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Vol. 58. Núm. 5.
Páginas 605-606 (Mayo 2005)
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Miocardiopatía hipertrófica y endocarditis: de la recomendación de profilaxis a su puesta en práctica
Prophylaxis for Hypertrophic Cardiomyopathy and Infective Endocarditis: From Recommendations to Implementation
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Ángela M Montijano Cabreraa, Francisco Rosa Jiménezb, Águeda Galán Priegoa
a Servicio de Cardiología. Hospital de Montilla. Córdoba. España.
b Servicio de Medicina Interna. Hospital Alto Guadalquivir. Andújar. Jaén. España.
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Sr. Editor:

Se admite que la miocardiopatía hipertrófica (MH) puede predisponer al desarrollo de una endocarditis infecciosa (EI). Sin dar una cifra numérica exacta de este riesgo, las guías de actuación clínica vigentes lo estiman en al menos moderado1-2 y recomiendan realizar profilaxis antibiótica cuando, en presencia de dicha cardiopatía, concurran circunstancias favorecedoras de bacteriemia por gérmenes proclives a colonizar el endocardio3. Sin embargo, la revisión de la bibliografía ofrece tasas decepcionantes sobre el cumplimiento de dicha prescripción4.

Bien es cierto que una minoría de pacientes presenta esta complicación como manifestación inicial, lo que impide su prevención. Recientemente asistimos a un paciente con este problema. Se trataba de un varón joven aparentemente sano que consultó por fiebre prolongada resistente a azitromicina y a amoxicilina-ácido clavulánico. El día previo experimentó un síncope y 2 meses antes se había practicado autoextracción dental. En el momento del ingreso mostraba datos de gravedad sin signos de focalidad infecciosa. Se auscultaba soplo eyectivo en la base. El diagnóstico de MH obstructiva y endocarditis mitral se estableció mediante ecocardiografía. Según la situación clínica y el ecocardiograma se indicó cirugía valvular urgente5.

En este paciente, la omisión fue inevitable y no es criticable; lo que sí es discutible es la actitud del grupo mayoritario que, a sabiendas de su mayor riesgo, no intentan prevenirla. Lo cierto es que, aparte de los mencionados documentos de consenso, la bibliografía relacionada es limitada, con estudios reducidos que obtienen resultados dispares y esgrimen argumentos poco sólidos a favor o en contra de las recomendaciones establecidas1.

Por ejemplo, se conoce la cifra global de endocarditis (1-5/100.000 habitantes) pero hay escasos trabajos que cuantifiquen su incidencia en presencia de MH, y menos aún que concreten que el riesgo es 0,38% personas-año en MH obstructivas y se triplica si, además, hay dilatación auricular izquierda6. Es obvio, también, que la aparición de EI aumenta la morbimortalidad en la MH, pero no hemos encontrado referencias fehacientes sobre la mortalidad vinculada a dicha asociación. Se sabe que su peor pronóstico obedece a 2 factores esenciales: por un lado, la posibilidad de diagnósticos tardíos porque sus características especiales despistan la sospecha; así, las vegetaciones mitrales suelen asentar en la superficie ventricular6 (como ocurrió en este paciente) y pueden generar o exacerbar un gradiente subaórtico que se manifieste con soplo eyectivo y síncope, en lugar de con datos de regurgitación valvular. Por otro lado, es común su refractariedad a una antibioterapia adecuada que, con cierta frecuencia, obliga a recurrir a la cirugía valvular5 y, consecuentemente, a soportar una morbimortalidad añadida.

Parece lógico, por tanto, que la mayor gravedad hace necesario intentar prevenir la endocarditis. Sin embargo, la realidad es que siguen siendo ínfimas las tasas de prevención reales (pocas veces superan el 40% de los sujetos con indicación de recibirla) frente a la multitud de procedimientos de riesgo realizados, fundamentalmente manipulaciones orales con hemorragia3. Pese a ello, sólo un 14-20% del total de EI tienen origen bucal7, lo que cuestionaría, pues, la necesidad de la prevención antimicrobiana.

Al hilo de esto se puede plantear también el balance riesgo/beneficio de la antibioterapia. No encontramos datos fehacientes sobre la eficacia de la profilaxis en términos de número de endocarditis evitables1; uno de los estudios más relevantes concluyó que, si se aplican las recomendaciones americanas, la efectividad de la prevención alcanzaba el 91% en pacientes con MH8. Junto a ello, el potencial efecto nocivo de los fármacos es reducido y se ha cifrado en un 0,04-0,11% la hipersensibilidad a betalactámicos9. Es más, los estudios etiológicos de mortalidad tras tratamientos orales agresivos en estos pacientes han comunicado resultados heterogéneos en cuanto a las cifras, pero globalmente recogen una morbimortalidad significativamente mayor asociada con EI en comparación con la toxicidad a los antibióticos7,10, dato que parece lógico si se tiene en cuenta la mayor gravedad de la endocarditis en presencia de MH.

Con toda esta información, ciertamente escasa pero suficiente, deducimos que la quimioprofilaxis es segura y resulta eficaz cuando se administra a pacientes bien seleccionados. Con independencia de la cifra exacta de endocarditis evitadas, que puede no ser elevada, la gravedad del cuadro hace imprescindible su prevención. Las actuales tasas de prevención correcta resultan inadmisibles y exigen un esfuerzo para el mejor cumplimiento de las directrices de los comités de expertos.

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