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Vol. 71. Núm. 5.
Páginas 357-364 (Mayo 2018)
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Vol. 71. Núm. 5.
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DOI: 10.1016/j.recesp.2017.08.013
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La insuficiencia tricúspide, y no la insuficiencia mitral, determina la mortalidad en pacientes que presentan insuficiencia mitral no grave previa a TAVI
Tricuspid but not Mitral Regurgitation Determines Mortality After TAVI in Patients With Nonsevere Mitral Regurgitation
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Ignacio J. Amat-Santosa,
Autor para correspondencia
ijamat@gmail.com

Autor para correspondencia: Departamento de Cardiología, Hospital Clínico Universitario, Ramón y Cajal 3, 47005 Valladolid, España.
, Javier Castrodezaa, Luis Nombela-Francob, Antonio J. Muñoz-Garcíac, Enrique Gutiérrez-Ibanesd, José M. de la Torre Hernándeze, Juan G. Córdoba-Sorianof, Pilar Jiménez-Quevedob, José M. Hernández-Garcíac, Ana González-Mansillad, Javier Ruanoe, Javier Tobara, María Del Trigob, Silvio Veraa, Rishi Purig, Carolina Hernández-Luisa, Manuel Carrasco-Moralejaa, Itziar Gómeza, Josep Rodés-Cabaug, José A. San Romána
a Departamento de Cardiología, CIBERCV, Hospital Clínico Universitario, Valladolid, España
b Departamento de Cardiología, Hospital Clínico Universitario San Carlos, Madrid, España
c Departamento de Cardiología, Hospital Clínico Virgen de la Victoria, Málaga, España
d Departamento de Cardiología, Instituto de Investigación Sanitaria Gregorio Marañón, Madrid, España
e Departamento de Cardiología, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, Cantabria, España
f Departamento de Cardiología, Hospital General Universitario, Albacete, España
g Departament of Cardiology, Quebec Heart and Lung Institute, Quebec, Canadá
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Tabla 1. Características basales y ecocardiográficas según el grado de insuficiencia mitral (moderada frente a leve o inexistente)
Tabla 2. Resultados periintervención y de seguimiento según el grado basal de insuficiencia mitral
Tabla 3. Principales factores predictivos de la mortalidad a los 6 meses de la población total de pacientes tratados con implante percutáneo de válvula aórtica
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Resumen
Introducción y objetivos

Muchos pacientes sometidos a implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) presentan insuficiencia mitral (IM) de grado moderado o menor. El impacto de la insuficiencia tricuspídea (IT) sigue sin resolverse. Se analiza el impacto de la IM moderada frente a leve-ausente y su evolución, y de la IT concomitante y su interacción con la IM.

Métodos

Estudio retrospectivo multicéntrico de 813 pacientes tratados con TAVI entre 2007 y 2015 con IM ≤ 2 y abordaje transfemoral.

Resultados

La edad media fue 81 ± 7 años y el Society of Thoracic Surgeons-score fue de 6,9 ± 5,1%. El 37,3% presentó IM moderada, con resultados comparables intrahospitalarios y de mortalidad a 6 meses frente a IM < 2 (11,9 frente a 9,4%; p = 0,257). Sin embargo, experimentaron más rehospitalizaciones y peor clase de la New York Heart Association (p = 0,008 y 0,001, respectivamente). Solo un 3,8% demostró un aumento en el grado de IM > 2 tras el TAVI. La presencia de IT moderada/grave se asoció con una mortalidad intrahospitalaria y de seguimiento del 13 y el 34,1%, independientemente del grado de IM. La IT moderada-grave fue predictor independiente de mortalidad (HR = 18,4; IC95%, 10,2-33,3; p < 0,001).

Conclusiones

La presencia de IM moderada no supuso mayor mortalidad a corto-medio plazo tras el TAVI, pero asoció más rehospitalizaciones. La presencia de IT moderada/grave implicó mayor mortalidad. Esto sugiere que una evaluación minuciosa de los mecanismos subyacentes entre ambas insuficiencias valvulares debe realizarse para determinar la mejor estrategia para evitar la futilidad relacionada con TAVI.

Palabras clave:
Insuficiencia mitral
Insuficiencia tricuspídea
Implante percutáneo de válvula aórtica
Enfermedad multivalvular
Abreviaturas:
HTP
IM
IT
TAVI
Abstract
Introduction and objectives

Many patients undergoing transcatheter aortic valve implantation (TAVI) have concomitant mitral regurgitation (MR) of moderate grade or less. The impact of coexistent tricuspid regurgitation (TR) remains to be determined. We sought to analyze the impact of moderate vs none-to-mild MR and its trend after TAVI, as well as the impact of concomitant TR and its interaction with MR.

