La enfermedad coronaria es responsable de un 75-80% de los casos de muerte súbita en la mayoría de países industrializados. Los factores de riesgo de muerte súbita pueden dividirse en marcadores de enfermedad estructural cardíaca y marcadores de acontecimientos fisiológicos anormales. No están bien definidas las estrategias de prevención primaria de muerte súbita. El uso sistemático de marcadores de riesgo para identificar poblaciones en riesgo de muerte súbita podría ayudar a establecer medidas de prevención primaria en la práctica clínica diaria. En este artículo se revisan diferentes métodos de estratificación de riesgo mediante análisis de la fracción de eyección, arritmias ventriculares, variabilidad de frecuencia cardíaca, sensibilidad de barorreflejo, dispersión de la repolarización y estudios electrofisiológicos.
Palabras clave
Muerte súbita
Isquemia
Factores de riesgo
INTRODUCCIÓN
La enfermedad coronaria (EC) es responsable del 75-80% de los casos de muerte súbita (MS). En la mayoría de los estudios, el 50% de las muertes relacionadas con EC son súbitas e inesperadas 1. Los pacientes que sobreviven a una MS presentan una alta tasa de recurrencia, del 45 al 60% en los 2 años siguientes 2,3.
La mayoría de los casos de MS son causados por taquicardia o fibrilación ventricular (TV/FV). Sin embargo, la proporción exacta de MS debidas a taquiarritmias no se conoce, ya que una tercera parte de los casos de MS se producen sin testigos y en una alta proporción de los que son observados por testigos no se dispone de electrocardiograma durante el episodio 1,4.
En general, existe una buena concordancia entre factores de riesgo de EC y MS. Los factores de riesgo tradicionales identifican a pacientes con riesgo de desarrollar la enfermedad responsable de MS, y no los episodios fisiopatológicos que conducen a la MS 1. La predicción del riesgo de MS ha sido un reto para los médicos. Se han utilizado varios métodos para tratar de estratificar a los pacientes en riesgo, basados en el uso de marcadores de riesgo.
Estos marcadores de riesgo de MS pueden clasificarse en marcadores de enfermedad estructural cardíaca y de episodios fisiopatológicos anormales. El uso de estos marcadores puede ayudar a conseguir una mejor estratificación del riesgo de MS.
Basándose en los resultados de cuatro estudios multicéntricos (AVID, CASH, CIDS y Dutch trail), los desfibriladores implantables tienen una indicación de clase I para la prevención secundaria de la MS 4.
No están bien establecidas las estrategias de prevención primaria de la MS, que deben basarse en métodos de estratificación de riesgo, especialmente con el uso de marcadores de riesgo de MS.
Isquemia
Una de las consecuencias de la isquemia es el incremento del potasio (K +) extracelular, lo que eleva el potencial de membrana en reposo. Esta despolarización de la membrana inactiva la entrada rápida de Na + durante la fase 0 del potencial de acción, causando un descenso en la amplitud, la duración y la velocidad de aceleración del potencial de acción 5-7.
La heterogeneidad de la acumulación extracelular de K + y los efectos de la isquemia sobre los canales de K + (Ito e Ik atp) producen una falta de homogeneidad de diferentes variables electrofisiológicas: período refractario, potencial de membrana en reposo, excitabilidad y tiempos de conducción, lo que favorece el comienzo de arritmias por reentrada 6-9.
La isquemia y el IM causan alteraciones en el tono simpático y parasimpático del corazón, a causa de lesiones neuronales y de trastornos metabólicos. Esta denervación puede iniciarse pocos minutos después del comienzo de la agresión isquémica, lo que aumenta la heterogeneidad de la repolarización ventricular y predispone al desarrollo de arritmias 6.
Las isquemias aguda, aguda-crónica y crónica favorecen el inicio de las arritmias ventriculares. El IM causa alteraciones electrofisiológicas permanentes que predisponen a presentar una inestabilidad eléctrica con o sin episodios recurrentes de isquemia 10,11.
En pacientes afectados de MS isquémica, se han comunicado casos de EC con estenosis de, al menos, el 75% en el 40-85% de los casos 12.
En casos de MS isquémica, Davies et al han referido que se encuentran trombos intraintimales y/o intramurales en el 73-95% de los casos. Davies et al también encontraron que el hallazgo angiográfico post mortem más frecuente consiste en placas ateroscleróticas con una morfología similar a la de las placas encontradas en pacientes con angina inestable 13,14.
En el estudio CASS, entre los 761 casos de MS, el 51% tenían enfermedad de 3 vasos y el 28% presentaban enfermedad de 2 vasos, lo que indica una correlación entre la gravedad de la EC y el riesgo de MS 15,16.
En el mismo estudio, entre los 11.583 pacientes tratados farmacológicamente, aquellos con isquemia inducida con ejercicio presentaron una mortalidad cinco veces mayor en los 7 años de seguimiento, lo que sugiere una correlación entre isquemia recurrente y riesgo de muerte 17.
Deedwania et al hallaron un incremento significativo de la mortalidad cardíaca en pacientes con EC e isquemia silente durante la monitorización con Holter frente a aquellos que no presentaron isquemia silente durante 2 años de seguimiento (el 24 frente al 8%; p = 0,023) 18.
En otros estudios, Bayés de Luna y Pepine encontraron que la incidencia de cambios del segmento ST en pacientes afectados de MS, durante la monitorización con Holter, fue del 12,6 y del 52%, respectivamente. Sin embargo, la verdadera incidencia de estos cambios en el segmento ST no se conoce ya que en los estudios Holter habitualmente se utilizan tres canales o menos 6,19,20.
La MS, la isquemia miocárdica, las arritmias ventriculares, la repolarización ventricular y el tono autonómico presentan similares patrones de variación circadiana, con un pico de incidencia entre las 07.00 y las 11.00 h. Probablemente, fluctuaciones en el tono simpático y/o en el tono parasimpático influyen en sentido negativo o positivo en los episodios de isquemia y de arritmias ventriculares 8,21.
Sistema Nervioso AutÓnomo
Existe una correlación estrecha entre el sistema nervioso autónomo, la isquemia y la MS.
La isquemia produce la activación de las fibras simpáticas y parasimpáticas mediante una activación de quimio y mecaceptores.
En el caso de la isquemia aguda, el predominio de la actividad simpática facilita el inicio de arritmias ventriculares, mientras que un predominio de la actividad parasimpática puede ejercer un efecto antiarrítmico 22,23.
En experimentos llevados a cabo con animales, Schwartz et al encontraron que perros con tendencia a fibrilación ventricular, durante un test de ejercicio y oclusión coronaria, tenían un incremento de la frecuencia cardíaca antes del inicio de la fibrilación ventricular, mientras que aquellos perros resistentes presentaban un descenso de la frecuencia cardíaca, lo que sugiere la existencia de reflejos autónomos opuestos entre animales susceptibles y resistentes 23.
La isquemia y la IM causan alteraciones de la neurotransmisión creando áreas de denervación transitoria o permanente. Las áreas de denervación simpática presentan una importante sensibilidad a las catecolaminas, lo que lleva a un descenso en el umbral de fibrilación y a que se incremente la susceptibilidad a desarrollar arritmias ventriculares en condiciones de tono simpático aumentado 12,24-26.
