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Vol. 72. Núm. 3.
Páginas 263-266 (Marzo 2019)
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DOI: 10.1016/j.recesp.2018.01.012
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Perfil clínico y pronóstico del paciente muy anciano con síndrome coronario agudo tratado con ticagrelor. Datos del registro LONGEVO-SCA
Clinical Characteristics and Prognosis of Very Elderly Patients With Acute Coronary Syndrome Treated With Ticagrelor: Insights From the LONGEVO-SCA Registry
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Albert Ariza-Soléa,
Autor para correspondencia
aariza@bellvitgehospital.cat

Autor para correspondencia:
, Francesc Formigab, Alfredo Bardajíc, Ana Viana-Tejedord, Oriol Alegrea, Fernando de Frutosa
a Servicio de Cardiología, Hospital de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España
b Unidad de Geriatría, Servicio de Medicina Interna, Hospital de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España
c Servicio de Cardiología, Hospital Joan XXIII, Tarragona, España
d Servicio de Cardiología, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España
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Tabla. Características basales, tratamiento y pronóstico en función de la prescripción de ticagrelor al alta hospitalaria
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Sr. Editor:

Las guías de práctica clínica recomiendan como primera opción ticagrelor o prasugrel en el síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST), y se relega el clopidogrel a casos con contraindicación a estos fármacos (especialmente alto riesgo hemorrágico)1. Los ancianos están infrarrepresentados en los ensayos clínicos que sustentan estas recomendaciones. Posiblemente por ello, se ha descrito una infrautilización de estos fármacos en la práctica cotidiana, especialmente para pacientes ancianos con comorbilidades2–4. La información sobre el tratamiento antitrombótico y el impacto en este de la valoración geriátrica de ancianos con SCASEST es muy escasa.

El registro LONGEVO-SCA incluyó a pacientes de edad ≥ 80 años con SCASEST de 44 hospitales españoles, donde se realizó una valoración geriátrica hospitalaria y se analizó su pronóstico a los 6 meses5. El objetivo principal del estudio fue la mortalidad total y sus causas a los 6 meses; como objetivos secundarios, la tasa de reingreso, hemorragias, reinfarto y nuevas revascularizaciones.

El objetivo de este análisis es describir el perfil clínico y la evolución de los supervivientes al ingreso, en función de la prescripción de ticagrelor al alta, excluidos los pacientes tratados con anticoagulación oral (n = 86). Se analizaron la mortalidad total, los reingresos, las hemorragias (BARC 2,3 o 5) y los eventos isquémicos (mortalidad cardiaca, reinfarto o nuevas revascularizaciones) a los 6 meses. Para el análisis ajustado, se utilizó regresión de Cox en la que se incluyeron las variables con asociación (p < 0,1) tanto con la exposición (ticagrelor) como con el efecto: unidad de ingreso, edad, insuficiencia cardiaca previa, fibrilación auricular, clase Killip, hemoglobina, aclaramiento de creatinina, estrategia invasiva, estenosis de tronco común, revascularización durante el ingreso, puntuaciones GRACE, CRUSADE y PRECISE-DAPT, índices de Lawton-Brody y Charlson, riesgo nutricional y fragilidad.

Se incluyó a 413 pacientes, y 63 de ellos (15,2%) recibieron ticagrelor al alta. Estos pacientes ingresaron más frecuentemente en unidades de críticos, eran más jóvenes y con mayor frecuencia, varones (tabla). Tenían menor prevalencia de fibrilación auricular y hemorragia previa al ingreso. Además, presentaban puntuaciones GRACE ligeramente inferiores, con un perfil de riesgo hemorrágico más bajo. Se sometieron con mayor frecuencia a coronariografía y tenían mayor porcentaje de estenosis en el tronco común y mayor frecuencia de revascularización percutánea.

Tabla.

