Llevamos a cabo un estudio retrospectivo, de base poblacional, con datos obtenidos a partir de la actividad hospitalaria nacional en pacientes ingresados entre enero de 2016 y diciembre de 2019.

El Servicio Nacional de Salud (SNS) de España proporciona asistencia sanitaria al 98,4% de la población española. Está dividido y es gestionado por 17 SSCA, cuyas poblaciones atendidas son de entre 300.000 y 8 millones de habitantes.

Se registran de todos los pacientes ingresados en hospitales del SNS unos datos estándares anonimizados, que corresponden al conjunto mínimo básico de datos (CMBD) de España, una base de datos administrativa que incluye información tanto demográfica como clínica de todos los pacientes dados de alta de hospitales públicos afiliados al SNS. Se extrajo de cada paciente información demográfica y clínica que incluía sexo, edad, diagnóstico principal y hasta 19 diagnósticos secundarios de alta y procedimientos aplicados durante la hospitalización. Los diagnósticos y procedimientos se codificaron según el sistema de la Clasificación Internacional de Enfermedades, décima revisión, modificación clínica (CIE-10-MC)12.

Se incluyeron en el estudio todos los episodios con un diagnóstico primario o secundario de EI al alta de la CIE-10-MC (tabla 1 del material adicional). Con objeto de mejorar la exactitud del diagnóstico de EI, para los códigos de EI I33.9, I38 e I39 solo se incluyeron los episodios en los que se había identificado un agente infeccioso13. Se excluyeron los episodios con un estado al alta desconocido, a edad < 18 años o con estancia hospitalaria < 1 día con alta del paciente vivo para traslado a su domicilio o a una residencia.

Si había habido múltiples hospitalizaciones de un mismo paciente debidas a diferentes episodios de EI, se incluyeron en el estudio todos los episodios. En cambio, las hospitalizaciones derivadas de traslados de un hospital a otro se consideraron un único episodio, que se asignó al centro de mayor complejidad.

En la figura 1 se muestra el diagrama de flujo del estudio.

Figura 1.

Diagrama de flujo del estudio. Un mismo episodio puede tener más de una causa de exclusión. CIE-10: Clasificación Internacional de Enfermedades, 10.a edición; EI: endocarditis infecciosa.

(0.19MB).

De cada episodio se extrajeron, a partir de los códigos de la CIE registrados, la información clínica y microbiológica y la de comorbilidades previas (insuficiencia renal o diabetes, cáncer, desnutrición, consumo de drogas intravenosas, valvulopatía conocida previamente, sustitución por válvula protésica y dispositivos cardiacos implantables), índice de Charlson y curso clínico durante la hospitalización. Algunas de estas variables se agruparon según las Categorías de Trastornos14, que la Agency for Healthcare Research and Quality actualiza una vez al año (tabla 2 del material adicional). Se incluyeron las siguientes complicaciones aparecidas durante la hospitalización: insuficiencia cardiaca, shock cardiogénico, eventos de embolia sistémica e ictus, shock séptico, insuficiencia renal aguda y necesidad de cirugía cardiaca. Se obtuvieron también los registros de mortalidad hospitalaria.

Se calcularon las tasas de incidencia anuales en el conjunto de la población de edad > 17 años, se estratificaron según el sexo y la edad y se expresaron mediante el número de episodios de EI cada 100.000 habitantes. Se obtuvieron los datos de población total, grupos de edad y sexo específicos y población de las 17 regiones a partir del censo nacional proporcionado por el Instituto Nacional de Estadística de España.

Las variables continuas se expresan como media ± desviación estándar o intervalo de confianza del 95% (IC95%) o como mediana [intervalo intercuartílico] y las variables cualitativas en forma de frecuencia y porcentaje.

Se utilizó la prueba de la t de Student para comparar 2 categorías y la prueba de análisis de la varianza (ANOVA) con corrección de Bonferroni para comparar 3 o más categorías. Las variables cualitativas se compararon con la prueba de la χ2 o la prueba exacta de Fisher. Se evaluó la correlación lineal entre las variables continuas mediante el coeficiente de correlación de Pearson (r).

Se aplicó una estandarización según la edad y el sexo utilizando el método de ajuste directo para tener en cuenta los cambios en la población española y en cada una de las comunidades autónomas a lo largo de todo el periodo del estudio.