A causa de la distribución anatómica de las fibras vagales y simpáticas, la isquemia subendocárdica afecta principalmente a las fibras vagales, lo que también puede ser un factor arritmogénico 24,27.
Variabilidad de la frecuencia cardÍaca (VFC)
En condiciones de reposo, predomina el tono vagal y las variaciones de la frecuencia cardíaca dependen primordialmente de la modulación de la actividad vagal. La VFC es un indicador no invasivo del tono vagal 28,29.
La VFC permite el estudio no invasivo de la dinámica de ciclo cardíaco. Se ha postulado que cambios en la geometría del corazón a causa de áreas de necrosis pueden incrementar la actividad de fibras aferentes simpáticas, lo que atenuaría la actividad parasimpática y causaría un cambio del tono autónomo dominante en condiciones basales 28,30.
De igual manera, existen evidencias de que la VFC se encuentra disminuida en pacientes con EC y que esta reducción se correlaciona con la gravedad de la enfermedad valorada angiográficamente 31,32. En numerosos estudios se han evaluado los cambios observados en la VFC en diferentes estadios clínicos de la cardiopatía isquémica 33-38,44,45,56,60 (tablas 1-5).
Entre 808 pacientes post-IM, participantes en el estudio MPIP, una SDNN inferior a 50 ms se asoció con una mortalidad cuatro veces mayor que en el grupo con SDNN superior a 100 ms (el 34 frente al 9%; p < 0,0001). En el mismo estudio, la VFC fue un indicador pronóstico independiente, que ofreció información pronóstica adicional a la obtenida de la fracción de eyección (FE) y de la frecuencia de arritmias ventriculares, lo que mejoró el pronóstico de riesgo entre los individuos susceptibles 38.
En 18 pacientes con taquicardia ventricular no sostenida (TVNS) o TV durante la monitorización con Holter y con historia de paro cardíaco o TV, Huikuri et al 39 encontraron que todos los índices espectrales de VFC fueron significativamente más bajos antes del inicio de la TV que durante TVNS, y sugirieron que las fluctuaciones en la dinámica de la VFC pueden causar inestabilidad eléctrica y facilitar el inicio o perpetuar las arritmias ventriculares. Por ejemplo, una baja VFC al inicio de una arritmia ventricular puede facilitar su persistencia, y una alta VFC podría favorecer su finalización.
En 54 pacientes con EC e historia de TV o paro cardíaco, Valmaka et al 40 encontraron que, entre 8 pacientes con TV recurrente durante la monitorización con Holter, los índices espectrales de LF y VLF fueron significativamente más bajos en el grupo con TV (p < 0,01 y < 0,05, respectivamente). Aunque no se encontraron alteraciones significativas de la VFC antes del inicio de arritmias, la frecuencia cardíaca (FC) fue más alta en los 5 min previos al inicio de la TV, lo que puede indicar cambios agudos en la actividad simpática.
En 8 pacientes afectados de MS isquémica, Pozzati et al 41 hallaron un importante descenso de la SDNN antes del inicio de cambios isquémicos del segmento ST asociados con arritmias fatales o que en comparación con lo observado durante los 5 min iniciales de monitorización (48 frente a 29 ms; p = 0,002), lo que hace pensar que la isquemia puede precipitar las arritmias malignas en presencia de anomalías del sistema autónomo.
Entre 312 pacientes con EC y FE > 30% participantes en el estudio Regress, Van Boven et al 42 comunicaron una disminución significativa de la VFC en los pacientes con TVNS y cambios del segmento ST.
En el GISSI 2, los descensos en la VFC se asociaron significativamente con un aumento de la mortalidad cardiovascular 43,44.
Algra et al 45 refirieron un riesgo 4,1 veces más alto de MS con SDNN < 25 mg respecto a una SDNN > 40 mg.
AnÁlisis no lineaL de la variabilidadde la frecuencia cardíaca
Se ha postulado que fluctuaciones espontáneas en la dinámica del ciclo cardíaco pueden proteger al sistema en caso de alteraciones agudas 46,47.
Los métodos tradicionales de VFC pueden no detectar algunos cambios sutiles, pero importantes, en el ciclo cardíaco. Se han utilizado métodos de análisis no lineales de la VFC para estudiar estos cambios sutiles en la dinámica del ciclo cardíaco 46.
Los sistemas lineales tienen un comportamiento regular y la magnitud de las respuestas es proporcional a la intensidad del estímulo. Sin embargo, en sistemas no lineales cambios pequeños puede tener importantes efectos 48.
Un fractal es un objeto compuesto de subunidades (y sub-subunidades) con la misma estructura en diferentes escalas de medición, propiedad conocida como autosimilaridad. Ésta se produce en un rango ilimitado de escalas en sistemas matemáticos puros y en un rango limitado en sistemas u objetos naturales 46,48.
La fluctuación del análisis detrendido (valor a) es una medición de la presencia o ausencia de propiedades de correlación fractal. En personas sanas, los valores del exponente escalante a son cercanos a 1, lo que indica un comportamiento fractal de la FC. Por otro lado, se han comunicado alteraciones de este comportamiento fractal de la FC en pacientes con alteraciones cardiovasculares 46,49.
El análisis de la relación de la ley de poder (pendiente b) mide la distribución de las características espectrales de las oscilaciones de los intervalos RR y mide rangos de frecuencia de 10 -4 a 10 -2, que caracterizan fluctuaciones de baja y muy baja frecuencia en el ciclo cardíaco 46.
Se ha observado una pendiente b significativa más negativa en corazones denervados, lo que sugiere que estas fluctuaciones de baja frecuencia están también influidas por el sistema autonómico 46,50.
En un subestudio del estudio Diamond, Makikallio et al 51 refirieron que las reducciones del escalante y la pendiente b fueron mejores predictores de la mortalidad que la reducciones en la VFC.
Makikallio et al 47 han comunicado que los valores del escalante a fueron significativamente más bajos entre pacientes post-IM con historia de TV que en aquellos sin historia de TV. En este mismo estudio, no se encontró una buena correlación entre valores del escalante a y los índices tradicionales de VFC, lo que sugiere que las reducciones del componente a pueden no estar determinadas por los mismos mecanismos fisiológicos que determinan los distintos elementos de la VFC, que podrían ser modulados por factores autonómicos y no autonómicos 52.
Los índices no lineales de la VFC parecen contribuir a una mejor discriminación del riesgo en pacientes con enfermedad isquémica cardíaca. Sin embargo, aún no está claro si pueden usarse aisladamente o conjuntamente con índices tradicionales de VFC, por lo que son necesarios otros estudios prospectivos a este respecto.
Sensibilidad de baroceptor (SBR)
La SBR ha sido usada como un método indicativo de la actividad autónoma refleja.
En estudios experimentales, Schwartz et al 23 han referido que la SBR es significamente más baja en perros post-IM susceptibles a desarrollar FV durante un test de oclusión coronaria y ejercicio que en perros post-IM resistentes a la FV 23.