Methods

Multicenter retrospective study of 813 TAVI patients treated through the transfemoral approach with MR ≤ 2 between 2007 and 2015.

Results

The mean age was 81 ± 7 years and the mean Society of Thoracic Surgeons score was 6.9% ± 5.1%. Moderate MR was present in 37.3% of the patients, with similar in-hospital outcomes and 6-month follow-up mortality to those with MR < 2 (11.9% vs 9.4%; P = .257). However, they experienced more rehospitalizations and worse New York Heart Association class (P = .008 and .001, respectively). Few patients (3.8%) showed an increase in the MR grade to > 2 post-TAVI. The presence of concomitant moderate/severe TR was associated with in-hospital and follow-up mortality rates of 13% and 34.1%, respectively, regardless of MR grade. Moderate-severe TR was independently associated with mortality (HR, 18.4; 95%CI, 10.2-33.3; P < .001).

Conclusions

The presence of moderate MR seemed not to impact short- and mid-term mortality post-TAVI, but was associated with more rehospitalizations. The presence of moderate or severe TR was associated with higher mortality. This suggests that a thorough evaluation of the mechanisms underlying concomitant mitral and tricuspid valve regurgitation should be performed to determine the best strategy for avoiding TAVI-related futility.

Full English text available from:www.revespcardiol.org/en

Keywords:
Mitral regurgitation
Tricuspid regurgitation
Transcatheter aortic valve implantation
Multivalvular disease
Texto completo
INTRODUCCIÓN

La estenosis aórtica es la valvulopatía cardiaca tratada con más frecuencia en nuestra sociedad, seguida de la insuficiencia mitral (IM)1. El doble reemplazo valvular puede aumentar hasta 5 veces el riesgo de la cirugía cardiaca en comparación con el reemplazo de una sola válvula, y ello ha limitado el tratamiento quirúrgico de la doble valvulopatía a menos del 30% de los pacientes con este trastorno2. Esta situación se da a pesar de que las guías de práctica clínica recomiendan la doble intervención valvular si ambas válvulas están gravemente dañadas3,4. El implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) ha surgido como estrategia de tratamiento alternativa para los pacientes con valvulopatía múltiple, pero las repercusiones que tiene una IM concomitante significativa se han estudiado poco en los principales ensayos clínicos de TAVI5,6. No obstante, varios estudios han señalado un aumento de la mortalidad cuando persiste una IM significativa tras el TAVI7–10.

En muchos pacientes tratados con TAVI, la IM concomitante (cuando la hay) suele ser de carácter leve o moderado. Hay pocos datos sobre las repercusiones del distinto grado de IM en la población de pacientes tratados con TAVI; esta coexistencia puede darse en hasta un 70% de esos pacientes. Además, aunque algunos estudios han evaluado las repercusiones de la insuficiencia tricuspídea (IT) y la hipertensión pulmonar (HTP) después del TAVI11–15, actualmente se desconoce el papel que desempeña la hemodinámica del corazón derecho en la evolución de la enfermedad mitral no significativa concomitante. Un mejor conocimiento de la interrelación en la doble enfermedad valvular (y bilateral cardiaca) podría aportar nueva luz sobre los resultados clínicos del TAVI, incluida la futilidad de esta, e influir en última instancia en las estrategias de toma de decisiones para estos pacientes, y podría plantear también nuevas especulaciones sobre otras estrategias de tratamiento percutáneo alternativas. El objetivo de este estudio es: a) analizar la repercusión clínica de la IM moderada en comparación con la leve o inexistente y sus variaciones tras el TAVI, y b) determinar la repercusión de una IT concomitante en los pacientes tratados con TAVI sin IM o con IM leve o moderada.

MÉTODOSPoblación del estudio

Entre agosto de 2007 y enero de 2015, se trató con TAVI a 1.110 pacientes consecutivos en 6 centros diferentes. Anteriormente se ha descrito el efecto de una IM moderada (3+) o grave (4+) en esta cohorte de estudio8. En el presente análisis, se incluyó a 813 pacientes sin implante de prótesis mitrales previo que tenían una IM de gravedad moderada (grado 2) o inferior y estenosis aórtica grave. Solo se incluyó a los pacientes tratados por vía transfemoral. Previamente, un equipo multidisciplinario había aceptado a todos los pacientes para TAVI, y después se evaluó a cada paciente para determinar el tipo y el tamaño de la prótesis y la vía de abordaje más apropiados. Por último, se evaluaron los resultados clínicos en cada visita según los criterios del Valve Academic Research Consortium 2 (VARC-2)16.