Se elaboró un modelo de regresión logística multivariable para evaluar la asociación de las diferentes variables con la mortalidad hospitalaria. Las variables que se consideraron de interés clínico se incluyeron en el modelo. El modelo final se elaboró mediante una técnica de selección escalonada anterógrada y eliminación retrógrada. Los niveles de significación utilizados para la selección y la eliminación fueron de p <0,05 y p ≥ 0,10 respectivamente.

Con objeto de evaluar la influencia de las posibles diferencias entre los SSCA en los resultados, se construyó un segundo modelo (modelo multinivel) que incluía una ordenada en el origen aleatoria y específica de cada SSCA junto con las características epidemiológicas y clínicas del paciente seleccionadas del modelo de regresión logística, con el que se calcularon los cocientes de mortalidad hospitalaria de los SSCA (cocientes de mortalidad estandarizada según el riesgo [CMER])2,15,16.

La calibración de los modelos se evaluó mediante el cálculo de los deciles de riesgo de la mortalidad hospitalaria observada y esperada obtenidos con el modelo logístico multinivel. Para evaluar la bondad de ajuste, se examinó si había una disminución significativa en la prueba estadística de cociente de verosimilitudes en comparación con el modelo nulo. La capacidad de discriminación de ambos modelos (el logístico y el multinivel) se evaluó mediante curvas de características operativas del receptor (ROC).

Se utilizó el CMER hospitalario para comparar los resultados de los diferentes SSCA y para analizar la asociación entre la cirugía cardiaca y la mortalidad hospitalaria.

Con objeto de evaluar con mayor detalle la repercusión de la cirugía cardiaca en la mortalidad hospitalaria, se aplicó un emparejamiento por puntuación de propensión. El emparejamiento se llevó a cabo a partir de los modelos ajustados según el riesgo, en relación 1:1, usando un emparejamiento con el vecino más próximo sin reemplazo y se seleccionaron los episodios de EI que no se habían tratado con cirugía cardiaca y tenían el perfil más similar al de cada episodio de EI tratado con cirugía cardiaca según las variables que eran estadísticamente significativas en los modelos de ajuste por riesgo. Se calcularon la probabilidad de mortalidad hospitalaria, el efecto de las diferencias entre los grupos (efecto medio del tratamiento) y el valor de odds ratio (OR) con su IC95%. Para evaluar si el emparejamiento era adecuado, se utilizaron 2 métodos: la elaboración de gráficos de densidad de Kernel para representar gráficamente las poblaciones antes y después del emparejamiento y el cálculo de las diferencias medias estandarizadas para todas las covariables. Los predictores de la mortalidad hospitalaria fueron las variables con significación estadística en el análisis de regresión logística multivariable.

Todas las pruebas fueron bilaterales, y las diferencias se consideraron significativas cuando alcanzaban un valor de p <0,05. El análisis estadístico se llevó a cabo con los programas Stata V.17.0 (StataCorp, Estados Unidos) y SPSS 21.0 (IBM, Estados Unidos).

El presente estudio está exento de evaluación por el comité de ética de investigación, ya que todos los datos son anonimizados.

Entre 2016 y 2019, se detectaron 9.008 episodios de EI. La incidencia estandarizada de EI durante el periodo de estudio fue de 5,77 (IC95%, 5,12-6,41) casos cada 100.000 habitantes. Las tasas de incidencia estandarizadas fueron más del doble de altas en los varones que en las mujeres: 8,7 (IC95%, 8,5-8,9) frente a 3,6 (IC95%, 3,4-3,7) casos/100.000 habitantes).

Las características epidemiológicas, clínicas y microbiológicas se presentan en la tabla 1 y el curso clínico y las complicaciones durante la hospitalización se muestran en la tabla 2.

La media de edad fue de 69,5 (14,6) años, y 5.957 pacientes (66,1%) eran varones. Las comorbilidades consistieron en diabetes mellitus en el 26,8% de los pacientes, enfermedad renal crónica en el 22,3% y antecedentes de cáncer en el 4,3%. Un tercio de los pacientes (34,3%) presentaban un índice de Charlson > 2. Las cardiopatías predisponentes fueron la presencia de prótesis valvulares en un 26,8% de los episodios, algún tipo de valvulopatía en un 36,8% y un dispositivo cardiaco implantable en un 10,6%.

