En 1999, Matrix llegó a los cines, donde fue muy aclamada tanto por el público como por la crítica, y rápidamente se convirtió en un clásico de culto. Cuatro años más tarde, sus continuaciones, Matrix Reloaded y Matrix Revolutions, recibieron una acogida mucho más templada. Avanzando rápido hasta 2021, la última entrega de la saga, Matrix Resurrections, podría haberse titulado perfectamente Matrix Dead and Buried, ya que su acogida fue mucho peor que la de las películas anteriores. Esta trayectoria suscita una comparación interesante con la evolución de la identificación subjetiva de impulsores (drivers) en la fibrilación auricular (FA). ¿Existió un patrón de entusiasmo inicial seguido de una disminución de las expectativas y respuestas cada vez más faltas de interés con cada nueva entrega? Exploremos más a fondo este paralelismo.

En 2004, Nademanee et al.1 observaron, en una cohorte con un 83% de la FA persistente, que la ablación de regiones que presentaban electrogramas auriculares fraccionados complejos (CFAE) resultaba en un porcentaje excelente de terminación aguda de la FA (95%). Además, el 91% de los pacientes no sufrieron arritmias auriculares al cabo de 1 año de seguimiento tras un promedio de 1,2 intervenciones. Este estudio clave llevó a la adopción generalizada de la ablación de CFAE en los siguientes años y a la integración de módulos especializados de CFAE en los sistemas de mapeo electroanatómico. Habitualmente, la ablación de CFAE se realizaba junto con el aislamiento de las venas pulmonares (AVP), y a menudo se complementaba con líneas empíricas en varias regiones de la aurícula izquierda. De hecho, ganó popularidad una estrategia paso a paso que abarcaba todos los objetivos de ablación ya mencionados y ocasionalmente otros en la aurícula derecha, con el fin de conseguir una terminación aguda de la FA2. En aquel momento, las guías recomendaban la modificación del sustrato en la FA persistente de forma adicional, junto con el AVP.

No obstante, este paradigma cambió en 2015 con la publicación del ensayo aleatorizado multicéntrico STAR-AF II, que aportó claridad ante la gran cantidad de estrategias de ablación existentes en la FA persistente. El estudio no reveló ninguna reducción de la tasa de recurrencia de la FA cuando se realizaba ablación lineal o de CFAE junto con el AVP3. Los ensayos y metanálisis posteriores refutaron de forma concluyente la eficacia de los CFAE como objetivos de ablación en la FA persistente, lo que marcó un cambio significativo en las estrategias terapéuticas.

No obstante, en 2017, Seitz et al.4 volvieron a atraer la atención sobre las posibles ventajas de una nueva técnica de identificación subjetiva de impulsores, estrechamente relacionada con la que habían propuesto Nademanee et al.1 más de una década antes, pero no equivalente. Estos autores demostraron que la ablación de regiones auriculares con dispersión espaciotemporal (DET)4 detectada visualmente en una cohorte de pacientes con FA (el 77% persistente) dio como resultado tasas excelentes de terminación aguda de la FA durante el procedimiento de ablación (el 95% de los pacientes) y de supervivencia a 18 meses sin arritmias (el 85% tras 1,4 intervenciones por paciente). A pesar de estos resultados tan prometedores, ha habido una notable escasez de estudios publicados que implementen esta estrategia en años posteriores. Esto podría atribuirse a una acogida menos entusiasta que la de la ablación de los CFAE en 2004, consecuencia quizás del deseo de no repetir errores del pasado, en los que una estrategia prometedora tardó años en ser finalmente reconocida como ineficaz.

En este contexto, ahora presenciamos el estreno de la entrega más reciente en la saga de identificación subjetiva de impulsores en la FA en este número de Revista Española de Cardiología, protagonizada por Eduardo Franco, acompañado del reparto estelar de la Unidad de Arritmias del Hospital Ramón y Cajal5. Franco et al. pusieron a prueba una estrategia de ablación basada en el AVP más la ablación de supuestos impulsores (APVI+I) en 50 pacientes con FA persistente, y la compararon con los resultados de una cohorte emparejada 1:1 por puntuación de propensión, tratada únicamente con AVP. Estos supuestos impulsores se detectaron mediante la localización subjetiva en señales bipolares adquiridas con catéteres multipolares de posibles marcadores de rotores estacionarios o con serpenteo lento: a) electrogramas fraccionados continuos o cuasicontinuos (EFC) en 1 o 2 bipolos adyacentes (objetivos principales), o b) sitios con DET que incluyen toda la longitud de ciclo dentro del catéter de mapeo más fraccionamiento no continuo (DET+F, objetivos secundarios). El mapeo y la ablación sistemáticos se limitaron a la aurícula izquierda, y la aurícula derecha y el seno coronario solo se mapearon y sometieron a ablación si no se conseguía terminación aguda de la FA durante la ablación del lado izquierdo y si el ciclo de la FA era más rápido en la orejuela auricular derecha que en la orejuela auricular izquierda. Los autores comunicaron terminación aguda de la FA aguda en el 42% de los pacientes del grupo AVP+I durante la intervención, con casi un 70% de los pacientes con supervivencia sin arritmias durante 12 meses. Solo el 10% de los pacientes del grupo tratado con AVP+I evolucionaron a FA permanente, una cifra 4 veces menor que en el grupo tratado solo con AVP.