Diagnóstico por la imagen

Se realizó a todos los pacientes una ecocardiografía bidimensional y Doppler color completa, antes del alta y 1 y 6 meses tras el TAVI. Todas las imágenes se grabaron digitalmente. Ecocardiografistas experimentados que desconocían otros datos de la evolución de los pacientes tras la TAVI llevaron a cabo el análisis retrospectivo off-line del grado y la etiología de la IM y la IT. Otros parámetros evaluados fueron los índices ventriculares izquierdos (diámetros telediastólico y telesistólico y fracción de eyección del ventrículo izquierdo obtenida con el método biplanar de Simpson), la determinación del origen orgánico o funcional/isquémico de la IM, el diámetro de los anillos mitral y aórtico, el área y la altura de tenting o la angulación tenting cuando estaba indicado, y la presión arterial pulmonar sistólica. Se estableció el grado de las determinaciones basales según las recomendaciones de la European Association of Echocardiography17.

Se evaluó el grado de IT y de IM según las directrices de ecocardiografía europeas y estadounidenses3,4 y se clasificaron como sigue: 0 (ninguna), 1+ (leve), 2+ (moderada no significativa), 3+ (moderada significativa) y 4+ (grave). Se clasificó a los pacientes en 2 grupos según el grado de IM basal aplicando las mismas directrices3,4: a) IM inexistente o leve (0 y 1+), y b) IM moderada no significativa (2+). Los pacientes con una IM moderada significativa (3+) o grave (4+) fueron excluidos de este estudio. Para los fines del análisis estadístico, se consideró que cualquier disminución de 1 grado o más era una mejora de la IM. La presión arterial pulmonar sistólica se estimó mediante ecocardiografía, según lo descrito anteriormente en otra publicación3, y para los demás parámetros ecocardiográficos, incluida la evaluación de la función de las demás válvulas y del ventrículo izquierdo, se siguieron las recomendaciones de las sociedades científicas3,4.

Análisis estadístico

Los datos de las variables cualitativas se expresan en forma de frecuencia absoluta y porcentaje. Las variables cuantitativas se describen mediante la media ± desviación estándar o la mediana [intervalo intercuartílico], según su tipo de distribución. Las comparaciones de los grupos según el grado y la mejora de la IM se analizaron con la prueba de la t de Student o su equivalente no paramétrico, la prueba de la U de Mann-Whitney para las variables continuas y la prueba de la χ2 o la prueba exacta de Fisher para las variables discretas. La significación estadística se definió por un valor de p < 0,05. Se llevó a cabo un análisis multivariable para determinar los predictores independientes de mortalidad total a los 6 meses. Se compararon las curvas de supervivencia a los 6 meses de seguimiento para la mortalidad total y la mortalidad cardiaca utilizando el test de log rank según el grado de IM y estratificado por el grado de IT.

Todos los análisis se realizaron con el programa estadístico IBM SPSS Statistics, versión 20.0.

RESULTADOS

De un total de 1.110 pacientes sometidos a TAVI no seleccionados, cuyas características principales se han publicado previamente8, se seleccionó para su inclusión en el presente análisis a 813 (73,2%) con IM ≤ 2+ y tratados por vía transfemoral.

Características basales clínicas y de imagen de la población en estudio

La media de edad de la muestra del estudio era 81±7 años, con un 35,8% de pacientes varones. Las medias de EuroSCORE logístico y de la puntuación de la Society of Thoracic Surgeons fueron del 15,9±10,5% y 6,9±5,1 respectivamente. Las principales características basales clínicas y de diagnóstico por la imagen del conjunto de la muestra y según el grado de IM se resumen en la tabla 1.

Tabla 1.

Características basales y ecocardiográficas según el grado de insuficiencia mitral (moderada frente a leve o inexistente)