Los microorganismos aislados con más frecuencia fueron estafilococos (33,3%; el 19,0% Staphylococcus aureus y el 14,3% estafilococos coagulasa-negativos), seguidos de los estreptococos (20,8%) y los enterococos (15,3%). La EI con cultivo negativo se dio en un 20,7% de los episodios.

Durante la hospitalización, la complicación más frecuente fue la insuficiencia cardiaca (38,6%), seguida de la insuficiencia renal aguda (27,5%). Se produjeron embolias en el sistema nervioso central en el 11,1% de los episodios, y hubo shock séptico en el 9%. La mediana de estancia hospitalaria fue de 26 [13-43] días.

Se practicó cirugía cardiaca en un 19,3% de los episodios de la cohorte total y en un 33,4% de los episodios tratados en centros de referencia de alto volumen. En general, la mortalidad hospitalaria fue del 27,2%.

En la tabla 3 se indican las variables en que se observó una asociación independiente con la mortalidad hospitalaria en el análisis multivariable. El modelo de regresión multinivel logística ajustado según el riesgo hospitalario mostró una buena capacidad de discriminación (área bajo la curva ROC, 0,80; IC95%, 0,79-0,81; p <0,001) y una buena calibración (figura 1 del material adicional). En el modelo de regresión logística multinivel ajustado por riesgo, las variables con valores más altos de OR para la mortalidad hospitalaria fueron el shock cardiogénico y el shock séptico, la insuficiencia cardiorrespiratoria y las embolias en el sistema nervioso central.

Al incluirla en el modelo de regresión multinivel, la cirugía de válvula cardiaca mostró un efecto protector (OR=0,72; IC95%, 0,62-0,84; p <0,001). Este efecto se observó también al emparejar a pacientes tratados con cirugía cardiaca con pacientes no operados (OR=0,72; efecto medio del tratamiento, el 23,9 frente al 30,3%; IC95%, 0,62-0,84; p <0,001) (tabla 3 del material adicional y figura 2 del material adicional).

Se observaron diferencias estadísticamente significativas en las tasas de incidencia estandarizadas entre los distintos SSCA (tabla 4 y figura 2), con valores que iban de 3,6 a 8,5 casos/100.000 habitantes.

Figura 2.

Figura central. Tasas de incidencia estandarizadas y tasas de mortalidad hospitalaria ajustadas por riesgo (TMAR) de la endocarditis infecciosa en los diversos servicios de salud autonómicos de España. Las tasas de incidencia estandarizadas se presentan como número de casos cada 100.000 habitantes. Entre paréntesis: número de servicios de salud autonómicos en cada grupo.

(0.21MB).

Asimismo se observaron diferencias significativas entre los distintos SSCA por lo que respecta a la presencia previa conocida de valvulopatías y otras comorbilidades de interés, el perfil microbiológico, incluido el porcentaje de EI con cultivo negativo, y la aparición de complicaciones durante la hospitalización. El porcentaje de episodios en los que se practicó una intervención quirúrgica mostró también grandes diferencias entre los distintos SSCA (tabla 1 y tabla 2), con valores del 7,2 al 26%.

Por último, la mortalidad observada y la ajustada por riesgo presentó diferencias significativas entre los diferentes SSCA (tabla 2). El SSCA con valores más bajos de CMER fue el de las Islas Baleares (22%), mientras que el SSCA con un valor más alto fue el de Cantabria (34,7%).

No se observó una correlación lineal entre el hecho de ser atendido en hospitales que disponían de cirugía cardiaca y el CMER (r=0,204; p=0,432).

Sin embargo, ser tratado en un hospital que dispusiera de cirugía cardiaca se asoció con un mayor porcentaje de casos con identificación de un agente infeccioso (el 80,8 frente al 77,3%; p <0,001) y hubo una correlación lineal significativa entre el porcentaje de identificación de un agente infeccioso y el CMER (r=–0,616, p=0,009).

En varios estudios de base poblacional se ha descrito un aumento de las tasas de incidencia de la EI a lo largo del tiempo. En comparación con los hallazgos de un estudio previo2, en el que la incidencia de la EI fue de 3,49/100.000 habitantes en 2014, los resultados del presente trabajo indican una incidencia de EI de 5,95/100.000 habitantes en el periodo de 2016 a 2019.

