La enfermedad coronaria (EC) es la causa más frecuente de muerte en todo el mundo. Aunque la incidencia global del síndrome coronario agudo (SCA) ha disminuido en los países desarrollados en la última década, los datos de varios registros han puesto de manifiesto que esta tendencia no es igual en todos los subgrupos de edad, de tal manera que se observa una incidencia de SCA en los pacientes jóvenes estable o incluso en aumento1. Hasta el momento, no ha habido una definición estándar de la franja de edad correspondiente a los pacientes «jóvenes» por lo que respecta al infarto agudo de miocardio (IAM). En la literatura médica aparecen varios valores de corte, y la edad ≤ 45 años parece ser la más habitual2–4. Además, se ha descrito que un 4–10% de los IAM se producen antes de los 45 años, mientras que la incidencia disminuye si el límite de edad es inferior4.

Los factores de riesgo cardiovascular y la forma de presentación clínica difieren entre los pacientes mayores y los jóvenes. La manifestación inicial más frecuente en estos es el IAM con elevación del segmento ST (IAMCEST)5. Se han descrito diferencias según el sexo y factores predictivos de la mortalidad en cohortes pequeñas de pacientes jóvenes con SCA6. La población joven con SCA y en especial las mujeres han estado infrarrepresentadas en muchos ensayos clínicos debido a la menor incidencia de SCA ellas7. Teniendo esto en cuenta, es esencial disponer de más datos sobre los pacientes jóvenes que sufren un IAMCEST. Las guías clínicas sobre el IAMCEST recomiendan las redes regionales de IAMCEST para organizar a todos los participantes clave, de tal manera que los pacientes puedan recibir un tratamiento de reperfusión óptimo en el momento oportuno: intervención coronaria percutánea primaria (ICPp), fibrinolisis o una combinación de ambas8.

Usando la base de datos del registro de la red Código IAM de Cataluña (Codi IAM), este estudio tiene por objetivo analizar y comparar las características clínicas y los resultados hospitalarios y a 2 años en los pacientes de edad < 45 años en comparación con los de edad ≥ 45 años. Dada la importancia del sesgo por sexo en el diagnóstico y sus consecuencias pronósticas después de un SCA en las mujeres, también se llevó a cabo un análisis de las diferencias en las características y el pronóstico de los pacientes en función del sexo.

Los resultados clave del presente estudio, en el que se compararon las características clínicas y los resultados hospitalarios y a 1 y 2 años de los pacientes menores de 45 años con los de los pacientes de edad ≥ 45 años, fueron: a) los pacientes de menos edad con IAMCEST eran fumadores con mayor frecuencia, pero tenían menos carga de enfermedades que los de más edad; b) en los pacientes de menos edad con IAMCEST era más probable una forma de presentación con parada cardiaca, pero el tiempo transcurrido entre el PCM y el paso de la guía fue inferior que para los pacientes del grupo de más edad; c) las tasas de mortalidad por cualquier causa, tanto hospitalarias como a los 2 años, fueron inferiores en los menores de 45 años, y d) a pesar de los avances recientes en los tratamientos del IAMCEST, en este estudio se observó una diferencia significativa entre los sexos. En los menores de 45 años, el tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta la reperfusión fue mayor en las mujeres jóvenes que en los varones, y también que a las mujeres se las trató con menor frecuencia con una ICPp. Además, la tasa de shock cardiogénico como complicación del IAMCEST en el momento de la presentación inicial tuvo una prevalencia superior en las mujeres jóvenes. Los resultados principales se resumen en la figura 4.

Figura 4.

Figura central. Resumen de los resultados principales de este estudio. Perfil clínico y pronóstico de los pacientes jóvenes en comparación con los de más edad con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST tratados en la red Codi IAM de intervenciones de emergencia entre 2015 y 2020 en Cataluña (España). Pese a tener características de alto riesgo al ingreso, los menores de 45 años con IAMCEST presentaron unos resultados clínicos mejores que los de edad ≥ 45 años. Por lo que respecta a las diferencias entre los sexos, entre los pacientes jóvenes las mujeres tuvieron una prevalencia superior de shock cardiogénico, un tiempo entre el inicio de los síntomas y la reperfusión significativamente mayor y una menor probabilidad de que se les practicara una ICPp. IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST; ICPp: intervención coronaria percutánea primaria; PCM: primer contacto médico.