Características basales, tratamiento y pronóstico en función de la prescripción de ticagrelor al alta hospitalaria

  Ticagrelor al alta (n = 63)  No ticagrelor al alta (n = 350) 
Unidad de ingreso0,011 
Medicina intensiva  9 (14,3)  20 (5,7)   
Unidad coronaria  17 (27)  73 (20,9)   
Planta de cardiología  33 (52,4)  221 (63,1)   
Medicina interna  22 (6,3)   
Geriatría  5 (1,4)   
Otros  4 (6,3)  9 (2,6)   
Edad (años)  82,7 ± 2,6  84,8 ± 4  0,001 
Varones  49 (77,8)  206 (58,9)  0,006 
Índice de masa corporal  27,5 ± 4  26,6 ± 4  0,084 
Hipertensión arterial  53 (84,1)  297 (84,8)  0,642 
Diabetes mellitus  27 (42,9)  133 (38)  0,531 
Ictus previo  6 (9,5)  51 (14,3)  0,515 
Vasculopatía periférica  6 (9,5)  50 (14,3)  0,288 
Infarto de miocardio previo  18 (28,6)  127 (36,3)  0,203 
Insuficiencia cardiaca previa  4 (6,3)  57 (16,3)  0,037 
Fibrilación auricular previa  1 (1,6)  31 (8,9)  0,027 
Hemorragia previa  1 (1,6)  23 (6,6)  0,089 
Neoplasia previa  9 (14,3)  58 (16,6)  0,612 
Clase Killip ≥ II al ingreso  12 (19,0)  126 (28,9)  0,078 
Hemoglobina basal (g/dl)  13,1 ± 2  12,6 ± 2  0,081 
Aclaramiento de creatinina  53 ± 20)  48 ± 20  0,042 
FEVI (%)  56 ± 11  53 ± 12  0,191 
Estrategia invasiva  59 (93,7)  258 (73,7)  0,001 
Estenosis de tronco común  17 (28,8)  38 (14,7)  0,001 
Enfermedad multivaso  38 (64,4)  137 (53,1)  0,053 
Revascularización0,001 
No  8 (12,7)  177 (50,6)   
ICP  54 (85,7)  167 (47,7)   
Cirugía coronaria  1 (1,6)  6 (1,7)   
Puntuación GRACE  159 ± 22  166 ± 29  0,090 
Puntuación CRUSADE  36 ± 11  42 ± 13  0,001 
Puntuación PRECISE-DAPT  32,9 ± 10  39 ± 12  0.001 
Síndromes geriátricos
Discapacidad (índice de Barthel)0,135 
Independientes  49 (77,8)  217 (62)   
Dependencia leve  12 (19)  94 (26,9)   
Dependencia moderada  1 (1,6)  19 (5,4)   
Dependencia grave  1 (1,6)  11 (3,1)   
Completamente dependientes  9 (2,6)   
Actividades instrumentales (índice de Lawton-Brody)  6,3 ± 2  5,3 ± 3  0,001 
Comorbilidad (índice de Charlson)  2 ± 1,7  2,5 ± 1,9  0,040 
Deterioro cognitivo (test de Pfeiffer)0,149 
No  49 (77,8)  227 (64,9)   
Moderado  13 (20,6)  112 (32)   
Grave  1 (1,6)  9 (2,6)   
Riesgo nutricional (test MNA-SF)  24 (38,7)  189 (54)  0,020 
Fragilidad (escala FRAIL)0,007 
No  29 (46)  110 (31,4)   
Prefragilidad  27 (42,9)  140 (40)   
Fragilidad  7 (11,1)  100 (22,6)   
Eventos a los 6 meses
Hemorragia  2 (3,2)  19 (5,4)  0,420 
Reingreso por hemorragia  14 (4)  0,087 
Necesidad de transfusión  9 (2,5)  0,211 
Intervención por hemorragia  1 (1,6)  3 (0,9)  0,496 
Cambio de antitrombóticos  1 (1,6)  13 (3,7)  0,326 
Hemorragia mortal  1 (0,3)  0,843 
Muerte cardiaca, reinfarto o nuevas revascularizaciones  5 (7,9)  61 (17,4)  0,057 
Muerte cardiaca  2 (3,2)  26 (7,4)  0,168 
Reinfarto  4 (6,3)  37 (10,6)  0,299 
Nuevas revascularizaciones  1 (1,6)  20 (5,7)  0,138 
Mortalidad total  2 (3,2)  44 (12,6)  0,029 
Reingreso  10 (15,9)  131 (30)  0,018 
Mortalidad o reingreso  11 (17,5)  127 (36,3)  0,004 

FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; ICP: intervención coronaria percutánea; MNA-SF: Mini nutritional asssessment-Short Form.