El mismo grupo también encontró que, en perros susceptibles a la VF, la SBR fue más baja, incluso antes de la inducción del IM. Por ello, parece que el IM, además de crear un sustrato arritmogénico, desplaza el rango de respuestas vagales (SBR) hacia valores más bajos, lo que colocaría a los individuos susceptibles a desarrollar arritmias en una categoría de alto riesgo para desarrollar arritmias fatales 23.
Varios estudios clínicos han evaluado el papel de la SBR en la predicción de episodios arrítmicos 53-56 (tablas 1-5).
Entre los 1.284 pacientes post-IM participantes en el estudio ATRAMI, se observó una mortalidad significativamente más elevada entre los pacientes con SBR inferior a 3 ms/mmHg y SDNN inferior a 70 ms frente a individuos con valores normales de SBR y SDNN (el 17 frente al 2%; p < 0,0001) 56.
En el estudio ATRAMI, la SBR y la HRV tuvieron un valor pronóstico independiente y aditivo en pacientes post-IM, y mejoraron la clasificación de riesgo obtenida con la estratificación de riesgo basada exclusivamente en la FE y en las arritmias ventriculares 56.
Fracción de eyección y arritmia ventricular (AV)
Como se mencionó previamente, la isquemia y las alteraciones del sistema nervioso autónomo interactúan dinámicamente. Cuando la interacción de estos factores afecta a un músculo cardíaco disfuncionante las posibilidades de generar arritmias aumentan significativamente 56.
El tamaño del infarto determina el grado de disfución ventricular (FE) que, a su vez, es un importante factor determinante de la mortalidad general 57.
Aunque la baja FE, los frecuentes latidos ventriculares prematuros (CVP) y las TVNS son importantes factores de mortalidad total, no parecen ser buenos predictores del modo de muerte cardíaca 58-60.
En observaciones clínicas, el comienzo espontáneo de TV monomórfica no se ve precedido por CVP en la mayoría de los casos, lo que sugiere la existencia de una reentrada oculta con penetración variable. El cambio de la reentrada oculta a la clínicamente aparente podría ser mediado por interacciones dinámicas de factores hemodinámicos, autónomos, farmacológicos y de otro tipo 61.
La prevalencia y la complejidad de las AV se incrementan espectacularmente a medida que la FE se deteriora. En pacientes con FE inferior al 40%, la prevalencia de TVNS aumenta del 15 al 20% en pacientes con clase funcional I o II y al 50-70% en pacientes con clase funcional III o IV. Paradójicamente, una mayor proporción de pacientes en clase funcional I o II fallecen súbitamente (50-70%) en comparación con pacientes en clase funcional III o IV (< 30%), lo que indica que una actividad ventricular ectópica aumentada es más un marcador de un sustrato anatómico que un marcador específico del riesgo de MS 9,59,63.
La TVNS identifica a una población con un riesgo relativamente alto de presentar MS. Sin embargo, no es específicamente predictiva de MS, y es sólo moderadamente sensible 64,65.
Cuatro estudios multicéntricos (MPIP, MILIS, MDPIT y UCSD SCOR) han evaluado la relación entre baja FE, AV y mortalidad total en más de 3.000 pacientes post-IM. En estos estudios, se observó una importante asociación entre baja FE, frecuentes CVP y mortalidad (OR = 3,38 y 3,37, respectivamente) 57.
Entre 1.793 pacientes post-IM, la posibilidad de MS en los pacientes con CVP complejas fue del 18% frente al 8% en pacientes sin CVP complejas. De manera semejante, la mortalidad cardíaca total fue del 15 y del 7%, respectivamente 66, lo que apoya el concepto de que CVP complejas son un marcador de mortalidad total más que un marcador específico de MS.
Entre los 866 pacientes post-IM participantes en el MPIP, las CVP apareadas y las TVNS se asociaron de forma importante con mortalidad total y mortalidad por arritmia. Además, su contribución a la determinación del riesgo fue independiente de la prevista por una baja FE 64.
En el estudio CAST se evaluó la hipótesis de que una actividad ventricular ectópica aumentada se relaciona con incremento en el riesgo de muerte relacionada con arritmia. Sin embargo, la muerte relacionada con arritmia fue significativamente más alta entre los pacientes tratados con encainida y flecainida para suprimir la actividad ventricular ectópica (p = 0,0004). Además, la mortalidad cardíaca no relacionada con la arritmia también fue mayor en los pacientes que recibían el fármaco activo respecto a los tratados con placebo (p = 0,01) 72. Los resultados de este estudio sugieren que el efecto arritmogénico de los agentes de clase I probablemente es más alto en pacientes con EC, y que la AV es un marcador de un sustrato anatómico anormal más que un marcador específico de MS.
Heterogeneidad de repolarización y dispersión del intervalo QT
Los efectos del vago en las aurículas no reflejan necesariamente los efectos del vago en los ventrículos. En experimentos con animales, Chiou y Zipes 73 comunicaron que la denervación selectiva de la aurícula produjo un importante descenso de la VFC y la eliminación de la SBR. Sin embargo, esta denervación selectiva no produjo ninguna arritmia ventricular y el período refractario del ventrículo no cambió respecto a los valores de control. Basándose en el concepto de que VFC y SBR reflejan la actividad vagal primordialmente en las aurículas, se han buscado otros marcadores que reflejen más directamente la influencia de los factores autónomos en el ventrículo.
Tomaselli et al 74 han referido que en corazones con disfunción ventricular se produce un incremento gradual y significativo en la duración del potencial de acción, lo que se ha atribuido parcialmente a un descenso en la densidad de los canales Ito. Por tanto, las variaciones regionales de la repolarización pueden ser más importantes en pacientes con fallo cardíaco, lo que favorecerá el inicio de las arritmias ventriculares.
La onda T es generada por diferentes niveles de repolarización ventricular, de tal modo que de ella resulta una heterogeneidad en la repolarización ventricular (HRV). Se han estudiado diversos índices que determinan las diferencias regionales de la repolarización usando QT, QTc, JT, JTc, área de la onda T, etc., en numerosos estudios clínicos para tratar de identificar un marcador no invasivo de cambios patológicos en la HRV 75-81,87.
Durante el seguimiento de 49 pacientes con enfermedad vascular periférica, Darbar et al 75 encontraron que la dispersión del intervalo QT (QTd) superior a 60 ms tuvo una sensibilidad del 92% y una especificidad del 81% en la predicción de muertes cardíacas.
En 77 pacientes post-IM con o sin historia de FV, Van de Loo et al 76 hallaron valores significativamente más altos de dispersión del intervalo QT en pacientes post-IM frente a los testigos (65 frente a 34 ms; p < 0,0001) y en pacientes post-IM con historia de FV frente a post-IM sin FV (95 frente a 63 ms; p = 0,0002).
En un estudio similar, Perkiomaki et al 77 comunicaron que diversos índices de QTd fueron significamente más elevados entre pacientes con historia de IM, VF/VT y estudio electrofisiológico positivo que en pacientes post-IM sin historia de arritmia ventricular o estudio electrofisiológico negativo.