  IM inexistente o leve (IM < 2) (n=510)  IM moderada (IM=2) (n=303) 
Características basales
Edad (años)  79,9±6,7  82,1±6,9  0,001 
Sexo (varones)  176/510 (34,5)  115/303 (38,0)  0,322 
IMC  28,5 [25,3-32,3]  27,2 [24,4-30,6]  0,001 
Puntuación STS (%)  6,9±5,1  6,9±4,9  0,999 
Diabetes mellitus  207/505 (41,0)  99/296 (33,5)  0,034 
Hipertensión  425/506 (84,0)  235/296 (79,4)  0,100 
Dislipemia  251/445 (56,4)  61/120 (50,8)  0,276 
Enfermedad coronaria  213/504 (42,3)  114/292 (39,0)  0,373 
ICP previa  140/506 (27,7)  54/296 (18,2)  0,003 
CABG previa  60/504 (11,9)  36/296 (12,2)  0,914 
Enfermedad renal crónica  115/445 (25,8)  23/120 (19,2)  0,131 
Fibrilación auricular previa  115/476 (24,2)  86/275 (31,3)  0,034 
NYHA III-IV  244/363 (67,2)  187/239 (78,2)  0,003 
Signos ecocardiográficos
Gradiente aórtico máximo (mmHg)  75 [63-89]  78 [65-96]  0,038 
Gradiente aórtico medio (mmHg)  46 [39-57]  46 [38-57]  0,822 
FEVI (%)  64 [52-71]  60 [50-61]  < 0,001 
Insuficiencia aórtica III-IV  58/446 (13,0)  13/182 (7,1)  0,023 
Área de válvula aórtica (cm2)  0,62 [0,5-0,76]  0,67 [0,5-0,8]  0,097 
Anillo aórtico (mm)  21,9 [20,0-23,0]  22 [20,0-24,0]  0,139 
Etiología de la IM
Degenerativa  360/466 (77,3)  151/263 (57,4)  0,001 
Funcional  106/466 (22,7)  112/263 (42,6)   
Insuficiencia tricuspídea ≥ 2  80/510 (15,7)  128/300 (42,7)  < 0,001 
HTP grave (PAPS > 55 mmHg)  124/315 (39,4)  95/172 (55,2)  0,001 
Diámetro de anillo mitral (mm)  45 [33-60]  50 [40,0-62,5]  < 0,001 
Altura de angulación (tenting) (mm)  5,6±1,8  10,2±3,9  0,001 
Área de angulación (tenting) (mm230,7±48,9  140±132,6  0,001 

CABG: cirugía de revascularización aortocoronaria; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; HTP: hipertensión pulmonar; ICP: intervención coronaria percutánea; IM: insuficiencia mitral; IMC: índice de masa corporal; NYHA: New York Heart Association; PAPS: presión arterial pulmonar sistólica; STS: Society of Thoracic Surgeons.

Los valores expresan n/N (%), media±desviación estándar o mediana [intervalo intercuartílico].

En total, 303 pacientes (37,3%) tenían una IM moderada y 510 (62,7%), inexistente o leve. Se observaron varias diferencias de las características basales entre los grupos, como la mayor edad y la menor fracción de eyección del ventrículo izquierdo de los pacientes con IM moderada. Los pacientes con un grado más avanzado de IM tenían también mayor frecuencia de fibrilación auricular (el 31,3 frente al 24,2%; p = 0,034) y clase funcional de la New York Heart Association (NYHA) III-IV (el 78,2 frente al 67,2%; p = 0,003). La mediana del gradiente aórtico máximo fue inferior en el grupo de IM inexistente o leve (75 [63-89] frente a 78 [65-96] mmHg; p = 0,038), pero sin que hubiera diferencias en la mediana del área valvular aórtica. Por lo que respecta al aparato mitral, se detectaron cambios degenerativos en el 57,4% de los pacientes con IM moderada y el 77,3% de aquellos con IM inexistente o leve (p = 0,001).

Resultados periintervención y al seguimiento de la población en estudio

Los principales resultados de la intervención, del curso hospitalario y al seguimiento se muestran en la tabla 2. Los cambios en el grado de IM respecto a la situación basal hasta los 6 meses de seguimiento se muestran en la figura 1 y los predictores de esta mejora, en la tabla 1 del material suplementario. El 27% de los pacientes no tenían IM en la situación basal y esta proporción aumentó al 40% tras la intervención. De los pacientes con IM moderada en la situación basal, el 3,8% sufrió un deterioro del grado de IM, el 15,6% mejoró y en el resto no hubo cambios.

Tabla 2.

Resultados periintervención y de seguimiento según el grado basal de insuficiencia mitral

  IM inexistente o leve (IM < 2) (n=510)  IM moderada (IM=2) (n=303) 
Resultados de la intervención
Abordaje transfemoral  510/510 (100)  303/303 (100)   
Valvuloplastia con balón  360/469 (76,8)  245/303 (80,9)  0,177 
Tipo de válvula
Expandible con balón  80/506 (15,8)  114/297 (38,4)  0,001 
Autoexpandible  426/506 (84,2)  183/297 (61,6)   
Número de prótesis
501/506 (99,0)  285/297 (96,0)  0,004 
5/506 (1,0)  12/297 (4,0)   
Implante satisfactorio del dispositivo  480/499 (96,2)  282/297 (94,9)  0,402 
Necesidad de asistencia hemodinámica  6/510 (1,2)  1/303 (0,3)  0,267 
Embolización valvular  1/510 (0,2)  7/303 (2,3)  0,005 
Resultados hospitalarios
Evento cerebrovascular  17/440 (3,9)  1/120 (1,0)  0,141 
Marcapasos permanente  104/448 (23,2)  69/263 (26,2)  0,365 
Fibrilación auricular de nueva aparición  28/317 (8,8)  20/213 (9,4)  0,827 
BRI persistente de nueva aparición  141/320 (44,1)  102/218 (46,8)  0,533 
Insuficiencia aórtica III-IV  8/481 (1,7)  6/250 (2,4)  0,374 
Estancia hospitalaria (días)  5,6±3,5  10,1±8,9  0,001 
Mortalidad hospitalaria  25/510 (4,9)  13/303 (4,3)  0,690 
Resultados del seguimiento al mes
NYHA III-IV  3/382 (1,0)  9/92 (9,8)  0,001 
Hospitalización  15/384 (3,9)  11/106 (10,4)  0,009 
Mortalidad  32/510 (6,3)  20/302 (6,6)  0,908 
Resultados del seguimiento a 6 meses
NYHA III-IV  9/350 (2,6)  9/83 (10,8)  0,001 
Hospitalización  17/364 (4,7)  11/91 (12,1)  0,008 
Mortalidad  48/510 (9,4)  36/302 (11,9)  0,257 
Mortalidad cardiovascular  25/45 (56,0)  18/36 (50,0)  0,248 

