Se evaluó una muestra inicial de 115 pacientes consecutivos derivados al laboratorio de ecocardiografía entre septiembre de 2014 y diciembre de 2015, conforme a los siguientes criterios de inclusión: diagnóstico de valvulopatía reumática sin antecedentes de reemplazo de la válvula mitral, reparación de la válvula tricúspide (VT) o IT orgánica previas. Durante la selección de la muestra, se excluyó a 6 pacientes debido a la mala calidad de las imágenes ecocardiográficas, lo que redujo la población final del estudio a 109 pacientes. Se practicó el estudio ecocardiográfico por indicación clínica a todos los pacientes, que ya habían dado su consentimiento informado por escrito antes de pasar la ecocardiografía, de conformidad con el protocolo aprobado por el comité de supervisión del instituto.

La ETT-2D se realizó con un equipo de ultrasonidos comercial, el sistema iE33 (Philips Medical Systems; Andover, Massachusetts, Estados Unidos) con un transductor matricial X5-1. Se midió el diámetro bidimensional (D2D) en el plano de 4 cámaras al momento de la máxima apertura diastólica de la VT entre los 2 puntos de anclaje de los velos valvulares. Se caracterizó el grado de IT en 3 categorías: leve, moderada y grave, y se valoró, siguiendo las recomendaciones de la American Society of Echocardiography19 sobre la evaluación ecocardiográfica de la insuficiencia de válvula nativa, combinando distintos parámetros ecocardiográficos como la anchura de la vena contracta y el área del orificio regurgitante efectivo mediante análisis del área de superficie proximal de isovelocidad. Se redistribuyeron las 3 categorías en 2 grupos según la IT fuera grave o no grave. Se calcularon los diámetros del ventrículo derecho (DVD), una vez ajustado el plano apical de 4 cámaras hasta captar la vista centrada en el ventrículo derecho (VD). Se evaluaron los DVD a nivel basal (DVD-B), DVD medio y DVD longitudinal20. Se estimó la presión sistólica del ventrículo derecho (PSVD) a partir de la velocidad de la IT mediante la ecuación simplificada de Bernoulli. Se determinó la función sistólica del VD con las mediciones del desplazamiento sistólico del plano del AT (TAPSE) y la velocidad sistólica del AT lateral por Doppler tisular (onda «S’»).

Con el transductor X5-1 matricial para volumen completo se obtuvieron los volúmenes 3D, mediante tomas en modo zoom proyectadas sobre la VT, con acoplamiento al electrocardiograma durante un único ciclo respiratorio, que se almacenaron en medio digital. En los pacientes con ritmo sinusal estable, se combinaron los datos de 4 volúmenes de 1 solo latido consecutivos con el fin de generar un conjunto de datos volumétricos único. Este método proporciona grandes conjuntos de datos con una alta resolución temporal y espacial. El promedio de la tasa del marco volumétrico 3D fue de 33±9 Hz. Además, se tomaron imágenes 3D de volumen completo tanto de la aurícula derecha (AD) como de la izquierda (AI). El cálculo de los volúmenes de ambas aurículas se obtuvo del trazado semiautomático del borde endocárdico al señalar 3 puntos de corte en la aurícula. Se efectuaron las modificaciones oportunas para corregir los rastreos automáticos, según fuera necesario. Por otro lado, se realizó la planimetría del A3D en modo off-line empleando una aplicación informática comercial (QLAB, versión 9.1; Philips Medical Systems). El volumen 3D se segmentó y se analizó a partir de la reconstrucción multiplanar de las tomas. Se ajustaron los planos ortogonal y transversal al objeto de trazar la sección transversal del AT visualizado desde el lado del VD. Tras una orientación precisa del plano de corte del AT en su unión con los velos valvulares, se determinó el A3D por trazado manual de su planimetría en el momento de la máxima apertura diastólica de los velos (figura 1). En los pacientes con fibrilación auricular, las mediciones se realizaron en una media de 5 ciclos.

