INTRODUCCIÓN

Los pacientes con un accidente isquémico transitorio (AIT) o un ictus establecido tienen más riesgo de recurrencia (el 10,5% a 90 días), que es mayor la primera semana1.

La embolia cardiogénica causa el 20% de los ictus, y la FA origina el 50%. La forma predominante, no valvular, ocurre en el 6% de los sujetos de 65 años, y la arritmia es la principal causa en ancianos. Tanto la FA como la FA paroxística (FAP) son potentes predictores de un primer ictus o recurrencias y se relacionan con peor pronóstico. La recurrencia puede alcanzar del 12 al 30% anual2.

Dado que la anticoagulación reduce el riesgo de recurrencia, la detección de FA después del ictus es fundamental para optimizar el tratamiento, pero la FA permanece infradiagnosticada: más del 30% de los pacientes desconocen su diagnóstico y el 25% de aquellos con ictus no tenían diagnóstico previo. Además, el patrón es intermitente en el 30%.

Debido a la baja sensibilidad del registro electro-cardiográfico estándar, a menudo se usa el ECGHolter (registro de 24 h)3. El Holter permite la detección de FA no conocida en aproximadamente el 2% de los pacientes con ictus. Si el registro pasa de 24 a 72 h, aumenta la frecuencia de FA paroxística del 1,2 al 6,1%, lo que indica que la probabilidad de detección aumenta con la duración del registro4.

Varios estudios han demostrado que el cuidado de pacientes con enfermedad cerebrovascular aguda en la unidad de ictus (UI) reduce la morbimortalidad y la necesidad de ingreso5. El ingreso de pacientes con ictus en la UI prolongaría la monitorización cardiaca y facilitaría la detección de FA persistente o paroxística no conocidas.

MÉTODOS

Estudio descriptivo y prospectivo realizado de junio de 2005 a julio de 2007 con 722 pacientes hospitalizados con ictus isquémico o AIT, de un total de 1.274 ictus ingresados en el Hospital del Mar de Barcelona. Se reciben las urgencias neurológicas de dos distritos (Sant Martí y Ciutat Vella), con 344.959 habitantes (en 2006). Se descartó a los pacientes con historia conocida de FA, tratamiento anticoagulante previo o ictus hemorrágico.

Se recogieron datos demográficos y clínicos (hábitos tóxicos, factores de riesgo cardiovascular, antecedentes de ictus y arritmias cardiacas), severidad del ictus y pronóstico. Se realizó estudio neurovascular (Doppler transcraneal, dúplex carotídeo, tomografía computarizada [TC] craneal, ECG de 12 derivaciones y resonancia magnética [RM] craneal en pacientes con TC craneal inicial sin lesiones). Se practicó un ecocardiograma en casos seleccionados.

La UI dispone de 4 camas ubicadas en la sala de neurología. Los criterios de inclusión de pacientes (ictus en fase aguda, déficit neurológico leve o moderado o AIT, sin límite de edad) son los recogidos en la guía para el tratamiento y prevención del ictus de 2004, publicada por el Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Española de Neurología.

El monitor utilizado es el modelo Dash 2000 monitors (GE Medical Systems). La alerta acústica se activa ante la detección de ritmo irregular o frecuencia cardiaca superior a 100 lat/min. Tras la activación, personal de enfermería realiza un ECG estándar y avisa al neurólogo para valoración.

La severidad del déficit neurológico se evaluó mediante la escala NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale), considerándose una puntuación < 5 como déficit menor. La escala de Rankin modificada (mRS) se utilizó para cuantificar la discapacidad, considerando de 0 a 2 como independiente.

La clasificación utilizada para determinar el subtipo de ictus fue la TOAST (The Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment), aceptada internacionalmente.

Según las guías clínicas actuales de la ACC/AHA/ ESC, la FA se reconoce en el ECG por ausencia de ondas P, la línea isoeléctrica está sustituida por oscilaciones irregulares y de alta frecuencia (ondas f) y la respuesta ventricular es totalmente irregular. Se denomina FAP a los episodios autolimitados (de menos de 30 s) que terminan espontáneamente antes de 7 días (generalmente en las primeras 24 h). Cuando el episodio dura más de 7 días se denomina FA persistente y precisa de intervención terapeútica (farmacológica o cardioversión eléctrica) para su finalización. Se denomina FA permanente cuando es de larga duración, habitualmente más de 1 año, en la que la cardioversión ha fracasado o no se ha intentado6. Se compararon las características de los pacientes según presentaran FAP o FA persistente.

Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS 13.0. Los datos se expresaron en media ± desviación estándar o medianas si eran variables cuantitativas y en n (%) las variables cualitativas. Las variables cuantitativas se compararon mediante la prueba de la t de Student y las cualitativas, mediante la de la χ2. Se consideraron significativos los valores de p < 0,05.