BRI: bloqueo de rama izquierda; IM: insuficiencia mitral; NYHA: New York Heart Association.

Los valores expresan n/N (%) o media±desviación estándar.

Figura 1.

Cambios en el grado de IM respecto a la situación basal hasta los 6 meses de seguimiento, evaluados mediante ecocardiografía transtorácica. IM: insuficiencia mitral; SEG: seguimiento.

(0,09MB).

En la mayoría de los pacientes se realizó una valvuloplastia aórtica (el 76,8% de los que tenían una IM basal < 2+ frente al 80,9% de los que tenían una IM 2+; p = 0,177), y el tipo predominante de válvula implantada fue el sistema CoreValve autroexpandible (el 75,8% del conjunto de la cohorte) incluidas las 2 versiones más recientes del dispositivo: CoreValve ReValving System y CoreValve Evolute-R (CoreValve, Medtronic; Estados Unidos). Aunque los dispositivos autoexpandibles fueron los preferidos en ambos grupos, para los pacientes con una IM moderada en la situación basal fue más probable el uso de prótesis expandibles con balón (el 38,4 frente al 15,8%; p = 0,001), (Edwards, Edwards Lifesciences; Estados Unidos), sin que hubiera diferencias en la tasa de implantes exitosos del dispositivo según los criterios VARC-216.

Por lo que respecta a los resultados hospitalarios, no se observaron diferencias en la tasa de ictus, implante de marcapasos permanente, fibrilación auricular de nueva aparición (el 8,8% en la IM < 2+ frente al 9,4% en la IM 2+; p = 0,827) o insuficiencia aórtica significativa (el 1,7 frente al 2,4%; p = 0,374). Para los pacientes con IM moderada, la estancia hospitalaria fue más larga (7 [5-12] frente a 5 [4-6] días) que la de aquellos con IM basal < 2+ (p = 0,001). La mortalidad hospitalaria fue similar en los 2 grupos (el 4,9 frente al 4,3%; p = 0,69).

En el seguimiento realizado al mes, en comparación con los pacientes con IM basal 2+, los que tenían una IM < 2+ mostraron una mejor capacidad funcional (un 99% estaba en la NYHA I-II, frente al 90,2%; p = 0,001) y la mortalidad total fue también comparable (el 6,3 frente al 6,6%; p = 0,85). Sin embargo, la tasa de nuevas hospitalizaciones fue mayor en los pacientes con IM basal 2+ (10,4%) que aquellos con IM de un grado inferior (3,9%; p=0,009). Persistió una tendencia similar en el seguimiento a los 6 meses, sin que hubiera diferencias en la mortalidad total ni en la cardiaca entre los 2 grupos de pacientes, y con una tasa de rehospitalización superior en el grupo de IM moderada. Las curvas de supervivencia según el grado de IM se muestran en la figura 2.

Figura 2.

Curvas de supervivencia según el grado de IM basal. IM: insuficiencia mitral.

(0,08MB).
Influencia de la insuficiencia tricuspídea en los resultados generales

Las principales características basales, de la intervención y del curso hospitalario fueron comparables entre los distintos grados de IT basal, tal como se resume en la tabla 2 del material suplementario. La distribución del grado de IT según el grado de IM basal (moderado frente a inexistente o leve) se muestra en la figura 3. En la situación inicial, el 15,7% de los pacientes con IM < 2+ tenían una IT moderada (2+), mientras que esa proorción fue del 42,7% en el grupo de IM moderada (p=0,001). Tal como se resume en la figura del material suplementario, los pacientes con un grado de IT basal superior tenían mayor progresión de la valvulopatía mitral en el seguimiento realizado a los 6 meses (p < 0,001). Además, la tasa de HTP grave fue también mayor en el grupo de IM moderada (55,2%) en comparación con el 39,4% del grupo de IM inexistente o leve (p=0,001). A los 6 meses de seguimiento, la tasa de HTP era comparable en los 2 grupos.