Figura 1.

Determinación del área del anillo tricuspídeo mediante ecocardiografıa transtorácica tridimensional. Volumen tridimensional segmentado. Tras una orientación precisa de la posición del plano anular a partir de 2 planos ortogonales (A y B), se obtiene la planimetría del anillo tricuspídeo al objeto de determinar su área (C). El cuadro inferior derecho (D) muestra las imágenes multicorte del anillo tricuspídeo.

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Con el fin de estimar el efecto de la variabilidad del observador y la reproducibilidad del A3D en las mediciones, un segundo observador independiente analizó 10 casos seleccionados al azar. Sobre las mismas tomas 3D, cada observador realizó la planimetría del A3D según lo descrito anteriormente. Se evaluó la variabilidad de un mismo observador al comparar los cálculos realizados por un mismo observador transcurrido un plazo superior a 1 semana entre las 2 mediciones. Para ambos evaluadores estaban enmascaradas las cuantificaciones previas.

Las variables continuas se muestran como media±desviación estándar y se compararon mediante la prueba de la t de Student. Se empleó una prueba no paramétrica cuando los valores no seguían una distribución normal. Las variables categóricas se muestran como frecuencias y se compararon mediante la prueba de la χ2 o la exacta de Fisher. Los datos nominales emparejados se compararon con la prueba de McNemar. Se estimó la concordancia entre técnicas por el coeficiente kappa de Cohen. Se evaluó el área bajo la curva mediante el análisis receiver operating characteristic para identificar el valor de corte óptimo, definido como el valor maximizado por la suma de la sensibilidad y la especificidad, a la hora de determinar la gravedad de la IT mediante ambos parámetros, el A3D y el D2D. Se analizó la fiabilidad entre evaluadores. Se examinó la concordancia de un mismo observador y entre diferentes observadores en el A3D por el método de Bland-Altman y los coeficientes de correlación intraclase. Las variables ecocardiográficas (a saber, los DVD-B, DVD, medio y DVD longitudinal, los volúmenes de la AI y la AD, el PSVD y el TAPSE) se introdujeron en un análisis multivariable escalonado a fín de determinar los predictores de la dilatación del A3D. La significación estadística se fijó en un valor de p <0,05. Para el análisis estadístico se utilizaron los programas informáticos SPSS, versión 21 (IBM Inc.; Chicago, Illinois, Estados Unidos) y MedCalc, versión 10.0.1 (MedCalc Software, Mariakerke, Bélgica).

Las características demográficas y de las ecocardiografías 2D se muestran en la tabla 1. Presentaban IT funcional grave 25 pacientes (23%). La media de edad era 68±11 años, 87 pacientes (80%) eran mujeres y 76 (70%) se encontraban en fibrilación auricular. No se hallaron diferencias en la edad, el sexo, el área de superficie corporal o la frecuencia cardiaca entre los grupos. A 43 pacientes (40%) ya se les había practicado una comisurotomía o valvuloplastia mitral percutánea. La valvulopatía izquierda más frecuente fue la estenosis mitral (53%), seguida de la insuficiencia mitral (42%) y la aórtica (19%), aunque no se apreciaron diferencias significativas en cuanto al tipo de valvulopatía izquierda predominante. Se administró un número mayor de diuréticos en el grupo de la IT grave. Como cabía esperar, los pacientes con IT grave tenían un diámetro de la AI, unos volúmenes tridimensionales de la AD y la AI, una PSVD y unas dimensiones del VD significativamente mayores. Sin embargo, no se hallaron diferencias estadísticamente significativas en lo que respecta a los parámetros de la función sistólica del VD.