Barr et al 78, en un estudio prospectivo de 44 pacientes con miocardiopatía isquémica, refirieron que los pacientes que fallecieron súbitamente tenían una QTd significativamente más elevada que los supervivientes o que aquellos que fallecieron por fallo cardíaco progresivo (53 frente a 66 frente a 98 ms, respectivamente; p < 0,05).
Durante un seguimiento promedio de 2 años sobre 936 pacientes post-IM, Zareba et al 79 encontraron que tres mediciones de HVR (JT-d, JT-s y JTc-d) se asociaron de forma significativa con la mortalidad cardíaca (p < 0,01).
Entre 5.812 participantes del estudio Rotterdam, la QTd superior a 60 ms fue el más importante factor predictivo de mortalidad cardíaca 80.
En el seguimiento prospectivo medio de 21 meses de 280 pacientes post-IM, Zabel et al 81 hallaron que los índices de VFC y FE fueron significativamente más bajos en los pacientes que presentaron episodios cardiovasculares. Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas en diferentes índices de HVR entre pacientes con o sin episodios cardiovasculares.
Aunque existe un gran interés por la identificación de un marcador fiable y representativo de las alteraciones en la HVR, la medición de estos índices se ve influida por los cambios en la FC, el número de latidos ectópicos, el número de derivadas utilizadas, la variabilidad inter e intraobservador, el método de cálculo usado, la velocidad del ECG, la variabilidad circadiana y los episodios de isquemia, entre otros 82-84.
En experimentos realizados con animales, Zabel et al 85 observaron que diversos índices de HVR en el electrocardiograma (ECG) de superficie tuvieron una correlación adecuada con la dispersión de la duración del potencial de acción. Sin embargo, la extrapolación de los cambios en la repolarización ventricular celulares con los cambios en el ECG de superficie requieren más investigaciones 86.
Estudio electrofisiológico (EEF)
Un tercio de los supervivientes de una MS presentan un EEF negativo. El fallo para inducir arritmias ventriculares sostenidas durante un estudio EFF sugiere que el sustrato responsable de la arritmia clínica es transitorio o modificable por factores externos como isquemia, tono autónomo y/o trastornos electrolíticos 15.
Los supervivientes de una MS con EC presentan unas tasas más altas de inducibilidad durante el EEF que los que no tienen EC. Además, entre los pacientes con EEF positivo e historia de EC, hay una prevalencia más alta de IM, fallo cardíaco, baja FE y segmentos con acinesia o discinesia 15,65,92.
En supervivientes de una MS con EC, una TV monomórfica indica probablemente la presencia de un sustrato fijo con circuitos de reentrada. Por otro lado, la FV puede representar un grupo heterogéneo de alteraciones cardíacas que reflejan la interacción de un sustrato fijo y factores transitorios 65.
En un análisis de cuatro estudios en los que se incluyeron 230 pacientes con EC e historia de TVNS, se indujo la TV monomórfica en el 43-50%. La tasa de acontecimientos arrítmicos en pacientes con EEF negativo fue del 7 frente al 45% en el grupo con EEF positivo 65.
La evidencia apoya el concepto de que el EEF mejora la clasificación del riesgo de episodios arrítmicos, con un valor predictivo negativo (VPN) cercano al 90%, y un valor predictivo positivo (VPP) del 10-20%. Sin embargo, el VPP puede mejorarse cuando se utilizan indicadores no invasivos de riesgo para seleccionar a los pacientes para el EEF 43,65,89,90,94.
También es importante recordar que el riesgo de un EEF positivo se ve influido de forma importante por la función ventricular, con una baja frecuencia de MS arrítmica en pacientes con FE superior al 40%, sin importar los resultados del EEF 43,92.
Los resultados de los estudios MADIT y MUSTT destacan aún más el papel de un EEF positivo en la clasificación del riesgo de muerte en pacientes con miocardiopatía isquémica, baja FE y TVNS 90.
Evaluación de factores de riesgo
Como se ha mencionado anteriormente, los factores de riesgo (FR) de MS isquémica pueden dividirse de la siguiente manera. En primer lugar, FR tradicionales para la EC, como edad, sexo o historia familiar, entre otros. Estos FR son poco predictivos de MS. En segundo lugar se encuentran los FR que indican la existencia de una EC estructural FE, CVP, TVNS o EEF anormal. Estos FRposeen un importante valor pronóstico, pero probablemente no distinguen apropiadamente el modo de muerte cardíaca, y cuando son utilizados de forma aislada en la predicción de la MS tienen un VPP relativamente bajo. En tercer lugar se encuentra las FR que indican la presencia de procesos fisiopatológicos anormales como VFC, SBR, dispersión del intervalo QT o métodos no lineales de VFC. Probablemente, estos FR aclaran mejor el mecanismo de la muerte cardíaca, en particular de la MS, pero, al igual que los indicadores de enfermedad estructural cardíaca, cuando se usan aisladamente tienen un VPP relativamente bajo, del 10-20% 62,89,90,94.
En diversos estudios se ha observado que cuando se combinan diversos FR el VPP para la predicción de MS en poblaciones de riesgo incrementa de forma significativa 89,95.
Actualmente, los desfibriladores cardíacos implantables (DCI) son una indicación de clase I para los supervivientes de una MS. En las poblaciones de los estudios AVID, MADIT y MUSTT, el 50-60% de los pacientes experimentaron descargas apropiadas del DCI durante 2-3 años de seguimiento, lo que se podría traducir en que se considera apropiado un VPP del 50-60% para la prevención secundaria de la MS. De igual manera, el uso de marcadores de riesgo invasivos y no invasivos que ofrezcan un VPP del 50-60% podría, teóricamente, aceptarse para implantar medidas como DCI para la prevención primaria de la MS; sin embargo, son necesarios más estudios a este respecto.
Estudios de prevención primaria de SCD con ICD
En el estudio CABG-Patch, entre 900 pacientes con SAEKG anormal y FE inferior al 35%, programados para CABG, el uso profiláctico de desfibriladores no influyó en la mortalidad respecto al grupo control (101 frente a 95 muertes), durante un seguimiento promedio de 32 meses 96.
En el estudio MADIT, entre 196 pacientes con historia de IM, FE inferior a 35, TVNS y TV inducible y no suprimible con procainamida durante el EEF, el uso profiláctico de desfibriladores tuvo un impacto significativo sobre la mortalidad, en comparación con la terapia médica tradicional (el 38 frente al 15%; p = 0,009) 90.
En el estudio MUSTT, entre 767 pacientes con historia de EC, FE inferior al 40%, TVNS y TV inducible en EEF la tasa de mortalidad relacionada con arritmia y paro cardíaco fue del 32% en los pacientes en el grupo asignado a tratamiento no antiarrítmico respecto al 25% en el grupo asignado a tratamiento antiarrítmico, pero el beneficio fue limitado en los pacientes asignados a recibir un desfibrilador 98.
Actualmente, los pacientes que reúnen los criterios de inclusión del estudio MADIT tienen indicación de clase I para la implantación de desfibriladores, pero representan menos del 1% de los casos de MS.
