente recibía tratamiento con fármacos hipolipemiantes23. La DM se definió como glucosa plasmática en ayunas en sangre venosa ≥ 7,0 mmol/l, glucosa capilar aleatoria ≥ 11,1 mmol/l o un tratamiento con fármacos antidiabéticos orales o con insulina en la situación basal. Se calculó el índice de masa corporal de cada individuo empleando la fórmula peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la estatura en metros, y la obesidad se definió como un índice de masa corporal ≥ 30.

La información sobre los eventos de ECV se obtuvo mediante búsqueda en todas las posibles fuentes de información (historia clínica de atención primaria y hospitalaria, entrevistas con los médicos generales, Instituto Nacional de Estadística, envíos postales y llamadas telefónicas a los participantes o a sus familiares). La fecha y la causa de la muerte de cada individuo de la cohorte fallecido se confirmaron también a través del Índice Nacional de Defunciones de España y los registros de mortalidad de cada comunidad autónoma.

Para la descripción de los datos seleccionados, se utilizó la media aritmética ± desviación estándar cuando las variables eran de tipo continuo y la distribución de frecuencias relativas cuando eran categóricas. Para la comparación de proporciones, se utilizó la prueba de la χ2 de Pearson y la D de Sommer en el caso de las variables ordinales. Para la comparación de grupos, se aplicó la prueba de la t de Student-Fisher en el caso de variables de valoración binarias independientes y un análisis de la varianza para las variables con más de dos categorías.

El presente estudio estudio cumple lo establecido en la Declaración de Helsinki. Todos los estudios individuales obtuvieron el consentimiento informado de los participantes en el examen basal y todos los estudios obtuvieron la aprobación de los comités éticos locales.

Hubo un total de 11.800 participantes (5.413 varones y 6.387 mujeres) que suponían 107.915 años-persona de seguimiento. La mediana de seguimiento para el conjunto del estudio fue de 9,1 años. Se registró el seguimiento completo en 11.416 personas (el 96,7% de la población total; 5.235 varones y 6.181 mujeres). No se pudo determinar el estado vital del 100% de los participantes de la cohorte (tabla 1).

En la tabla 2 se indica la distribución de los factores de riesgo cardiovascular y de los eventos cardiovasculares registrados por sexo y cohorte de estudio. En total, se produjeron 1.214 eventos de ECV en la cohorte total durante el periodo de seguimiento de 10 años (638 en los varones y 576 en las mujeres), de los que 633 correspondieron a muertes por ECV (325 en los varones y 308 en las mujeres). La distribución por sexo de las categorías de factores de riesgo de ECV en el estudio ERICE se detallan en la tabla 1 del material suplementario). Variables como la presión arterial diastólica, el índice de masa corporal y el uso de medicación hipolipemiante no mostraron una asociación significativa con la ECV (tabla 2 del material suplementario), y solo se dispuso de datos respecto a concentración de triglicéridos y colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad en un tercio de los participantes.

Las razones de riesgos (HR) de ECV con ajuste multivariable por los diferentes factores de riesgo cardiovascular incluidos en el modelo de Cox final de varones y mujeres se muestran en las tablas 3 y 4. El tratamiento farmacológico antihipertensivo tuvo una repercusión significativa, más elevada en los varones que en las mujeres. El colesterol sérico elevado aumentaba el riesgo de eventos coronarios agudos en los varones (HR=1,50; IC95%, 1,02-2,19) y las mujeres (HR=3,64; IC95%, 1,64-8,11) de edad < 70 años, pero a edades más avanzadas el riesgo no se incrementaba. El colesterol sérico elevado no aumentaba de manera significativa el riesgo de enfermedad cerebrovascular.

El conjunto del modelo mostró buena capacidad de discriminación (estadístico C=0,789 en los varones y C=0,816 en las mujeres). Se elaboraron hojas de puntuación para la predicción de los eventos de ECV en varones y mujeres a partir de los coeficientes β de los modelos de riesgos proporcionales de Cox. Las figuras 1–4 muestran el riesgo a 10 años de varones y mujeres con y sin tratamiento antihipertensivo de presentar un evento de ECV mortal o no mortal.