Los valores expresan n (%) o media ± desviación estándar.

Los pacientes del grupo ticagrelor tenían mejor capacidad para actividades instrumentales, menor grado de comorbilidad y menor prevalencia de fragilidad y riesgo nutricional.

La incidencia de hemorragias fue baja en ambos grupos, sin diferencias significativas (el 3,2 frente al 5,4%). Los pacientes del grupo ticagrelor presentaron una incidencia de eventos isquémicos ligeramente menor y menos incidencia de muerte o reingreso (figura). Tras ajustar por factores confusores, el efecto del tratamiento con ticagrelor resultó claramente no significativo tanto en los eventos isquémicos (razón de riesgos [HR] = 0,81; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,33-4,21; p = 0,807) como en la mortalidad y los reingresos (HR = 0,79; IC95%, 0,37-1,73; p = 0,565).

Figura.

Supervivencia acumulada libre de eventos hemorrágicos (A), eventos isquémicos (B) y muerte o reingreso a los 6 meses (C), en función de la prescripción de ticagrelor al alta.

(0,16MB).

Los datos de este estudio van en la línea de trabajos previos, y muestran la escasa utilización de ticagrelor para pacientes ancianos en nuestro medio2, que es inversamente proporcional al perfil de riesgo isquémico y hemorrágico3,4.

Algunos factores limitan la solidez de estos hallazgos. Se trata de un registro observacional, con probables sesgos de selección y factores confusores no medidos. El pequeño tamaño del grupo de ticagrelor dificultó estudiar el impacto del tratamiento en la evolución. Finalmente, un seguimiento más largo habría permitido optimizar el estudio de la evolución a medio plazo, aunque es conocido que el mayor riesgo hemorrágico se concentra en los primeros meses.

En cualquier caso, dados estos resultados, parece justificado afirmar que, pese a no apreciarse beneficio clínico en los análisis ajustados, ticagrelor es razonablemente seguro para pacientes seleccionados de edad ≥ 80 años a pesar de su teórico perfil de riesgo hemorrágico (más de un 85% del grupo ticagrelor presentaba PRECISE-DAPT ≥ 25, considerado de alto riesgo hemorrágico en la reciente guía1). Este perfil de pacientes se ha estudiado muy poco y sigue incrementándose en nuestra práctica habitual.

FINANCIACIÓN

El registro LONGEVO-SCA ha recibido financiación de la Sociedad Española de Cardiología.

CONFLICTO DE INTERESES

A. Ariza-Solé ha recibido honorarios por conferencias de AstraZeneca.

Agradecimientos

Investigadores del registro LONGEVO-SCA.

Bibliografía
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The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS).
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Temporal trends in the use of antiplatelet therapy in patients with acute coronary syndromes.
J Cardiovasc Pharmacol Ther., 23 (2018), pp. 57-65
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P.J. Flores-Blanco, F. Cambronero-Sánchez, S. Raposeiras-Roubin, et al.
Association Between Ischemic and Bleeding Risk Scores and the use of new P2Y12 Inhibitors in Patients With Acute Coronary Syndrome.
[4]
M. Almendro-Delia, Á. García-Alcántara, M.V. De la Torre-Prados, et al.
Safety and Efficacy of Prasugrel and Ticagrelor in Acute Coronary Syndrome. Results of a “Real World” Multicenter Registry.
Rev Esp Cardiol., 70 (2017), pp. 952-959
[5]
O. Alegre, A. Ariza-Solé, M.T. Vidán, et al.
Impact of frailty and other geriatric syndromes on clinical management and outcomes in elderly patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: rationale and design of the LONGEVO-SCA Registry.
Clin Cardiol., 39 (2016), pp. 373-377
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