Los seudoaneurismas de aorta ascendente son entidades clínicas poco frecuentes que suelen producirse en pacientes que sufren un fuerte traumatismo torácico1,2 o que han sido sometidos a cirugía cardiovascular, sobre todo sustitución valvular aórtica3-5 o inserción de conducto aórtico único o valvulado6-8.

La mortalidad perioperatoria de los pacientes que se logran diagnosticar y someter a nueva intervención quirúrgica de resección del seudoaneurisma suele ser muy elevada, encontrándose, en las pocas series publicadas, alrededor del 50%9-11, por lo que interesa reconocer aquellos signos y síntomas que puedan llevarnos a un diagnóstico precoz para un mejor control de esta poco frecuente pero grave enfermedad.

Presentamos dos casos de pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas previas (el primero por disección de aorta tipo A y el segundo por arteriopatía coronaria con injerto aortocoronario de vena safena) que presentaron tardíamente un seudoaneurisma gigante cuyos primeros y casi únicos síntomas fueron la aparición de sendas masas pulsátiles torácicas, una supraesternal y otra medioesternal.

CASOS CLÍNICOS

Caso 1

Varón de 35 años, sordomudo de nacimiento y fumador, que fue sometido a intervención quirúrgica de urgencia por una disección de aorta ascendente tipo A, realizándosele aortoplastia con parche de Dacron, resuspensión de la válvula aórtica e injerto de safena a la coronaria derecha por desinserción de la misma. El postoperatorio se desarrolló sin complicaciones, practicándosele antes del alta hospitalaria un ecocardiograma y una resonancia magnética, que fueron normales. Seis meses después acudió al hospital porque desde hacía 2 días se había notado una masa en el hueco supraesternal que había ido aumentando de tamaño a lo largo del tiempo y que latía y le impedía conciliar el sueño. No había tenido anteriormente fiebre ni hipertensión arterial. A la exploración se veía y palpaba encima del esternón, en la zona del hueco supraesternal, una masa pulsátil de tamaño de una pelota de golf que no correspondía a ninguna de las arterias del cuello. Se realizó directamente una aortografía (fig. 1) que reveló un seudoaneurisma gigante de la aorta ascendente en la región anterior del tórax que comprimía la luz de la aorta y llegaba hasta el esternón. Se visualizaba paso de contraste al seudoaneurisma por encima de las cúspides aórticas, sin insuficiencia aórtica importante ni alteración de los troncos supraaórticos. Se intervino quirúrgicamente de nuevo, encontrándose una pared aórtica rota con desinserción del parche colocado en la intervención anterior y se puso una prótesis de Bjork del número 25 en posición aórtica, a la que se anastomosó un tubo de Dacron de 30 mm, respetando el ostium coronario izquierdo y realizándose además una anastomosis terminoterminal de la mamaria interna derecha con el puente de safena previo a la coronaria derecha. El paciente falleció 10 días después de esta segunda intervención por fallo multiorgánico.

Fig. 1. Aortografía en proyección oblicua anterior izquierda a 60°. Se observa una rotura de la aorta ascendente con paso de contraste a un seudoaneurisma aórtico gigante.

Caso 2

Varón de 57 años con antecedentes de hipertensión arterial, infarto de miocardio anterior hacía 6 años e intervenido 2 años antes de craneofaringioma con diabetes insípida residual. Por clínica de angina inestable se realizó una coronariografía, donde se observaron lesiones graves de la arteria descendente anterior izquierda y de la obtusa marginal. Fue intervenido quirúrgicamente, practicándosele dos injertos coronarios, con arteria mamaria interna izquierda a la descendente anterior y con vena safena a la obtusa marginal. El postoperatorio cursó sin complicaciones importantes, a excepción de una dehiscencia esternal no profunda y una ligera mediastinitis sin fiebre. A los 5 meses de la intervención se observó una masa pulsátil en la región medioesternal que sobresalía a través de la dehiscencia, por lo que se practicó una resonancia magnética (fig. 2) que demostró una gran colección hemática en la zona adyacente a la aorta ascendente compatible con seudoaneurisma aórtico, que se confirmó posteriormente mediante aortografía, observándose paso del contraste desde la aorta a la cavidad seudoaneurismática en la zona correspondiente a la anastomosis proximal del injerto venoso. Se procedió a una nueva intervención quirúrgica con colocación de un parche de Dacron y cementación en la zona de rotura aórtica. El paciente falleció 34 días después de esta última intervención por shock séptico secundario a neumonía nosocomial bilateral.