Todavía no se dispone de los resultados del uso profiláctico de desfibriladores en poblaciones con historia de IM y FE inferior al 30% (MADIT II) y en pacientes con FE inferior al 35% y miocardiopatía isquémica y no isquémica (SCD-HeFT).
En caso de que hubiera efectos positivos respecto a la mortalidad con el uso de DCI para prevención primaria de la MS probablemente su utilización se incrementará significativamente; sin embargo, debido al incremento de la prevalencia de fallo cardíaco y a los altos costes de la terapia con desfibriladores, éste supondría una importante carga económica 97.
La enfermedad coronaria (EC) es responsable del 75-80% de los casos de muerte súbita (MS). En la mayoría de los estudios, el 50% de las muertes relacionadas con EC son súbitas e inesperadas 1. Los pacientes que sobreviven a una MS presentan una alta tasa de recurrencia, del 45 al 60% en los 2 años siguientes 2,3.
La mayoría de los casos de MS son causados por taquicardia o fibrilación ventricular (TV/FV). Sin embargo, la proporción exacta de MS debidas a taquiarritmias no se conoce, ya que una tercera parte de los casos de MS se producen sin testigos y en una alta proporción de los que son observados por testigos no se dispone de electrocardiograma durante el episodio 1,4.
En general, existe una buena concordancia entre factores de riesgo de EC y MS. Los factores de riesgo tradicionales identifican a pacientes con riesgo de desarrollar la enfermedad responsable de MS, y no los episodios fisiopatológicos que conducen a la MS 1. La predicción del riesgo de MS ha sido un reto para los médicos. Se han utilizado varios métodos para tratar de estratificar a los pacientes en riesgo, basados en el uso de marcadores de riesgo.
Estos marcadores de riesgo de MS pueden clasificarse en marcadores de enfermedad estructural cardíaca y de episodios fisiopatológicos anormales. El uso de estos marcadores puede ayudar a conseguir una mejor estratificación del riesgo de MS.
Basándose en los resultados de cuatro estudios multicéntricos (AVID, CASH, CIDS y Dutch trail), los desfibriladores implantables tienen una indicación de clase I para la prevención secundaria de la MS 4.
No están bien establecidas las estrategias de prevención primaria de la MS, que deben basarse en métodos de estratificación de riesgo, especialmente con el uso de marcadores de riesgo de MS.
Isquemia
Una de las consecuencias de la isquemia es el incremento del potasio (K +) extracelular, lo que eleva el potencial de membrana en reposo. Esta despolarización de la membrana inactiva la entrada rápida de Na + durante la fase 0 del potencial de acción, causando un descenso en la amplitud, la duración y la velocidad de aceleración del potencial de acción 5-7.
La heterogeneidad de la acumulación extracelular de K + y los efectos de la isquemia sobre los canales de K + (Ito e Ik atp) producen una falta de homogeneidad de diferentes variables electrofisiológicas: período refractario, potencial de membrana en reposo, excitabilidad y tiempos de conducción, lo que favorece el comienzo de arritmias por reentrada 6-9.
La isquemia y el IM causan alteraciones en el tono simpático y parasimpático del corazón, a causa de lesiones neuronales y de trastornos metabólicos. Esta denervación puede iniciarse pocos minutos después del comienzo de la agresión isquémica, lo que aumenta la heterogeneidad de la repolarización ventricular y predispone al desarrollo de arritmias 6.
Las isquemias aguda, aguda-crónica y crónica favorecen el inicio de las arritmias ventriculares. El IM causa alteraciones electrofisiológicas permanentes que predisponen a presentar una inestabilidad eléctrica con o sin episodios recurrentes de isquemia 10,11.
En pacientes afectados de MS isquémica, se han comunicado casos de EC con estenosis de, al menos, el 75% en el 40-85% de los casos 12.
En casos de MS isquémica, Davies et al han referido que se encuentran trombos intraintimales y/o intramurales en el 73-95% de los casos. Davies et al también encontraron que el hallazgo angiográfico post mortem más frecuente consiste en placas ateroscleróticas con una morfología similar a la de las placas encontradas en pacientes con angina inestable 13,14.
En el estudio CASS, entre los 761 casos de MS, el 51% tenían enfermedad de 3 vasos y el 28% presentaban enfermedad de 2 vasos, lo que indica una correlación entre la gravedad de la EC y el riesgo de MS 15,16.
En el mismo estudio, entre los 11.583 pacientes tratados farmacológicamente, aquellos con isquemia inducida con ejercicio presentaron una mortalidad cinco veces mayor en los 7 años de seguimiento, lo que sugiere una correlación entre isquemia recurrente y riesgo de muerte 17.
Deedwania et al hallaron un incremento significativo de la mortalidad cardíaca en pacientes con EC e isquemia silente durante la monitorización con Holter frente a aquellos que no presentaron isquemia silente durante 2 años de seguimiento (el 24 frente al 8%; p = 0,023) 18.
En otros estudios, Bayés de Luna y Pepine encontraron que la incidencia de cambios del segmento ST en pacientes afectados de MS, durante la monitorización con Holter, fue del 12,6 y del 52%, respectivamente. Sin embargo, la verdadera incidencia de estos cambios en el segmento ST no se conoce ya que en los estudios Holter habitualmente se utilizan tres canales o menos 6,19,20.
La MS, la isquemia miocárdica, las arritmias ventriculares, la repolarización ventricular y el tono autonómico presentan similares patrones de variación circadiana, con un pico de incidencia entre las 07.00 y las 11.00 h. Probablemente, fluctuaciones en el tono simpático y/o en el tono parasimpático influyen en sentido negativo o positivo en los episodios de isquemia y de arritmias ventriculares 8,21.
Sistema Nervioso AutÓnomo
Existe una correlación estrecha entre el sistema nervioso autónomo, la isquemia y la MS.
La isquemia produce la activación de las fibras simpáticas y parasimpáticas mediante una activación de quimio y mecaceptores.
En el caso de la isquemia aguda, el predominio de la actividad simpática facilita el inicio de arritmias ventriculares, mientras que un predominio de la actividad parasimpática puede ejercer un efecto antiarrítmico 22,23.
En experimentos llevados a cabo con animales, Schwartz et al encontraron que perros con tendencia a fibrilación ventricular, durante un test de ejercicio y oclusión coronaria, tenían un incremento de la frecuencia cardíaca antes del inicio de la fibrilación ventricular, mientras que aquellos perros resistentes presentaban un descenso de la frecuencia cardíaca, lo que sugiere la existencia de reflejos autónomos opuestos entre animales susceptibles y resistentes 23.
La isquemia y la IM causan alteraciones de la neurotransmisión creando áreas de denervación transitoria o permanente. Las áreas de denervación simpática presentan una importante sensibilidad a las catecolaminas, lo que lleva a un descenso en el umbral de fibrilación y a que se incremente la susceptibilidad a desarrollar arritmias ventriculares en condiciones de tono simpático aumentado 12,24-26.
A causa de la distribución anatómica de las fibras vagales y simpáticas, la isquemia subendocárdica afecta principalmente a las fibras vagales, lo que también puede ser un factor arritmogénico 24,27.