La incidencia estandarizada directa de la EI también aumentó de 3,34 casos/100.000 habitantes en 2014 a 5,77 en el periodo 2016-2019. Aunque estas 2 incidencias no son estrictamente comparables debido a los cambios en el CMBD y la codificación de la CIE en el CMBD que se introdujo en 2016 (cuando se adoptó la CIE-10 en vez de la CIE-9, lo cual permitió un perfeccionamiento de la estrategia de búsqueda de la EI), esta tendencia creciente es coincide con los resultados de estudios recientes en los que se ha observado que la incidencia de EI se ha doblado en Europa en las últimas 2 décadas6,17. De manera similar a lo observado en nuestro estudio, un trabajo contemporáneo llevado a cabo en Inglaterra observó una incidencia de EI de 5 casos/100.000 habitantes en 2018-201917.

Nuestro estudio ha puesto de manifiesto la existencia de diferencias significativas en la tasa de incidencia estandarizada de EI entre los diferentes SSCA. Entre las posibles causas, es preciso considerar las diferencias en el perfil epidemiológico y clínico de los pacientes de diferentes SSCA (como las existentes en el porcentaje de portadores de válvulas protésicas o dispositivos electrónicos implantables). Esta observación se ha hecho también en otros estudios poblacionales de España que se han centrado en otras enfermedades cardiovasculares18,19, pero las razones son inciertas y serán necesarios nuevos estudios para esclarecer las causas.

Actualmente, en Europa la EI afecta principalmente a adultos de edad avanzada, de tal manera que la media de edad más baja (59,1 años) es la descrita en Inglaterra y la más alta, la observada en Dinamarca (72,8 años)3,8,20. La media de edad de la población de nuestro estudio (69,5 años) está muy próxima a la observada en este último país.

Por lo que respecta a los trastornos cardiacos predisponentes, el estudio danés antes mencionado describió unas prevalencias de portadores de dispositivos cardiacos implantables y válvulas protésicas en el periodo 2011-2017 del 16,9 y el 21,4% respectivamente, cifras similares a las observadas en España.

Aunque la frecuencia de la EI relacionada con fármacos intravenosos se ha incrementado sustancialmente en Estados Unidos, con prevalencias que alcanzan casi un 50% en algunas zonas21,22, el porcentaje de pacientes con fármacos por vía parenteral fue marginal en nuestra población, lo cual concuerda con lo indicado por la mayor parte de los estudios europeos contemporáneos previos3,6,8,20.

En relación con la exposición a la asistencia sanitaria, y en particular a los implantes percutáneos de válvula aórtica, se ha descrito un aumento significativo de la incidencia de la EI producida por enterococos7. En nuestro estudio, la EI enterocócica supuso un 15,3% del total de casos, lo cual es inferior al porcentaje de casos causados por infecciones estreptocócicas y por S. aureus, y los estafilococos continúan siendo la principal causa de EI.

Las diferencias entre los distintos SSCA por lo que respecta al perfil microbiológico probablemente estén influidas por diversos factores, como las características demográficas de los pacientes y las prácticas de la asistencia sanitaria. Además, la distribución de la población urbana/rural en las diferentes regiones podría desempeñar un papel en la prevalencia de determinados microorganismos23. Los SSCA que tienen una mayor prevalencia de portadores de válvulas protésicas, como los de regiones situadas más al norte, y los que tienen una prevalencia comparativamente superior de EI relacionada con fármacos intravenosos mostraron una mayor proporción de infecciones estafilocócicas. De igual modo, en los SSCA con una tasa superior de implantes de dispositivos electrónicos cardiacos implantables24, el porcentaje de infecciones de dispositivos, y en particular de las debidas a estafilococos, fue también superior.

También se observan diferencias significativas en la distribución de la EI con cultivo negativo, con cifras entre el 7 y el 26,7%. Las razones de esta heterogeneidad pueden ser disparidades en el acceso a técnicas microbiológicas específicas, como el análisis molecular, diferencias en los microorganismos causales (p. ej., los que tienen un crecimiento lento o unos requisitos especiales para su cultivo) y posibles diferencias en el uso de antibióticos en los días previos a la extracción de muestras para el hemocultivo.

