INTRODUCCION

La oclusión crónica del tronco común de la coronaria izquierda (TC) es un hallazgo infrecuente. Para conocer su prevalencia y características es necesario recurrir a grandes series de la bibliografía. En este artículo describimos aquellos casos recogidos en nuestro centro entre enero de 1986 y enero de 1995. De las 10.270 coronariografías realizadas en ese período, sólo en 5 se apreció oclusión del TC, existiendo únicamente 4 casos de oclusión crónica.

CASOS CLINICOS

Caso 1

Varón de 71 años con ángor de esfuerzo estable. Ingresó por un infarto agudo de miocardio (IAM) anterolateral no transmural. Una ergometría practicada antes del alta provocó respuesta hipertensiva, disnea y descenso prolongado y precoz del segmento ST en cara anterior. En la coronariografía se observó oclusión del TC, afectación distal de la coronaria derecha (CD) y función ventricular (FV) conservada. Fue intervenido realizándose triple derivación aortocoronaria y endarterectomía de la CD, con éxito.

Caso 2

Mujer de 66 años con ángor estable. Tras semanas de inestabilización anginosa, ingresó por IAM anteroinferior Killip III, que cursó con fibrilación ventricular y ángor postinfarto. En la coronariografía se observó oclusión total del TC, estenosis significativa de la CD y depresión de la FV. Falleció antes de la cirugía por shock cardiogénico en el contexto de una crisis anginosa.

Caso 3

Varón de 80 años con ángor estable. Ingresó por un IAM anterolateral Killip III. Presentó ángor post-IAM con signos de disfunción ventricular. La coronariografía reveló oclusión del TC y moderada depresión de la FV. Se procedió a cirugía de revascularización, falleciendo el paciente en el postoperatorio por sepsis de origen urinario.

Caso 4

Varón de 72 años con ángor de esfuerzo. Ingresó por ángor inestable. La ergometría provocó disnea, cambios de la repolarización indicativos de isquemia en el segundo estadio y trastorno de conducción intraventricular. En la coronariografía se observaron oclusión del TC, afectación distal de la CD y FV conservada. Se procedió con éxito a cirugía de revasculariza-

ción.

DISCUSION

En nuestra serie (Vall d'Hebron, 1986-1995), la prevalencia de enfermedad del TC es del 4%. La oclusión del TC se ha evidenciado en 5 pacientes. Dado que pretendemos revisar la oclusión crónica , hemos excluido un caso de oclusión aguda (básicamente por ausencia de circulación colateral hacia el árbol coronario izquierdo). Por tanto, la prevalencia de la oclusión crónica es del 0,04%, cifra superponible a la de grandes series como la del Medical College of Virginia (20.332 pacientes) 1 o el estudio CASS (20.197 pacientes) 2 .

La etiología más frecuente es la arteriosclerosis, habiéndose descrito otras causas mucho menos frecuentes (arteritis luética, arteritis reumática, panarteritis nodosa, enfermedad de Takayasu, irradiación mediastínica, tumores que comprimen el TC, cardiopatías congénitas, valvulopatía aórtica especialmente los casos con calcificación severa y posrecambio valvular aórtico).

La edad media de presentación es de 72 años, existiendo 3 varones por 1 mujer. En el estudio CASS y en la serie de Topaz, la edad media fue de 58,8 y 65 años, respectivamente, con el 83 y el 87%, también respectivamente para la prevalencia de varones.

Clínicamente, nuestros 4 casos tienen historia de ángor estable de tiempo de evolución diverso (entre 10 y 120 meses), con inestabilización en el momento del ingreso o bien, infarto reciente a partir del que se objetiva la oclusión del TC (tabla 1). Se han descrito casos sin clínica anginosa 3 y casos de angina de esfuerzo estable clase I de años de evolución. Los signos y síntomas de fracaso ventricular son menos frecuentes. Así pues, la clínica es inespecífica y no distingue respecto a otras formas menos graves de enfermedad coronaria.

