La endocarditis infecciosa ha sido siempre una entidad que ha fascinado a los clínicos. La heterogeneidad de su presentación, los cambios en su epidemiología, la dificultad diagnóstica para el clínico poco avezado y, sobre todo, su enorme carga de morbimortalidad han supuesto un desafío constante para médicos y cirujanos, desde las primeras descripciones por parte de William Osler, a finales del siglo xix1. La aparición de los antimicrobianos en la escena clínica a finales de los años cuarenta del siglo pasado supuso al fin un halo de esperanza para una enfermedad antes invariablemente fatal2. El desarrollo de la cirugía cardiaca en los años sesenta permitió continuar esta mejora pronóstica al romperse la errónea creencia de que no se podían implantar prótesis sobre un tejido infectado3. Sin embargo, más de 50 años después, su mortalidad apenas ha cambiado, rozando cifras en torno al 25-30%, que serían casi inasumibles en otras infecciones no tan infrecuentes4. Las razones para esto son variadas y se han analizado ampliamente5,6: el aumento de la edad poblacional y la comorbilidad inherente al envejecimiento han hecho que el espectro de la endocarditis infecciosa se haya desplazado de una población joven con cardiopatías predisponentes (fundamentalmente la enfermedad valvular de origen reumático) y con mala higiene dental a una población añosa, frágil y con frecuente necesidad de asistencia sanitaria, llegándose al curioso paradigma de una enfermedad, en la que se ha avanzado notablemente gracias a la ciencia, que mantiene las mismas cifras de mortalidad al asentar sobre una población a la que esa misma ciencia ha ayudado a envejecer. Así, es ya un hecho constatado el aumento de su incidencia, tradicionalmente cifrada en 3-7 casos/100.000 habitantes-año, y que se ha disparado en otros registros nacionales, especialmente en poblaciones añosas7. Junto a esto, su etiología ha experimentado cambios notables, con un incremento constante de los casos por Enterococcus faecalis y Streptoccoccus bovis, consecuencia de las infecciones urinarias y la enfermedad colónica, más propias de la población anciana, así como Staphylococcus aureus y epidermidis, producto de las frecuentes y continuas manipulaciones vasculares (especialmente pacientes en hemodiálisis ambulatoria), y de la implantación de prótesis y dispositivos de electroestimulación cardiaca. Los notables avances en el proceso diagnóstico con la incorporación de las nuevas técnicas de imagen (la ecocardiografía tridimensional, la tomografía por emisión de positrones, la tomografía axial computarizada y la resonancia magnética nuclear cardiaca) y las técnicas microbiológicas moleculares han supuesto mejoras innegables para un diagnóstico certero, tradicionalmente basado en los criterios de Duke8, recientemente revisados9. Sin embargo, estas mejoras, como también el desarrollo de la cirugía cardiaca, que tanto han contribuido a la curación en la tradicional endocarditis estreptocócica de antaño, se muestran a menudo fútiles frente a las agresivas infecciones estafilocócicas de hoy, que se asientan sobre un sustrato ya muy deteriorado por la edad y sus secuelas.

El artículo de Zulet et al.10, publicado recientemente en Revista Española de Cardiología, viene a confirmar una vez más estos aspectos, ya refrendados hace unos años en un amplio estudio observacional llevado a cabo por la Sociedad Europea de Cardiología11. Sin embargo, este riguroso trabajo realizado mediante el análisis de los registros codificados de los hospitales incluidos en el Sistema Nacional de Salud español es especialmente interesante, tanto por la escasez de estudios de este tipo en nuestro país como por las diferencias observadas entre comunidades autónomas. En primer lugar, confirma que la incidencia en nuestro país está ya en cifras cercanas a los 6 casos/100.000 habitantes-año, con un predominio neto en varones con enfermedad valvular degenerativa, y una media de edad que roza ya los 70 años. Es de resaltar el notable aumento de las endocarditis sobre válvulas protésicas (casi un 30% de los casos) y de las infecciones sobre dispositivos de electroestimulación cardiaca (el 10%), y otro dato interesante es el decremento de la etiología por estreptococos del grupo viridans (indicativo de una mejor higiene bucodental) y, en cambio, el incremento de la etiología estafilocócica, derivada fundamentalmente de las cada vez más frecuentes manipulaciones vasculares. Es interesante también la frecuencia observada de infecciones por Enterococcus faecalis en prótesis aórticas implantadas por vía percutánea, hoy por hoy la primera causa de infección en estos dispositivos y cuya prevalencia se justifica por la población en la que se implantan mayoritariamente estas prótesis. Un dato relevante —y a la vez preocupante— es la frecuencia en la realización de la cirugía cardiaca (el 19% de la media global), que muestra notables variaciones interregionales, que van desde el 7% en Castilla-León al 26% en Cantabria, y que podemos considerar en algunas zonas muy inferior al estándar europeo. Es preciso hacer notar, sin embargo, que se ha realizado la mayoría de los registros multicéntricos internacionales en hospitales terciarios que disponen de cirugía cardiaca, por lo que hay un evidente sesgo de referencia, ya que no se suele derivar a estos centros a los pacientes sin complicaciones y que no van a requerir cirugía, o a los muy graves, que no se espera que sobrevivan. La decisión de si un paciente debe operarse y, sobre todo, en qué momento tiene que realizarse la intervención es quizás la parte más difícil del ya de por sí complejo abordaje terapéutico de un paciente con endocarditis. La cirugía es, a menudo, la única opción terapéutica para reparar una grave complicación estructural originada por el proceso infeccioso (rotura o perforación valvular, absceso, fístula aortocavitaria, etc.), que suele conducir a una situación de insuficiencia cardiaca refractaria al tratamiento médico. Sin embargo, la cirugía en la fase aguda conlleva un alto riesgo, por lo que se debe sopesar de una manera muy cuidadosa las posibilidades de supervivencia de un paciente, a menudo añoso y con gran carga de morbilidad, que difícilmente sobreviviría a un procedimiento de reparación laborioso y complicado en ocasiones, y que exige unos prolongados tiempos de anoxia cardiaca. Existen desde luego guías orientativas en este sentido12,13, pero es tal la variabilidad de situaciones y circunstancias (situación hemodinámica, complejidad de la intervención y experiencia del equipo quirúrgico en la reparación, presencia o no de sangrado cerebral, insuficiencia ventilatoria, etc.) que cada caso debe recibir una detenida consideración individual. Es aquí donde cobran especial importancia los equipos multidisciplinares en los que varios especialistas se benefician de los conocimientos que cada uno puede aportar en su campo y que realizan un trabajo coordinado, cuyas decisiones finales se adoptan por un razonado consenso. Y aún más allá, es evidente que estos equipos deben estar estrechamente relacionados con centros que no disponen de cirugía cardiaca ni tampoco de una gran experiencia en este campo, ayudando siempre al proceso diagnóstico (un diagnóstico precoz en esta enfermedad es de importancia extrema), y favoreciendo la adecuada derivación en tiempo y forma a los centros con experiencia quirúrgica.