En comparación con el mencionado estudio poblacional en España (2003-2014)2, la tasa bruta de mortalidad hospitalaria ha aumentado del 20,4 al 27,2% en el presente estudio. Las razones de este incremento pueden ser un aumento del perfil de riesgo de los pacientes en los últimos años, con un envejecimiento progresivo de los pacientes con EI, una mayor prevalencia de comorbilidades como la diabetes mellitus y la insuficiencia renal crónica y una mayor incidencia de complicaciones hospitalarias (insuficiencia cardiaca, shock séptico) en comparación con el estudio anterior.

En el ESC-EORP EURO-ENDO (European Infective Endocarditis), un registro prospectivo en el que se incluyó a 3.116 pacientes, en su mayoría de países europeos, se describió una tasa de mortalidad del 17,1%1. Es importante señalar que la mayoría de los pacientes (> 90%) ingresaron en centros de alto volumen y que se realizaron intervenciones durante la fase aguda de la enfermedad en un 51,2% de los casos.

En el presente estudio, solo se trató en hospitales que disponían de cirugía cardiaca en el propio centro al 52,7% de los pacientes, y las intervenciones se realizaron durante la hospitalización índice solo en el 19,3% de los casos. La cirugía cardiaca es crucial para mejorar el pronóstico de los pacientes con una EI activa que tienen una indicación quirúrgica, y los pacientes en alto riesgo con insuficiencia cardiaca o una infección no controlada son los que obtienen un mayor beneficio con la intervención quirúrgica25,26. Dado el diseño de nuestro estudio, no es posible analizar el porcentaje de pacientes que tenían una indicación quirúrgica pero no fueron operados ni el motivo de que no se llevara a cabo la intervención.

En un estudio reciente se ha indicado que la mortalidad de los pacientes tratados exclusivamente en hospitales que no eran centros de referencia fue superior en comparación con los diagnosticados y tratados en centros de referencia y los derivados en segunda instancia a esos centros, y se aplicó con mucha menos frecuencia un tratamiento según las recomendaciones de la guía de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) por lo que respecta a las técnicas de diagnóstico por la imagen, el tratamiento antibiótico y la cirugía cardiaca27.

Así pues, las diferencias en cuanto a las tasas de mortalidad y de cirugía cardiaca entre los estudios de base poblacional como el nuestro y las cohortes de centros de referencia en hospitales terciarios pueden deberse a disparidades en los recursos de asistencia sanitaria y al enfoque especializado de los centros de referencia, de tal manera que se observa una mortalidad superior en los primeros1-9,25. Además, el diseño del estudio incorpora un sesgo de selección inherente, en especial por lo que respecta al tratamiento de los pacientes con una indicación quirúrgica pero que presentan una comorbilidad sustancial y son diagnosticados en hospitales regionales.

Es frecuente que estos pacientes no sean derivados a centros terciarios debido a su carga de morbilidad, y este fenómeno penaliza de forma inadvertida a los centros regionales por lo que respecta a sus resultados28. Y a la inversa, es más probable que los pacientes que son operables y tienen una indicación quirúrgica clara sean derivados a centros de referencia de nivel terciario. Este patrón de derivación de los pacientes aumenta los porcentajes quirúrgicos en esos centros de referencia, ya que reciben a una cohorte seleccionada de pacientes a los que se considera aptos para la cirugía. Este aspecto de la selección y derivación de los pacientes subraya la complejidad de la interpretación de las tasas quirúrgicas y los resultados en diferentes contextos de asistencia sanitaria.

En unos pocos estudios se han analizado las diferencias entre distintas regiones y hospitales de España por lo que respecta al tratamiento y los resultados de varias enfermedades cardiovasculares prevalentes, sobre todo el infarto agudo de miocardio16,29, pero también la insuficiencia cardiaca19. Estos estudios han puesto de manifiesto diferencias significativas en la mortalidad ajustada por el riesgo entre las distintas comunidades autónomas.

Nuestros datos muestran también algunas disparidades notables en la proporción de realización de la cirugía cardiaca entre los distintos SSCA, así como en la mortalidad observada y la ajustada por riesgo.

La EI es una enfermedad compleja, y hay muchos aspectos que se debe tener en cuenta al analizar estos resultados. En primer lugar, las diferencias en el perfil epidemiológico de los pacientes, como la edad y las comorbilidades, y en las características clínicas y microbiológicas de la propia infección (EI de válvula protésica, infecciones estafilocócicas, embolias en el sistema nervioso central) son factores pronósticos importantes que pueden influir en la cirugía y en los resultados clínicos.