Debería elogiarse a Franco et al.5 por su estudio y por una presentación de datos transparente y exhaustiva, tal como demuestran los datos del material adicional que acompañan al artículo principal. Además, los resultados conseguidos de la intervención y a largo plazo son dignos de mención. Aunque este elogio no debería eclipsar las numerosas limitaciones reconocidas e inherentes al estudio:

• a)

  Se trata de un estudio unicéntrico no aleatorizado y con un tamaño de muestra limitado.

• b)

  La identificación de impulsores estuvo a cargo de un único electrofisiólogo, sin que se hicieran análisis de concordancia entre un mismo observador o entre observadores diferentes.

• c)

  El protocolo de ablación incluyó líneas en la mayoría de los pacientes, lo que dificulta el aislamiento del efecto individual de la ablación de impulsores.

• d)

  La metodología de cribado de los supuestos impulsores puede haber omitido muchos impulsores de la aurícula derecha e impulsores temporalmente estables pero no estáticos, que solo muestran fraccionamiento intermitente y de corta duración en electrodos específicos.

• e)

  La tasa de complicaciones importantes no es insignificante en el grupo donde se llevó a cabo la intervención.

• f)

  A la mayoría de los pacientes del grupo tratado con AVP se les practicó crioablación con sedación profunda, mientras que a todos los pacientes del grupo tratado con AVP+I se les practicó ablación por radiofrecuencia con anestesia general, lo que posiblemente limita las comparaciones entre los dos grupos.

• g)

  El uso de distintos sistemas de navegación y catéteres multipolares podría afectar a la capacidad de interpretación de los resultados. De hecho, el fraccionamiento bipolar (continuo o intermitente) podría mostrarse de forma distinta mediante catéteres multipolares con electrodos de distintos tamaños y con diferentes separaciones entre los mismos, lo que podría sesgar una identificación visual subjetiva de los EFC o DET+F. No obstante, una interpretación alternativa también es posible: esta estrategia parece funcionar de un modo similar independientemente de la tecnología específica empleada.

Con independencia de estas consideraciones, es crucial definir las características distintivas de la propuesta de Franco et al.5 con respecto a estrategias anteriores en las que se informa de la ablación de CFAE1 y DET4. Para ello, los autores hicieron una comparación en un subconjunto de 15 pacientes del grupo tratado con AVP+I entre los mapas de fraccionamiento automático de los sistemas EnSite (Abbott, Estados Unidos) y Rhythmia (Boston Scientific, Estados Unidos), y los impulsores identificados de manera subjetiva. Los resultados revelaron una sensibilidad diversa de los algoritmos automáticos en función del sistema utilizado (relativamente alta para el EnSite, baja para el Rhythmia), pero ambos sistemas mostraron valores predictivos positivos bajos. Además, a pesar de utilizar un fundamento similar de alguna forma al de Seitz et al.4, tiempos de radiofrecuencia (52±21 5 frente a 49±21 4 min) y áreas de ablación parecidos (aurícula izquierda, el 14%5 frente al 17%4; aurícula derecha, el 3%5 frente al 4%4), el porcentaje de terminación aguda de la FA en el estudio de Franco et al.5 fue considerablemente inferior (el 42%5 frente al 95%4). Son varios los factores que pueden haber contribuido a esta discrepancia. En primer lugar, mientras que Franco et al. incluyeron el AVP en su estrategia (AVP+I), este AVP no se realizó de manera sistemática en el estudio de Seitz et al., lo que probablemente llevó a tiempos de ablación más largos para los impulsores en este último caso. En segundo lugar, Seitz et al. incluyeron a pacientes con FA persistente y con FA paroxística, y la FA fue inducida por estimulación en el 38% de los casos, en los que la ablación podría haber provocado la terminación fortuita de la FA. Por contra, Franco et al.5 solo incluyeron a pacientes con FA persistente con episodios continuos de un mes o más de duración. En tercer lugar, puesto que en el estudio de Seitz et al.4 la terminación aguda de la FA tuvo lugar en los sitios con EFC en ∼90% de los casos, Franco et al.5 optaron por una mayor especificidad y eligieron ablacionar inicialmente solo las regiones que mostraban EFC. En cuarto lugar, Franco et al.5 adoptaron una definición más rigurosa de impulsor que excluía las regiones con DET sin fraccionamiento. Por último, implementaron un protocolo de ablación distinto que priorizaba las líneas sobre la ablación agrupada para evitar las taquicardias auriculares reentrantes, lo que dio como resultado una menor tasa de recurrencia de taquicardia auricular (el 18%5 frente al 34%4) durante un seguimiento de 18 meses.