Fig. 2. Resonancia magnética nuclear en vista sagital T1. Se observa una gran imagen redondeada junto a la aorta ascendente que está en contacto con el esternón, compuesta de material trombótico y líquido sanguíneo compatible con seudoaneurisma aórtico.

DISCUSIÓN

Aunque es poco frecuente, se debe pensar en la posibilidad de un seudoaneurisma de aorta ascendente en aquellos pacientes sometidos previamente a cirugía cardíaca o de aorta, sobre todo en las sustituciones valvulares aórticas donde la incidencia llega a ser alrededor del 0,6%11 y en las intervenciones de aorta disecante6, como ocurrió en nuestro primer paciente. En el segundo paciente el seudoaneurisma se desarrolló después de una intervención coronaria de bypass, lo cual es aún menos frecuente y apenas está descrito en la bibliografía. Solamente hemos encontrado 4 casos publicados en una reciente revisión de 10 años realizada por Razzouk et al9. En esta misma revisión realizada sobre 13 pacientes diagnosticados de seudoaneurisma de aorta con intervención quirúrgica previa, los sitios de la rotura aórtica fueron la aortotomía3, el lugar de canulación aórtica2, la anastomosis distal del injerto de aorta ascendente4 y la anastomosis proximal del injerto venoso4, siendo estos dos últimos lugares los que se dieron, respectivamente, en nuestros dos casos.

El tiempo transcurrido entre la intervención quirúrgica y el hallazgo del seudoaneurisma es muy variable, oscilando desde horas10 hasta semanas2 o varios años después3. Hay alguno descrito incluso 26 años después de la intervención12. En los casos secundarios a traumatismos torácicos, el intervalo de tiempo entre el traumatismo y la aparición del seudoaneurisma también puede llegar a ser de varios años, existiendo alguno que coincide con la cifra señalada en último lugar9.

Las causas de producción más habituales de los seudoaneurismas de aorta ascendente en los pacientes con previa intervención quirúrgica suelen ser la dehiscencia de los puntos de sutura11 y las infecciones de las prótesis colocadas13. Otras causas más raras, como la hidatidosis14 y la infección de la línea de sutura en un trasplantado cardíaco15, han sido descritas aisladamente. La mediastinitis también puede llegar a originar un seudoaneurisma de aorta ascendente, como ha sido publicado recientemente, el cual, de igual forma que en nuestro segundo caso, también envolvió al lugar anastomótico proximal de un injerto venoso a la coronaria derecha16.

La dilatación previa de la aorta ha sido señalada por algunos autores10,11 como factor predisponente para la producción de seudoaneurismas aórticos en los pacientes sometidos a sustitución de válvula aórtica.

Pueden producirse fístulas a otras cámaras cardíacas como la aurícula derecha17 o a bronquios y esófago9. También puede producirse compresión de las estructuras vecinas como la vena cava superior y la arteria pulmonar18.

La mayoría de las veces el diagnóstico inicial de sospecha de un seudoaneurisma ocurre por su descubrimiento casual a través de una radiografía o un escáner. En otras ocasiones es por el estudio de una fiebre persistente en los casos de infecciones protésicas13, por disnea o fallo congestivo cardíaco en los casos de fístulas a otras cámaras cardíacas17, por hemoptisis o hematemesis masiva en las fístulas aortobronquiales o esofagoaórticas9 o por síntomas característicos del síndrome de vena cava superior cuando se produce una compresión de la misma.

En nuestros dos casos el signo de sospecha fue la aparición brusca de una masa pulsátil torácica como consecuencia de la existencia de un seudoaneurisma tan grande que llegaba a contactar y comprimir la pared torácica. Por ello, y aunque no debe de ser muy frecuente, una tumoración en cualquier parte del tórax de aparición reciente, de aspecto y consistencia pulsátil, en un paciente intervenido quirúrgicamente de cualquier enfermedad cardíaca o aórtica, independientemente de la fecha de la intervención, y probablemente también en los casos secundarios a traumatismos torácicos, debe hacernos sospechar la existencia de un seudoaneurisma gigante de aorta ascendente e iniciar las técnicas complementarias de confirmación oportunas.

Correspondencia: Dr. A. Merchán Herrera.

Fernando Sánchez Sampedro, 1, 5.o. 06003 Badajoz.

Correo electrónico: merchanh@inicia.es