Además, las posibles disparidades en el acceso y el tiempo transcurrido hasta obtener la primera asistencia médica (servicio de urgencias, médico general), la distribución de los hospitales que disponen de cirugía cardiaca y el acceso o la derivación a esos centros, los recursos y el volumen de los hospitales y tanto la presencia como la experiencia de equipos específicos de endocarditis son variables que podrían influir en el diagnóstico apropiado y rápido y el tratamiento específico, incluidos el inicio del tratamiento antibiótico adecuado y la cirugía cardiaca.

En el caso concreto de las grandes diferencias en el tratamiento quirúrgico, se debe tener en cuenta también que los pacientes de algunos SSCA son derivados con más frecuencia a otras regiones que disponen de proporcionalmente más servicios con cirugía cardiaca. Además, la distribución geográfica de la población en cada comunidad autónoma puede desempeñar un papel; así, las comunidades con una mayor densidad de población mostraron mayores porcentajes de cirugía, como se observa en el caso de la Comunidad de Madrid, Cantabria y la Región de Murcia, en comparación con las comunidades autónomas con menor densidad de población, como Aragón y Castilla-La Mancha.

Los resultados del presente estudio pueden servir de base para la elaboración de estrategias específicas regionales y la creación de redes destinadas a mejorar el diagnóstico, el tratamiento y los resultados de los pacientes con EI en España.

Este estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, dado que los datos son poblacionales y se basan en la codificación realizada en los hospitales, su exactitud depende en cierta medida de la calidad de esa codificación. Esto significa que el número real de casos y la exactitud de la clasificación de la enfermedad podrían haberse subestimado. Sin embargo, teniendo en cuenta las características peculiares y la importancia de la enfermedad, la asignación a los pacientes de un código incorrecto es menos probable que con otras enfermedades. Con objeto de aumentar la exactitud diagnóstica, en los episodios con los códigos I33.9, I38 e I39 de la CIE-10, solamente se incluyeron los casos con una identificación microbiológica, según lo propuesto con anterioridad13. Sigue existiendo la posibilidad de que algunos casos no fueran detectados o se notificaran de manera inexacta como EI, y ello podría haber causado un posible sesgo al estimar la incidencia de la enfermedad en las diferentes regiones. Además, no fue posible diferenciar los episodios de EI definitiva de los de EI posible. Por otro lado, este estudio tiene la ventaja de un diseño de ámbito nacional y se beneficia de las características del SNS, que presta asistencia sanitaria a la casi totalidad de la población de España. En consecuencia, este trabajo aporta una información valiosa que no se ve afectada por un sesgo de derivación ni de selección.

En segundo lugar, hay ciertas limitaciones por lo que respecta a la información disponible, como el tipo de adquisición (hospitalaria o adquirida en la comunidad), las técnicas invasivas o los ingresos hospitalarios previos y los procedimientos diagnósticos y terapéuticos aplicados durante la hospitalización por EI, así como la distribución de las indicaciones quirúrgicas y el porcentaje de pacientes con indicación quirúrgica que no fueron operados.

En tercer lugar, no se dispuso de información microbiológica en un 20% de los casos, por lo que no está claro si estos episodios fueron de EI con cultivo negativo o si simplemente no se registró el germen causal.

En cuarto lugar, no se evaluó el tiempo transcurrido entre la hospitalización por EI y la intervención quirúrgica. Esta falta de datos específicos en cuanto a la cronología impide aplicar un ajuste respecto al «sesgo del periodo de inmortalidad» en nuestro análisis multivariable de la mortalidad hospitalaria. Por consiguiente, aunque nuestro estudio identifica una asociación significativa entre la intervención quirúrgica y una reducción de la mortalidad, es importante reconocer que esto no establece de manera definitiva un papel protector de la cirugía ni demuestra la causalidad.

Por último, debe señalarse que no se dispuso de los datos de los hospitales privados, lo cual puede haber causado una subestimación de las tasas de incidencia de la EI. Sin embargo, la medicina privada solo representa un pequeño porcentaje de los centros de España, por lo que es de prever que este efecto sea de carácter menor.