Figura 3.

Distribución del grado de la IT según el grado de IM basal (moderado frente a leve-nulo). IM: insuficiencia mitral; IT: insuficiencia tricuspídea. *No disponible en 3 pacientes (1%).

(0,09MB).

Tal como se indica en la figura 4, la probabilidad de supervivencia se vio influida por la presencia de IT (IT ≥ 2+). En concreto, la tasa de mortalidad a los 6 meses de los pacientes con IM moderada fue del 11,9%, sin que hubiera ninguna diferencia en comparación con los pacientes con una IM inexistente o leve en la situación basal (9,4%; p=0,257) y esta ausencia de diferencias se mantenía si la IT era < 2+ (p=0,092), con una tasa de mortalidad a los 6 meses del 2,17%. En cambio, la IT ≥ 2+ aumentaba la mortalidad total (p < 0,001) con independencia del grado de IM, con tasas de mortalidad hospitalaria del 13% y de mortalidad a los 6 meses del 34,1%. La combinación basal de IM moderada e IT ≥ 2+ se asoció con una tasa de mortalidad total del 27,4%, mientras que la IM inexistente o leve junto con IT inexistente o leve se asoció con una tasa de mortalidad a los 6 meses del 2,8% (p < 0,001).

Figura 4.

Curvas de supervivencia según el grado de IM y IT basal. IM: insuficiencia mitral; IT: insuficiencia tricuspídea.

(0,11MB).
Predictores de la mortalidad a los 6 meses

Los principales factores asociados con la mortalidad a los 6 meses se resumen en la tabla 3. Los predictores de la mortalidad independientes identificados en el análisis multivariable, con un índice C de 0,817 (intervalo de confianza del 95%, 0,770-0,864), fueron la IT basal significativa, la aparición de eventos cerebrovasculares tras el TAVI y la embolización de la válvula durante la intervención.

Tabla 3.

Principales factores predictivos de la mortalidad a los 6 meses de la población total de pacientes tratados con implante percutáneo de válvula aórtica

Variables  Análisis univariableAnálisis univariableAnálisis multivariable
(n=812)  Muerte a los 6 meses
(n=84) 
Vivo a los 6 meses
(n=728) 
HR (IC95%)  HR (IC95%) 
Dislipemia  47/71 (66,2)  265/494 (53,6)  1,64 (1,00-2,68)  0,049  —  — 
Fibrilación auricular previa  15/80 (18,8)  186/670 (27,8)  0,62 (0,35-1,08)  0,092  —  — 
Etiología de la IM (degenerativa)  46/77 (59,7)  464/651 (71,3)  0,623 (0,40-0,98)  0,042  —  — 
Valvuloplastia con balón  69/79 (87,3)  535/692 (77,3)  1,95 (1,01-3,79)  0,048  —  — 
Tipo de válvula, AE  69/82 (84,1)  540/720 (75,0)  1,69 (0,94-3,06)  0,082  —  — 
Necesidad de asistencia hemodinámica  4/84 (4,8)  3/728 (0,4)  11,75 (4,30-32,14)  < 0,001  —  — 
Embolización valvular  4/84 (4,8)  4/728 (0,5)  7,00 (2,56-19,13)  < 0,001  4,30 (1,57-11,83)  0,005 
Implante satisfactorio del dispositivo  74/82 (90,2)  687/713 (96,4)  0,325 (0,17-0,67)  0,003  —  — 
Sepsis  9/84 (10,7)  19/726 (2,6)  3,79 (1,90-7,56)  < 0,001  —  — 
Evento cerebrovascular  5/84 (6)  13/728 (1,8)  3,04 (1,23-7,50)  0,016  3,14 (1,27-7,77)  0,014 
IT basal ≥ 2  71/84 (84,5)  137/726 (18,9)  18,73 (10,36-33,85)  < 0,001  18,43 (10,19-33,34)  < 0,001 
IM basal 2  36/84 (42,9)  266/728 (36,5)  1,26 (0,82-1,95)  0,289  —  — 
Hospitalización a 1 mes  5/48 (10,4)  21/442(4,8)  2,22 (0,88-5,60)  0,092  —  — 

AE: autoexpandible; HR: hazard ratio; IC95%: intervalo de confianza del 95%; IM: insuficiencia mitral; IT: insuficiencia tricuspídea.

Salvo otra indicación, los valores expresan n/N (%).

