Todavía se desconoce la estrategia óptima de ablación de la fibrilación auricular (FA) persistente. Se ha demostrado que el aislamiento de venas pulmonares (AVP) tiene escasa eficacia1,2, por lo que han aparecido otras estrategias. Estas estrategias pueden resumirse en 3 categorías: categoría I: ablación del sustrato fibrótico auricular, identificado por mapas de voltaje o resonancia magnética cardiaca3–5; categoría II: ablación del sustrato eléctrico auricular, dirigida a electrogramas auriculares fraccionados complejos (EAFC) o mediante la realización empírica de conjuntos de líneas6–10, y categoría III: ablación de impulsores o drivers (sitios que originan la perpetuación de la FA), que generalmente se identifican mediante un software específico y cuya ablación tiene como objetivo poner fin o controlar las recurrencias de la FA11–15. Probablemente la estrategia más prometedora sea la última, ya que las mejores tasas de supervivencia sin arritmias auriculares (hasta el 80%) se han comunicado en series de casos de ablación de impulsores13. Sin embargo, estudios comparativos que utilizan dichas estrategias en comparación con el AVP han mostrado resultados controvertidos11,12.

El estudio Conversion of hardly mappable atrial tachycardias via rotor ablation into sinus rhythm-atrial fibrillation (CHAOS-AF) es un estudio prospectivo monocéntrico no aleatorizado y diseñado para probar una estrategia de ablación basada en AVP más ablación de los impulsores (AVP+I) y compararla con una estrategia de solo AVP en pacientes con FA persistente y FA activa. Los impulsores se identificaron subjetivamente con catéteres de cartografía de alta densidad convencionales.

El estudio CHAOS-AF incorporó prospectivamente, en un único centro, a 50 pacientes consecutivos con FA persistente programada para ablación con AVP+I y los comparó con una cohorte emparejada por índice de propensión 1:1 de pacientes con FA persistente tratados con AVP solo durante el mismo periodo. También se realizó un análisis comparativo secundario entre los pacientes sometidos a ablación con AVP+I y todos los pacientes con solo AVP, independientemente del emparejamiento por índice de propensión. El periodo de inclusión duró de mayo de 2017 a septiembre de 2021.

Tanto en el grupo de AVP+I como en el de AVP solo, todos los pacientes presentaron FA en la visita de selección y continuaban con el mismo episodio de FA activa al inicio del procedimiento de ablación, salvo que hubiera habido una cardioversión espontánea y aparición de otro episodio de FA no apreciado en las visitas intermedias. La duración del episodio de FA activa se calculó a partir del primer registro electrocardiográfico de FA antes de la ablación. Si el episodio activo duraba más de 12 meses, se definía como FA persistente de larga duración.

Se envió a los pacientes con FA persistente candidatos a ablación a 4 consultas de arritmias diferentes tras un proceso administrativo no selectivo, independientemente de los informes médicos. Para reducir el riesgo de sesgo de selección, dada la naturaleza no aleatorizada de este estudio, se ofreció a todos los pacientes consecutivos remitidos a una de estas consultas AVP+I y se los incorporaba si aceptaban esa intervención. A los pacientes de las otras 3 consultas se les ofreció un enfoque de AVP solo.

El objetivo primario fue la supervivencia a 1 año sin arritmias auriculares que duraran más de 30 s después de la intervención inicial. Los objetivos secundarios fueron la supervivencia sin arritmias auriculares en el seguimiento ampliado, la supervivencia sin arritmias auriculares después de varios procedimientos de ablación, la progresión a FA permanente y la necesidad de medicación antiarrítmica crónica para pacientes sin progresión a FA permanente.

Todos los pacientes dieron el consentimiento informado por escrito para su participación en el estudio y sus datos se recopilaron en una base de datos específica. El estudio cumplía la Declaración de Helsinki y recibió la aprobación previa del comité de ética del centro.

Hay más información disponible sobre los detalles de la intervención en el material adicional.

Intervenciones. Grupo de aislamiento de venas pulmonares más ablación de impulsoresProtocolo de cartografía e identificación del impulsor

El mapeo se realizó mediante catéteres de cartografía electroanatómica de alta densidad convencionales (IntellaMap ORION, Boston Scientific; PentaRay NAV, Biosense Webster, o Advisor HD Grid, Abbott Medical, todos de Estados Unidos) y su respectivo sistema de cartografía (Rhythmia, Carto3, EnSite Precision o EnSite X).