En relación a los hallazgos angiográficos, hemos encontrado calcificación del TC en 2 de los 4 pacientes (50%), dominancia derecha en el 100% con lesiones no significativas en la CD en 3 pacientes (75%) y patología severa (estenosis > 70%), no proximal, en uno de ellos (25%). En todos los casos publicados de pacientes vivos hay dominancia derecha, debiendo pues suponer que es incompatible con la vida la oclusión del TC de una coronaria izquierda dominante. Se visualizó circulación colateral hacia la coronaria izquierda en todos los casos, siendo los patrones más frecuentes la comunicación entre ambas interventriculares a través de las perforantes septales o por vasos que rodean el ápex; la arteria conal con la descendente anterior (DA); la arteria del nodo sinusal con la DA o con la circunfleja (CX) y las marginales de ventrículo derecho con la CX (fig. 1). Se han publicado dos casos con oclusión del TC y oclusión proximal de la CD 4,5 , en los que la supervivencia era posible por la existencia de un vaso aberrante originado en el seno de Valsalva derecho que irrigaba la DA. Es, pues, importante indagar la existencia de anatomías coronarias anómalas en estos pacientes. Respecto a la FV, disponemos de información angiográfica de los 4 casos (método área-longitud). En 2 casos la FV era normal y en los otros 2 había una depresión entre moderada y severa de la contractilidad. Todos los casos excepto uno presentaban alteraciones segmentarias de la contractilidad, afectando especialmente la cara anterior (tabla 2). Se ha relacionado la función ventricular con la «eficacia» de la circulación colateral para opacificar los troncos principales de la DA y/o CX. Aquellos pacientes con buena visualización de los troncos principales de la DA y/o CX suelen tener preservada la FV. Globalmente, la gran mayoría de pacientes con oclusión del TC presentan hipocontractilidad global o regional, con disminución de la fracción de eyección. Aquellos casos con contractilidad conservada han sido motivo de publicación 6 . En nuestra serie, si analizamos dicha eficacia, en el caso 1 y 3, encontramos una opacificación correcta de la CX y DA, con afectación de este último vaso en ambos casos, y fracciones de eyección del 74 y del 40%, respectivamente. La depresión moderada de la contractilidad en este último paciente, a pesar de unas colaterales «eficaces», puede explicarse por el antecedente de necrosis anterior y la coexistencia de una valvulopatía aórtica moderada. El caso 4, con depresión ligera de la FV, tenía una mala opacificación del árbol izquierdo que dificulta valorar la presencia de lesiones significativas. Al no haber sufrido ningún infarto, dicha disfunción puede derivar de un miocardio hibernado (tabla 2).

Fig. 1. Ejemplo de opacificación del árbol coronario izquierdo a partir de circulación colateral.

En relación al tratamiento de estos pacientes, como puede suponerse, no existen series de casos aleatorizados aplicando tratamiento médico o de revascularización (básicamente quirúrgico). Generalmente, se toman como modelo los resultados conocidos en la enfermedad significativa (>= 50%) del TC, en los que la cirugía ofrece mayor supervivencia global. Anecdóticamente, existen supervivencias de hasta 54 meses en pacientes con oclusión del TC tratados médicamente 7 . Recientemente, se han publicado los resultados del seguimiento a largo plazo en el estudio CASS, de los grupos con afectación significativa del TC 8 , poniéndose de manifiesto que la severidad de la estenosis del TC tiene una estrecha correlación con la supervivencia en el grupo tratado médicamente, a diferencia de lo que se observa en el grupo de tratamiento quirúrgico. Suponemos, pues, que la cirugía se perfila como el tratamiento de elección en los pacientes con lesión del 100%. No podemos descartar subgrupos con riesgos distintos, por ejemplo, aquellos pacientes con obstrucción total crónica en quienes haya una CD dominante y sana, con abundante circulación colateral y función ventricular conservada. Debido a la escasa prevalencia de la oclusión total y crónica, no podrá diseñarse un estudio aleatorizado de las diferentes opciones de tratamiento.