Variabilidad de la frecuencia cardÍaca (VFC)
En condiciones de reposo, predomina el tono vagal y las variaciones de la frecuencia cardíaca dependen primordialmente de la modulación de la actividad vagal. La VFC es un indicador no invasivo del tono vagal 28,29.
La VFC permite el estudio no invasivo de la dinámica de ciclo cardíaco. Se ha postulado que cambios en la geometría del corazón a causa de áreas de necrosis pueden incrementar la actividad de fibras aferentes simpáticas, lo que atenuaría la actividad parasimpática y causaría un cambio del tono autónomo dominante en condiciones basales 28,30.
De igual manera, existen evidencias de que la VFC se encuentra disminuida en pacientes con EC y que esta reducción se correlaciona con la gravedad de la enfermedad valorada angiográficamente 31,32. En numerosos estudios se han evaluado los cambios observados en la VFC en diferentes estadios clínicos de la cardiopatía isquémica 33-38,44,45,56,60 (tablas 1-5).
Entre 808 pacientes post-IM, participantes en el estudio MPIP, una SDNN inferior a 50 ms se asoció con una mortalidad cuatro veces mayor que en el grupo con SDNN superior a 100 ms (el 34 frente al 9%; p < 0,0001). En el mismo estudio, la VFC fue un indicador pronóstico independiente, que ofreció información pronóstica adicional a la obtenida de la fracción de eyección (FE) y de la frecuencia de arritmias ventriculares, lo que mejoró el pronóstico de riesgo entre los individuos susceptibles 38.
En 18 pacientes con taquicardia ventricular no sostenida (TVNS) o TV durante la monitorización con Holter y con historia de paro cardíaco o TV, Huikuri et al 39 encontraron que todos los índices espectrales de VFC fueron significativamente más bajos antes del inicio de la TV que durante TVNS, y sugirieron que las fluctuaciones en la dinámica de la VFC pueden causar inestabilidad eléctrica y facilitar el inicio o perpetuar las arritmias ventriculares. Por ejemplo, una baja VFC al inicio de una arritmia ventricular puede facilitar su persistencia, y una alta VFC podría favorecer su finalización.
En 54 pacientes con EC e historia de TV o paro cardíaco, Valmaka et al 40 encontraron que, entre 8 pacientes con TV recurrente durante la monitorización con Holter, los índices espectrales de LF y VLF fueron significativamente más bajos en el grupo con TV (p < 0,01 y < 0,05, respectivamente). Aunque no se encontraron alteraciones significativas de la VFC antes del inicio de arritmias, la frecuencia cardíaca (FC) fue más alta en los 5 min previos al inicio de la TV, lo que puede indicar cambios agudos en la actividad simpática.
En 8 pacientes afectados de MS isquémica, Pozzati et al 41 hallaron un importante descenso de la SDNN antes del inicio de cambios isquémicos del segmento ST asociados con arritmias fatales o que en comparación con lo observado durante los 5 min iniciales de monitorización (48 frente a 29 ms; p = 0,002), lo que hace pensar que la isquemia puede precipitar las arritmias malignas en presencia de anomalías del sistema autónomo.
Entre 312 pacientes con EC y FE > 30% participantes en el estudio Regress, Van Boven et al 42 comunicaron una disminución significativa de la VFC en los pacientes con TVNS y cambios del segmento ST.
En el GISSI 2, los descensos en la VFC se asociaron significativamente con un aumento de la mortalidad cardiovascular 43,44.
Algra et al 45 refirieron un riesgo 4,1 veces más alto de MS con SDNN < 25 mg respecto a una SDNN > 40 mg.
AnÁlisis no lineaL de la variabilidadde la frecuencia cardíaca
Se ha postulado que fluctuaciones espontáneas en la dinámica del ciclo cardíaco pueden proteger al sistema en caso de alteraciones agudas 46,47.
Los métodos tradicionales de VFC pueden no detectar algunos cambios sutiles, pero importantes, en el ciclo cardíaco. Se han utilizado métodos de análisis no lineales de la VFC para estudiar estos cambios sutiles en la dinámica del ciclo cardíaco 46.
Los sistemas lineales tienen un comportamiento regular y la magnitud de las respuestas es proporcional a la intensidad del estímulo. Sin embargo, en sistemas no lineales cambios pequeños puede tener importantes efectos 48.
Un fractal es un objeto compuesto de subunidades (y sub-subunidades) con la misma estructura en diferentes escalas de medición, propiedad conocida como autosimilaridad. Ésta se produce en un rango ilimitado de escalas en sistemas matemáticos puros y en un rango limitado en sistemas u objetos naturales 46,48.
La fluctuación del análisis detrendido (valor a) es una medición de la presencia o ausencia de propiedades de correlación fractal. En personas sanas, los valores del exponente escalante a son cercanos a 1, lo que indica un comportamiento fractal de la FC. Por otro lado, se han comunicado alteraciones de este comportamiento fractal de la FC en pacientes con alteraciones cardiovasculares 46,49.
El análisis de la relación de la ley de poder (pendiente b) mide la distribución de las características espectrales de las oscilaciones de los intervalos RR y mide rangos de frecuencia de 10 -4 a 10 -2, que caracterizan fluctuaciones de baja y muy baja frecuencia en el ciclo cardíaco 46.
Se ha observado una pendiente b significativa más negativa en corazones denervados, lo que sugiere que estas fluctuaciones de baja frecuencia están también influidas por el sistema autonómico 46,50.
En un subestudio del estudio Diamond, Makikallio et al 51 refirieron que las reducciones del escalante y la pendiente b fueron mejores predictores de la mortalidad que la reducciones en la VFC.
Makikallio et al 47 han comunicado que los valores del escalante a fueron significativamente más bajos entre pacientes post-IM con historia de TV que en aquellos sin historia de TV. En este mismo estudio, no se encontró una buena correlación entre valores del escalante a y los índices tradicionales de VFC, lo que sugiere que las reducciones del componente a pueden no estar determinadas por los mismos mecanismos fisiológicos que determinan los distintos elementos de la VFC, que podrían ser modulados por factores autonómicos y no autonómicos 52.
Los índices no lineales de la VFC parecen contribuir a una mejor discriminación del riesgo en pacientes con enfermedad isquémica cardíaca. Sin embargo, aún no está claro si pueden usarse aisladamente o conjuntamente con índices tradicionales de VFC, por lo que son necesarios otros estudios prospectivos a este respecto.
Sensibilidad de baroceptor (SBR)
La SBR ha sido usada como un método indicativo de la actividad autónoma refleja.
En estudios experimentales, Schwartz et al 23 han referido que la SBR es significamente más baja en perros post-IM susceptibles a desarrollar FV durante un test de oclusión coronaria y ejercicio que en perros post-IM resistentes a la FV 23.
El mismo grupo también encontró que, en perros susceptibles a la VF, la SBR fue más baja, incluso antes de la inducción del IM. Por ello, parece que el IM, además de crear un sustrato arritmogénico, desplaza el rango de respuestas vagales (SBR) hacia valores más bajos, lo que colocaría a los individuos susceptibles a desarrollar arritmias en una categoría de alto riesgo para desarrollar arritmias fatales 23.