En este sentido, son loables los esfuerzos realizados por la Sociedad Española de Infecciones Cardiovasculares (SEICAV) con la creación de los Grupos de Apoyo al Manejo de la Endocarditis en España (GAMES), equipos multidisciplinares integrados por todas las especialidades implicadas en este proceso (cardiólogos, infectólogos, microbiólogos, cirujanos cardiacos, etc.) y que se agrupan por regiones14. Con cerca de 50 hospitales (no todos de tercer nivel) repartidos por la amplia geografía nacional, esta iniciativa ha supuesto una considerable ayuda para los centros con menos recursos, al poder consultar y derivar los pacientes con flexibilidad a los centros de tercer nivel, desarrollar pautas de actuación consensuadas en reuniones locales y nacionales, y también contribuir con notables avances en el terreno de la investigación, incluso con la posibilidad de desarrollar ensayos clínicos independientes en una enfermedad tradicionalmente huérfana de ellos.

Finalmente, las diferencias encontradas entre comunidades autónomas, como bien aclaran sus autores, posiblemente sean un reflejo de las condiciones epidemiológicas de cada zona, tales como la edad poblacional, la densidad demográfica y su distribución, así como el número de hospitales que disponen de cirugía cardiaca, e incluso si tienen que derivar los pacientes a otras comunidades autónomas que dispongan de más recursos. La peculiaridad del sistema de salud español, con todas las competencias sanitarias transferidas a los diversos gobiernos autónomos, supone en ocasiones una manifiesta desigualdad en la utilización de recursos, no siempre con políticas sanitarias coincidentes. En un marco político en el que la equidad y la universalidad en el acceso a los recursos sociales y de salud se esgrimen a menudo como bandera, las deficiencias puestas de manifiesto —aunque sea indirectamente— por esta enfermedad deberían mover a la reflexión sobre la necesaria cohesión de nuestro sistema sanitario.

Queda por tanto mucho camino que recorrer en múltiples aspectos. Es necesario insistir especialmente en la prevención, con una adecuada higiene dental que continúe el descenso observado en la endocarditis estreptocócica, pero también en la evitación de las bacteriemias originadas por catéter, hoy por hoy la fuente principal de adquisición de infecciones en el entorno de los cuidados sanitarios. Por otro lado, es preciso siempre un diagnóstico lo más precoz posible, ya que, una vez acaecidas las complicaciones inherentes a esta infección, todo se vuelve más difícil. Hay que concienciar por tanto a los clínicos de que, en la actualidad, cualquier paciente añoso con un soplo cardiaco (casi siempre subsidiario de una enfermedad valvular degenerativa no conocida) y fiebre prolongada de foco incierto podría estar desarrollando una endocarditis. Y esta prevención debería multiplicarse exponencialmente en aquellos portadores de prótesis o dispositivos de electroestimulación cardiaca. Finalmente, diagnosticada la infección, es preciso identificar rápidamente a los pacientes susceptibles de una complicación, que deben trasladarse de manera rápida y flexible a centros con recursos quirúrgicos y que disponen de equipos multidisciplinares experimentados en el tratamiento, que se han demostrado sumamente eficaces en la reducción de la mortalidad15. Y por último, y no por ello menos importante, es preciso seguir investigando ciertos aspectos aún no resueltos, como son la duración de los tratamientos antimicrobianos (que en muchos casos probablemente puedan acortarse), el posicionamiento de nuevos antimicrobianos de duración prolongada (oritavancina y dalbavancina), el tratamiento antibiótico intravenoso domiciliario o el tratamiento secuencial oral, y otros como la indicación de anticoagulación en pacientes susceptibles de desarrollar complicaciones neurológicas, o el momento de la cirugía cuando suceden estas.

En resumen, la endocarditis infecciosa va a continuar siendo un desafío y nos volverá a mostrar, como en una fotografía panorámica, muchas de nuestras deficiencias, algunas de ellas evitables en gran medida. El tiempo dirá si supimos estar a la altura.