Registro retrospectivo multicéntrico realizado en 12 centros. El protocolo del estudio fue aprobado por los comités de ética de investigación de cada uno de los centros participantes y se atuvo a lo establecido en la Declaración de Helsinki. Todos los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito para la intervención de TAVI y la inclusión en el registro.

Se incluyó a pacientes consecutivos con estenosis aórtica grave sintomática y morfología de VAB en la práctica clínica real. Se trató a todos los pacientes con el implante de 1 de los siguientes dispositivos de TAVI: la válvula expandible con balón Myval, la válvula expandible con balón S3U o la válvula AE EP+. El tipo y el tamaño de la VCP se dejaron al criterio del médico responsable, en función de las singularidades anatómicas de cada paciente. En todos los centros participantes, los operadores principales ya habían empleado antes todos los dispositivos, y un análisis retrospectivo de los resultados no mostró diferencias significativas entre los centros por lo que respecta a los objetivos principales.

El sistema Myval, para el que se obtuvo la Conformidad Europea en abril de 2019, es una prótesis expandible con balón, fabricada en la India6, con una estructura de aleación de níquel y cobalto, recubierto por dentro y por fuera de la porción ventricular con terftalato de polietileno para reducir al mínimo el potencial de insuficiencia aórtica (IA) paravalvular y con 3 valvas de tejido pericárdico bovino. Está disponible en los tamaños convencional (20, 23, 26 y 29mm), intermedio (21,5, 24,5 y 27,5mm) y extragrande (30,5 y 32mm), todos ellos compatibles con la vaina de calibre 14 Fr. Las válvulas S3U y EP+ se han descrito detalladamente con anterioridad7,8. De manera resumida, el dispositivo EP+ es una VCP AE con una envoltura externa de pericardio porcino y está disponible en tamaños de 23, 26, 29 y 34 mm. La válvula S3U es una VCP expandible con balón con valvas de pericardio bovino montadas en una estructura de aleación de cobalto y cobre; en comparación con su predecesora, la SAPIEN 3 (Edwards LifeSciences, Estados Unidos), se le ha añadido un faldón externo de teraftalato de polietileno texturado, que ha incrementado su altura en alrededor de un 40% con el objetivo de mejorar la hermeticidad anular. Está disponible en tamaños de 20, 23, 26 y 29 mm.

Se realizó un ecocardiograma transtorácico basal y a los 30 días de seguimiento, y los parámetros evaluados fueron los recomendados por las guías europea y norteamericana9. El funcionamiento hemodinámico de cada VCP se evaluó mediante el grado de IA, el gradiente transvalvular residual, el área valvular aórtica (AVA) estimada y la discrepancia grave prótesis-paciente (definida como un AVA indexada ≤ 0,65cm2/m2 [< 0,55cm2/m2 en los pacientes obesos])10. La morfología de VAB se determinó en la ecocardiografía basal.

Se realizaron exploraciones de tomografía computarizada con multidetectores siguiendo lo indicado por la guía de la Society of Cardiovascular Computed Tomography11. Se calcularon los siguientes parámetros: anillo aórtico (diámetros máximo, mínimo y medio, área y perímetro), índice de excentricidad y grado de calcificación (clasificado como moderado-grave si era >689 UA). La morfología de VAB se confirmó mediante las exploraciones de TCM y se clasificó según el sistema de Sievers y Schmidtke12. El grado de calcificación en el tracto de salida se definió por la detección de cualquier cantidad de calcio 2 mm por debajo del anillo.

El objetivo principal fue el éxito del dispositivo a los 30 días, definido según los criterios del consenso Valve Academic Research Consortium-310 como el objetivo combinado que incluía el éxito técnico, la ausencia de mortalidad, cirugía o intervención en relación con el dispositivo o de complicaciones mayores de tipo vascular, de acceso vascular o estructurales cardiacas y el funcionamiento pretendido de la válvula (gradiente medio <20mmHg e IA menor que moderada). Los objetivos secundarios fueron la combinación y cada uno de los componentes de seguridad inicial a los 30 días10. Otro objetivo secundario preespecificado fue el funcionamiento hemodinámico a los 30 días, evaluado mediante ecocardiografía transtorácica.