Varios estudios clínicos han evaluado el papel de la SBR en la predicción de episodios arrítmicos 53-56 (tablas 1-5).
Entre los 1.284 pacientes post-IM participantes en el estudio ATRAMI, se observó una mortalidad significativamente más elevada entre los pacientes con SBR inferior a 3 ms/mmHg y SDNN inferior a 70 ms frente a individuos con valores normales de SBR y SDNN (el 17 frente al 2%; p < 0,0001) 56.
En el estudio ATRAMI, la SBR y la HRV tuvieron un valor pronóstico independiente y aditivo en pacientes post-IM, y mejoraron la clasificación de riesgo obtenida con la estratificación de riesgo basada exclusivamente en la FE y en las arritmias ventriculares 56.
Fracción de eyección y arritmia ventricular (AV)
Como se mencionó previamente, la isquemia y las alteraciones del sistema nervioso autónomo interactúan dinámicamente. Cuando la interacción de estos factores afecta a un músculo cardíaco disfuncionante las posibilidades de generar arritmias aumentan significativamente 56.
El tamaño del infarto determina el grado de disfución ventricular (FE) que, a su vez, es un importante factor determinante de la mortalidad general 57.
Aunque la baja FE, los frecuentes latidos ventriculares prematuros (CVP) y las TVNS son importantes factores de mortalidad total, no parecen ser buenos predictores del modo de muerte cardíaca 58-60.
En observaciones clínicas, el comienzo espontáneo de TV monomórfica no se ve precedido por CVP en la mayoría de los casos, lo que sugiere la existencia de una reentrada oculta con penetración variable. El cambio de la reentrada oculta a la clínicamente aparente podría ser mediado por interacciones dinámicas de factores hemodinámicos, autónomos, farmacológicos y de otro tipo 61.
La prevalencia y la complejidad de las AV se incrementan espectacularmente a medida que la FE se deteriora. En pacientes con FE inferior al 40%, la prevalencia de TVNS aumenta del 15 al 20% en pacientes con clase funcional I o II y al 50-70% en pacientes con clase funcional III o IV. Paradójicamente, una mayor proporción de pacientes en clase funcional I o II fallecen súbitamente (50-70%) en comparación con pacientes en clase funcional III o IV (< 30%), lo que indica que una actividad ventricular ectópica aumentada es más un marcador de un sustrato anatómico que un marcador específico del riesgo de MS 9,59,63.
La TVNS identifica a una población con un riesgo relativamente alto de presentar MS. Sin embargo, no es específicamente predictiva de MS, y es sólo moderadamente sensible 64,65.
Cuatro estudios multicéntricos (MPIP, MILIS, MDPIT y UCSD SCOR) han evaluado la relación entre baja FE, AV y mortalidad total en más de 3.000 pacientes post-IM. En estos estudios, se observó una importante asociación entre baja FE, frecuentes CVP y mortalidad (OR = 3,38 y 3,37, respectivamente) 57.
Entre 1.793 pacientes post-IM, la posibilidad de MS en los pacientes con CVP complejas fue del 18% frente al 8% en pacientes sin CVP complejas. De manera semejante, la mortalidad cardíaca total fue del 15 y del 7%, respectivamente 66, lo que apoya el concepto de que CVP complejas son un marcador de mortalidad total más que un marcador específico de MS.
Entre los 866 pacientes post-IM participantes en el MPIP, las CVP apareadas y las TVNS se asociaron de forma importante con mortalidad total y mortalidad por arritmia. Además, su contribución a la determinación del riesgo fue independiente de la prevista por una baja FE 64.
En el estudio CAST se evaluó la hipótesis de que una actividad ventricular ectópica aumentada se relaciona con incremento en el riesgo de muerte relacionada con arritmia. Sin embargo, la muerte relacionada con arritmia fue significativamente más alta entre los pacientes tratados con encainida y flecainida para suprimir la actividad ventricular ectópica (p = 0,0004). Además, la mortalidad cardíaca no relacionada con la arritmia también fue mayor en los pacientes que recibían el fármaco activo respecto a los tratados con placebo (p = 0,01) 72. Los resultados de este estudio sugieren que el efecto arritmogénico de los agentes de clase I probablemente es más alto en pacientes con EC, y que la AV es un marcador de un sustrato anatómico anormal más que un marcador específico de MS.
Heterogeneidad de repolarización y dispersión del intervalo QT
Los efectos del vago en las aurículas no reflejan necesariamente los efectos del vago en los ventrículos. En experimentos con animales, Chiou y Zipes 73 comunicaron que la denervación selectiva de la aurícula produjo un importante descenso de la VFC y la eliminación de la SBR. Sin embargo, esta denervación selectiva no produjo ninguna arritmia ventricular y el período refractario del ventrículo no cambió respecto a los valores de control. Basándose en el concepto de que VFC y SBR reflejan la actividad vagal primordialmente en las aurículas, se han buscado otros marcadores que reflejen más directamente la influencia de los factores autónomos en el ventrículo.
Tomaselli et al 74 han referido que en corazones con disfunción ventricular se produce un incremento gradual y significativo en la duración del potencial de acción, lo que se ha atribuido parcialmente a un descenso en la densidad de los canales Ito. Por tanto, las variaciones regionales de la repolarización pueden ser más importantes en pacientes con fallo cardíaco, lo que favorecerá el inicio de las arritmias ventriculares.
La onda T es generada por diferentes niveles de repolarización ventricular, de tal modo que de ella resulta una heterogeneidad en la repolarización ventricular (HRV). Se han estudiado diversos índices que determinan las diferencias regionales de la repolarización usando QT, QTc, JT, JTc, área de la onda T, etc., en numerosos estudios clínicos para tratar de identificar un marcador no invasivo de cambios patológicos en la HRV 75-81,87.
Durante el seguimiento de 49 pacientes con enfermedad vascular periférica, Darbar et al 75 encontraron que la dispersión del intervalo QT (QTd) superior a 60 ms tuvo una sensibilidad del 92% y una especificidad del 81% en la predicción de muertes cardíacas.
En 77 pacientes post-IM con o sin historia de FV, Van de Loo et al 76 hallaron valores significativamente más altos de dispersión del intervalo QT en pacientes post-IM frente a los testigos (65 frente a 34 ms; p < 0,0001) y en pacientes post-IM con historia de FV frente a post-IM sin FV (95 frente a 63 ms; p = 0,0002).
En un estudio similar, Perkiomaki et al 77 comunicaron que diversos índices de QTd fueron significamente más elevados entre pacientes con historia de IM, VF/VT y estudio electrofisiológico positivo que en pacientes post-IM sin historia de arritmia ventricular o estudio electrofisiológico negativo.
Barr et al 78, en un estudio prospectivo de 44 pacientes con miocardiopatía isquémica, refirieron que los pacientes que fallecieron súbitamente tenían una QTd significativamente más elevada que los supervivientes o que aquellos que fallecieron por fallo cardíaco progresivo (53 frente a 66 frente a 98 ms, respectivamente; p < 0,05).
Durante un seguimiento promedio de 2 años sobre 936 pacientes post-IM, Zareba et al 79 encontraron que tres mediciones de HVR (JT-d, JT-s y JTc-d) se asociaron de forma significativa con la mortalidad cardíaca (p < 0,01).