Los impulsores se identificaron subjetivamente, sin utilizar software específico, mediante señales bipolares de los catéteres de cartografía en un polígrafo digital (LabSystem Pro, Boston Scientific) a una velocidad de 200mm/s. Para identificar los impulsores, los operadores consideraban visualmente el patrón mostrado por todos los electrogramas registrados simultáneamente por el catéter de cartografía. Se identificaron como impulsores 2 patrones diferentes, que antes la literatura consideraba indicadores de actividad rotacional12,16,17 (figura 1): a) electrogramas fraccionados continuos (o cuasicontinuos) (EFC) en bipolos individuales del catéter de cartografía; se consideró que 2 bipolos adyacentes cumplían los criterios de fraccionamiento continuo si no se cumplían por completo con 1 bipolo; los impulsores con este patrón fueron el primer objetivo de la ablación, y b) localizaciones con dispersión espaciotemporal (DET) (es decir, toda la longitud del ciclo comprendida en los bipolos del catéter de cartografía) más fraccionamiento no continuo (DET+F) en bipolos simples, definidos arbitrariamente como electrogramas (EGM) bipolares con más de 4 deflexiones y una duración total > 70ms; los impulsores con este patrón solo se ablacionaron si no se había producido conversión a ritmo sinusal o taquicardia auricular (TA) durante la ablación de EFC o en pacientes sin EFC.

Figura 1.

Justificación esquemática de la identificación del impulsor mediante un hipotético catéter de cartografía de 12 polos y ejemplos representativos de impulsores. A: un rotor teóricamente estable muestra electrogramas fraccionados continuos o cuasicontinuos en los bipolos colocados en el núcleo del rotor (6-7), ya que esos bipolos detectarían actividad eléctrica durante casi todo el ciclo; la flecha azul representa el impulso eléctrico espiral del rotor; se muestran ejemplos que utilizan el catéter HD Grid (panel central; impulsor detectado en A2-A3 y A3-A4, también visible en A3-B3) y el catéter PentaRay (panel derecho; impulsor detectado en un solo bipolo). B: dispersión espaciotemporal más fraccionamiento no continuo; si el núcleo del rotor serpentea alrededor del tejido adyacente, el fraccionamiento se moverá entre diferentes bipolos a lo largo del tiempo, lo que generará un fraccionamiento no continuo; la flecha azul representa el serpenteo del núcleo del rotor; se muestran ejemplos que utilizan el catéter ORION (panel central) y el catéter PentaRay (panel derecho). Velocidad del papel: 200mm/s. PR: catéter PentaRay.

(0.9MB).

En cada ubicación, los catéteres de cartografía permanecieron estables entre 2 y 3 s. Cuando se sospechaba uno de estos patrones, el catéter de cartografía permanecía quieto durante 10 s para confirmar la estabilidad temporal del impulsor, que luego se anotaba con un marcador manual sobre mapas de voltaje bipolar. En las localizaciones con DET+F, solo los bipolos con fraccionamiento se marcaron y se seleccionaron para la ablación. El catéter de cartografía se volvió a colocar en localizaciones con posibles impulsores para confirmar la estabilidad temporal del patrón del EGM tras la fase de cartografiado y antes de la ablación. Los impulsores temporalmente inestables no se ablacionaron.

Protocolo de ablación

La ablación se realizó con catéteres de radiofrecuencia de punta irrigada con flujo abierto (IntellaNav MIFI e IntellaNav Stablepoint, Boston Scientific; Thermocool SmartTouch, Biosense Webster, o TactiCath, Abbott Medical, todos de Estados Unidos). Los ajustes de potencia se dejaron a criterio de los operadores.

Primero se cartografiaba y se realizaba la ablación de la aurícula izquierda (AI). Si no se documentaba conversión a ritmo sinusal o taquicardia auricular (TA) durante la ablación y la duración del ciclo de FA era más rápida en la aurícula derecha (AD) que en la AI (según las duraciones del ciclo en las orejuelas izquierda y derecha), la AD y el seno coronario se cartografiaban después y, si procedía, recibían ablación. Si la duración del ciclo de FA continuaba siendo más rápida en la AI, se realizaba una cardioversión eléctrica y la intervención se terminaba sin mapeo o ablación de la AD.

Los impulsores se abordaron con ablación focal con 1-4 lesiones adyacentes, administrada en los marcadores previamente anotados, o con líneas de ablación entre estructuras no excitables que pasan a través de la ubicación del impulsor. Primero se intentaba la ablación de EFC; si no se producía conversión a ritmo sinusal o TA, se abordaban las localizaciones con DET+F. En el caso de los impulsores en la AI, se administraron líneas de ablación, incluida la ubicación de los impulsores a través de la línea, en algunas circunstancias (véase el material adicional). Los impulsores en cualquier otra localización se abordaron con ablación focal, pero si las lesiones se encontraban a menos de 1cm de una cicatriz u otra aplicación de radiofrecuencia, se realizaba una línea de ablación entre ellas. Se realizó además AVP circular en todos los pacientes.