RESULTADOS

Se incluyó a 461 pacientes con ictus isquémico y 4 con AIT (el 64% del total) que permanecieron en la UI 54,55 ± 35,74 h. Se detectó FA en 33 (7%): FAP en 16 (3,4%) y FA persistente en 17 (3,65%). Permanecieron monitorizados 45,6 ± 23,86 h. Las características de ambos grupos se presentan en la tabla 1. No había diferencias significativas en los datos demográficos o los factores de riesgo vascular entre ambos grupos. Estos 33 pacientes fueron clasificados al ingreso como ictus de causa indeterminada, que se modificó a cardioembólica después. En el grupo de FAP, 9 (56,25%) iniciaron tratamiento anticoagulante y 5 (31,25%) antiagregación, debido al alto riesgo de transformación hemorrágica en la fase aguda por el tamaño de la lesión cerebral; los otros 2 pacientes no fueron tributarios de tratamiento antitrombótico por haber fallecido. En 10 (59%) pacientes del grupo con FA persistente se inició tratamiento anticoagulante y en 5 (29,4%), antiagregación por las causas ya mencionadas. En los otros 2 no se indicó por inadecuación social y muerte. El anti-arrítmico más frecuentemente prescrito fue la amiodarona, con la intención de cardiovertir o mantener ritmo sinusal.

DISCUSIÓN

La FA es la arritmia cardiaca más frecuente, y su prevalencia aumenta debido al envejecimiento poblacional y las mejoras en el manejo de la cardiopatía isquémica y la insuficiencia cardiaca. La epidemiología de la FA se ha descrito a partir de registros hospitalarios y poblacionales que subestiman el porcentaje de pacientes con esta arritmia. La diferencia también se observa en los factores de riesgo relacionados con ella, de los que son los más prevalentes la hipertensión arterial (HTA) en los estudios poblacionales y la cardiopatía isquémica y la insuficiencia cardiaca en los hospitalarios7. En nuestro estudio es la HTA.

Los estudios que hacen referencia a la detección de FA en pacientes ingresados por ictus presentan resultados discordantes porque no se considera la realización sistemática de Holter de 24 h y ecocardiograma. Recientemente, varios artículos han tratado de elucidar las indicaciones del estudio cardiológico. Schaer et al8 analizaron a los pacientes con ictus o AIT con estudio Holter de 24 h y concluyeron que no era coste-efectivo por la baja incidencia detectada (2,1%). Jabaudon et al9 demostraron que el registro ambulatorio durante 7 días incrementaba el porcentaje de arritmias detectadas (5,7%). En recientes artículos que tratan sobre el beneficio de la UI, se mencionan datos registrados sobre la detección de FA. En el estudio de Silva et al10, la monitorización en la UI detectó FA en el 12,5% y solamente en el 5,3% de los ingresados en la unidad convencional, sin llegar a diferenciar entre FA crónica o paroxística. Sulter et al5 no encontraron diferencias en un estudio similar.

Un 7% de nuestros pacientes se presentaron con FA en la UI. No se ha podido comparar a este grupo con los ingresados en la unidad convencional.

Sobre el tratamiento del ictus de etiología cardioembólica, la anticoagulación disminuye la recurrencia y la mortalidad. En nuestro estudio, el 57,6% de los pacientes con FA de presentación iniciaron tratamiento anticoagulante. En el 33,3% se decidió iniciar antiagregación debido al riesgo de transformación hemorrágica de las lesiones cerebrales extensas y a la discapacidad severa. Que la eficacia de la anticoagulación es superior a la de la antiagregación para la prevención secundaria ya fue demostrado en el European Atrial Fibrillation Trial11. No hay evidencia de que la combinación de tratamientos anticoagulante y antiagregante reduzca el riesgo. Tampoco hay resultados concluyentes sobre el momento de iniciar la anticoagulación. Según la última guía clínica de la AHA/ASA, se recomienda su inicio tras 2 semanas de un ictus menor o AIT. En los pacientes de nuestro estudio se inició inmediatamente en pacientes con AIT o ictus menor, y tras 7-10 días en el resto, una vez descartada transformación hemorrágica en estudio de neuroimagen.

El tratamiento antiarrítmico escogido en la mayoría fue amiodarona con la intención de mantener ritmo sinusal. Los resultados de los trabajos publicados hasta la fecha que comparan las estrategias de control del ritmo o la frecuencia cardiaca no muestran diferencias significativas entre ambas estrategias en mortalidad, aumento del sangrado y episodios tromboembólicos6. En el estudio AFFIRM, el riesgo de ictus isquémico estuvo relacionado con la ausencia de anticoagulación o dosis infraterapéuticas. Por lo tanto, independientemente del uso de estrategias de control de la frecuencia cardiaca, es fundamental la anticoagulación en el manejo de pacientes con FA y riesgo de ictus12.

En conclusión, nuestro estudio indica que la monitorización cardiaca continua en la UI, al menos durante 48 h desde el ingreso, debería formar parte del manejo habitual para la detección de FA, pues ayuda a determinar la etiología del ictus y optimizar el tratamiento posterior.

AGRADECIMIENTOS

Este estudio se realizó en parte gracias a la Red Heracles (RD06/0009), Ministerio de Sanidad, Instituto de Salud Carlos III.

Full English text available from: www.revespcardiol.org

Correspondencia: Dra. R.M. Vivanco Hidalgo.

Servicio de Neurología. Unidad de Neurovascular. Hospital del Mar. Pg. Marítim, 25-29. 08003 Barcelona. España.

Correo electrónico: 96007@imas.imim.es

Recibido el 29 de diciembre de 2007.

Aceptado para su publicación el 17 de junio de 2008.