Los tamaños del AT obtenidos a partir de las mediciones del D2D y el A3D tras el análisis de las imágenes de ETT-3D se resumen en la tabla 2. El D2D y el A3D fueron significativamente mayores en los pacientes con IT grave, tanto en valores absolutos como en los ajustados por el área de superficie corporal. Al objeto de evaluar la dilatación significativa del AT, definida como la que se asocia con IT grave, se identificaron los puntos de corte óptimos mediante el análisis receiver operating characteristic (tabla 3). Se halló que un diámetro del AT de 35 mm y 21 mm/m2 es el mejor valor para discriminar entre los grupos de IT grave y no grave. En cuanto al A3D, el punto de corte de 10,4 cm2 y 6,5 cm2/m2 demostró una sensibilidad pareja a la del D2D (80%), pero mayor especificidad a la hora de identificar la dilatación significativa del AT asociada con la IT grave (el 76% del A3D/ASC frente al 63% del D2D/ASC).

A tal efecto se clasificó el grado de IT en 3 categorías: leve (n=41), moderada (n=43) y grave (n=25). Al emplear el valor de corte de 10,4 cm2, mostraron dilatación significativa del AT el 39% de los pacientes con IT moderada y el 15% de aquellos con IT leve. Además, una nada desdeñable proporción de los pacientes, en concreto el 41% con IT moderada y el 5% con IT leve, tenían una A3D ≥ 6,5 cm2/m2, que indica un evidente agrandamiento del AT.

La figura 2 y la figura 3 ilustran la posible selección de candidatos para la intervención quirúrgica según las pautas de las guías de práctica clínica vigentes, en comparación con el empleo del A3D como parámetro de referencia de dilatación del AT. La figura 2 presenta a los pacientes a los que probablemente se derivaría a cirugía de VT conforme a las indicaciones de las guías acerca de la dilatación del AT, definida como un valor absoluto del D2D (≥ 40 mm), comparados con aquellos que serían seleccionados por medio del valor de referencia del A3D (≥ 10,4 cm2) propuesto en el presente estudio. La aplicación del valor de corte actual para la anuloplastia demostró que el 9% de los pacientes (intervalo de confianza del 95% [IC95%], 5-16%) habría cumplido el criterio del D2D absoluto, mientras que el 39% (IC95%, 30-49%) habría satisfecho el presente requisito del A3D absoluta. La diferencia estimada en el porcentaje fue del 19,75% (IC95%, 11-28%; p <0,001). Esta reclasificación se evidenció en todos los grados de la IT. El grado de concordancia entre los 2 parámetros para la indicación de la anuloplastia resultó muy bajo (κ=0,268). Siguiendo el criterio convencional, serían candidatos a cirugía: ningún paciente con IT leve, solo el 2,3% de los pacientes con IT moderada y el 36% con IT grave. Sin embargo, el A3D contribuiría a redistribuir una proporción significativa de los pacientes con IT leve, moderada y grave para la indicación quirúrgica: el 14% de los pacientes con IT leve (IC95%, 1-27,5%; p <0,001), el 37% de aquellos con IT moderada (IC95%, 22-37%; p <0,001) y el 44% de aquellos con IT grave (IC95%, 19-44%; p <0,001). Las mediciones ajustadas por el ASC se representan en la figura 3. Cuando se consideró el umbral ≥ 21 mm/m2 indicado en las guías, las diferencias con respecto al uso del A3D resultaron menos obvias. En este caso, la concordancia entre los criterios quirúrgicos dio resultados aceptables (κ=0,55). El porcentaje de pacientes derivados a cirugía siguiendo el parámetro A3D/ASC varió en tan solo el 9% de los pacientes (IC95%, −0,5 a 16%; p=0,064). De este modo, dicho porcentaje se asemejó en el caso de los pacientes con IT moderada: 9% (IC95%, 8-22%; p=0,380) o IT grave: 4% (IC95%, 14-18%; p=0,999). No obstante, la reclasificación significativa se evidenció en los pacientes con IT leve: 17% (IC95%, 3-17%; p=0,01). Por lo tanto, la mejor especificidad del A3D excluiría de la cirugía al 95% de los pacientes con IT leve, en contraposición al 78% resultante del D2D recomendado, lo cual evitaría practicar intervenciones innecesarias a tales pacientes.