El éxito de la ablación se definió como la conversión a ritmo sinusal o una TA durante la ablación y, en caso de conversión a TA, la ablación adicional satisfactoria de cualquier TA para terminar la intervención en ritmo sinusal.

Se puso a prueba una estrategia de ablación basada en la identificación subjetiva y la ablación de localizaciones en que se sospechaba actividad rotacional (es decir, rotores) en pacientes con FA persistente. De esta estrategia también se ha demostrado su utilidad en pacientes con TA reentrantes inestables (es decir, aquellas con modificación frecuente del circuito o conversión a FA), para convertirlas en ritmo sinusal o una TA estable que podría ablacionarse después18.

La identificación de rotores generalmente se basa en el uso de catéteres o software específico11-15,19. Estos sistemas ofrecen una identificación automática de los impulsores, que probablemente sería más reproducible que la identificación subjetiva (objeto del sesgo del operador), pero generalmente implica una inversión financiera que limita su accesibilidad. En cambio, la detección de DET como indicador indirecto de actividad rotacional se puede realizar con catéteres de cartografía de alta densidad convencionales y los operadores pueden lograrla de manera subjetiva según patrones eléctricos detectables a simple vista que muestran una concordancia interobservadores muy elevada (94,3%)12.

El protocolo de identificación de impulsores utilizado se centró en la DET, de manera similar a lo descrito por Seitz et al.12; en este trabajo, se identificaron subjetivamente regiones con DET, que recibieron ablación focal amplia, con el resultado de una media del 17% de la superficie de la AI ablacionada. Nuestro protocolo trató de ser más selectivo, al tener en cuenta los siguientes 2 criterios:

• 1.

  En primer lugar, se dirigió solo a las regiones que mostraban EFC, para evitar una ablación auricular extensa si se lograba la conversión de la FA. Se planteó la hipótesis de que debían visualizarse EFC en núcleos de rotor estables, como verdaderas microrreentradas funcionales. Los EFC se encontraron en regiones con DET en más del 90% de los casos en el trabajo de Seitz et al.12 y en todos los casos de este estudio. Además, la conversión de la FA se produjo en una localización con EFC en un ≈90% de los casos en el trabajo de Seitz et al.12. Por lo tanto, se cree que este patrón podría considerarse un subconjunto de DET que representa más específicamente la posición de un impulsor significativo.

• 2.

  En pacientes sin conversión de la FA mediante la ablación de EFC, la ablación solo se dirigió a regiones con DET que también mostraron fraccionamiento. Se planteó la hipótesis de que, si el núcleo del rotor es inestable pero apenas se mueve localmente, se debería visualizar una actividad fraccionada pero no continua en ningún bipolo individual en la trayectoria de desplazamiento del núcleo del rotor, lo que daría como resultado el patrón DET+F. En este estudio no se realizó ablación en las regiones con DET pero sin fraccionamiento.

La tasa de conversión de la FA en este estudio (42%) fue similar a las tasas publicadas en los estudios de ablación de impulsores, que oscilan entre 111 y 2 tercios de los casos en la mayoría de los manuscritos14, y resalta el hecho de que no se comprende por completo la verdadera naturaleza de la perpetuación de la FA. Sin embargo, la tasa de conversión de la FA en nuestro estudio fue considerablemente menor que la comunicada por Seitz et al.12 (que osciló entre el 66 y el 95%) pese a utilizar un planteamiento y un protocolo de ablación similares; la menor tasa de conversión de nuestro estudio podría deberse a una definición de impulsor más estricta que no tenía en cuenta las regiones de DET sin fraccionamiento y a un protocolo de ablación diferente que prefería las líneas en lugar de la ablación focal amplia. Los tiempos totales de radiofrecuencia y el porcentaje de superficie auricular ablacionada fueron comparables, aunque Seitz et al. no realizaron AVP sistemáticamente; por lo tanto, puesto que una fracción importante del tiempo de radiofrecuencia (tabla 2 del material adicional) y un porcentaje de superficie de la AI ablacionada en nuestro estudio se relacionó con AVP, una menor proporción del tiempo total de ablación podría haberse dedicado a la ablación de impulsores respecto al grupo de Seitz et al.

