La OMS define adherencia terapéutica como el grado en que el comportamiento de una persona, con respecto a tomar la medicación o seguir una recomendación dietética o de cambio de estilo de vida, concuerda con las prescripciones del profesional sanitario consensuadas con el paciente19. Cumplimiento terapéutico es un término equivalente y se define como la proporción de dosis consumidas de las prescritas en un periodo determinado20,21. Sin embargo, es un término que se debe abandonar19 porque no implica el acuerdo del paciente como el término adherencia.

Otra palabra usada más recientemente es persistencia, dado que la eficacia del tratamiento no depende solo de la toma del fármaco cada día, sino también de que se mantenga la terapia con el paso del tiempo. La persistencia se define como el tiempo que el paciente continúa consumiendo el fármaco como proporción de la duración prescrita. Se mide como la proporción de días que el paciente continúa con el tratamiento sin abandonarlo para un periodo dado (p. ej., 1 año) o también como la media de días hasta el abandono del fármaco23.

Para recuperar las publicaciones relacionadas con este tema, se debe utilizar descriptores o medical subject headings (MeSH)24. Los más recomendables son Patient Compliance, un término más antiguo cuyos sinónimos son Patient Adherence, Patient Cooperation, Patient Non-Compliance y Patient Nonadherence. Más recientemente se ha introducido otro descriptor recomendado, Medication Adherence, que se ajusta más a la definición de la OMS. También se utiliza Treatment Refusal.

Los métodos para valorar el grado de adherencia terapéutica pueden ser directos o indirectos.

El método directo consiste en la determinación y cuantificación de la presencia del medicamento, o alguno de sus metabolitos o marcador incorporado a ellos, en alguno de los fluidos orgánicos del paciente; su concentración indica si el paciente los tomó o no. Entre sus ventajas destaca que son objetivos, específicos, exactos y fiables. Pueden ser útiles en ensayos clínicos. Entre sus inconvenientes destaca que son costosos, complejos, invasivos para el paciente, limitados a ciertos fármacos y poco viables para su uso en práctica clínica.

El método indirecto consiste en valorar la información que el paciente ofrece mediante entrevista clínica con cuestionarios validados o el recuento de comprimidos para calcular la diferencia entre los prescritos y los tomados. Son poco costosos, sencillos, no invasivos y los que se suele utilizar en la práctica clínica. Recientemente, el uso de medios electrónicos para la prescripción y dispensación de medicamentos ha abierto nuevas posibilidades que resultan más eficientes por su factibilidad. Estos métodos indirectos pueden ser de varios tipos.

El recuento de comprimidos suele ser el método de referencia (gold standard) en la medición de la adherencia terapéutica. Requiere mayor dedicación de tiempo, pues precisa al menos dos visitas, la primera para conocer la medicación que el paciente posee previamente y hacer la nueva prescripción para poder sumar los comprimidos prescritos más los que el paciente ya tenía, y una segunda para contar los comprimidos consumidos. El porcentaje de cumplimiento se calcula como se muestra en la tabla 1. Una variante del recuento de comprimidos es el uso de envases electrónicos de medicación que registran la fecha y la hora de apertura del envase. Naturalmente, la apertura del envase no garantiza la toma del comprimido, pero es un método indirecto también muy utilizado en estudios de adherencia25,26. Es un método costoso utilizado más en estudios que en la práctica clínica, pero permite validar otros métodos. Un estudio que comparó el uso de MEMS y el recuento de comprimidos tradicional no observó diferencias entre ambos métodos, y concluyó que el MEMS no induce al paciente a una mayor adherencia27. Un reciente metanálisis que comparó el uso de MEMS con el de cuestionarios autoaplicables muestra una correlación moderada, lo que indica que los cuestionarios proporcionan una buena estimación de la adherencia28.

El recuento de comprimidos suele ser el método de referencia, pero el uso de HCE permite disponer de nuevas formas de seguimiento de la medicación. Entre estas destaca la MPR29 o tiempo que un paciente continúa con el tratamiento prescrito como proporción del tiempo de observación. Puede medirse como la proporción de pacientes que continúan el tratamiento en un periodo determinado o como la media de días hasta la interrupción del tratamiento o la proporción de días cubiertos con la prescripción (PDC). En la figura se muestra la diferencia entre la persistencia y el recuento de comprimidos.