Figura 2.

Comparación de los puntos de corte absolutos del D2D y A3D en la selección de candidatos a la cirugía de la VT conforme al umbral recomendado en las guías de ≥ 40 mm frente al ≥ 10,4 cm2. Se muestra la cohorte completa según la gravedad de la IT en 3 categorías (grave: puntos negros; moderada: cuadrados blancos; leve: estrellas). Las líneas discontinuas representan los puntos de corte absolutos que establecen las guías (eje Y: D2D) y los propuestos en el presente trabajo (eje X: A3D). Siguiendo los criterios de cuantificación bidimensional, la mayoría de los pacientes quedarían excluidos de la cirugía de VT. A3D: área tridimensional; D2D: diámetro bidimensional; IT: insuficiencia tricuspídea; VT: válvula tricúspide.

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Figura 3.

Comparación de los puntos de corte del D2D y el A3D (ajustados por el ASC) en la selección de candidatos a cirugía de la VT conforme al umbral recomendado en las guías ≥ 21mm/m2 frente al ≥ 6,5 cm2/m2. Se muestra la cohorte completa según la gravedad de la IT en 3 categorías (grave: puntos negros; moderada: cuadrados blancos; leve: estrellas). Las líneas discontinuas representan los puntos de corte absolutos que establecen las guías (eje Y: D2D/ASC) y los propuestos en el presente trabajo (eje X: A3D/ASC). La reclasificación se hace patente en los casos de IT leve. A3D: área tridimensional; ASC: área de superficie corporal; D2D: diámetro bidimensional; IT: insuficiencia tricuspídea; VT: válvula tricúspide.

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Las variables que se asociaron con la dilatación del A3D tricuspídea (≥ 6,5 cm2/m2) en el análisis univariable se recogen en la tabla 4. El análisis multivariable escalonado demostró que el DVD basal y los volúmenes de la AI y la AD fueron los únicos factores ecocardiográficos independientes que determinaron la dilatación del AT evaluada por ETT-3D (tabla 5). El DVD-B mostró la mejor asociación en el análisis estadístico, con una correlación continua y directa entre el DVD-B y el A3D (r=0,470; p <0,001).

La media de la variabilidad del observador para la cuantificación del A3D fue de 0,4 cm2 (IC95%, −1,29 a 0,57), mientras que la media de la variabilidad entre observadores se situó en 0,7 cm2 (IC95%, −1,88 a 0,52). Los coeficientes de correlación intraclase para las variabilidades del observador y entre observadores fueron de 0,93 (IC95%, 0,84-0,99) y 0,87 (IC95%, 0,58-0,96) respectivamente.

Pese a haber incluido todos los grados de gravedad de la IT, el presente análisis no incorporaro a participantes sanos para compararlos con los pacientes estudiados. Habría sido de gran interés disponer de valores normales, pero los estudios recientes aportan valores de referencia del área de la VT obtenidos mediante ETT-3D que confirman los hallazgos del presente análisis19. Aun habiendo empleado una técnica rigurosa de cuantificación de la IT, la mayoría de los parámetros están afectados por el gasto cardiaco, que interfiere en la determinación correcta de la gravedad de la insuficiencia valvular. Se evaluó la variabilidad de un mismo observador y entre diferentes observadores en la medición del A3D, pero no la relacionada con la toma de las imágenes, pues todos los análisis se efectuaron con el mismo equipo, aunque los protocolos de adquisición estén armonizados y no presenten diferencias sustanciales entre los distintos fabricantes. Finalmente, si bien se seleccionó únicamente a los pacientes con IT funcional y se excluyó a aquellos con afección tricuspídea orgánica, no se descarta que haya alguna afección reumática de la VT que pasara inadvertida en la ETT.