Se encontró una elevada proporción de impulsores en los antros de las venas pulmonares, con mayor frecuencia en el antro anterior de la vena pulmonar superior derecha, que es la ubicación del plexo ganglionar superior derecho. Está claro el papel del sistema nervioso parasimpático en la patogenia de la FA y se ha propuesto la cardioneuroablación como posible aplicación terapéutica20. Curiosamente, en los 4 pacientes del grupo de solo AVP en los que se produjo la conversión de la FA, esta ocurrió durante la ablación de la vena pulmonar superior derecha. Por lo tanto, algún grado de cardioneuroablación podría ser en parte la causa de los resultados clínicos en este estudio, pero esto no se estudió de manera prospectiva y solo es una hipótesis.

Un aspecto diferencial de nuestro protocolo de ablación de impulsores es la creación de líneas entre áreas de tejido no excitables que pasan por la localización de los impulsores, en lugar de una ablación focal amplia que cubra toda el área con impulsores, que es el enfoque más habitual11-15. Creemos que las líneas podrían evitar que en el seguimiento aparezcan TA reentrantes que utilicen corredores entre las localizaciones de ablación, siempre que se obtenga un bloqueo bidireccional duradero. En cambio, la aparición de interrupciones en esas líneas podría generar el resultado opuesto. No se puede dilucidar el papel específico de la ablación de impulsores frente a la creación de líneas en los resultados clínicos de nuestra cohorte. En el trabajo de Seitz et al.12, que realizó ablación focal amplia sin líneas, el 34% de los pacientes sufrieron recidivas de TA a los 18 meses de seguimiento, y la TA constituía el 75% de las recidivas de arritmia (FA o TA). En nuestra serie, 9 pacientes (18%) del grupo de AVP+I experimentaron recidivas de TA a los 18 meses y la TA constituyó el 53% del total de recidivas; se realizó una nueva ablación a 6 de estos 9 pacientes con recidiva de TA, y se encontró una TA reentrante relacionada con gaps en 2 pacientes. El mejor abordaje de ablación de impulsores (ablación focal amplia o mediante líneas) continúa sin conocerse.

Por último, aparecieron 2 complicaciones graves en el grupo de AVP+I: 1 paciente sufrió una fístula auriculoesofágica; aunque no se realizaron lesiones de la pared posterior relacionadas con la ablación de impulsores en este paciente, la energía de radiofrecuencia fue probablemente la causa de esta complicación. Otro paciente tuvo durante su estancia hospitalaria una embolia pulmonar aguda de bajo riesgo, que podría estar relacionada con tiempos de intervención más largos asociados con el protocolo de AVP+I (181min en este caso particular). Sin embargo, se necesitan series más grandes para abordar correctamente las tasas de complicaciones y compararlas con un abordaje de solo AVP.

La identificación subjetiva y la ablación de impulsores, sumadas al AVP, aumentaron la ausencia de arritmias auriculares al año de seguimiento y disminuyeron las recidivas a largo plazo y la progresión a FA permanente.

Ninguna.

Todos los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito para la participación en el estudio, que cumplió la Declaración de Helsinki y recibió la aprobación previa del comité de ética del Hospital Universitario Ramón y Cajal. Se tuvieron en cuenta las directrices de SAGER y en los resultados no se observaron diferencias relevantes relacionadas con el sexo.

No se utilizó ninguna herramienta de inteligencia artificial en la preparación de este artículo.

E. Franco diseñó el trabajo, obtuvo y analizó los datos, redactó el trabajo, dio su aprobación final de la versión que se publicaría y aceptó ser responsable de todos los aspectos del trabajo. C. Lozano-Granero obtuvo y analizó datos, revisó el trabajo de manera crítica, dio su aprobación final de la versión que se publicaría y aceptó ser responsable de todos los aspectos del trabajo. R. Matía Francés revisó el trabajo de manera crítica, dio su aprobación final de la versión que se publicaría y aceptó ser responsable de todos los aspectos del trabajo. A. Hernández-Madrid revisó el trabajo de manera crítica, dio su aprobación final de la versión que se publicaría y aceptó ser responsable de todos los aspectos del trabajo. I. Sánchez revisó el trabajo de manera crítica, dio su aprobación final de la versión que se publicaría y aceptó ser responsable de todos los aspectos del trabajo. J.L. Zamorano revisó el trabajo de manera crítica, dio su aprobación final de la versión que se publicaría y aceptó ser responsable de todos los aspectos del trabajo. J. Moreno contribuyó al diseño del trabajo, revisó el trabajo de manera crítica, dio su aprobación final de la versión que se publicaría y aceptó ser responsable de todos los aspectos del trabajo.

E. Franco ha recibido honorarios de asesoría de Biosense Webster, Abbott Medical y Boston Scientific. J. Moreno ha recibido honorarios de asesoría de Biosense Webster, Abbott Medical y Boston Scientific. El resto de los autores declaran no tener conflictos de intereses.