Figura.

Concepto de adherencia y persistencia. Modificado con permiso de Cramer et al22.

(0.08MB).

Se considera buena adherencia la toma de al menos el 80% de los comprimidos30. Algunos autores consideran el criterio del 90% y hay estudios que utilizan este punto de corte31, pero el más empleado es el anterior.

En un estudio sobre hipertensión arterial, Haynes y Sackett32 efectuaron por primera vez una pregunta directa al paciente para valorar su adherencia terapéutica, realizada con empatía, asumiendo las dificultades que la mayoría de los pacientes tienen para tomar un tratamiento crónico (tabla 2): «People often have difficulty taking their pills for one reason or another and we are interested in finding out any problems that occur so that we can understand them better». Es una pregunta con alta especificidad (pocos falsos positivos), pero baja sensibilidad (muchos falsos negativos) en el diagnóstico de la falta de adherencia. Es decir, que el paciente que contesta afirmativamente tiene un problema de adherencia, pero si la respuesta es negativa, no hay garantías de un diagnóstico correcto. Dado que realizarla consume muy poco tiempo en la consulta, es una forma recomendada de medición de la adherencia, pues permite identificar la falta de adherencia de manera sencilla y rápida, aunque identifica a pocos pacientes.

El cuestionario de Morisky-Green probablemente sea el más utilizado en estudios de investigación para medir la adherencia. En el año 1986 se publicó el cuestionario de cuatro ítems33 (tabla 3), que se ha venido empleando extensamente a pesar de sus problemas de validez34. En 2008 se publicó el nuevo cuestionario de ocho ítems35, que al parecer presenta mejores indicadores de validez y actualmente es el método más empleado en los estudios de investigación (tabla 4). En el artículo de validación se describe, para un punto de corte de 6 puntos, una sensibilidad del 93% (el 7% de falsos negativos) y una especificidad del 53% (el 47% de falsos positivos). Se ha comprobado buena concordancia de esta escala con la renovación de la medicación36. La distribución habitual suele estar en torno a un tercio de pacientes con baja adherencia (< 6 puntos), la mitad con adherencia media (6-7) y un 15% con buena adherencia.

En otro estudio34 se validaron seis métodos diferentes de medición de la falta de adherencia de los pacientes con dislipemia. La pregunta de Haynes-Sackett, la asistencia a citas y el juicio subjetivo del médico presentaron la mejor especificidad (91,2-89,5%); la más alta fue para el test de Haynes-Sackett. El mejor valor predictivo negativo (77,7%) lo presentó el grado de control, es decir, si el resultado es negativo (paciente bien controlado), la probabilidad de buena adherencia es alta, casi del 80%.

En otro estudio en pacientes con hipertensión arterial37 el cumplimiento declarado obtenido mediante la pregunta de Haynes-Sackett logró la mejor especificidad (93,4%) y el mejor valor predictivo positivo (81,8%). El grado de conocimiento de la enfermedad obtuvo la mejor sensibilidad (81,9%). Otro estudio, también en pacientes con hipertensión arterial38, mostró que la pregunta de Haynes-Sackett posee la mayor especificidad (96,7%) y el conocimiento de la enfermedad, la mejor sensibilidad (83,3%). Otro estudio, también en pacientes hipertensos39, validó seis métodos de medición: Haynes-Sackett, juicio médico, Morisky, conocimientos de la enfermedad, asistencia a citas y grado de control. La pregunta de Haynes-Sackett documentó la mejor especificidad (96,7%), mientras que los conocimientos del paciente sobre la enfermedad presentaron la mejor sensibilidad (83,3%). Otro estudio en pacientes con hipertensión arterial40 validó cuatro métodos indirectos de medición: Haynes-Sackett, Morisky, conocimientos de la enfermedad y grado de control. La pregunta de Haynes-Sackett objetivó la mejor especificidad (96,7%) y la sensibilidad más baja (13,7%) y el grado de conocimiento de la enfermedad presentó la mejor sensibilidad (79,5%).