DISCUSIÓN

La IM basal no significativa es mucho más frecuente en los candidatos a TAVI que la IM significativa, tal como ha señalado recientemente Mavromatis18. Según nuestros resultados, dentro del espectro de la IM no grave, no se detectó una influencia directa del grado de IM en la mortalidad tras el TAVI. Esto contrasta con la peor evolución descrita en los pacientes con IM moderada (3+) o grave (4+)8. Sin embargo, la coexistencia de una IT moderada o grave parece tener una influencia significativa en los resultados obtenidos tras el TAVI en presencia de una IM basal ≤ 2, con un aumento en 10 veces de la mortalidad durante el seguimiento. Estos resultados resaltan que antes del TAVI se debe evaluar meticulosamente la presencia de una estenosis aórtica grave junto con insuficiencia moderada de ambas válvulas auriculoventriculares (incluso 2+), con objeto de esclarecer su mecanismo y los posibles resultados de las diversas estrategias terapéuticas actualmente disponibles.

Cambios en la insuficiencia mitral moderada y repercusión en los resultados

Tal como se ha descrito anteriormente8, el 16% de los pacientes de toda la cohorte (n=1.110) tenían una IM significativa, que se asoció de manera independiente con un peor resultado clínico, lo cual concuerda con lo indicado por estudios previos7,9–12. Solo el 3,8% de los pacientes con IM basal de gravedad 2+ mostraron progresión a una IM significativa, pero esto puede ser una subestimación, dado el periodo de seguimiento relativamente corto. Además, no pudo observarse ninguna relación entre la etiología (funcional frente a degenerativa) de la IM y la mortalidad, lo cual podría explicarse también por la inexactitud de esta clasificación simple en un grupo de pacientes con varias alteraciones cardiacas degenerativas concomitantes10. Por otra parte, hasta un 12% de los pacientes con IM basal 2+ mejoraron hasta una IM inexistente o leve a los 6 meses del TAVI, con un descenso asociado de la presión arterial pulmonar sistólica y una mejora de la clase de la NYHA en todos los pacientes.

Aunque existen algunas discrepancias respecto a la repercusión que la insuficiencia de válvulas auriculoventriculares tras el TAVI tiene en los resultados en los pacientes con estenosis aórtica, la mayoría de ellos muestran una mejora del grado de insuficiencia con una mejora paralela de los síntomas de insuficiencia cardiaca o de la capacidad funcional14. Sin embargo, como han señalado Barbanti et al.19, la respuesta de la IT al TAVI fue extremadamente variable y, en general, la IT no fue un predictor de la mortalidad independiente. Esto resalta la relevancia de nuestros resultados que indican una repercusión significativa de la IT en la mortalidad tras el TAVI en un grupo de pacientes con una IM de grado ≤ 2 seleccionados15.

Repercusión pronóstica de la insuficiencia tricuspídea y la hipertensión pulmonar en pacientes con insuficiencia mitral no significativa

En el grupo de pacientes con IM no significativa persistente pero que tenían un grado de IT significativo, la supervivencia a los 6 meses fue significativamente inferior (figura 4). Es de destacar que no se observaron diferencias basales clínicamente relevantes en función del grado de IT basal, incluidas tasas de HTP y de disfunción ventricular derecha comparables, lo cual refuerza la idea de que una IT moderada o grave es un marcador de mal pronóstico por sí misma. Algunos datos recientes indican que tanto la IT como la HTP influyen en la supervivencia a largo plazo tras el TAVI11–15. Sin embargo, la repercusión de estos 2 parámetros, evidentemente, varía. El objetivo de seleccionar un subgrupo de pacientes con una IM de un grado inferior fue abrir el camino a la interpretación de las repercusiones de la IT y la HTP. De hecho, nuestros resultados indican que la IT significativa en ausencia de IM significativa en pacientes con estenosis aórtica grave tiene una repercusión pronóstica importante y requiere más estudio. En algunos casos, el tratamiento de la etiología de una dilatación secundaria del anillo tricuspídeo (por HTP debida a diferentes trastornos basales) puede ser suficiente. Sin embargo, en otros, la presencia de anillos tricuspídeos grandes (> 40mm de diámetro)20 puede decantar la balanza en caso de pacientes de riesgo bajo o intermedio a favor de la anuloplastia tricuspídea quirúrgica o, para los de alto riesgo, anuloplastia percutánea en un futuro cercano.

Es bien sabido que la evaluación de la cardiopatía derecha, incluida la hemodinámica, es imprecisa si se realiza tan solo con métodos ecocardiográficos. Las directrices ecocardiográficas para la evaluación de la IT3,4 son claras por lo que respecta a los métodos de medición, pero es frecuente que la gravedad se cuantifique visualmente, y la gravedad visual depende de las condiciones de precarga del paciente. Además, la medición indirecta de la presión arterial pulmonar sistólica puede ser inadecuada y diferir en hasta un 10-20% de la medición realizada mediante cateterismo cardiaco derecho21. No obstante, varios estudios11,12 con mediciones ecocardiográficas confirman su importancia en cuanto a los resultados clínicos tras el TAVI y su relación directa con las mediciones realizadas mediante cateterismo derecho22. Además, un anillo tricuspídeo dilatado a pesar de la ausencia de IT significativa podría implicar un cambio del abordaje terapéutico23.