Entre 5.812 participantes del estudio Rotterdam, la QTd superior a 60 ms fue el más importante factor predictivo de mortalidad cardíaca 80.
En el seguimiento prospectivo medio de 21 meses de 280 pacientes post-IM, Zabel et al 81 hallaron que los índices de VFC y FE fueron significativamente más bajos en los pacientes que presentaron episodios cardiovasculares. Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas en diferentes índices de HVR entre pacientes con o sin episodios cardiovasculares.
Aunque existe un gran interés por la identificación de un marcador fiable y representativo de las alteraciones en la HVR, la medición de estos índices se ve influida por los cambios en la FC, el número de latidos ectópicos, el número de derivadas utilizadas, la variabilidad inter e intraobservador, el método de cálculo usado, la velocidad del ECG, la variabilidad circadiana y los episodios de isquemia, entre otros 82-84.
En experimentos realizados con animales, Zabel et al 85 observaron que diversos índices de HVR en el electrocardiograma (ECG) de superficie tuvieron una correlación adecuada con la dispersión de la duración del potencial de acción. Sin embargo, la extrapolación de los cambios en la repolarización ventricular celulares con los cambios en el ECG de superficie requieren más investigaciones 86.
Estudio electrofisiológico (EEF)
Un tercio de los supervivientes de una MS presentan un EEF negativo. El fallo para inducir arritmias ventriculares sostenidas durante un estudio EFF sugiere que el sustrato responsable de la arritmia clínica es transitorio o modificable por factores externos como isquemia, tono autónomo y/o trastornos electrolíticos 15.
Los supervivientes de una MS con EC presentan unas tasas más altas de inducibilidad durante el EEF que los que no tienen EC. Además, entre los pacientes con EEF positivo e historia de EC, hay una prevalencia más alta de IM, fallo cardíaco, baja FE y segmentos con acinesia o discinesia 15,65,92.
En supervivientes de una MS con EC, una TV monomórfica indica probablemente la presencia de un sustrato fijo con circuitos de reentrada. Por otro lado, la FV puede representar un grupo heterogéneo de alteraciones cardíacas que reflejan la interacción de un sustrato fijo y factores transitorios 65.
En un análisis de cuatro estudios en los que se incluyeron 230 pacientes con EC e historia de TVNS, se indujo la TV monomórfica en el 43-50%. La tasa de acontecimientos arrítmicos en pacientes con EEF negativo fue del 7 frente al 45% en el grupo con EEF positivo 65.
La evidencia apoya el concepto de que el EEF mejora la clasificación del riesgo de episodios arrítmicos, con un valor predictivo negativo (VPN) cercano al 90%, y un valor predictivo positivo (VPP) del 10-20%. Sin embargo, el VPP puede mejorarse cuando se utilizan indicadores no invasivos de riesgo para seleccionar a los pacientes para el EEF 43,65,89,90,94.
También es importante recordar que el riesgo de un EEF positivo se ve influido de forma importante por la función ventricular, con una baja frecuencia de MS arrítmica en pacientes con FE superior al 40%, sin importar los resultados del EEF 43,92.
Los resultados de los estudios MADIT y MUSTT destacan aún más el papel de un EEF positivo en la clasificación del riesgo de muerte en pacientes con miocardiopatía isquémica, baja FE y TVNS 90.
Evaluación de factores de riesgo
Como se ha mencionado anteriormente, los factores de riesgo (FR) de MS isquémica pueden dividirse de la siguiente manera. En primer lugar, FR tradicionales para la EC, como edad, sexo o historia familiar, entre otros. Estos FR son poco predictivos de MS. En segundo lugar se encuentran los FR que indican la existencia de una EC estructural FE, CVP, TVNS o EEF anormal. Estos FRposeen un importante valor pronóstico, pero probablemente no distinguen apropiadamente el modo de muerte cardíaca, y cuando son utilizados de forma aislada en la predicción de la MS tienen un VPP relativamente bajo. En tercer lugar se encuentra las FR que indican la presencia de procesos fisiopatológicos anormales como VFC, SBR, dispersión del intervalo QT o métodos no lineales de VFC. Probablemente, estos FR aclaran mejor el mecanismo de la muerte cardíaca, en particular de la MS, pero, al igual que los indicadores de enfermedad estructural cardíaca, cuando se usan aisladamente tienen un VPP relativamente bajo, del 10-20% 62,89,90,94.
En diversos estudios se ha observado que cuando se combinan diversos FR el VPP para la predicción de MS en poblaciones de riesgo incrementa de forma significativa 89,95.
Actualmente, los desfibriladores cardíacos implantables (DCI) son una indicación de clase I para los supervivientes de una MS. En las poblaciones de los estudios AVID, MADIT y MUSTT, el 50-60% de los pacientes experimentaron descargas apropiadas del DCI durante 2-3 años de seguimiento, lo que se podría traducir en que se considera apropiado un VPP del 50-60% para la prevención secundaria de la MS. De igual manera, el uso de marcadores de riesgo invasivos y no invasivos que ofrezcan un VPP del 50-60% podría, teóricamente, aceptarse para implantar medidas como DCI para la prevención primaria de la MS; sin embargo, son necesarios más estudios a este respecto.
Estudios de prevención primaria de SCD con ICD
En el estudio CABG-Patch, entre 900 pacientes con SAEKG anormal y FE inferior al 35%, programados para CABG, el uso profiláctico de desfibriladores no influyó en la mortalidad respecto al grupo control (101 frente a 95 muertes), durante un seguimiento promedio de 32 meses 96.
En el estudio MADIT, entre 196 pacientes con historia de IM, FE inferior a 35, TVNS y TV inducible y no suprimible con procainamida durante el EEF, el uso profiláctico de desfibriladores tuvo un impacto significativo sobre la mortalidad, en comparación con la terapia médica tradicional (el 38 frente al 15%; p = 0,009) 90.
En el estudio MUSTT, entre 767 pacientes con historia de EC, FE inferior al 40%, TVNS y TV inducible en EEF la tasa de mortalidad relacionada con arritmia y paro cardíaco fue del 32% en los pacientes en el grupo asignado a tratamiento no antiarrítmico respecto al 25% en el grupo asignado a tratamiento antiarrítmico, pero el beneficio fue limitado en los pacientes asignados a recibir un desfibrilador 98.
Actualmente, los pacientes que reúnen los criterios de inclusión del estudio MADIT tienen indicación de clase I para la implantación de desfibriladores, pero representan menos del 1% de los casos de MS.
Todavía no se dispone de los resultados del uso profiláctico de desfibriladores en poblaciones con historia de IM y FE inferior al 30% (MADIT II) y en pacientes con FE inferior al 35% y miocardiopatía isquémica y no isquémica (SCD-HeFT).
En caso de que hubiera efectos positivos respecto a la mortalidad con el uso de DCI para prevención primaria de la MS probablemente su utilización se incrementará significativamente; sin embargo, debido al incremento de la prevalencia de fallo cardíaco y a los altos costes de la terapia con desfibriladores, éste supondría una importante carga económica 97.
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