Figura 1.

Riesgo absoluto a 10 años de un primer evento cardiovascular mortal o no mortal. Varones sin tratamiento antihipertensivo. PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica. Esta figura se muestra a todo color solo en la versión electrónica del artículo.

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Figura 2.

Riesgo absoluto a 10 años de un primer evento cardiovascular mortal o no mortal. Varones con tratamiento antihipertensivo. PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica. Esta figura se muestra a todo color solo en la versión electrónica del artículo.

(0.76MB).

Figura 3.

Riesgo absoluto a 10 años de un primer evento cardiovascular mortal o no mortal. Mujeres sin tratamiento antihipertensivo. PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica. Esta figura se muestra a todo color solo en la versión electrónica del artículo.

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Figura 4.

Riesgo absoluto a 10 años de un primer evento cardiovascular mortal o no mortal. Mujeres con tratamiento antihipertensivo. PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica. Esta figura se muestra a todo color solo en la versión electrónica del artículo.

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La edad es el más potente predictor del riesgo de ECV tanto en varones como en mujeres. A pesar de la influencia de la edad, unos niveles favorables de todos los factores de riesgo de ECV modificables aseguran un riesgo de ECV mínimo en una población mediterránea de edad < 70 años9.

Los resultados indican que se observa un patrón completamente diferente entre los dos sexos por lo que respecta a los factores de riesgo cardiovascular modificables. En los varones, la PAS alta es el factor de riesgo de ECV con mayor valor predictivo, seguido de la DM y el tabaquismo, que tienen repercusiones similares. En las mujeres, la DM desempeña un papel crucial, seguida por el del tabaquismo y la PAS muy alta (> 180mmHg). El tratamiento farmacológico antihipertensivo tiene más influencia en los varones que en las mujeres. La contribución de las concentraciones de CT altas al riesgo cardiovascular fue baja tanto en los varones como en las mujeres. Estos resultados concuerdan con las observaciones previas respecto al riesgo de ECV en la población española27. Además, se confirma que es importante derivar el modelo de predicción de la ECV en la misma población a la que luego se aplicará la ecuación de riesgo28.

Hasta la fecha, las tablas de predicción de los eventos de ECV en España se han basado en estimaciones del riesgo derivadas de poblaciones norteamericanas (REGICOR)5,29,30 o europeas (SCORE)7,31, y las puntuaciones adaptadas a España han tenido limitaciones importantes, al proceder de muestras de población pequeñas, la mayoría basadas en cohortes ocupacionales y limitadas geográficamente a la zona nororiental de España32–34. Otra limitación importante de las estimaciones previas es que se limitan al riesgo de EC o a las muertes por ECV. Al calcular el riesgo total de ECV, se presenta una mejor estimación del riesgo individual total en una región europea con tasas bajas de ECV, como es España.

Además, las estimaciones previas no incluyen la DM en absoluto o, como en el caso del algoritmo de Framingham, se basan en un reducido número de personas diabéticas (el 4%, puesto que la DM en el momento de obtenerse los datos iniciales del estudio de Framingham no era tan frecuente como ahora) y han utilizado su propia definición de DM. Las tablas de la ERICE, siguiendo las recomendaciones del Joint Task Force of the European Societies1, incluyen un número representativo de personas con DM y proporcionan datos de este factor de riesgo por separado.

Por último, los datos de la ERICE tienen la característica única de incluir apartados para personas de 70-79 años y ≥ 80 años, puesto que la cohorte incluía un elevado porcentaje de personas > 75 años y tuvo en cuenta el uso de fármacos modificadores de los factores de riesgo, lo cual permite cubrir la importante laguna existente en los instrumentos de evaluación del riesgo previos6. No obstante, la estimación del riesgo de muerte a 10 años en sujetos de edad ≥ 80 años tiene escasa utilidad. En Europa, sobre todo en el sur, la esperanza de vida está aumentando de manera notable. En consecuencia, se hace necesario empezar a prestar más atención al riesgo de ECV en los individuos de edad muy avanzada. Se ha demostrado que los individuos de edad ≥ 80 años obtienen un efecto beneficioso con las intervenciones preventivas como el tratamiento con fármacos antihipertensivos si tienen hipertensión35. Se llevará a cabo un análisis adicional para explorar la estimación del riesgo a 5 años en un futuro próximo, basado en los ancianos incluidos en este proyecto. Otros investigadores han iniciado también el desarrollo de ecuaciones de riesgo en cohortes de ancianos7.