Ante un paciente con mal control y sospecha de falta de adherencia, una buena estrategia en práctica clínica sería hacer en primer lugar la pregunta de Haynes-Sackett. Si el paciente responde afirmativamente, ya se identifica como no adherente. Si responde negativamente (no tiene problemas con tomar la medicación), se debería aplicar el cuestionario MMAS-8 para identificar a un mayor porcentaje de pacientes con baja adherencia.

Diversos estudios muestran las consecuencias de la falta de adherencia en la prevención de los eventos CV. Por ejemplo, algunos se han centrado en las consecuencias de la adherencia parcial que muchos pacientes presentan41. Para ello se comparó la incidencia acumulada de revascularización coronaria o evento CV mayor (IAM, angina inestable, accidente cerebrovascular o insuficiencia cardiaca) entre pacientes con mala adherencia (< 40% de los comprimidos), adherencia parcial (40-79% de los comprimidos) o buena adherencia (≥ 80% de los comprimidos) a estatinas e IECA. Se observó, tras 40 meses de seguimiento, menor incidencia de eventos CV en los pacientes con buena adherencia que en los no adherentes (el 18,9 frente al 26,3%; p < 0,01). Sin embargo, los parcialmente adherentes no presentaron menos eventos (el 24,7 frente al 26,3%; p=0,22). Es decir, la adherencia parcial tiene las mismas consecuencias que la falta de adherencia. Los resultados fueron similares para las estatinas (p=0,015) y para los IECA/ARA-II (p=0,007). En otro estudio42 de mortalidad tras 1 año de seguimiento, los pacientes que tenían buena adherencia a solo uno o ninguno de los fármacos preventivos respecto a los que tenían buena adherencia a tres fármacos presentaron mayor riesgo de muerte al año (el 13,6 frente al 4,9%; odds ratio [OR]=3,04; IC95%, 2,40-3,86). Asimismo, los que tenían buena adherencia a solo dos fármacos también presentaron mayor riesgo de muerte (el 9,7 frente al 4,9%; OR=2,09; IC95%, 1,77-2,47).

El olvido es la principal causa de mala adherencia, aunque hay muchos más factores o circunstancias que pueden dificultar una buena adherencia. En la tabla 5 se exponen los principales factores17,19,43, a los cuales se añaden los publicados en el estudio FOCUS44 sobre los pacientes con cardiopatía isquémica. Aunque coinciden en muchos de ellos, hay algunos más específicos en este tipo de población.

Las intervenciones realizadas para mejorar la adherencia terapéutica se han dirigido a los ya citados factores asociados que se pudiera modificar. En una reciente publicación45 que resume nueve revisiones sistemáticas realizadas sobre intervenciones para la mejora de la adherencia al tratamiento en pacientes pluripatológicos, se concluye que la eficacia global de las intervenciones fue moderada y no se observaron diferencias relevantes entre intervenciones conductuales, educativas y combinadas. Algunos componentes de estas intervenciones, como son el asesoramiento al paciente o las estrategias de simplificación posológica, parecen ser herramientas eficaces en la mejora de la adherencia en este grupo poblacional.

Parece que la simplificación posológica sería una de las herramientas más sencillas de introducir en la terapia farmacológica para mejorar la adherencia. Un paciente diabético, por ejemplo, puede necesitar entre 3 y 10 comprimidos al día para conseguir el control de los factores de riesgo CV46. En este sentido, un análisis de 76 estudios de valoración de la adherencia mediante monitores electrónicos47 mostró que la adherencia disminuía con el número de comprimidos, y la adherencia de los pacientes con 4, 3 o 2 comprimidos al día era significativamente menor que con una sola toma diaria. En otra revisión de siete estudios48, la adherencia de los pacientes diabéticos fue un 10-13% mayor con una sola toma al día (de un principio activo o combinaciones a dosis fijas) que con varias dosis, incluso hubo menor consumo de recursos sanitarios, menores costes y mejora de la esperanza de vida. El estudio FOCUS49 comparó el uso de tres fármacos a dosis fijas (AAS, IECA y estatina) administradas en un comprimido único, denominado polypill, con el de los tres fármacos en forma de tres comprimidos independientes. La polypill aumentó un 22% la proporción de pacientes adherentes (el 50,8 frente al 41%) tras 9 meses de seguimiento.