En situación basal, se obtuvieron retrospectivamente los datos de seguimiento a 30 días de la población del estudio y se introdujeron en una base de datos específica para este fin en cada uno de los centros participantes. Las variables discretas se presentan como frecuencias y porcentajes y las comparaciones de los grupos se realizaron mediante la prueba de la χ2 o la prueba exacta de Fisher en caso necesario. Las variables continuas se expresan en media ± desviación estándar o mediana [intervalo intercuartílico]. La distribución normal de las variables continuas se examinó mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov y se evaluó gráficamente con un gráfico Q-Q. Las comparaciones de un grupo con otro se realizaron con la prueba de ANOVA o la de Kruskal-Wallis según la distribución de la variable. Se utilizó una prueba post hoc de Bonferroni para las comparaciones múltiples. Todas las pruebas fueron bilaterales y utilizaron un umbral de significación de 0,05.

Se realizó un análisis TriMatch; se calcularon puntuaciones de propensión con 3 modelos de regresión logística distintos para cada dispositivo y se calcularon 3 distancias entre las puntuaciones de propensión para cada triplete de emparejamiento posible utilizando los 3 modelos. Sobre la base de esas distancias, se conservaron los tripletes de emparejamiento con una distancia estandarizada mínima. Establecimos que un participante podía repetirse un máximo de 3 veces y que todos los pares fueran únicos. Las variables incluidas en el modelo se indican en la figura 1 del material adicional.

Todos los análisis se realizaron con el programa R, versión 3.6.1 (R Project for Statistical Computing).

Entre enero de 2018 y enero de 2022, se incluyó a 360 pacientes consecutivos del registro con VAB y estenosis aórtica sintomática sometidos a TAVI (figura 2 del material adicional). La población total del estudio se dividió en 3 grupos en función de la VCP implantada, a saber: 122 pacientes (33,9%) con la Myval, 129 (35,8%) con la S3U y 109 (30,3%) con la EP+.

La media de edad de la población del estudio fue 76,6 ± 7,6 años y 101 pacientes (28,1%) eran mujeres. La mayor parte de los pacientes tenían un riesgo quirúrgico bajo o intermedio, con medianas de puntuación de la Society of Thoracic Surgeons y de EuroSCORE II del 3,6% [1,9-4,9] y el 2,6% [1,7-4,2] respectivamente. El 38,3% de los pacientes tenían una enfermedad coronaria conocida y un 4,7%, antecedentes de cirugía de revascularización coronaria. La media de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) era del 54,7% ± 13,3%, y no se observaron diferencias significativas en función de la VCP utilizada. El AVA basal fue menor en el grupo de Myval que en los grupos de S3U y EP+, y el gradiente aórtico medio (52,3 ± 14,2mmHg) fue superior (46,7 ± 14,2mmHg en el grupo de S3U y 48,8 ± 18,4mmHg en el de EP+; p=0,017). En la tabla 1 se resumen otras características clínicas, electrocardiográficas y de diagnóstico por imagen. Las diferencias basales se corrigieron tras un ajuste (véanse la tabla 1 y la figura 2 del material adicional).

La mediana del área del anillo aórtico fue de 501 [379-587] mm2, con una calcificación intensa de las valvas en la mayoría de los pacientes (mediana, 4.080 UA) y una calcificación que se extendía hacia el tracto de salida del ventrículo izquierdo en un 15,6% de los pacientes, en similar proporción en los distintos grupos de dispositivos. La mayoría de los pacientes tenían una morfología bicúspide de tipo 1 (91%), pero en un 7,5% había una morfología de tipo 0. No se observaron diferencias entre los grupos.

La predilatación con balón se utilizó con más frecuencia antes de la válvula Myval en comparación con la S3U (el 71,2 frente al 31,8%; p=0,001), mientras que la posdilatación fue necesaria con más frecuencia tras el empleo del dispositivo EP+ (el 42,9 frente al 16,5% con la válvula Myval y el 13,2% con la S3U; p<0,001 en ambos casos). En la tabla 2 y la tabla 2 del material adicional se resume el tamaño de las prótesis; se utilizaron tamaños intermedios de la válvula Myval en un 26,2% de los casos y tamaños extragrandes en el 4,9% de los casos con la válvula Myval y un 32,8% de los casos con la válvula EP+. La necesidad de una segunda prótesis fue más frecuente en todos los casos en el grupo de EP+ debido a la embolización de la VCP (EP+ frente a Myval, el 4,7 frente al 0,8%; p=0,033), pero en la población de nuestro estudio no hubo otras complicaciones graves de la intervención, como oclusión arterial coronaria, rotura del anillo, disección aórtica y muerte durante la intervención.

Tras el ajuste, la posdilatación continuó siendo necesaria con más frecuencia con la válvula EP+ (tabla 2). No hubo diferencias en el tamaño de las válvulas ni en la tasa de complicaciones periintervención. Un paciente del grupo de EP+ necesitó una intervención de cirugía abierta debido a una perforación del ventrículo izquierdo. Hubo una tendencia a un mejor resultado por lo que respecta al objetivo combinado de éxito técnico con los dispositivos expandibles con balón (el 100% en ambos casos) en comparación con la válvula EP+ (93,8%; p=0,063).

