Agradecemos el análisis crítico realizado por Vázquez Ruiz de Castroviejo et al., que pone sobre la mesa una cuestión relevante en la estratificación del riesgo tromboembólico del paciente con fibrilación auricular (FA). Probablemente, el análisis de la carga arrítmica es uno de los factores más importantes de entre los que, en los últimos años, han entrado en la práctica clínica. Y la nueva guía de FA da cobijo a este concepto enfatizando su relevancia1,2.

Pero hemos de considerar también las limitaciones inherentes a esta aproximación. Para empezar, la incidencia de eventos tromboembólicos en las formas paroxísticas es significativa, lo cual es un argumento para el inicio de la terapia anticoagulante con independencia de que en otras formas pudiera demostrarse un beneficio mayor. Por un lado, ningún estudio hasta la fecha ha permitido demostrar que una estrategia de prevención de riesgo tromboembólico guiada por el patrón de clasificación de la FA permita mejorar el perfil de riesgo, beneficio terapéutico o seguridad del tratamiento anticoagulante. Tímidos intentos en el pasado reciente observaron una ausencia de beneficio del tratamiento anticoagulante guiado por la carga arrítmica que cada paciente presentaba en cada momento3. Por otro lado, la carga arrítmica de cada paciente mantiene una relación directa con su perfil de riesgo cardiovascular y tromboembólico. Por lo tanto, cualquier intento de discriminar los beneficios terapéuticos del tratamiento anticoagulante debería proceder con un análisis combinado de la carga arrítmica y del perfil de los factores de riesgo cardiovascular. Su carácter independiente no se ha demostrado en estudios prospectivos, y es cada vez mayor el peso que la FA adquiere como marcador del riesgo, en oposición o conjunción con su carácter como factor etiológico primario1.

Discrepamos sobre la supuesta escasez de novedades en el tratamiento anticoagulante, muy relevantes en cuanto a la consolidación de los anticoagulantes de acción directa como tratamiento preferente1, pero compartimos con Vázquez Ruiz de Castroviejo et al. que la carga arrítmica será en un futuro próximo una importante clave en la estratificación del riesgo embólico. Aunque la evidencia disponible en este momento no permite su traslación a la terapéutica, mantiene viva sin duda una importante área de investigación clínica.