La terapia combinada con AAS, hipotensores y estatina (denominada terapia polypill) se ha demostrado segura, reduce los factores de riesgo, mejora la adherencia en la prevención CV50 y reduce los costes sanitarios51, especialmente en prevención secundaria. En pacientes en prevención secundaria CV, también se ha demostrado que mejora la adherencia un 33% comparada con la prescripción habitual52, y se ha propuesto incluirla en la lista de medicamentos esenciales de la OMS. Las terapias polypill tienen el potencial de facilitar el control de los factores de riesgo CV y disminuir la epidemia global de enfermedad CV simplificando la prescripción, con lo que mejora el coste-efectividad de esta, la adherencia terapéutica y la adherencia a las guías clínicas44. Algunos autores y líderes de opinión sostienen que se debería recomendar, especialmente en prevención secundaria50.

La continuidad de cuidados es otro factor que también parece asociado con una mejor adherencia. Un estudio53 que analizó este aspecto mediante un cuestionario específico mostró que una buena continuidad de cuidados se asociaba a buena adherencia (OR=3,37; IC95%, 3,15-3,60) respecto a los pacientes con baja continuidad. Otro estudio54 evidenció que entre los pacientes con mayor continuidad de cuidados se daba menor número de medicamentos inapropiados (OR=0,44; IC95%, 0,43-0,45) y menos duplicidad de fármacos (OR=0,22; IC95%, 0,21-0,23). Además hubo menor número de hospitalizaciones y menos gasto sanitario. Por ello es importante que el paciente perciba una buena comunicación entre el cardiólogo y el médico de familia que ofrezca más continuidad y proximidad.

El coste de los fármacos es otro factor que también parece influir. Así, se ha observado55 que la reducción del copago de las estatinas para los pacientes del seguro MEDICARE en Estados Unidos se asoció a un aumento en la adherencia terapéutica y una reducción de los costes sanitarios, especialmente entre los pacientes de mayor riesgo.

La participación de otros profesionales como los farmacéuticos, que son quienes habitualmente dispensan la medicación al paciente, puede ser de utilidad. Algunos estudios han demostrado, en pacientes con insuficiencia cardiaca, el buen papel del farmacéutico en la mejora de la adherencia y la asociación entre la adherencia a los tratamientos prescritos y los resultados en salud56,57.

Un factor poco considerado es los cambios en la apariencia de los fármacos como consecuencia de la prescripción de genéricos. Ello hace que el paciente reciba el mismo principio activo pero en comprimidos que cambian su apariencia externa. Un interesante artículo58 sobre pacientes tras un IAM analiza los cambios realizados en el tratamiento con estatinas, bloqueadores beta, IECA/ARA-II o AAS. Un 29% de los pacientes padecieron estos cambios; las estatinas son los fármacos más frecuentes y los bloqueadores beta, los menos. Se produjo un incremento del 34% en la tasa de falta de persistencia tras un cambio en el color de la pastilla (OR=1,34; IC95%, 1,12-1,59) y de un 66% tras un cambio en la forma.

Otras intervenciones, como las educativas dirigidas a mejorar los conocimientos del paciente sobre la enfermedad, no han dado buenos resultados45. Probablemente sea una intervención necesaria, pero no suficiente, como tampoco lo es la percepción del sujeto de una mejora en el control45.

De las estrategias descritas, se echa en falta más estudios sobre la opinión de los pacientes sobre la falta de adherencia. Sería interesante incorporar la percepción de los pacientes y su familia sobre este fenómeno.

Puede concluirse que alrededor del 50% de los pacientes en prevención secundaria CV deciden abandonar el tratamiento prescrito, y en la adherencia a estilos de vida saludables la proporción es similar o menor59. Mejorar la comunicación entre médicos y pacientes, facilitar la continuidad asistencial mediante colaboración con atención primaria, involucrar a otros profesionales sanitarios (farmacéuticos) y el desarrollo de terapias combinadas a dosis fijas, como la polypill, son estrategias que permitirían mejorar la adherencia terapéutica, el grado de control y reducir los costes sanitarios60. Podría decirse que la falta de adherencia tiene firme asociación con menor eficacia terapéutica. La adherencia parcial tiene las mismas consecuencias que la ausencia de ella.