(0.4MB).

En consonancia con los resultados presentados por otros autores, se identificó como mínimo 1 factor de riesgo cardiovascular modificable, es decir, hipertensión, dislipemia, diabetes mellitus o tabaquismo, en nuestra cohorte de pacientes con infarto de miocardio prematuros13,14. En la cohorte de entre 35 y 45 años, 1 de cada 2 pacientes era fumador activo, y esta proporción aumenta a 2 de cada 3 entre los menores de 35 años. En muchos estudios se ha analizado el efecto de diferentes factores de riesgo cardiovascular en el patrón y la gravedad de la EC. El más importante de estos factores es el tabaquismo15–17. Además, se ha establecido la existencia de una asociación entre el tabaquismo activo y pasivo y la aparición de una EC prematura18,19. El tabaquismo acelera la ateroesclerosis al aumentar la oxidación de las lipoproteínas de baja densidad y dañar la vasodilatación endotelial coronaria20. Estos cambios nocivos dan lugar a un mayor tamaño del infarto, una mala recuperación de la lesión miocárdica y una inflamación persistente que causa recidivas coronarias, insuficiencia cardiaca y mortalidad cardiovascular21. Además, el control insuficiente de los factores de riesgo cardiovascular se asocia con una reducción de la esperanza de vida y a costes de productividad, en especial en la población joven22. Son necesarias estrategias de prevención primaria y secundaria que incluyan una formación sanitaria dirigida al tabaquismo activo y la modificación del estilo de vida, en especial para los menores de 45 años. La evidencia existente pone de manifiesto que dejar de fumar es la intervención más eficaz para mejorar los resultados a largo plazo en los pacientes jóvenes y que reduce la mortalidad por cualquier causa y cardiovascular en más de un 50%5. Por otra parte, debe adoptarse una política de salud pública que incluya una tolerancia cero para la exposición pasiva al tabaco en la infancia, ya que la evidencia disponible hasta la fecha es suficiente para demostrar las consecuencias cardiovasculares nocivas en ese grupo18.

En nuestra cohorte, los pacientes jóvenes con un IAMCEST mostraron mayor probabilidad de parada cardiaca en la presentación inicial que los de más edad. Se cree que la mayor parte de los casos de fibrilación ventricular (FV) y parada cardiaca súbita se dan en personas asintomáticas, sin una cardiopatía estructural preexistente, en las que constituyen la primera manifestación de la EC. En el estudio GEVAMI se comparó el primer IAMCEST con y sin FV y se identificaron varios factores de riesgo de FV independientes, entre ellos la menor edad23. Esta observación podría estar relacionada también con una mayor carga de trombo en esa cohorte con un flujo TIMI 0 antes de la ICPp. Es probable que una posible explicación de este resultado esté relacionada con la rotura de la placa, el aumento de la coagulabilidad de la sangre y la mayor reactividad plaquetaria con una alta propensión a la formación de trombos, más que con un proceso gradual, como la ateroesclerosis, en los fumadores jóvenes24. Además, se ha descrito el consumo de cocaína y otras drogas ilegales en un 10% de los pacientes jóvenes con un IAM y parada cardiaca asociada en el momento de la presentación inicial25.

Tanto en estudios actuales como en otros previos, se ha observado que los pacientes jóvenes tienen un mejor pronóstico que los mayores, con tasas inferiores de mortalidad por cualquier causa hospitalaria y a largo plazo26,27. En varios estudios, la mortalidad hospitalaria de los pacientes de menos edad fue de un 0–4%28–30. El nuestro observa unas tasas de mortalidad por cualquier causa similares durante la hospitalización. Esto podría explicarse, en parte, por el hecho de que a los pacientes más jóvenes se los trató con mayor frecuencia mediante ICPp, y tuvieron menos complicaciones durante el ingreso que los pacientes mayores. Además, en el presente registro, no hubo diferencias significativas en las tasas de hemorragias mayores entre los pacientes mayores y los jóvenes. La falta de significación estadística podría estar relacionada con la baja tasa de hemorragias mayores en los pacientes de menos edad.