Los resultados obtenidos en la cohorte sin emparejamiento se presentan en la tabla 3 del del material adicional. En el análisis con ajuste, el objetivo principal combinado de éxito del dispositivo a 30 días fue significativamente mayor en el grupo de Myval en comparación con el grupo de S3U (el 100 frente al 87,5%; p=0,002), principalmente debido a un gradiente aórtico medio >20mmHg o una velocidad aórtica máxima >3 m/s (tabla 4 del material adicional), y también en comparación con la EP+ (81,3%; p<0,001) debido a una tasa superior de IA al menos moderada (figura 1; figura 3 del material adicional). El objetivo secundario de seguridad fue también mejor con Myval que con S3U (el 85 frente al 70%; p=0,031) y con EP+ (67,5%; p=0,022). Fue necesario implantar un marcapasos en 46 pacientes (12,8%), sin que hubiera diferencias significativas entre los dispositivos (el 10,9, el 9,9 y el 18,3% con las válvulas S3U, Myval y EP+ respectivamente).

Figura 1.

Objetivos principal y secundarios a los 30 días de seguimiento de la población emparejada. El éxito del dispositivo se describió según los criterios VARC-3 como un objetivo combinado que incluye el éxito técnico, la ausencia de mortalidad, cirugía o intervención en relación con el dispositivo o una complicación vascular mayor o del acceso vascular o estructural cardiaca y el resultado pretendido de la válvula (gradiente medio <20mmHg e insuficiencia aórtica menos que moderada). La seguridad inicial se describió según los criterios VARC-3 como un objetivo combinado de ausencia de mortalidad por cualquier causa, todo tipo de ictus, hemorragia de tipo 2 a 4 de los criterios VARC, complicaciones mayores vasculares, del acceso vascular o estructurales cardiacas, LRA en estadio 3-4, insuficiencia residual mayor que moderada, nuevo implante de marcapasos y cirugía o intervención en relación con el dispositivo.

(0.17MB).

En los análisis con emparejamiento, la ecocardiografía previa al alta mostró un resultado hemodinámico mejor con la Myval que con la S3U por lo que respecta al AVA (1,89 ± 0,37 frente a 1,45 ± 0,18 cm2; p<0,001) y el gradiente aórtico medio (9,9 ± 4,4 frente a 13,1 ± 4,8mmHg; p<0,001). Ambos parámetros fueron comparables con las válvulas Myval y EP+ (figura 2). Sin embargo, la tasa de IA residual moderada o superior fue significativamente más alta con la EP+ (13%) que con cualquiera de los dispositivos expandibles con balón (Myval, el 1,9%; S3U, el 0%; p=0,005) (figura 3). En la tabla 2 se presentan otros objetivos secundarios preespecificados.

Figura 2.

Área valvular aórtica y gradientes a los 30 días según el tipo de dispositivo en la población total y la población emparejada. AVA: área valvular aórtica.

(0.79MB).

Figura 3.

Insuficiencia aórtica a los 30 días según el tipo de dispositivo en la población total y la población con emparejamiento.

(0.26MB).

Según lo indicado por la reciente guía europea sobre el tratamiento de las valvulopatías, el TAVI es la opción de tratamiento recomendada para una amplia variedad de pacientes con estenosis sintomática de la válvula aórtica de 3 valvas. En cambio, no hay una recomendación específica por lo que respecta al TAVI para pacientes con estenosis de una VAB, para quienes la estrategia estándar continúa siendo el reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica. La razón principal de ello es la amplia heterogeneidad anatómica de este trastorno valvuloarterial: la distribución asimétrica de la calcificación, el anillo aórtico elíptico, la ubicación atípica de los ostium de las arterias coronarias, los fenotipos variables y la frecuente combinación con dilatación aórtica. De hecho, tradicionalmente se ha excluido de los ensayos clínicos a los pacientes con estenosis de VAB y no hay ningún ensayo en curso en el que se compare el TAVI con el reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica13.