Los gráficos de la ERICE tienen en cuenta solo los principales factores de riesgo de ECV, pero en la práctica hay otros que pueden modular también el riesgo de ECV (antecedentes familiares, colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad, fibrinógeno, ejercicio físico, perímetro de cintura, etc.). Los sujetos perdidos durante el seguimiento eran más jóvenes e incluían un mayor número de fumadores entre las mujeres. No se observaron otras diferencias significativas en la distribución de los factores de riesgo, por lo que el sesgo de selección es mínimo. Los métodos de determinación del colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad son diferentes en cada centro, lo que podría haber influido en la intervención de este factor en las predicciones del riesgo. La cohorte de Murcia no disponía de datos relativos a la glucemia, pero se registró información sobre el tratamiento farmacológico de la DM. El valor predictivo de los factores de riesgo clásicos, como la hipercolesterolemia y la hipertensión sistólica, se debilita según aumenta la edad36,37, y las estimaciones del riesgo absoluto en algunas de las casillas, en especial las de los grupos de adultos de más edad con valores muy altos de CT (> 7,8 mmol/l) y PAS, podrían ser menos exactas debido a este hecho y el menor número de individuos.

El estudio tiene varios puntos fuertes. El tamaño muestral es grande, incluyó a participantes de diferentes zonas geográficas de España (norte, centro y sur) y cubre un amplio espectro de edades que incluye una elevada proporción de ancianos (> 3.000, el 25,4% de la muestra total) y diabéticos. Casi la mitad de los participantes estaban recibiendo tratamiento farmacológico para los factores de riesgo (fármacos antihipertensivos o hipolipemiantes) en la situación inicial, lo cual corresponde a la situación actual del tratamiento de los factores de riesgo de ECV de la población. La ecuación ERICE estima el riesgo total de ECV (EC e ictus) e incluye la DM como factor de riesgo, junto con la edad, el tabaquismo, la PAS y el CT. La disponibilidad de información sobre el tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular, en especial sobre el tratamiento antihipertensivo, es otro punto fuerte de este estudio, junto con la información adicional útil para los clínicos en el ajuste de la estimación del riesgo cardiovascular de los individuos que están recibiendo ya un tratamiento antihipertensivo.

La cohorte total de la ERICE proporciona un nuevo análisis prospectivo sobre la asociación entre la ECV total y varios factores de riesgo en España, un país europeo con baja incidencia de ECV. La ecuación ERICE permite la estimación directa del riesgo total de ECV en España basada en la estimación del riesgo en la población española, en vez de en puntuaciones originadas en otros países y calibradas para la población europea de bajo riesgo. Estas extrapolaciones pueden presentar amplias variaciones cuando se aplica la fórmula de estimación del riesgo a una población diferente, y pueden no funcionar adecuadamente.

Estos resultados pusieron de manifiesto hasta qué punto el efecto de un factor de riesgo específico, en especial el CT, puede requerir una revaluación en la población específica a la que se pretende aplicarla. Se ha previsto llevar a cabo la validación interna de esta ecuación de riesgo en un futuro próximo. Los pasos siguientes son la validación externa de la ecuación en una cohorte española independiente y la evaluación de su utilidad y su impacto en comparación con otras puntuaciones existentes, a las que se ha prestado especial atención en un reciente número de Revista Española de Cardiología38,39. Por último, mientras se revisaba este artículo, se ha publicado otra función del riesgo cardiovascular total que incluye a la población de 35–79 años40.