La principal ventaja de estas estrategias subjetivas para identificar impulsores en la FA es su independencia de software o tecnología específicos, ya que únicamente dependen de la observación visual. Paradójicamente, este aspecto podría considerarse a la vez su mayor inconveniente. La mentalidad de depender únicamente de la identificación visual, descrita como «puede que no sea capaz de describir cuantitativamente un impulsor de FA, pero lo sabré identificar cuando lo vea», dificulta la implementación de estrategias reproducibles de detección automática. Para abordar esta cuestión, hay dos vías posibles. En primer lugar, se podrían describir de manera objetiva características cuantificables de señales indicativas de impulsores para permitir la implementación de una detección automática. Entre los ejemplos de esta estrategia se incluirían los módulos especializados de CFAE en sistemas de mapeo electroanatómico, aunque actualmente no se utilizan demasiado. En segundo lugar, podría entrenarse un sistema basado en inteligencia artificial (IA) para que electrofisiólogos expertos puedan identificar visualmente patrones subjetivos, de manera que se permita la aplicación reproducible de la metodología. Un ejemplo de esta estrategia emergente es el sistema VX1 (Volta Medical, Francia)6, al que se ha entrenado para la detección automática de patrones de DET. Queda por ver si en el futuro estos sistemas basados en IA proporcionarán realmente mejores resultados y conseguirán una aceptación generalizada.

Curiosamente, queda mucho por mejorar en la especificidad tanto de la identificación subjetiva como automática, con sistemas especializados, de los supuestos impulsores en la FA. Basados en IA (VX1) o no (RhythmView, Abbott, Estados Unidos; CardioInsight, Medtronic, Estados Unidos; CartoFinder, Biosense Webster, Estados Unidos; AcQMap, Acutus Medical, Estados Unidos; etc.)7,8, estas estrategias a menudo ignoran el concepto de jerarquía en la frecuencia de activación que probablemente existe durante la FA. Aunque algunos autores son escépticos ante este concepto, y a menudo hacen referencia a los resultados mejorables del ensayo RADAR-AF9, en mi opinión, estos resultados fueron el producto de limitaciones técnicas y de diseño más que de un razonamiento subyacente erróneo. Esto fue en particular evidente en el uso de mapas de frecuencia dominante de baja densidad obtenidos de señales bipolares adquiridas punto por punto con electrodos grandes9, metodología que tiene numerosos inconvenientes tal como se ha discutido con anterioridad8,10. De hecho, la existencia y la estabilidad intraoperatoria de tal jerarquía, junto con la elevada sensibilidad pero falta de especificidad de la actividad rotacional para identificar regiones impulsoras, se demostraron más tarde en un modelo porcino realista de FA persistente autosostenida y de larga duración, para lo que se utilizó el concepto de modulación de amplitud y frecuencia instantáneas10. No obstante, siguen faltando pruebas concluyentes que validen la presencia y la estabilidad intraoperatoria de esta jerarquía en la frecuencia de activación en pacientes con FA persistente. En este sentido, Franco et al.5 observaron que el 73% de los impulsores identificados de manera subjetiva mostraban una longitud de ciclo más corta que las regiones vecinas mapeadas en un intervalo de tiempo muy corto, lo que sería congruente con la existencia de una jerarquía en la frecuencia de activación en la FA persistente en humanos.

Falta ver si esta última entrega de la saga de identificación subjetiva de impulsores en la FA tiene una buena acogida entre el público y la crítica. En cualquier caso, en ausencia aún de una estrategia paciente-específica óptima en la ablación de la FA persistente, hay que agradecer contribuciones dignas de tener en cuenta, como este estudio de Franco et al.5. Sin embargo, para evitar repetir errores del pasado, es imperativo poner a prueba con rigurosidad estas prometedoras propuestas unicéntricas con ensayos clínicos aleatorizados multicéntricos antes de integrarlas en la práctica clínica generalizada.