No obstante, en estudios recientes se han descrito unos resultados más favorables con el TAVI que con el reemplazo quirúrgico en pacientes con estenosis de VAB, con una reducción de la mortalidad hospitalaria (el 0,7 frente al 1,8%; odds ratio [OR] = 0,35; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,13-0,93; p=0,035) y una tasa similar de eventos adversos cardiovasculares mayores a 30 días y a 6 meses, si bien el TAVI se asoció con una mayor probabilidad de que fuera necesario un marcapasos permanente tras la intervención a los 30 días2. Otros estudios respaldan la viabilidad del TAVI en la VAB en comparación con la válvula aórtica trivalva tanto con las VCP expandibles con balón14 como con las AE15. Más recientemente, el estudio Low-risk bicuspid16 y el ensayo Low-risk TAVI17 han mostrado buenos resultados clínicos del TAVI en pacientes con VAB y un riesgo quirúrgico bajo. Todos estos resultados prometedores han permitido alcanzar un aumento exponencial en la variedad de pacientes con estenosis aórtica a los que se puede tratar con TAVI.

Aparte de las versiones recientes de las VCP expandibles con balón y AE más utilizadas, recientemente se ha comercializado la VCP Myval expandible con balón de segunda generación, con unos resultados clínicos iniciales favorables en pacientes con estenosis de válvula aórtica trivalva y cualquier riesgo quirúrgico3. Además, el estudio MATCHBALL ha mostrado un resultado hemodinámico inicial excelente en comparación con la VCP expandible con balón SAPIEN 316, y Elkoumy et al.5 han descrito recientemente la primera serie de casos de uso de la VCP Myval en la estenosis de VAB. Según Delgado-Arana et al.13, un ∼40% de los intervencionistas optaron por los tamaños intermedios, con lo que se aborda la necesidad médica insatisfecha de una elección más calibrada de la VCP; estos tamaños adicionales se utilizaron solamente en alrededor de una cuarta parte de la población de nuestro estudio, pero es posible que condujeran a un gradiente residual significativamente menor que con la S3U y a una tasa de IA residual inferior a la de la EP+, lo cual tuvo una repercusión en el éxito del dispositivo a 30 días según lo definido por los criterios Valve Academic Research Consortium-3, pero podría afectar también a la durabilidad a largo plazo de este tratamiento.

Otro motivo de preocupación importante después del TAVI es la necesidad de implante de un marcapasos permanente, respecto a la que hay diferencias conocidas entre las VCP expandibles con balón y las AE en la estenosis de la válvula aórtica de 3 valvas. La técnica de solapamiento de las valvas (cusp overlap) no se recomienda para los pacientes con VAB, pero la menor tasa de necesidad de marcapasos en los pacientes con VCP AE en nuestra cohorte en comparación con los datos históricos (un 24,2-18,3%) apunta a que actualmente se realizan implantes más altos también en pacientes con VAB y que ello podría reducir al mínimo las diferencias con los dispositivos expandibles con balón18.

Yoon et al.12 observaron más complicaciones de la intervención con el TAVI en la estenosis aórtica con VAB en comparación con las válvulas aórticas trivalvas (el 14,7 frente al 8,6%; p=0,002) con los dispositivos de primera generación; estas diferencias no fueron estadísticamente significativas cuando se usaron los dispositivos de nueva generación y, según nuestros resultados, esto puede inferirse también para la nueva VCP Myval (figura 4). Otra consideración que tener en cuenta es que, aunque la investigación previa muestra unos resultados similares en los pacientes con morfología de VAB, hay algunas posibles diferencias en parámetros predictivos de la IA paravalvular, como la distancia intercomisural, que merecen más investigación17,18. Es necesario un ensayo clínico aleatorizado y prospectivo para comparar las VCP de segunda generación con objeto de confirmar nuestros resultados y establecer el cambio de paradigma decisivo en el tratamiento de la estenosis de la VAB.

Las limitaciones principales de nuestro estudio son la ausencia de aleatorización, el carácter retrospectivo y la ausencia de una supervisión de la obtención de los datos, incluidos los resultados autonotificados de la ecocardiografía. La curva de aprendizaje podría haber tenido una repercusión negativa en los resultados de los pacientes tratados en la fase inicial. Sin embargo, nuestra investigación se inició en 2018 y antes todos los operadores habían practicado TAVI durante varios años. La falta de seguimiento a largo plazo impidió un análisis concluyente de la mortalidad cardiovascular u otros eventos mayores, por lo que los resultados deben considerarse tan solo generadores de hipótesis. Puede haber un sesgo de selección, ya que se consideró a los pacientes candidatos al TAVI por un consenso del equipo médico-quirúrgico pese a ser relativamente jóvenes y tener un riesgo intermedio según la puntuación STS, lo cual indica que las comorbilidades y los aspectos anatómicos se reflejarían solo parcialmente en las puntuaciones convencionales. No se detectaron diferencias entre los distintos centros por lo que respecta a los resultados globales ni tampoco en la comparación de los dispositivos específicos. Todos los centros utilizaban válvulas expandibles con balón y AE en su práctica clínica.