En el presente estudio, los pacientes más jóvenes presentaron también mejores resultados clínicos a largo plazo después del IAM, con una tasa baja (5%) de mortalidad por cualquier causa en el seguimiento realizado a los 2 años. Este resultado resalta la importancia de una reperfusión coronaria inmediata y un tratamiento hospitalario adecuado en este grupo de pacientes. Aunque no hubo diferencias significativas en el tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y la reperfusión miocárdica, con independencia de la estrategia terapéutica adoptada en los pacientes más jóvenes y los mayores, el tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y la reperfusión con la estrategia de fibrinolisis fue numéricamente superior en el grupo de pacientes más jóvenes. Esta discrepancia podría atribuirse a la asistencia preliminar recibida en un ambulatorio rural y a la necesidad de trasladar al paciente a un centro sanitario para la administración de la trombolisis. Por otra parte, el tiempo transcurrido hasta el diagnóstico fue mayor para los pacientes jóvenes debido a las dudas diagnósticas en las áreas de atención primaria más distantes, que están menos habituadas a diagnosticar el IAM.

Se observa una brecha significativa entre los sexos por lo que respecta al tiempo entre el inicio de los síntomas y la estrategia de reperfusión. Entre los menores de 45 años, las mujeres fueron tratadas con ICPp con menor frecuencia que los varones y presentaron tasas superiores de shock cardiogénico como complicación del IAMCEST en la presentación inicial. Esto se ha analizado ampliamente en estudios previos y es atribuible a muchos factores clínicos, sociales y económicos. Entre ellos se encuentra la percepción errónea de que las mujeres jóvenes están protegidas contra la enfermedad cardiovascular, y la interpretación equivocada de los síntomas clínicos conduce a subestimar el riesgo de cardiopatía, con consecuencias pronósticas críticas31 y una reducción o un retraso en el acceso a las estrategias de tratamiento invasivo. Dada la menor proporción de mujeres con IAMCEST, estas están también infrarrepresentadas en los ensayos clínicos32. Aunque muchas mujeres sufren una EC obstructiva, hay otras enfermedades, como la enfermedad coronaria no obstructiva, la disección espontánea de arteria coronaria y el espasmo vascular coronario, que son más frecuentes en ellas que en los varones33. La disección espontánea de arteria coronaria es una causa de IAM que se detecta cada vez más, en especial en las mujeres jóvenes y de mediana edad. Se recomienda una estrategia de tratamiento conservador en estos casos, lo cual da lugar a unas tasas de revascularización inferiores, en especial en las mujeres jóvenes33,34. En nuestra cohorte, a 11 pacientes menores de 45 años se les diagnosticó una disección espontánea de arteria coronaria y se las trató mediante ICPp, lo cual podría explicar en parte las tasas de revascularización inferiores observadas inicialmente en las mujeres de menos edad.

A pesar de los esfuerzos crecientes por estudiar la enfermedad cardiovascular en las mujeres y mejorar la concienciación pública y educativa, continúa existiendo una disparidad de la asistencia cardiovascular según el sexo en todas las franjas de edad35,36. Deberán resaltarse y mejorarse las medidas para reducir la brecha entre los sexos en cuanto al diagnóstico del IAM y el acceso a los tratamientos para las mujeres, en especial las más jóvenes.

Pese a tener unas características de alto riesgo al ingreso, los pacientes jóvenes (< 45 años) con un IAMCEST muestran resultados mejores que los pacientes de más edad. Se han observado diferencias entre varones y mujeres en los tiempos de isquemia debidas al sistema sanitario y el tratamiento.

Ninguna.

M. Roqué y E. Flores-Umanzor concibieron y diseñaron el análisis. E. Flores-Umanzor y P.L. Cepas-Guillen llevaron a cabo el análisis. X. Freixa, A. Regueiro, S. Brugaletta, M. Calvo, I. Forado, M. Sabaté, M. Masotti, H. Tizón-Marcos, A. Ariza, X. Carrillo, S. Rojas, J. Muñoz, J. García, R.M. Lidón y M. Roqué revisaron y corrigieron el manuscrito.

Ninguno.