Implicaciones para los pacientes con valvulopatía múltiple

La IT a menudo tiene relación con el grado de HTP3,4 y ambas están relacionadas con el grado de IM; en consecuencia, es lógico que los pacientes con una mejora de la IM sean los que obtengan un mayor efecto beneficioso, al alcanzar una tasa inferior de HTP y, posiblemente, también un menor grado de IT posterior, con lo cual mejora la supervivencia13. Sin embargo, hasta un 16% de los pacientes incluidos en esta cohorte presentaron una IT persistente significativa a pesar de la IM inexistente o leve en la situación basal, mientras que hasta un 42% de los pacientes con valvulopatía mitral basal moderada tenían también una IT basal significativa. En este grupo de pacientes, para obtener una repercusión significativa en la supervivencia, probablemente se necesiten opciones de tratamiento alternativas para tratar una posible cardiopatía derecha de novo o la enfermedad que pueda estar detrás de cambios no reversibles de los vasos pulmonares y del corazón izquierdo. Aunque el tratamiento de un anillo tricuspídeo dilatado puede ser útil en algunos casos, en otros con vasculopatía pulmonar grave será necesario prestar más atención a la selección de los pacientes para evitar la futilidad del TAVI. Por último, la situación específica de los pacientes con prótesis mitrales previas a los que se practica un TAVI no se exploró en este análisis, pero en este contexto la IT es relativamente frecuente, lo que puede desempeñar un papel importante en el pronóstico y la estrategia terapéutica óptima para estos pacientes24,25.

Limitaciones

Las principales limitaciones del presente estudio son su diseño retrospectivo, que puede haber llevado a excluir a los pacientes considerados quirúrgicos o inoperables no tratados con TAVI. El análisis off-line de las imágenes realizado por evaluadores que no conocían la evolución clínica puede haber ayudado a rectificar la subestimación del grado de la IM en el momento de la evaluación basal. El periodo de seguimiento se limitó a los primeros 6 meses tras el alta, y la evaluación de la HTP mediante ecocardiografía puede haber sido poco exacta en comparación con la que se obtiene con el cateterismo derecho sistemático. Por último, no se evaluaron el diámetro del anillo tricuspídeo, las dimensiones de las cámaras cardiacas derechas y la función ventricular derecha, y estos datos podrían haber aportado alguna luz respecto a los mecanismos que relacionan la IT con un mal resultado clínico.

CONCLUSIONES

La presencia de una IM moderada no significativa no influyó en la mortalidad a corto y medio plazo tras el TAVI, pero se asoció con una tasa superior de rehospitalizaciones. En pacientes sin una valvulopatía mitral significativa, la presencia de una IT moderada o grave aumentó la mortalidad, lo que indica que se debe evaluar cuidadosamente los mecanismos de este problema para determinar cuál es la mejor estrategia terapéutica y evitar la futilidad del TAVI.

FINANCIACIÓN

Proyecto financiado por una subvención del Instituto de Salud Carlos III (PI14/00022), fondos del FEDER (Fondo Europeo de Desarrollo Regional), la Gerencia Regional de Salud (SACYL) y el Curso Coronario y Estructural (concedida al «Proyecto multivalvular score»).

CONFLICTO DE INTERESES

I.J. Amat-Santos es asesor de Symetis. L. Nombela-Franco es asesor de St. Jude. J.M. Hernández-Garcia es asesor de Medtronic. J. Rodés-Cabau es asesor de Edwards Lifesciences y St. Jude.

¿QUÉ SE SABE DEL TEMA?

  • Una IM significativa tiene una clara repercusión en el pronóstico de los pacientes a los que se practica un TAVI, pero el papel de la IM no significativa junto con IT significativa continúa siendo una cuestión relativamente poco explorada.

¿QUÉ APORTA DE NUEVO?

  • La IM moderada en los pacientes sometidos a TAVI influye en la recuperación funcional pero no en la mortalidad, mientras que, en esta situación, la concomitancia de una IT moderada/grave predice de manera independiente la mortalidad hospitalaria y a largo plazo.

  • Una evaluación exacta de los mecanismos que subyacen a la IT puede ser fundamental para determinar la mejor estrategia terapéutica y evitar la futilidad del TAVI para los pacientes con IM moderada a los que se aplica este tratamiento.

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